S58 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2001

Fußfehlstellungen nach Trauma kön-nen zu einer erheblichen Gehbehinde-rung führen. Neben direkten Fußverlet-zungen kann auch eine ischämischeKontraktur der Unterschenkel- undFußmuskulatur eine Fußdeformität zurFolge haben [4]. Sie ist zumeist durch ei-ne Varussupinationsstellung des Rück-fußes und Adduktionsfehler des Mittel-fußes bei gleichzeitiger Spitzfußstellungin Höhe der Ferse gekennzeichnet [4, 5].Bei Kompartmentsyndrom und Kon-trakturen der plantaren Weichteile ent-steht der Spitzfuß mit maximaler Kon-vexität in Höhe des Chopart-Gelenks[2].

Fehlverheilte Fersenbeinfrakturenführen zu einem Rückfußvalgus sowieeiner Verbreiterung und Abflachung desFußgewölbes [6]. Andere Deformatio-nen treten selten auf. Die Gehbehinde-rung wird zumeist durch eine begleiten-de posttraumatische Arthrose der Fuß-gelenke verstärkt.

Diagnose

Die Diagnose orientiert sich an der kli-nisch erkennbaren Fehlform des Fußes.Druckstellen treten oft an prominenten,fehlbelasteten Fußabschnitten auf. Häu-fig werden nach ischämieinduziertenMuskelnekrosen auch Krallenfehlstel-lung der Zehen beobachtet. Bei Rück-fußvalgus kann ein Impingementsyn-drom der Peronealsehnen auftreten.

Röntgen

Die Beurteilung der Fußform anhandvon konventionellen Röntgenaufnah-men ist außerordentlich schwierig.Streng seitliche Aufnahmen des gesam-ten Fußes orientieren über die Spitzfuß-stellung und ihre maximale Konvexität.Eine Aufnahme des Rück- und Mittel-fußes in Aufsicht informiert über dasAusmaß der Adduktionsfehlstellung.Wesentlich sind auch Fersenbeinaxial-aufnahmen, die den Rückfußvarus unddie Verbreiterung des Fersenbeins dar-stellen können [1].

Computertomogramm

Komplexe Deformitäten können mitHilfe einer 3D-Rekonstruktion erfasstwerden. Ferner ist die genaue Analyseder Fersenbeinform möglich. WeitereUntersuchungen wir Podometrie, MRToder Szintigraphie sind entbehrlich.

Therapieziel

Ziel der Behandlung ist der schmerzfreieplantigrade Auftritt. Die Hauptbelas-tung muss im Bereich der Fußsohle er-folgen, um Druckläsionen zu verhin-dern. Die Fußform sollte dem Patienten

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 1]: S58–S61 © Springer-Verlag 2001 Fußfehlstellungen

Andreas Dávid · Axel Pommer · Kai RußeKlinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Wuppertal

Korrektur posttraumatischer Fußfehlstellungen

Prof. Dr. A. DávidKlinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,Klinikum Wuppertal,Heusnerstraße 40, 42283 Wuppertal(E-Mail: david@klinikum-wuppertal.de,Tel.: 0202-8963301, Fax: 0202-8963302)

Zusammenfassung

Posttraumatische Fußfehlstellungen sindhäufig Folgen eines übersehenen Kompart-mentsyndroms des Unterschenkels. Aberauch direkte Fußverletzungen führen zuFehlstellungen. Nach Fersenbeinfrakturenohne anatomische Rekonstruktion bildetsich ein Rückfußvalgus aus. Ziel der Therapiemuss ein plantigrader Auftritt sein. IsolierteVerkürzungen und Kontrakturen der Achil-lessehne und der tiefen Beugemuskeln kön-nen durch ein mediales Weichteilrelease mitVerlängerung der Achillessehne und der desM. tibialis posterior verbessert werden. DieValgusdeformität des Rückfußes wird durchadditive Korrekturosteotomie ausgeglichen.Die Equinovarus-Adduktus-Fehlstellung er-fordert eine Keilresektion im Bereich dessubtalaren Gelenks mit lateraler Basis. EinAdduktions-Supinations-Fehler in Höhe derFußwurzel wird durch eine Keilresektion desChopart-Gelenks beseitigt. Dies gilt auch für die Spitzfußfehlstellung nach Kontrakturder plantaren Weichteile. Die Korrekturstel-lung wird durch eine Platten- oder isolierteSchraubenosteosynthese gesichert.

