6
Is there a correlation between the release of interleukin-12 and the clinical outcome of polytrauma patients? Abstract. Introduction: Interleukin-12-p70 IL-12-p70) is a potent immunoregulatory cytokine composed of a heavy chain p40) and a light chain p35). Contradict- ing results have been reported with regard to leukocyte release and systemic concentration of IL-12 after poly- trauma. Methods: We daily analyzed systemic concen- trations of IL-12 in polytrauma patients n = 37, mean ISS 33.9) in comparison to healthy donor values during intensive care course by ELISA. Patients were divided according to their mean IL-12 levels into those with el- evated IL-12 group 1, n = 7), those with decreased IL- 12 group 2, n = 4) and those with IL-12 in the normal range group 3, n = 26). Results: Patients in group 1 re- vealed elevated levels of IL-12 up to p70 > 1000 pg/ml and p40 > 2500 pg/ml. The common clinical feature of group 1 was a thorax trauma in combination with pneu- monia 85 % survivors). Patients with single thorax trauma or pneumonia without thorax trauma group 3) showed normal IL-12 values. Patients with de- creased IL-12 levels revealed also a thorax trauma and pneumonia but all patients succumbed. The groups sig- nificantly differ in their stay in the intensive care unit, in TISS, in MODS score and in respiratory ratio, but not in ISS, mean CRP values and leukocyte counts. Correlation analysis revealed no significant relation be- tween systemically altered IL-12 values and clinical pa- rameters, with the exception of a negative correlation of p70 and ISS r = ±0.785) or MODS score r = ±0.314) in group 1. Conclusions: After major inju- ries there is no overall suppression of IL-12 formation. Patients with normal or elevated IL-12 levels belong mainly to the survivors, whereas patients with de- creased IL-12 levels are at high risk of succumbing to multi-organ failure. Keywords: Interleukin-12 ± Polytrauma ± Thoraxtrau- ma ± Immune regulation. Zusammenfassung. Einleitung: IL-12 p70) ist ein heter- odimeres Cytokin, das aus einer leichten Aminosäure- kette p35) und einer schweren Kette p40) besteht. Die Rolle von IL-12 in der posttraumatisch erworbenen Immundysregulation ist bezüglich der systemischer Konzentrationen und der Freisetzung aus peripheren Leukocyten widersprüchlich. Methoden: Plasma-Spie- gel von IL-12 wurden täglich bei 37 Polytrauma-Patien- ten mittlerer ISS 33,9) während des intensiv-stationä- ren Aufenthalts im Vergleich zu gesunden Probanden mittels ELISA gemessen. Die Patienten wurden hin- sichtlich der mittleren IL-12-Spiegel als Patienten mit erhöhtem IL-12 Gruppe 1, n = 7), erniedrigtem IL-12 Gruppe 2, n = 4) oder IL-12 im Normbereich Gruppe 3, n = 26) eingeteilt. Ergebnisse: Patienten der Gruppe 1 hatten erhöhte IL-12 Spiegel max. p70 > 1000 pg/ml, p40 > 2500 pg/ml). Als klinische Gemeinsamkeit fand sich bei Patienten der Gruppe 1 85 % Überlebende) stets ein beatmungspflichtiges Thoraxtrauma mit Pneu- monie. Patienten mit IL-12 im Normbereich zeigten al- leiniges Thoraxtrauma bzw. Pneumonie ohne Thorax- trauma. Patienten mit erniedrigten IL-12 hatten Tho- raxtrauma mit Pneumonie aber verstarben alle. Die Pa- tientengruppen unterschieden sich signifikant hinsicht- lich Dauer des intensiv-stationären Aufenthalts, des TISS, des MODS-Score, des respiratorischen Quotien- ten aber nicht im ISS, den mittleren CRP-Werten und Leukocytenzahlen. Korrelationsanalysen ergaben kei- nen Zusammenhang von systemisch veränderten IL-12- Spiegeln zu den klinischen Parametern mit Ausnahme einer negativen Korrelation der p70-Spiegel zum ISS r = ±0,785) und MODS-Score r = -0,314) in Gruppe 1. Schlussfolgerungen: Nach Polytrauma ist nicht von ei- ner allgemeinen Suppression der IL-12 Synthese auszu- gehen. Patienten mit normalen oder erhöhten IL-12- Spiegeln haben eine gute Prognose, während bei Patien- ten mit signifikant erniedrigtem IL-12 mit einer erhöh- ten Mortalität zu rechnen ist. Schlüsselwörter: Interleukin-12 ± Polytrauma ± Thorax- trauma ± Immunregulation. Chirurg 2000) 71: 1126±1131 Korreliert die Freisetzung von Interleukin-12 mit dem klinischen Verlauf des polytraumatisierten Patienten? M. Wick, E. Kollig, M. Walz, G. Muhr und M.Köller Chirurgische Klinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. G. Muhr), Berufsgenossenschaftliche Kliniken ¹Bergmannsheilª, Ruhruniversität, Bochum Ó Springer-Verlag 2000

Korreliert die Freisetzung von Interleukin-12 mit dem klinischen Verlauf des polytraumatisierten Patienten?

