KTQ-Qualitätsbericht Katholisches Kinderkrankenhaus ...KLKLKLK 9 *(%9 ! % nb ha n n A-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin A-2.7.1 Art der Intensivstation? ƒ interdisziplinär

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.UDQNHQKDXV� .DWK��.LQGHUNUDQNHQKDXV�:LOKHOPVWLIW ,QVWLWXWLRQVNHQQ]HLFKHQ�� Anschrift:� Liliencronstraße 130�� 22149 Hamburg��,VW�]HUWLIL]LHUW�QDFK�.74�

'XUFK�GLH�.74� �DNNUHGLWLHUWH�=HUWLIL]LHUXQJVVWHOOH�*5((1��,%(;�*PE+ PLW�GHU�=HUWLILNDWQXPPHU��. �'DWXP�GHU�=HUWLILNDWVDXVVWHOOXQJ��*�OWLJNHLWVGDXHU��

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Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg Seite 2

Inhaltsverzeichnis

VORWORT 5

TEIL A: ALLGEMEINE MERKMALE 6

TEIL B: ALLGEMEINE LEISTUNGSMERKMALE 9

TEIL C: PERSONALBEREITSTELLUNG 15

TEIL D: AUSSTATTUNG 18

DIE KTQ -KRITERIEN BESCHRIEBEN VOM KATH. KINDERKRANKENHAUS WILHELMSTIFT 22

1. PATIENTENORIENTIERUNG IN DER KRANKENVERSORGUNG 22

2. SICHERSTELLUNG DER MITARBEITERORIENTIERUNG 27

3. SICHERHEIT IM KRANKENHAUS 30

4. INFORMATIONSWESEN 34

5. KRANKENHAUSFÜHRUNG 37

6. QUALITÄTSMANAGEMENT 40

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��Die KTQ®-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen

wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem

Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen1.

Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für

Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen

wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von

Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. ��Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instrument an, mit

dem sie die 4XDOLWlW�LKUHU�/HLVWXQJHQ�GXUFK�GLH�=HUWLIL]LHUXQJ�XQG�GHQ�]X�YHU|IIHQWOLFKHQGHQ�.74� �4XDOLWlWVEHULFKW�QDFK�DX�HQ�WUDQVSDUHQW�GDUVWHOOHQ�N|QQHQ��Das KTQ®-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach

spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die

3DWLHQWHQRULHQWLHUXQJ�� GLH� 0LWDUEHLWHURULHQWLHUXQJ�� GLH� 6LFKHUKHLW� LP� .UDQNHQKDXV�� GDV�,QIRUPDWLRQVZHVHQ��GLH�.UDQNHQKDXVI�KUXQJ�XQG�GDV�4XDOLWlWVPDQDJHPHQW�beziehen.�Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.��Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe

Prüfung des Krankenhauses – die sogenannte Fremdbewertung – vorgenommen.��Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte

von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche

überprüft.

�� 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.

V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.

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Aufgrund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem

Krankenhaus�±�.DWK��.LQGHUNUDQNHQKDXV�:LOKHOPVWLIW� ��am 17.10.2003 das KTQ®-

Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ®-Qualitätsbericht veröffentlicht. �Wir freuen uns, dass das Krankenhaus – Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift - mit

diesem Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren

Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines

Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements

vermitteln kann.��Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ®-Homepage unter ZZZ�NWT�GH

abrufbar. �� Prof. Dr. F.-W. Kolkmann� Dr. H. D. Scheinert��Projektleiter für die Bundesärztekammer Projektleiter für die Spitzen- verbände der Krankenkassen

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Dr. M. Walger� M.-L. Müller�Projektleiter für die Für den Deutschen PflegeratDeutsche Krankenhausgesellschaft

