Komplikationer till STI

Beatrice BerterFrölunda Specialistsjukhus/Gynekologi

Aktuella mål

Beskriva epidemiologi, smittämnen, smittvägar, mikrobiologi och analysera konsekvenser av STI (4)

Diagnosticera och behandla/remittera patienter med STI (5)

På ett empatiskt sätt möta oro för fertiliteten vid STI (5)

PID – Pelvic InflammatoryDisease

Akut eller subklinisk infektion i de inre genitala organen

Endometrit, salpingit, ooforit, peritonit, perihepatit

(tubo-ovarial abscess)

Majorieten orsakas av STI

Symtom

Molvärk i nedre delen av buken

Vanligtvis bilateral

Förvärras vid rörelse

Blödningsrubbning hos ca 1/3

Ibland feber och sjukdomskänsla

Undersökningsfynd

Purulent flytning

Ökad andel leukocyter i Wet Smear

Ruckömhet över cervix

Ömhet över uterus och adnexa

CRP och LPK ospecifikt – förhöjd vid svårare sjd

Akut dålig pat/sepsisbild – överväg allmänodling – GAS?

Behandling

Misstänkt/bekräftat agens?

Doxyferm 200 mg 1’a dagen, därefter 100 mg/dag i 9 dagar+ Flagyl 400 mg x3 i tio dagar

Spiral kan oftast sitta kvar

Behövs inläggning? Iv-beh?

Perihepatit(Fitz- Hugh- Curtis syndrome)

Ca 10% av kvinnor med akut PID

Inflammation i leverkapseln (inte leverparenkym)

Smärta under hö arcus, ofta pleuritretning

Gonorré och Chlamydia

Transaminaser normala/ lätt förhöjda

Tubo-ovarialabscess

Komplikation till kronisk PID

Superinfektion – ofta anaeroba bakterier

Oftast ngt äldre kvinnor – gammal spiral?

Ofta låg buksmärta, tyngdkänsla sedan en tid tillbaka

Tilltagande smärta, feber och sjukdomskänsla

Purulent flytning, ruckömhet och ömhet över adnexa, adnex-resistens

LPK och CRP förhöjda

Tubo-ovarialabscess forts

Inläggning

Tazocin 4gx3 alt Cefotaxim 1g x3 + Metronidazol 1,5 gx1 första dagen, därefter 1g x1 (STRAMA)

Oftast behövs dränage el operation

Saktosalpinx/hydrosalpinx

Resttillstånd efter kronisk PID alt adherenser av annan orsak

Nedsatt fertilitet eller infertilitet om bilateral

Klamydia och nedsatt fertilitet

Adherensbildning av immunologiska reaktioner i samband med infektionen

Både klinisk och subklinisk infektion

Dålig motilitet i tuborna

Extrauterin graviditet

Säcktuba

Hur stor är risken att utveckla PID av en obehandlad infektion?

2-4% på 2 veckor (Haggerty et al)

10% på ett år (Oakshot et al)

15-17% (Price et al, Ades et al)

Hur farlig är PID för fertiliteten?

Weström et al följde 1844 kvinnor med laparaskopiverifierad salpingit 1960-1984

TFI hos 16% av fallen och 2,7% av kontrollerna

Ökad risk för infertilitet ju ”fulare” tuba

Ökad risk ju fler antal infektioner

Extrauterin graviditet hos 9% av fallen

Klamydia och fertilitet – NECCST-studien

5700 nederländska kvinnor följs i 10 år

30% klamydia positiva

klamydia och PID – starkt samband

Klamydia och TFI - signifikant samband

klamydia och X - inget signifikant samband

< 5% får ngn komplikation av pos klamydia

Hur stor del av kvinnor med TFI har pos antikroppar för Klamydia?

