Kr iUsche b e m e r k u n g e n zur h y s t e r o s k o p i e

F. L U B K E

A u s der Gebur t sh i l f l . -Gyn i iko log . A b t e i l u n g des St~idt A u g u s t e - V i k t o r i a - K r a n k e n h a u s e s , Ber l in -Fr iedenau ( G e r m a n y )

(Dirig. A r z t : P' D r F. L i i bke )

R6flexion critique sur I'hyst6roscopie

SUZAMMENFASSUNG

Seit 3 Jahren haben wir die Hysteroskopie nach der von Lindemann angegebenen Methode in unserer Klinik routinem~issig eingesetzt. Uns lag daran :

1) die Methodik und ihre praktische Handhabung zu erlernen und zu prfifen sowie ;

2) den diagnostischen Wert der Cavumendoskopie beurteilen und damit ihre Indikation ableiten zu k6nnen und ;

3) eigene Erfahrungen mit der Sterilisation zu sammeln.

RI~SUMI~

Depuis 3 ans l'auteur r6alise des hystdroscopies selon la m6thode de von Lindemann comme m6- thode de routine.

II lui est apparu important :

1) d'apprendre et de r6aliser correctement cet exa- men ;

2) de juger la valeur diagnostic de l'observation endoscopique de la cavit6 endom6triale et de pr6ciser les indications de ces examens;

3) d'exposer sa propre exp6rience ~ propos de la st&ilisation dans cette m6thode.

Tab. I : Deshalb haben wir die Hysterosko- pie grossziigig indiziert und i ibersehen 425 Ca- vumendoskep ien bei Pa t i en t innen zwischen 19 und 80 Jahren.

Tabelle l

INDIKATIONEN BEI 425 HYSTEROSKOPIEN

Blutungsst6rungen . . . . Sterilit~itsdiagnostik . . . Sonstige Indikationen . Sterilisationen . . . . . . .

Zusammen . . . . . . . . . .

Davon methodische Versager . . . . . . . . . .

151= 35,53% 100= 23,53% 38 = 8,94%

136 = 32 %

425 = 100 %

32 = 7,53 %

Zur M e t h o d i k ist festzustellen, dass uns das optische Ger~it und der Hysteroflator von L i n d e m a n n als ausgereift erscheinen. Tech- nische Schwierigkeiten haben wir vor allem bei der Er le rnung der Methode beobachtet und k 6 n n e n das immer wieder bei jungen Assis- tenten beobachten. Es ist auf eine sichere Abdich tung des Ger~ites an der Portio zu achten sowie die Oestrogenphase bei der Pat. ftir den Eingriff vorzuziehen. Blu tungen sind keine Kont ra ind ika t ion , da auch hierbei meist ein ausreichender Uberbl ick zu gewinnen ist.

Tab. II : Kompl ika t ionen haben wir bis auf 4 Uterusperforat ionen, yon denen 3 mit dem optischen Ger~it an der Vorderwand bei retro- flektiertem Uterus auftraten, nicht gesehen. Be-

Tir6s 5. part : pr D ~ F. LUBKE, 1 Berlin 41, Rubensstr. 125.

Acta Endoscopica et Radiocindmatographica Tome VII - N ~ I - 1977 49

merkenswert ist lediglich, dass bei Sterilisa- tionen zweimal das sogenannte ~, Verhiiterli und dreimal die Koagulationskappe v o n d e r Sonde abgerissen sind. Diese konnten danach mit der Probeexcisionszange enffernt werden.