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9RUZRUW �Das Katholische Kinderkrankenhaus Wilhelmstift ist eine eigenständige, 1925 gegründete Klinik der Schwerpunktversorgung in landschaftlich schöner Lage im Osten von Hamburg. Unsere Klinik ist ausschließlich auf die Versorgung von Kindern und Jugendlichen ausgerichtet. Dies drückt sich auch in der Architektur und der Gestaltung der Räume aus. Frohe Farben und bunte Bilder, kindgerechte Ausstattung und die großzügigen Möglichkeiten der Mitaufnahme von Müttern oder Vätern sind uns ein besonderes Anliegen. Um eine sehr gute Betreuung der Patientinnen und Patienten während der Behandlung zu gewährleisten, arbeiten Kinderkrankenschwestern und -pfleger, Ärztinnen und Ärzte sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Physiotherapie und der Funktionsabteilungen eng zusammen. Unter Einbeziehung des sozialen Umfeldes orientieren wir uns an den Bedürfnissen, Fähigkeiten und Problemen jedes einzelnen Patienten. Unterstützung finden wir in diesem Prozess bei allen anderen Mitarbeitern des Hauses aus den Bereichen der Verwaltung, Hauswirtschaft und Technik. Sehr wichtig sind uns zudem die ständige Weiterentwicklung und Verbesserung unserer Kompetenzen. Die Ausbildung in unserer Kinderkrankenpflegeschule, Weiterbildung im ärztlichen Bereich und regelmäßige Fort- und Weiterbildung tragen dazu bei. Insbesondere auch die Rückmeldungen der Patienten und ihrer Eltern helfen uns auf diesem Weg. �Unsere Klinik bietet ein breites medizinisches Spektrum der Kinder- und Jugendmedizin in unterschiedlichen Fachabteilungen:

� Allgemeine Pädiatrie mit Schwerpunkten in der Diabetologie und Allergologie � Neuropädiatrie � Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin mit Schwerbrandverletztenversorgung � Kinder- und Jugendpsychiatrie � Kinderchirurgie � Kinderhandchirurgie � Hals-Nasen-Ohrenheilkunde � Anästhesie � Bildgebende Diagnostik

�Mit unseren Fachabteilungen stellen wir ein umfassendes Angebot an Krankenhausleistungen für die Versorgung der Bevölkerung zur Verfügung. Letztendlich streben wir alle ein Ziel an: 'DV�NUDQNH�.LQG�PLW�VHLQHU�)DPLOLH�VWHKW� LP�.DWKROLVFKHQ�.LQGHUNUDQNHQKDXV�:LOKHOPVWLIW�LP�0LWWHOSXQNW��.DWKROLVFKHV�.LQGHUNUDQNHQKDXV�:LOKHOPVWLIW�J*PE+�Herr Georg Müller, Geschäftsführer Herr Berthold Bonekamp-Kerkhoff, Geschäftsführer Herr Dr. med. Rolf Habenicht, Ärztlicher Direktor Herr Markus Balters, Pflegedirektor

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7HLO�$�� $OOJHPHLQH�0HUNPDOH��$�� $OOJHPHLQH�0HUNPDOH�GHV�.UDQNHQKDXVHV��A-1.1 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 260200319 A-1.2 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift gGmbH A-1.3 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? Fachkrankenhaus für Kinder und Jugendliche mit Teilnahme an der Not- und

Unfallversorgung A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? � ja : nein A-1.5 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie � Rehabilitationsklinik : Tagesklinik : Pflegeeinrichtung � Dialysezentrum : Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen : Arztpraxen : Vertragliche Kooperationszentren (z.B. Apparategemeinschaften) : Sonstige A-1.6 Gibt es an Ihrem Krankenhaus � eine Krankenpflegeschule : eine Kinderkrankenpflegeschule � eine Krankenpflegehilfeschule

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A-1.7 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag) 190 A-1.8 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: stationär: 7.746 ambulant: 13.021 Privatpatienten: 320 $�� $OOJHPHLQH�0HUNPDOH�GHU�)DFKDEWHLOXQJ�� A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5

Nicht betten- führ. Abt. mit fachl. n. wei- sungsgebund. Leitung �� eintragen

Bettenzahl¹ Hauptabt. �� oder

Belegabt. �� Poliklinik/ Ambulanz ja � � �

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Notfallauf- nahme vorhanden? ja � � �

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A-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin A-2.7.1 Art der Intensivstation? � interdisziplinär operativ � fachgebunden operativ : interdisziplinär operativ/konservativ � fachgebunden konservativ

�


A-2.7.2 Haben Sie zusätzlich eine Wachstation ("Intermediate Care")? � ja : nein Wenn Ja: Existiert eine ärztliche Leitung der Wachstation � ja : nein A-2.7.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten? : Operativer Bereitschaftsdienst : Präsenzbereitschaft : Rufbereitschaft : Blutdepot � in Klinik : außerhalb/extern : Regelung der Konsiliardienste : im Haus vorhanden : extern vertraglich geregelt