Schlüsselwörter

Kompartmentsyndrom · Korrekturosteo-tomie · Fußfehlstellung · Sehnenver-längerung

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2001 S59

erlauben, Konfektionsschuhe mit allen-falls geringen orthopädischen Verände-rungen zu tragen.

Therapie

Eine Versorgung mit individuell ange-fertigten Schuhen sollte nur gering aus-geprägten Fußfehlstellungen vorbehal-ten werden. Bei erheblichen Deformitä-ten ist die Schuhversorgung sehr schwie-rig; die Entwicklung von Druckstellenkann kaum vermieden werden.

Operative Therapie

Fehlstellungen, die 20° überschreiten,können auf konservativen Weg nichtausgeglichen werden. Damit wird eineoperative Korrektur notwendig. Siestützt sich auf 2 Prinzipien, die auchkombiniert einzeitig oder zweizeitig an-gewendet werden können:

1. Weichteilrelease und2. Korrekturosteotomie.

Weichteilrelease

Die Achillessehne sowie die Sehne desM. tibialis posterior werden über einenbogenförmigen Zugang dorsal des In-nenknöchels verlängert. Die Sehnen derMm. flexor hallucis longus und flexordigitorum longus können durchtrenntwerden. Eine Rekonstruktion ist nichterforderlich. Zugleich erfolgen eineDekompression des Tarsaltunnels sowieeine dorsale Kapsulotomie des oberen

Sprunggelenks. Eine Transfixation desFußes mit Hilfe eines Fixateur externekann notwendig werden, wenn die er-reichte korrekte Fußstellung nicht span-nungsfrei gehalten werden kann [3].

Diese Technik korrigiert den Spitz-fuß und den Rückfußvarus nach ischä-miebedingter Kontraktur der tiefenBeugeloge [5]. Allerdings reicht dieserEingriff meist nicht aus, um eine beglei-tende Adduktions- und Supinationsstel-lung des Fußes in Höhe des Chopart-oder Lisfranc-Gelenks auszugleichen[5]. Diese können meist nur durch eineKeilosteotomie in Höhe der maximalenFehlstellung ausgeglichen werden (Abb.1). Die Korrekturen der Zehenfehlstel-lung erfolgt durch eine Resektionsar-throplastik.

Korrekturosteotomie

◗ Additive Korrekturosteotomie · DieseTechnik ist bei Rückfußvalgus nach Fer-senbeinfraktur mit Kollaps und Verbrei-terung des lateralen Rückfußes indi-ziert.

Ein trikortikaler Span aus demBeckenkamm wird über einen lateralenZugang zum Fersenbein dorsolateral indas subtalare Gelenk eingefalzt, das voll-ständig entknorpelt wird.Auf diese Wei-se kann der abgeflachte Tubergelenk-winkel zumindest teilweise ausglichenwerden [6].