Tabelle II

BEI 425 HYSTEROSKOPIEN KOMPLIKATIONEN

Uterusperforationen . . . . . 4 (3 mit Ger~it)

<< Verhiiterli >~ zuriickgeblie- ben . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Koagulationskappen zurfickgeblieben . . . . . . . 3

Tab III : Von dem diagnos t i schen W e r t der endoskopischen Cavumbeurteilung sind wir bisher noch nicht eindeutig fiberzeugt. Wie der Abbildung zu entnehmen ist, war unser Verdacht bei den Indikationen : s u b m u c O s e s M y o m oder Hypermenorrhoe in 9 Fallen be- st~itigt worden. Bei den klimakterischen Blu- tungen wurde zweimal und bei den Postmeno- pausenblutungen ebenfalls zweimal ein submu- c6ses Myom als Nebenbefund beobachtet, das als Blutungsursache jedoch keine Rolle spielte.

Nicht alle submuc6sen Myome wurden bei der anschliessenden Curettage eindeutig er- kannt, so dass die Cavumendoskopie in diesen Fallen zur Ursachenkl~irung einer Hyperme- norrhoe eine diagnostische Bedeutung haben kann.

Tabelle IH

INDIKATIONEN : BLUTUNGSSTORUNGEN 151

Befung

Indikation

Myome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

<< Polyp6se >> Ver~inderungen ..

Carcinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Normaler Befund . . . . . . . . . . . .

Methodische Versager . . . . . . . .

Zusammen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Submuc6ses Myom oder

Hypermenorrhoe9

12

2

36

Klimakterische Blutung

2

13

17

4

36

Regelrhythmus- st6rungen

Cervixpolyp

13

15

3

31

Postmenopau- senblutung

2

16

5

17

8

48

Bemerkenswert ist die Diagnose eines Cor- pus-Carcinoms bei 5 P o s t m e n o p a u s e n b l u t u n - gen, von denen 4 bei der anschliessenden Curet- tage verifiziert wurden. In einem Fall erbrachte die lediglich auf Grund des endoskopischen Befundes bei negativem histolog. Befund indi- zierte Uterusexstirpation eine Best~itigung des makroskopischen Befundes.

Eine besondere Schwierigkeit der makros- kopsichen Endometriumbeurteilung sind die sogenannten ~ polypOsen Ver i inderungen % die

immer wieder Schwierigkeiten bereiten. Das histolog. Ergebnis best~itigt durchaus nicht im- mer eine Polyposis des Endometriums, so dass diese S t ruk turauJwer fungen , die endoskopisch zur Beurteilung kommen, kaum eine urs~ichlich- diagnostische Bedeutung haben.

Die Indikation der Blutungsst6rung befrie- digt demnach nicht ausreichend, zumal auf eine histolog. Diagnose nicht verzichtet werden darf. Nur eine sehr grosse Erfahrung in der makros- kopischen Endometriumbeurteilung k6nnte zu

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einer Verbesserung der Indikat ionsberecht igung in diesen Fallen fiihren. Wir meinen aber, dass die Hypermenor rhoe zur Feststellung eines sub- muc6sen Myoms als Indikat ion ebenso wie die Postmenopausenblutung zur Hysteroskopie he- rangezogen werden sollte. In jedem Fall setzen wir sie bei rezidivierenden unklaren Blutungen ein.

Eine besondere Besprechung verlangten die sogenannten s o n s t i g e n I n d i k a t i o n e n , wobei wir die Infertilit~it, die Suche nach nicht zu ent- fernenden Intrauterinpessaren herangezogen haben.

In der letzten Zeit haben wir uns besonders bei suspekten Abstr ichen nach Papanicolaou fiir den hysteroskopischen Befund der Cervix interessiert, weil wir die Vorstel lung haben, besonders bei jungen Patientinnen gelegentlich den suspekten Bezirk auch makroskopisch zu erfassen und damit die Tiefe der erforderlichen Konisation zu bestimmen.

Tabelle IV

INDIKATION : STERILITAT 100

Cavum uteri :

Endome- trium :

Normaler Befund . . . . . . . . Submuc6ses Myon . . . . . . Uterus arcuatus oder Sep-

rum im cavum uteri .. Synechien . . . . . . . . . . . . . .

~ Polyp6se ~ Ver~.nderun- gen der Oberfl~iche, iso- liert oder diffus mit Ver- legung einer oder beider Tubenostien . . . . . . . . . .