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7HLO�%�� $OOJHPHLQH�/HLVWXQJVPHUNPDOH��%�� $OOJHPHLQH�/HLVWXQJVPHUNPDOH�GHV�.UDQNHQKDXVHV��B-1.1 Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses? Allgemeine Pädiatrie mit den Schwerpunkten Allergologie /Pulmologie und

Diabetologie, Neuropädiatrie, Neonatologie (Kinderheilkunde für Neugeborene) und pädiatrische Intensivmedizin, Kinderchirurgie, Kinderhandchirurgie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Anästhesie und Bildgebende Diagnostik

B-1.2 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus

wahrgenommen (z.B. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)? Schwerbrandverletztenversorgung, Tagesklinik, Ambulantes Operieren, Abteilung

für Essstörungen, Notfallversorgung, Neonatologische Versorgung in externen Geburtskliniken

B-1.3 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? � Stomatherapeuten : Diabetikerschule � Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? � ambulante Pflege � unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause

Geburtsvorbereitungskurse � unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die

Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen

� unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum

� Inkontinenzberatung � Pflegetelefonberatung � Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege : Sonstige Asthmaschulung, Adipositasschulung ��

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%�� $OOJHPHLQH�/HLVWXQJVPHUNPDOH�GHU�)DFKDEWHLOXQJ�� B-2.1 B-2.2 B-2.3

Durchschnittliche Verweildauer (VD) (Angabe in Tagen)

Gibt es in Ihrer Abt. spez. Kinder- betten? ja � � �

/nein � ��

Stehen in Ihrer Abt. Kinderkranken-schw./- pfleger zur Verfügung? ja � � �

/nein � �� "!�# ��$ %

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3751 Radiologie n n XXXX Anästhesie n j

B-2.4 Tätigkeitsschwerpunkte der Fachabteilungen 1XPPHU� %H]HLFKQXQJ� 7lWLJNHLWVVFKZHUSXQNW�1000 3lGLDWULH� Grund- und Regelversorgung in der

allgemeinen Pädiatrie, Diabetologie, Asthma/Allergologie, Tagesklinik; 1HXURSlGLDWULH� Anfälle und Epilepsien bei Kindern, Entwicklungsstörungen, Entzündungen des Zentralnervensystems

1300 .LQGHUFKLUXUJLH� Allgemeine Kinderchirurgie, Neugeborenenchirurgie, Urologie, Traumatologie und Minimal-invasive Chirurgie

1500 $OOJHPHLQH�&KLUXUJLH .LQGHUKDQGFKLUXUJLH� Behandlung angeborener Extremitätenfehlbildungen im Bereich der Unterarme und Hände sowie der Mittel- und Vorfüße und von Hand- und Fußverletzungen im Kindes- und Jugendalter

2600 +DOV��1DVHQ��2KUHQKHLONXQGH� Entfernung von hypertrophierten Rachen- und Gaumenmandeln, H-N-O-Diagnostik bei Patienten anderer Fachabteilungen

3000 .LQGHU��XQG�-XJHQGSV\FKLDWULH� Kinder- und Jugendpsychiatrische Erkrankungen (Ausnahme: primäre Suchterkrankungen) bis zum 18. Lebensjahr

3600 ,QWHQVLYPHGL]LQ� Neonatologie, Konservative und operative pädiatrische Intensivbehandlung, Schwerbrandverletztenversorgung

3700 6RQVWLJH�)DFKDEWHLOXQJ %LOGJHEHQGH�'LDJQRVWLN� Sonografie, Kernspintomografie, Konventionelle Radiografie mit digitalen Systemen

XXXX $QlVWKHVLH� Anästhesieleistungen für alle Bereiche, postoperative Schmerztherapie, Bronchoskopien/Fremdkörperentfernungen, Transfusionswesen

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B-2.5 Spezifisch für die Fachabteilung Pädiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie

und Intensivmedizin B-2.5.1 Die 5 häufigsten Diagnosen pro Jahr Pädiatrie ICD-Nummer Fälle absolut Text

1 A09 658 Durchfall und Schleimhautentzündung des Magens und Dünndarms

2 J209 276 Akute Entzündung der Bronchien 3 J181 224 Entzündung eines Lungenlappens 4 J210 198 Akute Entzündung der Bronchiolen 5 J46 124 Asthmaanfälle