Stor variation mellan olika studier

Dansk studie fr 2008: 23% (TFI) jmf med 15% (infertilitet av annan orsak) (Svenstrup et at)

Svensk studie fr Umeå: 43% (TFI) jmf med 20% (infertilitet av annan orsak) (Idahl et al)

Amerikansk studie på svarta kvinnor: 81% (TFI) jmf med 78% (infertilitet av annan orsak) (Gorwitz et al)

1000 fall av Klamydiainfektioner

171 PID

2 extrauterina graviditeter

5 fall av TFI

Price 2016

Hos den enskilde individen kan upptäckt och behandling av asymtomatisk infektion minska risken för PID, men fortfarande oklart om populationsscreening har någon effekt på infertilitet och ektopisk graviditet

(Cochrane 2016 – screening for Chlamydia infection)

Klamydia och graviditet

Screening inom Mödravården –varierar mellan landsting

Vanligast symtomen: småblödningar och flytningar

Chorioamnionit och prematur vattenavgång (ovanligt)

Smittöverföring vid förlossning -pneumoni och konjunktivit (ovanligt)

Pp-endometrit -ofta 2-4 v pp (inte helt ovanligt)

Behandlingskontroll efter minst 6 v om beh under graviditet

Mycoplasma

Uretrit och cervicit - hög evidens

PID – hög evidens

Risk för komplikationer sannolikt lägre än för Klamydia

TFI? Tubargraviditet?? Oklart kunskapsläge

PID efter kirurgiskt ingrepp? Oklart kunskapsläge

Mycoplasma –När ska vi provta?

Hög samvariation med Klamydia

Vid kliniska tecken på uretrit, PID

Vid Bakteriell vaginos och mellan/kontaktblödning

Kronisk buksmärta

Överväg starkt att screena

inför abort och

spiralinsättning

Herpes Simplex och graviditet

Risken för smittöverföring till fostret intrauterint mycket låg

Inga fall av HS hos IUFD 1998-2010

Intrauterin hjärnskada hos fostret efter primärinfektion i 1’a trim – enstaka fall

Neonatal herpes – några fall/år

Störst risk för smitta: primärinfektion i smb med partus(30-50%) och en månad pp.

Primärinfektion under graviditetTa PCR + serologi

Före grav v 35

Behandla primärinfektionen po el iv

Profylax med aciklovir

Planera för vaginal förlossning

Inspektera vulva, vagina

PCR fr vagina + serologi vid partus

Barnet följs

Fr o m grav v 35

• Behandla primärinfektionen po el iv

• Profylax med aciklovir

• Kontrollera utläkn veckovis

• Planera för sectio

• Varsko barnläkare

• PCR fr vagina vid partus

Herpesrecidiv under graviditet

Kan te sig annorlunda

Skråmor i vulva, ospecifik klåda

Om känd herpesanamnes planeras vaginal förlossning.

Profylax kan övervägas om täta skov

Vid förlossning inspektera vulva/vagina

Överväg PCR fr vagina vid sugklocka/skalpelektrod

Referenser

Westrom, L et al. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women withlaparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis, 1992. 19(4): p. 185-92.

Low N et al. Screening för genital chlamydia infection, Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 13;9:CD010866

Oakeshott P et al. Community-based trial of screening for Chlamydia trachomatis to preventpelvic inflammatory disease: the POPI trial. BMJ 2010; 340:c1642

Haggerty et at. Risk of Sequelae after Chlamydia trachomatis Genital Infection in Woman. JID 2010;201:S134-S155

Bjartling C. Klamydia och genital mykoplasma: Epidemiologi och risker. Läkartidningen 2010 Feb 10-16;107(6):341-5.

Lis R et al. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2015; 61: 418–426.

Cena et al. Mycoplasma genitalium incidence, persistence, concordance between partners and progression: systematic review and meta-analysis. Sex transm Infect 2019 Aug; 95(5): 328–335.

SSDV.se Riktlinjer för Mycoplasma Genitalium

Ross J et at. European guideline for the management of pelvic inflammatory diseaseInternational Journal of STD & AIDS 2018; 29(2) 108–114

Price et al The natural history of Chlamydia trachomatis infection in women: a multi parameter evidence synthesis. Health Technol Assess 2016;20(22)

Hoenderboom et al. Relation between Chlamydia tracomatis infection and PID, ectopicpregnancy and tubal factor infertility. Sex Transm Infect 2019;0:0-7

Infpreg/Herpes Simplex https://www.medscinet.se/infpreg/healthcareinfoMore.aspx?topic=19

. 2019 Aug;95(5):328-335. 2019 Aug;95(5):328-335