  • Upload
    m-wick

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

�� ����� � �������� ������ ��� ������ �������������� ��� ��� ������ ����� � �����������������

� ������� ����������� ������������ �� ����� ���� � ����� ��������������� ������� ��� ���� �� ������ ���� � ��� ��� � ���� ���� � � �! "���������� ������� ���� #��� �� ����� $�� ������ �� ���������������� ��� ������� ������������ �� ���� ����� ���������! ��� ��� %� ���� �����&�� ������� ������������� �� ���� � ��������� ������ �� ' ��( �����)) ��!*� � ��� ����� �� ������� ����� ������ ������������ ���� ������ #� +��),! -������ $��� ������������� �� ���� ���� ���� ������ ��� ����� $�� �������� ���� ����� �( � ' ��( ����� $�� ��������� ���� ����� �( � ' �� ��� ����� $�� ���� � ��� ����������� ����� �( � ' �.�! ������� -������ � ���� � �������� �������� ������ �� ���� � �� �� / ���� �0����� �� / � �� �0��! 1�� ������ ������ ������� ������ � $�� � �����2 ������ � ���#����� $�� ������� �3 4 ���������! -������ $�� ����� �����2������ �� ������� $����� �����2 ������ ����� �� ���$�� ������ ���� ������! -������ $�� ��������� ���� ������ �������� ���� � �����2 ������ ��� ������� #�� ��� ������ ������#��! 1�� ���� � ���������� ����� � ���� ���� � ��� ������� ���� ���(� 1�))( � 567) ����� ��� � ��� ������ ����( #����� � �))( ���� "8- ������ ��� ��������� ������!"��������� ������� �������� �� �������� ������� #��$��� ����������� ������� ���� ������ ��� ������ ���������( $�� ��� �2�� ��� �� � ������� ������������ �� ��� �)) �� ' 9�!�3 � �� 567) ������� ' 9�!���� � ���� �! ���������� ,���� ��:�� �:���� ����� � �� ������� �� ������ �� ���� ��������!-������ $�� ������ �� �������� ���� ������ #���������� �� ��� ��������( $������ ������ $�� ��������� ���� ������ ��� �� ��� ��� �� ������#�� ����������� ������!

�������� ������������ 9 -��������� 9 1����2������ 9 ������ ���������!

���������������� �������� ���� � ��� �� �� ������������ "�����( ��� ��� ���� ������� ,����;�������� � � � ��� ���� ���$���� <���� � ��� #������!7� 8���� ��� ���� � ��� ������������� ��$��#��������������������� �� #�&=���� ��� �����������<��&���������� ��� ��� >�����&��� ��� �� ��������������� $���� �=�����! ��� ���� -�����) ���� ��� ���� $����� �;���� #� �� -���������-������� ��������� �)) ��(*� $;����� ��� ������������;��� ,���������� � ?������� &� �������� -��#����������� +��), ��������! 7� -������� $����� ��������� ��� �������� ����) ���� ��� -������� �����@���� ���� �A�� � �( � ' ��( ���������� �����A�� � �( � ' �� ���� ���� � B���#����� �A�� ��( � ' �.� ��������! ��������� -������� ��� A�� �� ������ ���@��� ���� ) ���� ���2! �� / ���� �0��( �� / � �� �0���! ,�� ������� A���������� ������� #� -������� ��� A�� � � �3 4 C#����#���������� �� #�������� �������� 1����2������ �� -�������! -������� �� ���� � B���#����� &����� �������� 1����2������ #&$! -������� ���� 1����2������! -������� �� ���������� ���� ������ 1����2������ �� -������� �#�� �������#�� ����! 7� -���������� �� ������������ ��� �������� ��������� 7���� ��� ������������;��� ,����������( ���1�))( ��� 567))����( ��� ��� ���������� D�������� �#�� ���� � �))( ��� �������� "8-%����� �������������&�����! <������������������ ����#�� ����� E����������� ��� ��������� ���;������� ����) ����� &� ��� �������� -��������� �� ,����������� �������� <��������� ��� ��) ���� &�� �))�� ' 9�(�3 � ��� 567))���� �� ' �(���� � A�� � �!�� ��������������� B��� -��������� �� ���� ��� ���� ���������� )� ������ ��� ���� )������� ���&������! -������� �� �������� ���� ���@���� ����) ����� ��#�� ��� ���� -�������( $;����� #� -������� �� �������� ���������� ���� �� ���� ���@���� 5������;� &� ������� ��!

��!����"����� ������������ 9 -��������� 9 1����2������ 9 ��������������!

"����� ������ ��F ���.9����

�������� ��� #������$��� %� ������������� ��� ��� ���������&����� ��� ����������������� '���������5!%��( +!<����( 5!%��&( A!5��� ��� 5!<@����

"��������� <��� ��� -������ �7������F -���! 7�! A! 5����( G����������������������� <����� HG�����������I( 8����������;�(G�����

� ) �����?����� ����

�� ��� >���� ���$���� 1������� ���$����� ��� ���)�@���� ��� �@� �������� �������#$���( �� �� ���#���������� )������� ��� "������� ���#����� �� ����� ��� -���� �������� ��� )����� ��� )� �� ��������� J3( �3( �*( ��K! G������� ������ �����������������( ��� �� �� ����$@������� ������������ "�����( ��� ��� ��� ���� ������� � � � ��� ���� �������� ��#������� ���$���� L��������� &����������&� J ( ��( �.K! �� A�������& &�� ������ L���������� � � $�� ���� ��� ��� ��5����=� � )���� ���������� #��������� >�=�������� ��������! ������� �� ��L��������� $�� ��� ��;����� ��� ,����� �;����������� E����� $� 5�������� ��� 5���� ����� ��������&�( $�#� �� ��L��������� �� �����$��� � ����� C#������M ����������� $�� J (�.K! ���� ��� ��� &������� G�������� ��� ����������������� "����� ��� ��� ������������� ��� ���=������ ��� ��� ���� �������#$���! �� #����������( ������ ��� �����;��� ����������������� ��$�� ��� ���� �=� ��� ��=�� ������������������ ��� ��������� J (��K! ���� �� ��#�� ����������� �� &�������� 7������&����������� &� 1N�������� ������� ��� 1� ��1��� ��� ���$���� �=� �� 1����������� ��$��#��� �������� ������;� ����� 5������������ ��� -������� J��K! B�#�� ����� ������������������ +����������� � ��� ��� ���@��� ����>�����&��� #������������������ ��� ���&=������� -��&�������� ���� ����������� 8���� J��K! G�&���������$��� ����� �������5����� ���� ������� +�����2�;�� ��� �������1���� � &$�� ���� ���������+�����( �=���� �#�� � 5����� ��� �2 ����������� ���������� )� ��( ���&��� ����� ��� ��� � ���( &��8������� ��� G�����&�� ��� ���� ���������������#���������� -���������� J�*K!

7� 8���� ��� ���� � ��� ������������� ��$��#���� ����������������� �� #���� $���� �=�����! +���� ��� ������ L������������� ������ #� ���$��������&��� -������� ��� ��������� ?���������� �������)������� ��� �� ����� ���������;��� ���������� �-G5"� #&$! ?���#��� ��&��� J*( �.K! �� A�������& ��&� ������ $� #� ����� ���������������� -������� �������� �2���� ���@��� ���������� ����) ���� � �� ��� ��� =#�� ���� �;������ E�������� 1��� ��� �;�����( #� ������� -����������������� ?������� &� B������ ������ ���� �������������������� ����) ����! 5� ����� )���� ������ =#�� �=�� $�����( �# ���;������ ���������� ����<��&���������� ��� �@������ �������� �=� ��� ��������?������ ��� �=� �� -������� ��� -������� ��� G�������� ���! E�� ����� ��� ������ )���� $�� �� ���$����( �� 5����$���� ��� ����������� ����) ���� #�-���������-������� $;����� ��� ������������;���,���������� � ?������� &� B����� ��#����� ��� ���@��( ������ ���� �������� &� ��� ���� ��� �� :�$����� -���������� �� � �������� ?������( ���?�����&�������$��� ��� ��� 5������;� &� ��������������! 7��� +���#���� ������ ��&� #�������( �� 8���� ��� ���� ���� ���$���� ?�����&����� #����� &� ���������!

'��������( )������ ��� )������

��������

?�� �!��!�**�9�!�!�*** $����� ��� ��� "���������� ������������� ��� "���������� <��� ��� -������ �� HG�����������I� G����� .* ��������������� -������� �� ���� �)) / �. #��������! E�� ,������� � �� ���������� ��� ����� )������M��� �������� <������ ���=��� ���F �)) / �. J�( ��K( ��#�������� / �. O����( +������������� �� ������� <���( ������;�� ,������� �������# . )��! ���� 1�����( G������������� ��� ��������� � 1����!

7� ���#��#���� �� -������� $����� ���$���� ���#��� ���B����&� =#�������� ���� � ������� B�������������� ���#������ ��������� #������! G�� ?������� ���� ���$���� 1����2������� $���� #� &�� G�������� ��� ��� ���������� )��������������� �� ��� ���������� G�������� �� G�������� ��� ��� ���������� D��������� ��� ������������� %�������������� �,#����� ��� :�$��� �� )��! �����������! +���� �� 1�� $����� &�� ?���������������� #� :���� -������� �� 1�)) �1���� ���� ����������� )����� )������%���� #������ J� K! 7�#�$���� �� ������������� %�������������� � 1�)) &��;�&��� ��� -������ #�$�����!

E��;�&��� $����� ����� �;���� �� )�8) <������ �)����������������� ��� ���� ��������� J�( ��( ��( ��( � K ��� 567))���� ���� A��� J��K( "8-( ��$� ��� ��� ��������� D������� 6�0>6�� ��������!

7� <������ &�� 7������ ���� -������� $���� ���� J�KF1�� ������ / �3(�P"( ����������� ��� ���� ��� ��!��� E�����0���( ��������� �������#��������� )�����( ?��������������� ��� ��������� A������������( ����������� ����������� �����������$� ����� <������� ���� 7�����=����� ���� #������������;��� ������!

G�� ?������� ���� ������ <������$���� � ��� G���������( � G������� ���� 1������������� �������� �� A�#� ����,��#������ ���� ������� ��� <��� ������ �=� ���������� 1��� ���� #� &�� �! 1�� ���� >�#��������!

)������

15G ��(�Q ( Q1����������#��&��>�=���)�#������������(-��� ����� ������� )��&�@���� �-G)F �� �5 B��-6� 0��3 �5B�"�0�(� �5 <"�( N �(��( 1$��� ��( )��� �����-���2�����) ��� $����� ��� )���( 7��������� #�&����! -�������( -���2���� ��� -��� ����������� 8���������,�#��� �G),(>������ ?� $�� ��� )����( N����#���!