Kinder- und Jugendpsychiatrie ICD-Nummer Fälle absolut Text

1 F432 37 Anpassungsstörungen 2 F500 24 Magersucht 3 F430 13 Akute Belastungsreaktion 4 F431 10 Belastungsstörung nach einem Ereignis 5 F920 9 Störung des Sozialverhaltens

Intensivmedizin ICD-Nummer Fälle absolut Text

1 P071 82 Neugeborenes mit Geburtsgewicht zwischen 1000 und 2499 Gramm

2 P599 65 Neugeborenengelbsucht 3 P221 39 Vorübergehende erhöhte Atemfrequenz beim

Neugeborenen 4 P073 27 Sonstige vor dem Termin Geborene 5 P027 22 Entzündung der äußeren Eihaut

B-2.5.2 Die 5 häufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte

der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr Pädiatrie ICD-Nummer Fälle absolut Text

1 A09 658 Durchfall und Schleimhautentzündung des Magens und Dünndarms

2 J209 276 Akute Entzündung der Bronchien 3 G40.- 138 Anfallsleiden 4 E10.- 137 Insulinabhängiger Diabetes (Typ1)

Kinder- und Jugendpsychiatrie ICD-Nummer Fälle absolut Text

1 siehe Tabelle B-2.5.1

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Intensivmedizin ICD-Nummer Fälle absolut Text

1 P07.- 115 Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht

2 T20- T32 102 Verbrennungen oder Verätzungen B-2.6 Spezifisch für die operativen Fachabteilungen B-2.6.1 Die 5 häufigsten Operationen pro Jahr Kinderchirurgie OPS-301

Nummer Fälle absolut Text

1 8-20 189 Geschlossene Rücksetzung eines Knochenbruches 2 5-89 140 Operationen an Haut oder Unterhaut 3 5-47 132 Operationen am Wurmfortsatz 4 5-53 111 Verschluss eines Bruches im Bauchraum 5 5-79 90 Rücksetzung eines Knochenbruches

Allgemeine Chirurgie (Kinderhandchirurgie) OPS-301


1 5-917 143 Korrektur einer Verwachsung von Fingern oder Sehnen 2 5-84 123 Operationen an z.B. Sehnen der Hand 3 5-89 112 Operationen an Haut oder Unterhaut 4 8-10 95 Fremdkörperentfernung (z.B. aus der Hand) 5 5-78 55 Operationen an z.B. Knochen der Hand

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde OPS-301


1 5-28 85 Operationen im Nasen- und Rachenraum (v.a. Entfernung der Gaumenmandeln)

B-2.6.2 Die 5 häufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte

der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) Kinderchirurgie OPS-301


1 siehe Tabelle B-2.6.1 Allgemeine Chirurgie (Kinderhandchirurgie) OPS-301


1 siehe Tabelle B-2.6.1

�


Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde OPS-301


1 siehe Tabelle B-2.6.1 B-2.6.3 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V. Anzahl der ambulanten Operationen pro

Jahr 815 B-2.6.4 Die 5 häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr Kinderchirurgie EBM-Nummer Fälle absolut Text

1 1741 136 Operationen am Penis (z.B. Vorhautbeschneidung) 2 2361 136 Operationen an Knochen (z.B. Unterarm) 3 2620 108 Verschluss eines Bruches im Bauchraum

Allgemeine Chirurgie (Kinderhandchirurgie) EBM-Nummer Fälle absolut Text

1 2209 44 Fingerquetschungen mit Nagelschädigung 2 2220 37 Schnellende Daumen bzw. Finger 3 2315 24 Geschlossene Rücksetzung eines Bruches der Hand

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde EBM-Nummer Fälle absolut Text

1 1485 333 Operationen im Bereich des Nasen- und Rachenraumes (z.B. Entfernung der Rachenmandeln)

2 1556 23 Operationen am Mittel- und Innenohr (z.B. Eröffnung des Trommelfells)

B-2.6.5 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V. Anzahl der

Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr 6.525 B-2.9 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin B-2.9.1 Anzahl der Intensivpatienten pro Jahr 926 B-2.9.2 Durchschnittliche Beatmungsdauer pro Patient (Angabe in Min.) 14.160