Technische Versager . . . . . . . . . . . . . .

Zusammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36 3

5 (+2) 3 (+1)

45

8

100

Tabelle V

INDIKATION : STERILISATION 136

Uberzeugt sind wir v o n d e r Berechtigung der Endoskopie bei der Diagnostik der Infertilit~it, da die Cavum- und Cervixbeurteilung nach unserer Erfahrung der Hysterosalpingographie iJberlegen ist.

Tab. IV : Unser Interesse galt der C a v u m - D i a g n o s t i k bei de r Steri l i t i i t , wobei wir die Feststellung machen konten, dass nur in 36 % dieser Indikat ionen ein normaler Cavumbefund mit eindeutiger Darstellung der intramuralen Tubenost ien erhoben werden konnte. In 45 % fanden wir die bereits genannten ~ polyp/Ssen ~ Strukturver~inderungen des Endometr iums, die entweder ein oder beide Ostien verlegten. Die- ses Resultat beudeutet aber keinesfalls einen Tubenverschluss. Die Beudeutung der genann- ten Endometriumver~inderung fiir die Sterilit~it ist uns noch nicht klar. Wir k6nnen sie lediglich konstatieren und vermuten, dass bei derartigen Befunden evtl. die Spermaascension negativ beeinflusst werden k6nnte.

Tab. V : Unsere Erfahrungen mit der t rans - u t e r i n e n S t e r i l i sa t ion sind nicht gtinstig. Tech- nisch k6nnen Schwierigkeiten auftreten, wenn die polyp6sen Strukturver~inderungen des En- dometriums ein Auffinden der Ostien erschwe- ren oder verhindern. Die bisher angewandte Koagulat ion der Tubenost ien ist sicher noch nicht optimal.

Einfache t e c h n i s c h e Durchfiihrung . . . . .

Ein Ostium ~ polyp~Ss ~> verlegt . . . . . . . . . . . .

Beide Ostien ~ polyptis >~ verlegt . . . . . . . . . . . .

Laparoskopische Steri- lisation wegen verleg- ter Tubenmiindungen

Sonstige t e c h n i s c h e Schwierigkeiten . . . .

Perforationen . . . . . . . .

Technische Versager ..

Zusammen . . . . . . . . . .

81 = 59,55 %

14 = 10,29 %

12 = 8,72 %

7 = 5,15% (+40)

14 = 10,29 %

3 = 2,20 %

5 z 3,80 %

136 = 100 %

Wir sahen bei 90 S t e r i l i s a t i o n e n allein 5 in- trauterine Schwangerschaften und fiJhren seit- dem zus~itzlich die laparoskopische Sterilisation durch. Bei entsprechenden Nachkontrol len sind auch unter der letzten Gruppe hysterographisch Tubendurchg~ingigkeiten beobachtet worden.

Die hysteroskopische Sterilisation ist in der von uns gehandhabten und der von L indemann empfohlenen Methode demnach nicht zu emp-

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fehlen. Herr Lindemann wird aber fiber eine neue Methode berichten, mit der er offenbar gute Erfolge hatte.

Wir meinen, dass die transuterine Sterilisa- tion durchaus eine Zukunft hat und weiter entwickelt werden soil. Wenn sie bisher auch noch nicht zufriedenstellend ist, so sollte sie nicht aufgegeben werden.

Z u s a m m e n g e f a s s t ist festzustellen, dass die Hysteroskopie nach Lindemann durchaus eine Bereicherung unserer diagnostischen M6glich- keiten bedeutet. Wir bestreiten nicht, dass wir

sie bewusst grossziigig eingesetzt haben, weil wir sie als risikolos ansehen k6nnen und der Meinung sind, dass der Indikationsbereich noch exakter herausgearbeitet werden muss. Die Me- thode wird ihre besondere Bedeutung jedoch fiir die Sterilisation bekommen, wenn es gelun- gen ist, einen sicheren Verschluss der Tuben- ostien zu erreichen und wenn die Erfahrungen des Operateurs die makroskopische Beurteilung des Endometriums besser gestattet, als das bisher der Fall ist. In jedem Fall sollte sie bei rezidivierenden, histolog, unklaren Blutungen und auch in der Menopause eingesetzt werden.