��������� ���

?�� ��� -������� $���� &�� ?�������� &�������� )��$�������� �;���� ���� � ������� E������ ��!� 93!� L��� ���@��� ?���#��� ������ +71,<8@������ ��(� �� 5��������R( )�������( B=��#������ � 8����� ��� �������;M��� G������������ ��$�����! G����������� #� �������� B������ ������ �������� � ������� E������! 7� G��� ��#�� $����� �������#������ +������� &�� -�������$����� &���������� � 5�!(����2�( 8������ �������! 7�� -����� $���� &� :� � � �� �������� ��( �� 8����������;M�( + ������N�& A�#N( N��#������� ������ #� 9��P" ����������! 7� 5������ ��� �����������"������ �������� �# ,���������� #� &�� ?�������� ��� ��� ������������� ��� ��� B�����������!

5!%�� �� ��!F <�������� �� >�����&��� ��� ������������ �� ��� �������� ?������ ��� ���������������� -�������S ����

������� ��� �������� �� ������� ������ �����

)��������� "������ ����� ��( ���� ��� $����� ������ +��), ���&�������� ����� ���#��� ������ T�����&���! ,���+��),5�������� $����� � *.����-������ �5�2)�� R(B���( 8������( 7;������� �� ?������ ��� ��� �� �,�������F��� �� G������-����� ��� ��� �� %����-������ ��������=���!

��� !�"#$������% 5���������� 8���������@� �� ����� ���� �� �<��� ��"� ��� <��� �7. :�$��� ��A�� ��$� �����#������������ ���� ��-����� $����� �����������$��� ��� 7�! 5!A����� �N���������8����( B�����( BO( L),� &�� ?���=���� ��������! 7� +��),-������ $����� =#�� B���� �� ��� ��;���,���@� �� ���"�� � ���� <��&�������� ��� �( ��0�� � "�����-����� �� �5 B��"6� 0� �5 B�N"6�( N *(.� #� �P" #���������! 7� -������ $����� �������M��� ���� ��$�������-G)�(� 4 1$��� ��( ,5.� -���� %�����( 7���2 1����������A�#N( 7���������� ��� �=� � )��! #� 8������ ������ &�� ,#�;������ ��� �&������ G������� �� G������-����� �-G) ���( 4 G),� ������&�! 7����� $���� �� -����� .��� ��$��������!�!� ��� �=� � )��! #� 8������ ������ �� )�������� ��� -����� ��#�� ���#���! ,������M��� �������� ����������� %��������!�!� ��� �� -������ $����� �� -���2���� �-67����� �����7�����������@� �� ��7.( �� ��0�� -G)�(� 4 1$��� ��� #�������! B��� � )��! #� 8������ ������ $���� ���� ��$��������� �� -��#�� �� ��� >��#��#����� 15G ������&�! 7� >��#������� $���� ����� E���#� ��� �5N�-6� ����� � ��� �� -������ �� ���� +��),8����� �58 ��� 7������� ��#���������#� � � �� �������! 7� D�����&����� �������� ������ )������������ ��� �����#������ ���� ��! 7� )������;� ����� +��),� ��� #� . � ���� ��0��!

��� !�"&$������% ,���@� �� ����� ���� �� ��$� �����#����� ������� ���� ��-����� $����� ��� 8 U 7 )������( %��#����( #�&����! 7� 7�����=����� ��� +��),� �������� ���� ,���#�� ��� N����������! 7� ��;���5���������������,���@� �� $����� � -G) ����=��� ��( ��0��� ��� =#�� B���� #� 8������ ������ ��� ��� -������ #�������! 7� -������ $����� �������M��� ���� ��$������ ��!�!� ��� ����������� �� G������-������-G) �� �4 G),� �#���;����! B��� �������� ������� %������ $����� �� G������� ����� 7�����������@� �� � ���������� E��������@� ��( �� ��0�� -G)� &�����#��! B��� � )��!#� 8������ ������ $���� ���� ��$������ ��� ��� �� )��� �����-���2���� ��������� ?���=����� ���� �(� ��0�� )�����@���� � -G)� �=� �� 5�! #� 8������ ������ ���#���! +������� �������M��� $���� �� ������� %�����������! 7� )�#�����&���#� �15G�( ��� ,#��� �� ��� 8������ ��� �� D�����&����� ��� +��),-������ �������� $� #�� ���� ��+��),��!�!�! 7� )������;� ����� +��),� ��� #� � � ���� ��0��!

�������

7� ���������� ,��$������ ��� +���#���� �������� �� ��� -������� )1,1�)1�", !� �)���)��� ���!( 1����( L),�! A�� ����������� &$����� ��� ����������� ����%����� #� B������ ������ ��� -������� #&$! -��������������� �� ��$� ������� -�������� �"8-( ����������&���( 1�))( �)) ��� ��� ���������� D������F 6�0>6�� �������# ��� -���������� �� $����� ������ 5���%����� L1��� �=� ������������������ �����#������ )��� ��#�� ��������=���! 7�� E����������� �������-�����) ���� �� ��� �������� -��������� ��!�!� $������ ��� ) ������8���<����������������� �=� ������������������ -� �������� #������!

*��� �����

?�� �������� �� -������� �������#�� .( �� 5������;������ #����� ���� �.(�4! ,��� �� -������� ���=������� <������ ���� )�8)!