�


B-2.10 Spezifisch für die Fachabteilung Anästhesie B-2.10.1 Anzahl der Anästhesien insgesamt 3.545 differenziert nach: Anzahl der Allgemeinanästhesien 2.847 Anzahl der Regionalanästhesien 698 (in Kombination mit

Allgemeinanästhesie) B-2.10.2 Differenzierung der Anästhesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro Jahr ASA 1 52 ASA 2 41 ASA 3 6 ASA 4 1 ASA 5 0

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7HLO�&�� 3HUVRQDOEHUHLWVWHOOXQJ��&�� 3HUVRQDOEHUHLWVWHOOXQJ�LP�.UDQNHQKDXV��C-1.1 Wie hoch war die Anzahl der Vollkräfte im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Ärztlicher Dienst? 62,7 Pflegedienst? 183,9 Medizinisch-Technischer Dienst? 28,8 Funktionsdienst? 34,3 Klinisches Hauspersonal? 3,3 Wirtschafts- und Versorgungsdienst? 8,7 Technischer Dienst? 9 Verwaltungsdienst? 27,9 Sonderdienste? 2 Sonstiges Personal? 58,7 (Lehrstätte) C-1.2 Welche fort- und weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr beschäftigt,

z. B.: Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 3 Anzahl der Mitarbeiter im OP 5 Anzahl der weitergeb. Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 1 Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 1 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 19 Anzahl der Stomatherapeut(en) 0 Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 3 Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege 3 Anzahl der Qualitäts-/Prozessberater 8

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Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) Intensiv 9 Sonstige Fachweiterbildung Psychiatrie

Fachweiterbildung Epilepsie Asthmatrainer Still- und Laktationsberatung Stationsleitungen

3 1 3 2 18

C-1.3 Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr? • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine

3-jährige Ausbildung verfügen Pflege- und Erziehungsdienst: 85,72 %

• Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine

1-jährige Ausbildung verfügen 1,54 % • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine

Ausbildung verfügen 12,74 % • Prozentuale Anteil der fachweitergebildeten

Pflegekräfte im vergangenen Jahr 11,58 % C-1.4 Prozentualer Anteil der Ärzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr 66,66 % &�� 3HUVRQDOEHUHLWVWHOOXQJ�LQ�GHU�)DFKDEWHLOXQJ�� @5 �� M N � EO��%�P C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6

Ärztliche Leitung ja � � �

/ nein

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Anzahl der Ärzte (voll appro- biert*

Anzahl der Fach- ärzte

Anzahl der Ärzte mit fakultativer Weiter- bildung

Anzahl der Ärzte im Praktikum

Liegt eine Weiterbil- dungsbe- fugnis vor ja � � �

/ nein

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Anzahl der examinierten Kinderkranken-schwestern/- pfleger

Anzahl der Kinderkranken-schwestern/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbil-dung

Anzahl Sonstige

Wird Hilfspersonal eingesetzt? ja � � �

/ nein

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��C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? : ja � nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft? : ja � nein

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7HLO�'�� $XVVWDWWXQJ��'�� 'LDJQRVWLVFKH�0|JOLFKNHLWHQ�LP�.UDQNHQKDXV��D-1.1 Im Krankenhaus verfügbar: � CT � im Regeldienst � Bereitschaftsdienst : Kernspin : im Regeldienst : Bereitschaftsdienst : Sonographie : im Regeldienst : Bereitschaftsdienst : Röntgen? : im Regeldienst : Bereitschaftsdienst : Broncho-/Endoskopie : im Regeldienst : Bereitschaftsdienst � Echoskopie/TEE � im Regeldienst � Bereitschaftsdienst � Mikrobiologie � im Regeldienst � Bereitschaftsdienst '�� 5lXPOLFKH�$XVVWDWWXQJ�LQ�GHQ�)DFKDEWHLOXQJHQ��D-2.1 Für alle Fachabteilungen. Ausstattung der Unterbringung ,QWHUGLV]LSOLQlU�EHOHJWH�6WDWLRQHQ�� Anzahl der