Eine Verschmälerung des Rück-fußes kann durch gleichzeitige Resek-tion des lateralen Fersenbeins erreichtwerden. Die additive Korrektur muss

A. Dávid · A. Pommer · K. Ruße

Management of malalignment of the foot following trauma

Abstract

Foot deformities often result from a com-partment syndrome of the lower extremitythat has gone unnoticed following trauma.The most common deformity is talipesequinovarus adductus.Valgus deformity ofthe hindfoot occurs if calcanear fractures arenot reduced anatomically. In equinovarusdeformities less than 20 degrees scar exci-sion, dorsal capsular release in the anklejoint and lengthening of tendons in the deeplower leg compartment that have shortenedfollowing ischemic muscle necrosis are indi-cated. Closed wedge osteotomy at the levelof the Chopart joint is needed for correctionof the concomitant adduction failure of themidfoot. A laterally based closed-wedge os-teotomy of the hindfoot is indicated if thevarus deformity of the hindfoot is greaterthan 20 degrees. Necrosis of the plantar softtissues results in equinovarus deformity witha maximum concavity at the level of theChopart joint and is corrected by a dorsallybased closed wedge osteotomy of this joint.In complex deformities these surgical tech-niques can be applied simultaneously.Thevalgus deformity of the hindfoot is correctedby an open wedge osteotomy with insertionof a tricortical inlay of the anterior iliac crest.After the osteotomy internal fixation is ap-plied by plates or screws.

Keywords

Osteotomy · Malalignment of the foot · Compartment syndrome · Soft tissue release ·Lengthening of tendon

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 1]: S58–S61 © Springer-Verlag 2001

Abb. 1 � Subtraktive Korrekturosteotomie in Höhe des Chopart-Gelenks zum Ausgleich einer Adduk-tionsfehlstellung

durch Schraubenosteosynthese gesi-chert werden. Eine Schraube sollte vomFersenbein durch den Knochenspan inden Talus reichen, um einer sekundärenSpandislokation vorzubeugen [6].

◗ Subtraktive Korrekturosteotomie · Siewird bei Rückfußvarus, Spitzfußstellungin Höhe des Chopart-Gelenks und beiMittelfußadduktions- und Supinations-fehlern angewendet.

Bei Rückfußvarus wird eine keilför-mige Resektion des subtalaren Gelenksmit lateraler Basis vorgenommen (Abb.2). Die Spitzfußfehlstellung in Höhe desChopart-Gelenks wird durch eine ent-sprechende Keilresektion des Gelenksmit dorsaler Basis vorgenommen. Beigleichzeitigem Adduktionsfehler kanneine kombinierte Korrekturosteotomiemit dorsaler und lateraler Basis indiziertsein (Abb. 3). Bei kombinierten Defor-mitäten können auch Teilresektionendes subtalaren und des Chopart-Ge-lenks einzeitig im Sinn einer Triplear-throdese durchgeführt werden.

Nach erreichter Korrektur muss ei-ne Kompressionsosteosynthese entwe-der mit isolierten Schrauben oder kur-zen Platten durchgeführt werden. Diesubtalare Resektion führt nicht selten zueinem Impingementsyndrom der Pero-

S60 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2001

Fußfehlstellungen

Abb. 2 a, b � Subtraktive Korrekturosteotomie a in Höhe des subtalaren Gelenks zum Ausgleich einerRückfußvarusfehlstellung, b eines Spitzfußfehlers in Höhe des Chopart-Gelenks

a

b

Abb. 3 a–d � Korrektur einer Spitz-fußfehlstellung in Höhe der Fuß-wurzel und Adduktionsfehler inHöhe des Mittelfußes. Der Rück-fußvarus ist radiologisch nicht dar-stellbar! Prä- (a, b) und Postopera-tive (c, d) Röntgen Fußwurzel a.-p.

a b

c

d

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2001 S61

nealsehnen. Die Außenknöchelspitzewird relativ zu lang und muss daher ver-kürzt werden. Die gewonnene Spongio-sa aus den Knochenkeilen sollte denOsteotomieflächen angelagert werden.

In seltenen Fällen ist die interneOsteosynthese nicht ausreichend, umdie erzielte Fußkorrektur sicher zu er-halten. Eine triangelförmige Transfixa-tion des Fußes zum Unterschenkel miteinem Fixateur externe kann notwendigwerden. Bei ungünstigen Weichteilver-hältnissen ist ebenfalls die Transfixationeiner postoperativen Gipsruhigstellungvorzuziehen. Die detaillierte Opera-tionstechnik wurde bereits beschrieben[2].