Tableau I : nous utilisons tr6s largement cet examen hyst6roscopique et nous pouvons faire 6tat de 4 2 5 e x a m e n s de la cavit6 endom6triale r6alis6s chez des patientes ~g6es de 19 gt 8 0 ans .

Nous pouvons remarquer que les appareils op- tiques consistent en l'hyst6roscope de von Lin- demann qui nous para~t au point.

Nous avons, en ce qui concerne les compli- cations, observ6 des incidents techniques quand la m6thode 6tait utilis6e par de jeunes m6decins en cours d'apprentissage. II convient de s'as- surer de l'6tanch6it~, de la coaptation sur le col, il est pr6f6rable de r6aliser cet examen pendant la phase ~estrog6nique du cycle de la patiente. Des saignements ne sont pas une contre-indication. En effet, dans ce cas, la vision est encore possible et correcte.

Tableau II : en ce qui concerne les compli- cations, nous avons observ6 4 perforations d'ut6rus, dont 3 sont survenues avec l'appareil optique plac6 sur des uterus r6trofl6chis. Au cours des st6rilisations, nous avons observ6 par deux lois la perte d'une partie isolante de la sonde et 3 lois la perte de la tSte coagulante. Nous avons pu r6cup6rer facilement ces parties de la sonde grgtce ~ la pince h biopsie.

Tableau III : nous ne sommes encore pas enti~rement convaincus de la valeur diagnos- tique de l 'endoscopie de la cavit6 endom6triale. Comme nous pouvons le constater, notre hy- poth~se diagnostique a ~t6 confirm6e dans 9 cas. Dans 9 cas il s'agissait de myome sous-mu- queux responsable d'hyperm6norrh6e, 2 fois des myomes sous-muqueux ont 6t6 observ6s au cours de deux saignements au moment du

climat6re et 2 fois dans la p6riode post-m6- nopausique, mais dans aucun de ces cas ils n'6taient responsables du saignement.

Tous les myomes sous-muqueux n'ont pas 6t6 retrouv6s secondairement au cours du cure- tage. Ainsi, dans ces cas, l 'examen endosco- pique de la cavit6 serait d'une grande utilit6 pour les diagnostiquer au cours d'une polym6- norrh~e. Le plus remarquable a 6t6 le diag- nostic dans 5 cas d'un carcinome de l 'endo- m~tre, parmi lesquels 4 ont 6t6 confirm6s apr~s un curetage biopsique ; dans un seul cas seu- lement le diagnostic endoscopique suivi d'une hyst6rectomie n'a pas 6t6 confirm6 par l 'examen histologique de la pibce. Le probl~me est cons- titu6 surtout par l'existence des formations polypeuses. Le r6sultat histologique des pr616- vements ne confirme pas toujours le diagnostic de polypose endom&riale.

Dans le cas de m6trorragies un diagnostic 6tiologique n'est donc pas suffisamment stir, alors que dans ce cas il importe essentiellement d'avoir une preuve histologique, seule une tr~s grande exp6rience d'endoscopie peut permettre l'utilisation de cet examen, dans un but diag- nostic. Nous pouvons retenir comme indication correcte, le diagnostic d'un myome sous-mu- queux, 6galement les saignements de la post- m6nopause. Dans t o u s l e s cas nous utilisons cet examen au cours de saignements r6cidivants d'&iologie inconnue.

Des remarques particuli6res concernant cer- taines indications : la st6rilit6, la recherche de st6rilet intra-ut6rin.

52 Tome VI I - N ~ 1 - 1977 Acta Endoscopica et Radiocin~matographica