7� �;����� G�������� ��� ����������� ����) ���� � �� ��� ��� $;����� ��� ������������;���,���������� ����#�� T�������� ������� �������������� ?������������� #� ��&����� -������� ����� ����$��#���� ���� #� %���� =#�����# ��� � �� �0�� ���� �� #&$! =#�� ���� �0�� ���� ���! ,�� ��� G������ ����-�����$���� $����� �� -������� � � A�� �� �������� ��!1�#���� ��F -������� ����� ����) ���� �� � ���������� ��������� 1���� �#�����# ��� 5�2���$���� ��� B������ ������ � ��F ��3 �0��( ��F�3 �0��� �����( ����� � A�� � � ������ �����V -������� ���� B���$�� ��� ����������� ���� �;���� ����� � ������������������� 1���� � A�� � � �������� �����V -������� ����� ����%���� � B�����#����� ����� � A�� � � ��������� �����! >=� �� 7��������#��� $����� ���� �� 8�������� ����� 5�M����$;����� ��� ������������;��� ,���������� ��� -������� ��$�����! 7� 5����$���� �=� B������ �����-������ �� ' �.� #������� .� W 3� �0�� ����� ���#&$! �� W �� �0�� ����� ���! )� ����� � -���������3(*4� � �� A�� � � ��� � -������� � �� A�� �� ���(34�( �. -������� ���(� 4� $����� ��� A�� � �&���������! 7� %������������� ��� ����) ����

5!%�� �� ��!F <�������� �� >�����&��� ��� ������������ �� ��� �������� ?������ ��� ���������������� -�������S���3

+� �� �� 7������ ����� ��� ������� 7���� ��� ���������������� -������� �� ' ��� �� ��������������� ����������� ����<��&���������� �5����$��� W )��������#$������( )7�! 7� )������&#����������� ��������� ������ 5���%����� L1���

1�����-������� �����@���� ����

1�����-������� ������������ ����

1�����-������� ������ � B���#�����

A�� � � � ����� �� � � W ���� � W 3� �* W �.#

���� �� � W . �� � W �3� � W ���#

,�&��� � � �.,���� ��(� ���9�*� �(*� ���9.*� � (� ���9.*�A��������� �0$ 0� �0� �*0.5���! ������������;�� 7���� �� W ��� 3 W �� �� W 31����2������ �� ������������� -������� � � �?������#�� � � �5������� �)) ��(� ��39 .� �! �! ��(3 ��.9��� �! �! ��(. ��39 �� �! �!� )�������� �������� �������# ����� A�� �� ��� &� B������ ������ �" X �(���# )�������� �������� �������# ����� A�� �� �" X �(���� )�������� �������� �������# ����� A�� �� �" X �(� �

� )�������� �������� &� A�� � �� )�������� �������� &� A�� � �( �! �! &� A�� � ��!�! ' ���� ��������

� �� ��� ��� &$����� A�� � � ��� � �� � ,##!� ���� �����������! 7� �������� ��<��&���������� =#�������� ��#� �� ��) ���� J ( �.K! %���� ��� A�� �� $���� &� �;��� ��������# ��� B���$������&�!

6#$��� ��� �� -���������� �� � ?�����&���������M ��))� ���� �������� ���������� ������������( ����# ��� ������� G�� ��� ��&����� -���������� �� �� ���������� ��������������� 5�����! G� ����� =#����#����� -������� �� ���@���� ����%������A�� � �� ���� ��� �� #�������� �������� 1����2������ �� ������������� -�������! �� ����� A�� � �������# ��� �� -����� �� ��� >����� ���� )��;���N��1������! �� A�������& ��&� ���$����������� -������� ��� A�� � � �#������� �� #�������� �������� 1����2������ � <��#����� �� -������� � ?������ �� �� ������ 5������������������� �������#��! -������� ��� A�� � � ����� �B���#������ ������ ���� �� <��#����� 1����2������ �� -�������! +� -����� ����� A�� � �������# �������� ���� ��������#���!

+�$����������;M ������������ ��� �� A�� ���������� ������������ � ��� 7���� ��� ������������;��� ,����������( � 1�))( � 567))���� ���

��������� ��� ��� ���������� D�������� �1�#����� � ��� ��! -������� �� �������������� ��� -������� �A�� �� � ��� �� ��#�� �� �@������ %���� �1�)) ��� ������ ��� ��������� D�������� � ?������� &� -������� ���� <��#����� 1����2������0-������� �A�� � ��! 7� ����� 1�))%���� ���������� ��� ����� ����� �� ���������� ���������&����� G���������! 7� 7���� ��� ������;��� ,���������� �� #� -������� �� ��������������0-��������;���� ��� #� -������� ���� ���� <��#�����! 7��567))���� �� � A�� � � &$�����;��� �� �@������!

)��������� <��&���������� ��� �� ��� �� $����� � ���� ?������ :�$��� &� ��� �������� -��������� ���������! +�� ������� <��������� #������ �������# ��� A�� � � &$����� �� ��� ��� �)) �� '9�(�3 ( " X �(� � #&$! ��� 567))���� �� ' 9 �(���(" X �(� �! >=� "8-( ����������&����� ��� ��� ���������� D�������� ����#�� ��� ���� ����������<����������� &� ����������� ����%����� ��� -���������� ��!

