Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter C.F.Classen · Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind etwas Seltenes: Nur etwa eines von tausend Kindern ist betroffen, während

Krebserkrankungen im Kindes- und JugendalterC.F.Classen

Vorlesung

Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind etwas Seltenes:

Nur etwa eines von tausend Kindern ist betroffen, während es im Erwachsenenalter ja fast ein

Drittel der Bevölkerung ist.

Kinder haben andere Arten von „Krebs“ als

Universitätsmedizin Rostock

Kinder haben andere Arten von „Krebs“ als Erwachsene.

Die Behandlung von Kindern ist eine andere.

Die Heilungschancen sind bei Kindern viel besser: ungefähr zwei Drittel werden wieder ganz gesund.

Krankheiten -Häufigkeit Akute lymphatische Leukämie 28%

Akute myeloische Leukämie 4%

Hirntumoren 19%

Non-Hodgkin-Lymphome 7%

Morbus Hodgkin 7%

Neuroblastom 9%

Nephroblastome 7%


Nephroblastome 7%

Hepatoblastome 1%

Osteosarkom 3%

Ewingsarkome 3%

Rhabdomyosarkome 5%

Keimzelltumoren 3%

Karzinome 3%

Andere 4%

Die Leukämien


Einteilung der Leukämien


Quelle:

Begemann/Rastetter

Einteilung der Leukämien

Universitätsmedizin RostockQuelle:

Begemann/Rastetter

ALLAML

Klassische Initialsymptome der Akuten Leukämie im Kindesalter:ALL AML

Anämie 43 % 25 %Blutungszeichen 48 % 33 %Infektion/Fieber 61 % 34 %Gelenkbeschwerden 23 % 18 %Lymphknotenschwellung 50 % 14 %Hepatosplenomegalie 68 % 55 %


Keines der Symptome ist pathognomonisch für eine Leukämie

Keines der Symptome muß notwendigerweise vorhanden sein

Labor-Diagnostik

Blutbild:ALL/AML(normochrome) Anämie 88 %Thrombopenie 75 %Leukozytose / Leukopenie 50 %

„Blasten“ im Differentialblutbild ca. 80%


„Blasten“ im Differentialblutbild ca. 80%

Klinische ChemieLDH-Erhöhung, Harnsäure-Erhöhung -insgesamt eher wenig spezifisch

Knochenmarkpunktion-> Diagnosestellung

Eine Leukozytose liegt nur bei ca. 40 % der kindlichen Leukämien vor!


Eine normale Gesamtleukozytenzahl schließt eine Leukämie nicht aus!

Periphere Blutausstriche bei Fällen von akuter lymphatischer Leukämie:

„Blasten“



NormalesKnochenmark


Knochenmark bei Akuter Lymphoblastischer Leukämie

Wann sollte eine Leukämie sollte durch Knochenmarkpunktion ausgeschlossen werden ?

Di- oder Trizytopenie ohne andere erkennbare Ursache


Ursache

Hepatosplenomegalie / gen. Lymphadenopathie ohne andere erkennbare Ursache

Bei „rheumatischen Symptomen“ spätestens vor Beginn einer Steroidbehandlung

ZurEinteilung der Leukämien -Diagnostische Methoden:

1. MorphologieRolle v.a. für AML


2. DurchflußzytometrieRolle v.a. für ALL

3. Genetik

Rolle v.a. für spez. Untergruppen

Morphologische Einteilung der Leukämien

FAB-Klassifikation

ALL AML

M0L1 M1


L1 M1L2 M2L3 M3

M4 / M4-eoM5a / M5bM6M7

Färbung der Zellen durch Fluoreszenz-markierte monoklonale Antikörper

DurchflußzytometrieFlowcytometrie / FACS-Analyse


Charakterisierung auf Einzelzellebenenach Größe, Granularität und Antikörperprofil

Die Durchflußzytometrie ist besonders wichtig für die Einteilung der ALLs!

Spezielle Diagnostik: Durchflußzytometrie

Forward/Side-Scatter:„Gating“ nach Größe und Granularität


AntikörperprofilHier: B-Vorläufer ALL

Genetik

konv. ZytogenetikFISH: Fluoreszenz-in situ- Hybridisierung

- Metaphase- Interphase


PCR

TranslokationenRearrangementsMRD- und

Rezidiv-Diagnostik

Zur ALL - welche Untergruppen gibt es?Durchflußzytometrie

(CD-Antigene)

Welchem Entwicklungsstadium normaler T- oder B-Zellen entspricht das Antigenmuster der


Antigenmuster der Leukämie-Zelle in etwa?

Quelle: Pizzo/Poplack

Mature B-Cell

CD19CD20sIgG

CD10CALLA= Common-ALL-AntigenMarker der häufigsten ALL im Kindesalter


Mature B-Cell

CD19CD20sIgG

FAB

ALL - Morphologie: FAB-Klassifikation

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FAB L1FAB L2

FAB L3

Mature B-Cell

CD19CD20sIgG

ALL - Initiale Notfallsituationen -

?