Komplikationen

Bei allen Eingriffen, die zu einer Auf-dehnung der Weichteile führen, wie dasmediale Weichteilrelease und die addi-tiven Korrekturosteotomien, kann dieHaut in der Regel nicht primär ver-schlossen werden. Sekundäre Deckun-gen werden notwendig. Bei der Tarsal-tunneldekompression müssen der N. ti-bialis und die Gefäße sorgfältig präpa-riert und geschont werden. Pseudar-throsen, fehlende Spaneinheilung undsekundäre Spandislokationen sind mög-lich. Zudem kann bei sehr schwierigenund komplexen Fußfehlformen nichtimmer eine vollständige Korrektur er-reicht werden. Durch Narbenbildungund Schrumpfung kann sich auch se-

kundär wieder eine Fehlstellung ausbil-den [1].

Nachbehandlung

Die Entlastung des Fußes (Eigenge-wichtbelastung) wird über einen Zeit-raum von 6–10 Wochen notwendig. Aufschmerzorientierte Vollbelastung kannübergegangen werden, wenn radiolo-gisch Zeichen der Überbauung vorlie-gen. In dieser Phase wird eine Ortheseverordnet. Auf eine Gipsruhigstellungsollte insbesondere bei kritischenWeichteilen verzichtet werden [1].

Wir führen noch eine begleitendephysikalische Therapie mit Kranken-gymnastik und Lymphdrainage durch.Die Bewegungstherapie konzentriertsich auf die aktive und passive Mobilisa-tion der nicht versteiften Fußgelenke,umdie Bewegung der verbleibenden Fußge-lenke zu sichern. Kompressionsstrümp-fe werden bei extremer Schwellneigungverordnet. Erst nach knöchernemDurchbau der Arthrodese und Rückbil-dung der Schwellneigung wird geprüft,ob eine individuelle Schuhanpassungnotwendig ist. In der Regel können diePatienten Konfektionsschuhe mit gerin-gen Veränderungen des Fußbetts tragen.Bei gleichzeitiger Bewegungseinschrän-kung des OSG kann eine Abrollsohle dasGangbild verbessern [1, 2].

Diese Behandlungskonzepte kön-nen nach Fußfehlstellung zu einer opti-mierten Belastung des Fußes und damit

zu einer deutlich verbesserten Lebens-qualität der Patienten beitragen, die un-fallbedingt unter einer erheblich Fuß-fehlstellung leiden.

Literatur1. Dávid A, Ekkernkamp A, Muhr G (1994) Korrek-

tureingriffe am Fuß nach posttraumatischenischämischen Kontrakturen. Operat OrthopTraumatol 6:196–207

2. Dávid A, Lewandrowski K, Josten C, Ekkern-kamp A, Clasbrummel B, Muhr G (1996) Surgi-cal correction of talipedes equinovarus follow-ing foot and leg compartment syndrome. FootAnkle 17:334–339

3. Dávid A,Tiemann A, Richter J, Muhr G (1997)Korrigierende Weichteileingriffe bei Spitz-Hohlfuß-Fehlstellungen nach Kompartment-syndrom des Unterschenkels. Unfallchirurg100:371-374

4. Karlstöm G, Lonnerholm T, Orelund S (1975)Cavus deformity of the foot after fracture ofthe tibial shaft. J Bone Joint Surg Am 57:893–900

5. Manoli A, Smith DG, Hanson ST (1993) Scarredmuscle excision for the treatment of estab-lished ischemic contracture of the lower ex-tremity. Clin Orthop 292:309–314

6. Tiemann A, Dávid A, Jakob M, Muhr G (1998)Die Korrekturarthrodese bei isolierten post-traumatischen Fehlstellungen im Subtalar-gelenk. Chirurg 69:866–871