5!%�� �� ��!F <�������� �� >�����&��� ��� ������������ �� ��� �������� ?������ ��� ���������������� -�������S ���*

� ��� ?������� ����������� <��&���������� ��� ���� �� #�=#����#����� -���������-������� �� ��������������� <���!A�� � �F -��������� ���� <��#����� 1����2������ ���-�������! A�� � �F -��������� �� 1����2������ ��� -�������! 7� +���#���� ��� �;������ ,������� ��� ��� G�2%�����-��� �����������! 5���� ��� $�M�� D������! 7� G�2�� �� �;�������� �� � !9� ! -�������� ��� %�������������! 7�%����� &���� �� �#���� #&$! ������� +2����$����! 7� )������&#��������� �������� � 5���%�����L1��� �YY" X �(���

� ��� ?������� ����������� <��&���������� ��� ���� �� #�=#����#����� -���������-������� �� ��������������� <���!A�� � �F -��������� ���� <��#����� 1����2������ ���-�������! A�� � �F -��������� �� 1����2������ ��� -�������! 7� +���#���� ��� �;������ ,������� ��� ��� G�2%�����-��� �����������! 5���� ��� $�M�� D������! 7� G�2�� �� �;�������� �� � !9� ! -�������� ��� %�������������! 7�%����� &���� �� �#���� #&$! ������� +2����$����! 7� )������&#��������� �������� � 5���%�����L1��� �YY" X �(���

+� �� �� <������ -�������� ��� ��&����� A�� ��! 7���������� ��� �� 5����$���� W )��������#$������( )7! 7� )������&#����������� ��������� ������ 5���%����� L1���

1�����-������� �����@���� ����

1�����-������� ������������ ����

1�����-������� �� ����� B���#�����

A�� � � � �8�� ���������� D������ �3� W * � ��� W * � ��� W **�

567))���� � W � � W �# � W �1�)) � W ��� �* W .� �* W ���

���������� �� W �! �! � W �� �! �! �� W �! �!"8- �. W * �! �! �3 W �. �! �! � W �� �! �!� )�������� �������� �������# ����� A�� �� �" X �(���# )�������� �������� &� A�� � � ��� � �" X �(����!�! ' ���� ��������

,��������

7�� 1����� ������ � ��� ,�������� � #� �� O����� �7���������� �� �;������ 1����������� ���( �� ������;� $�� :� ���� )���� ��� -���������������� ��%����� &$����� �* ��� � 4 ������#�� J��K! ?���������� ������������ 1���� ���������� &�� ?�������� ��� 5����������������� #� ����������������-������� ��#�� #���� #�������� � �������� 1��� ����� ������� J�K! +��� ��� A�=��� ���=� �� �� ���� ��������;����� G�� =#�� �� �������� <����T���&����� ��2�� "���������������� 8�������� �������$���� 1������� #�������� ��������� ��&�����6�����������������!

�� ����� ��� ������( ����������������� )����$�� ��&���( ��M ��� �� #������#��� �� ����������,��$��� �� ����� ���������� ��� -���������-������� J*( �.K ���� &$�����;��� � ��������������������� ����<��&���������� ����������! 7����� ���� ��� �����M��( ��M �� D����� ���@���� ����������� ����) ���� ���� -��������� ���� �� �� ����� ���������� ���! 7���� ��� -���������� ����� ��� ��� G��� ��� �������� N@�� ��� ����) ����$;����� ��� ������������;��� -���� ����#�� ����������� ������� L���������� ��� -�������! N������������� <��&���������� ��� ���� � �� ���� ���$����� ���� ���� ���������( $��� �� =#����#�����-������� ��� �������������� � <��#����� ������ -������� ������! 6��� ������� ,�&����� ���� -������� #��#�� �� �������� ����������� ����) ���� ��� -������� � B���#�����!

7� ������ �&����� �������� )������� ��� ������� D����� ���@���� ����������� %���� ����� ����� >���� ��� �� �=� ������ "������ � 8����� �� ������ -��&���� #������#�� J�K! 6����� �&����� >�����&����� ��� ���� $����� ��� )����� �� ��! �������$���� )��;���������&����� ������$���� J��K! 7�,������ ������ ���@���� ���� � ��������;��� "���#��� �����=������ ��� ���� � )���� ��� -�������!N����� �� ��! ����������� ���� �������� <��������������� ���@��� ����<��&���������� � +2����� ���>���������&����� %�������;������ ��� � -�������� -������� J��K! 7��� L������������� #������( ��M��� ����� ��#������ ���� ���� ��� ��������� ���@�������� ����������� ����! �� ������ 5����� ���� ����#����� -������� ��$� #� -������� �� ��������#�������� $����� �������� ���@��� ����<��&���������� � ��� -�������=������ �������� J��( �3K!7�� +����M ��� +����������� ��� -���������������� �@����� D����� ��� "������� ������� $� ��������M��! �� <��������������������� $����� ���� ���������� <��&���������� ��� ���� ������$����!+#������� ������� � -������ �� ' � ��� -��������� 7�#���� ������� ���� ���@���� %���� �=� ���� �� #&$! ���� �� �������� $�����!

,������� ������ �� -������� �@���� -�����$������� �� � ?������� &� �� ��! 1�#���� ��! 7�� ���� ���� ��� �� ����� >�����&���������� �=� &!G!����� ����#���� -������� ���&����� ���� J ( �.K!7������ $�� #� ���������� -������� ���� �� ������� 5����� ��� ����-�����$���� ����&��������! 7�

L������ ���=� �� ���� #������( ���� �#�� ����� �������������� ������ <��&���������� ��� �������������� #���������� 1�2��� ���������� ��� J ( �.K!