ALL - Initiale Notfallsituationen (1):

Tumor-lysis-Syndrom / Nierenversagen

Problem:Massiver Anfall von Harnsäure, Kalium, Phosphat

Therapeutische Maßnahmen:kaliumfreie forcierte alkalische DiureseAllopurinol, Uratoxidase, Hämodialyse

kontrolliert einschleichende Leukämie-TherapieALL: langsame Steigerung von Prednison


Hyperleukozytose: Durchblutungsstörung ZNS / LungeTherapeutische Maßnahmen:

Hydrierung - ggf. Austauschtransfusion

Anämie -Thrombopenie: Transfusion (bestrahlt!)

ALL - Initiale Notfallsituationen (2)

Mediastinaltumor/Pleuraerguß

Häufig bei T-ALL bzw. T-NHLKurze Anamnese, rascher ProgressCave: Narkoserisiko!


Pleuraerguß -

Pleurapunktion:

Entlastung und diagnostische


diagnostische Materialgewinnung

Zur ALL - Therapie:

Cave:

Die B-ALL (FAB L3) wird wie ein Burkitt-Lymphom behandelt!

Staffelung Intensivtherapie -


Staffelung Intensivtherapie -Erhaltungstherapie

ZNS-Therapie

Risiko-Stratifizierung

Zur Therapie der ALL:Multizentrische Therapiestudien



„Cortison“-Vorphase 1 Wo.

Induktion


Konsolidierung:ZNS-Therapie

Erhaltungstherapie

Re-Induktion

ZNS-Therapiedurch Radiatio heute nur noch in Ausnahmen!


Stratifizierungprä-B-ALL?T-ALL?Hochrisiko-

ALL?

Standard-Risiko-Gruppe

Mittlere

MRD besonders günstig

MRD mittelwertig


ALL? Mittlere Risikogruppe

HR:Prednison-Poor-Responset(9;22) = Ph+ = bcr/ablt(4;11)NR d33Ungünst. MRD

MRD mittelwertig

Für den größten Teil

Was heißt

„MRD“ ?


Für den größten Teil

der Zeit ist die akute

Leukämie eine

Krankheit, die wir

behandeln, ohne sie

zu sehen.

Quantifizieriung mittelsreal-time PCR:

Während der Kettenreaktion wird das Amplifikat durch Fluoreszenz

quantitativ gemessen


ALL - Prognose:

Prognose (rezidivfreies Überleben):

Standard-Risiko-Gruppe ca. 90 %Mittlere Risiko-Gruppe ca. 80%

Hochrisiko-Gruppe ca. 40-50%ggf. mit intensiveren Therapieverfahren, d.h.


ggf. mit intensiveren Therapieverfahren, d.h.Knochenmarktransplantation

ALL-Rezidiv:

Prognose für rezidivfreies Überleben (alle Gruppen):ca. 60%

(Spätrezidiv besser als Frührezidiv)

Akute MyeloischeLeukämien


Leukämien

Einteilung der Akuten Myeloischen Leukämien:


AML FAB M0 Undifferenzierte myloische Leukämie

- sehr unreife myeloische Zellen

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Einteilung der Akuten Myeloischen Leukämien:

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AML FAB M2Myeloblastenleukämie mit Ausreifungman findet unreife, aber auch reife myeloische Zellen

Quell

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Einteilung der AMLs:

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ML3

AML FAB M3 (APL)Promyelozytenleukämie: mit zahlreichen Auerstäbchen(Variante M3v: ohne Auerst.) - typisch: t(15;17)


AML FAB M4 mit Auerstäbchen- Auerstäbchen stellen hier einengünstigen Prognosefaktor dar!

Auerstäbchen entsprechen kristallisierten Granula,kommen nur bei AML M1, M2, M3, M4 vor, selten bei MDS.Ihr Vorkommen beweist das Vorliegen einer AML/MDS.


AML FAB M5a:Monozytenleukämie ohne Ausreifung(M5b: mit Ausreifung)

Therapie der AML

Intensive Blocktherapie

Intrathekale Therapie mit Cytarabin


Intrathekale Therapie mit Cytarabin

Erhaltungstherapie für 1 Jahr

- eine der intensivsten konventionellenTherapien, die es in der päd. Onkologie gibt.

Prognose der AML

Rezidivfreies Überleben: ca. 60-70 %Standard-Risiko-Formen

AML FAB M3AML FAB M4eo ohne

HyperleukozytoseHoch-Risiko-Formen

alle übrigen


Rezidiv-AML: sehr schlechte Prognose!

Bei Hoch-Risiko-Formen Knochenmarktransplantation erwägen!

Bei Rezidiv ohne KMT kaum eine Chance.

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Universitätsmedizin RostockJune 2011

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