G�������� ����;��� $���� � ������� )����( ��M ���� -���������� � �� ����������� �������� ����������� ����������� ����) ����� ���� -��������� �� ������ 5���������������� �������#��( $;�����-������� �� �������� ���@���� ����������� ����%����� &� 3 4 =#����#���! 7� T�������� <��#�������� &$����� ����� -���������� �� &���� ���� ,���;��������! �� #���� -���������� �� $������ 8������#����� ��� 1������������� ��������#���<��� ������ �������� ��!�! �% ������' (% "��������'�% �������' �% ����������! 1� ���� +������ �=� ��� ���� -�������� $� "������� ���� 5��� ������$����� ���� �������&���!

,��� N������ �� ��! #��#�������� ��� ��������������� <��������� ��� �������;��� ����)���������� ��� +��$������ ��� �� ������ <�� ������������ ���M�� �������� +�������( �� ����� �;� ��������������#�� $�� J��K! 7��� �������� +���#���� #������ �� ���������� 8���� ��� ����)��������� �&�;��=� �� <�������� ��� ����#����� ����������( �� #����� � &��������� ����2 ����������� )����� ������$���� �� J��( �.K!

?����;�������������� �� B����� ��� -������ ����#��( ��M ���� � ���� $���� <��&���������#����� #����� ��! �� ������������ 7��������� $������� � $���������� ���������������� �&!G! ?����;����� ��� B<E��������;��! N��� ����<��&���������� �@���� ������� &� ������������ 6����������������� �!�! &� ������� ������@����� �=���� J.(��K! +� &���� ��� � ������� )���� �#�� ���� <��������� ��� ����������� ����%���� ��� -���������� �� &�� ��� ���������� D�������� � 6�0>6��( �#$��� #��� -�������� ��� �������# ��� -���������� �� :�$��� �������� ������������ ��! 1�#���� ��! <����������� ����������� "������ &�� �������� )������ ���� 5�������������&����� ���� ���� ��� B���$�� ������ �&������ "��������&���������� ���#�������;����� ��� #����� ��$����� $�����! 7������� ����� � ����� )���� ��� L��������� &$����� -������� �� ����� ����) ����� �A�� � �( 3 4C#����#����� ��� -������� �� ����������� ����������� ����) ����� �A�� � �( ��� 4 ?������#����!B�#�� ��� �������������� L����������� � 567))���� ��� ��� 1�)) ������������ ��� #��� -���������� �� ��#� ���� �������� � ?�����&���������M ��))� �������M��� ��� 1����2������&�����������( ��� )��$������� ��� ������������&��� ����#������� ���� � ��� �������� "8- ��� ����������$����� ��! 1�#���� � ��� ��! �))( "8- ��� ����������&��� ��������� ���� �=� ��� ����������� ,������#� ����� #���� -���������� �� ���������!

7� �������������� ��������� ��� ���� ��� ������������� ����� ,�������&������ &$����� ���A�� �� $��� ��� ���� ��� �� ����5�������� ���(�� �� L���������� ��� ����%���� ���� ��=�&������������! -������� �� ���������� ����) �����$���� �������������� ;���� ��� -������� ��� #����������� A�� ��! G� ��������#�� ;������ B����� ��

5!%�� �� ��!F <�������� �� >�����&��� ��� ������������ �� ��� �������� ?������ ��� ���������������� -�������S����

#����� ������ ��� �#�� ���� ���������� ����%����!

-������� �� �������������� ��� �������������-������� �A�� � �� ������ #����� �� �! 1�� ���1����� ���� ����) ����( ���� ��������� ���� �=��� A�� � � �� ����������� >�����&���! ���� ����=� �� "����� ��� ����$@����� ����� ����������N��#$���&�� J K ��� �#� ���� #� ��� ���� 5�������;���� ��� ������ ����;������ ,������ ��������� ����� >�����&���������! L����� <����������������������#�� ����� E����������� &$����� "8-( ����������&����� ��� ����) �����! ,��������� $���� #�� -������� ���� ����) ���� �� ��������������� 1��� ��� ���� ,����� ��� "8- ��� %���� =#�� � ��0��!

6# ��������� ���@���� ���� ���� ���� �� ��=�&����� 5����� ���� -������� ��( ���� ������ �#������ ����� ����������� $�����!

)�������������� ������� $� ��� ������� L������������� ����( ��M ���� ��� ���� ���������� )� ������ ��� ����,��$��� ���� -��������� �����������$����� ����! 3*(�4 ����� -������� $���� ����������� ���@��� ����) ���� ���! -������� �� ����� ����������� ����<��&���������� &����� ��� ������� G�� ���� �������������� �� -�������! %���� ?������� &$����� =#����#����� ��� �������#����-������� &����( ���� �� ���������� ����G�������� ���� ��� ��� G�������� ��� "8- #� -��������� ��������������0-������� �=� �����������,������� ���� -��������� �������&���� $�����!

,�� ��� G��� ������� +���#���� �@���� ���� �����=�&���� A�#� ��� ���� #� -������� �� ����������� ���������� ) ����� ��� ��� ����� ������;������ ����� �� ������ 5���������������� ��������$�����!

%� ������ >��� -����( >��� E�������� ��� >��� N@���� �=�������������� ��������� ,������&

-��������

�! ,������� 5( 5��� 5�( "� ��� 6( 7� G��� 8,( �� �� ��**��8�� ������� ��� ����� ����� ������� � ������ ������!"���� �� F ���

�! G���� )-( 6(B��� G( N����� %( ���� %G ��*��� 1�� �:���������� �����F � ������ ��� �����#�� ������ $�� ���� ���:���� ��� ��������� ��������� ����! O 1����� ��F �3�

�! G��� 8"( G��� 8,( "���� >G( 7������� 8-( �� �� ��**�� 7������� ��� �� �� ��� ����� ������ ��� �������� ��� ��� ����� �������� ����� �� � �� ��! "���� ���F �.��

�! G��$��� %( "������ �( <��#������ ON( >������� 7, O�( %����� 7� ��***� +���� �������� �� �������� ������ �� �G��� ������� ������ ���������. � �������#�� �� ��! O 1����� �.F *�

! G����� 5O ��**�� ������������! O ������ G�� F �3�.! "�� G7( +�� ?5( )������� G( ��N� 5( �� �� ��** � 8��� ��

�������������� � ��������� �������� �������� ����! ,� O -����� ���F �.*�

�! +������ �,( -&�� 8( ) ���� "� ��** � B�$ ����� ���� � ������� � �� ��F � ������ ����$! �������� "��� 5�� ��)� �!�F �.*

3! +���� %( <��� 5( G������ 5( )�������&�� L( �� �� ��** � 8������ �� �������������� �������� ����� ��������� ������

���������� $�� ������� �� �:��� ��� ������ �������! O 1����� �*F 3�*

*! +���� %( <��� 5( B������� 8( )�������&�� L( �� �� ��**�� ���#��� �� ��� ������� ������ ��������� ����������� �������������� ���$�� ����� ������ ������! G���� 3*F �.��

��! A��� O,( G��������� 1-, ��( B������ O<)( %�#��� O)>��*3 � 5��� �� ����� ������! A������&�� �������������� ����������! ,��� )��� ���F ���*

��! A����#����� 5O( <����� )�( )������ 85( ����� B%( �� ����**.� ���� ����� � ������� ��� � ������ <��#����� �������! O ������� � �F ���.

��! A����� �� �( 5������� G( A��� N ��*3 � ,##������� �:�������� ��� �:��� ������� �����F � ������ �����! O 1����� � F .�

��! N����� "O( E��� Z( O��� -( "������ 5,( �� �� ��**�� 1�� ����� �������������� �� ����� ��������0��������� ��������� ��� �� ��������� �� ������� ������! O 1����� ��F 3*

��! N������ 1( N������ "7( N����� N( N��� <( �� �� ��**�� ��������� ����� �#��� �� ���� ������ �� �� � ������ $�� � ���� �������� ���� ��������! O ������� �.�F �.

� ! <���� ,8( "����� 7O ��*3�� 1���� ���� ���������� ������������F � ���� �*3�! "�� "��� 5�� ��F �

�.! <@���� 5( 7�[�� ,( N��� 5-( 5��� A ��**3� >�����&��� ��������������� ������ ���� 1����� ��� -���������! ������#���� ,��� )��� �>����#���� �3�F � �

��! ������ 8 ��**�� )�8))������ ������������ 8�� ���� )�������! ,�;������� ���������� B��������� )�����&���� �*F�.

�3! B���<��# 7( %������ "( A ���)�� ��� "( )������� �(�� �� ��**�� ��������� �� ��� ����������� ������������ ��� ���� ��������� $�� ����� ������ � ������ $�� ���� �� �:����! O 1����� ��F ��.

�*! B������� 8( <��� 5( )�������&�� L( )����� ,( �� �� ��**�� 8�������� �� ����������� ����� ������ �� ������� �� �:������ ������ ������� � �:���� ������! O 1����� ��F 3.�

��! 8���� �( -������ -( G���� > ��**�� ������������ � �������� �������! "�� 5���#�� 8�� ��F .��

��! 8����� G ��**�� ������������F ���� �� �������������� � ���� ������� �������! "�� ������� ������ ����� 3�F �3

��! )����� A( 8��� N( G����� ) ��**�� )�8) ���� 1����� ��� #�)� ��! ,�;������� ���������� B��������� )�����&���� �*F��

��! )��� B( 5����� ,( +������ ,( 7����� �7����\�� ,( �� ����** � 8��� �� ������� ����������� ��� ���� �������� ���������� � ��� ��������� �� ����� ���� �� ����� ������������������ �����$�� ������ ������! �������� "��� 5�� ��F 3��

��! )����� ->( <������� 1( O����� N( 1����& 6( 5������<������� 5" ��**3� ��������� ����������� ������ � ����� ����#��� ��� ���� �����$�� ���������� ������! B������ ������*F ���

� ! 1�� ,""-0)""5 "�������� "��������� "������� ��**��7������� ��� �� �� ��� ����� ������ ��� �������� ��� ������ �� �������� ����� �� � �� ��! "���� ���F �.��

�.! 1������ A( A����� > ��**.� ��������������� #� �����������! ������ G�� *F �

��! %�� 5( +�������� ,( 5��� A ��**�� + �������� ���-����������! "����� .3F �� �

�3! E����5( A�����5<(%��� +( A��� O( �� �� ��**�� ������������ �� ��� ��� �� ������ � ��#��������! O "�� ������ *�F ����

�*! E���� 7,( <����� )�( )������ 85( A����� O( �� �� ��**��,������������� ����� � ������� ��� � ������ ������2��� #�� � ��� #������� ��������� � ����� +����������� �������� �� ��! )���� 3F ��*

7�! 5! %��"��������� L������;������ ��� -������G����������������������� <����� HG�����������IG=��������"�� -���& ����3* G�����

5!%�� �� ��!F <�������� �� >�����&��� ��� ������������ �� ��� �������� ?������ ��� ���������������� -�������S ����