Einbettzimmer Mit: Wasch-

gelegenheit und WC

Dusche und WC

1 ohne TV und Telefon

12 ohne TV mit Telefon

Anzahl der

Zweibettzimmer Mit: Wasch-

gelegenheit und ohne WC

Dusche und WC

3 6 ohne TV und Telefon

1 13 ohne TV mit Telefon

Anzahl der Dreibettzimmer

Mit: Wasch- gelegenheit und ohne WC

Dusche und WC


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Anzahl der Mehrbettzimmer


Dusche und WC



� .LQGHU��XQG�-XJHQGSV\FKLDWULH� Anzahl der


gelegenheit und WC

Dusche und WC


Anzahl der

Einbettzimmer ohne Wasch-

gelegenheit und WC

Dusche und WC


Anzahl der Zweibettzimmer

ohne Wasch- gelegenheit und WC

Dusche und WC


Anzahl der Dreibettzimmer

ohne Wasch- gelegenheit und WC

Dusche und WC


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gelegenheit und WC

Dusche und WC

2 Mit TV und Telefon

Anzahl der Zweibettzimmer


Dusche und WC


Anzahl der Mehrbettzimmer


Dusche und WC


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'�� $XVVWDWWXQJ�DQ�PHGL]LQLVFKHQ�*HUlWHQ�LQ�GHU�)DFKDEWHLOXQJ��D-3.1 Verfügt das Krankenhaus über eine krankengymnastisch/balneophysikalische

Austattung? : ja � nein Wenn ja, in Form von � Bewegungsbad : Ergotherapie � Räume für balneophysikalische Therapie D-3.2 Für alle Fachabteilungen Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. -wagen mit Defibrillator, Absauger und

Intubationsbesteck verfügbar? Pädiatrie � ja : nein Päd./SP Kinderneurologie � ja : nein Kinderchirurgie � ja : nein Allgemeine Chirurgie � ja : nein Allg. Chirurgie/SP Handchirurgie � ja : nein Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde � ja : nein Kinder- und Jugendpsychiatrie � ja : nein Intensivmedizin : ja � nein Intensivmed./SP Pädiatrie : ja � nein Sonstige Fachabteilung � ja : nein

�


Radiologie � ja : nein Anästhesie : ja � nein

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Die KTQ -Kriterien beschrieben vom Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift

1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert. Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den

Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Das Wilhelmstift bietet eine Vielfalt von speziellen Sprechstunden (z.B. Kinderchirurgie,

Handchirurgie) an, in denen die Aufnahme der Patienten mit den Eltern gemeinsam geplant wird. Akut erkrankte und verunfallte Kinder werden zunächst in der Notfallambulanz behandelt und es wird geklärt, ob eine stationäre Behandlung notwendig ist. Über die Leistungen des Wilhelmstifts informieren wir in unseren Broschüren und im Internet unter www.kkh-wilhelmstift.de. Das Wilhelmstift liegt schön und ruhig gelegen am Stadtrand. Es ist mit allen Verkehrsmitteln gut erreichbar.

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher

sichergestellt. Eine übersichtliche Beschilderung auf dem Außengelände weist verständlich den Weg in

die verschiedenen Gebäude. Die Mitarbeiter des Empfangs im Eingangsbereich des Hauptgebäudes geben umfassend und kompetent Auskunft. Die Orientierung im Gebäude wird unterstützt durch eine unterschiedliche Farbgestaltung der Etagen und durch Hinweistafeln. Den Kindern wird die Orientierung auf den Stationen durch altersgerechte Symbole erleichtert. Bei Bedarf werden Kinder und ihre Eltern auf die Stationen begleitet.

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten

nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung . Im Wilhelmstift orientiert sich der Ablauf der Aufnahme an den besonderen Bedürfnissen

der Kinder und Jugendlichen. Dazu erfolgt zu Beginn der Behandlung eine rasche medizinische und administrative Aufnahme. Im Aufnahmebüro erhalten die Patienten und ihre Eltern wichtige Informationen über das Krankenhaus. Die großzügigen Wartebereiche des Aufnahmebüros und der Ambulanz sind kindgerecht gestaltet und verfügen über ausreichende Sitzgelegenheiten und Beschäftigungsmöglichkeiten. Getränke stehen für die Kinder bereit.

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1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der

Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.

Das Wilhelmstift versorgt zu jeder Zeit ambulante Notfallpatienten. Rund um die Uhr

betreuen qualifizierte Ärzte und Pflegekräfte die Kinder und ihre Eltern. An Wochenenden und Feiertagen führen niedergelassene Kinderärzte den kassenärztlichen Notdienst direkt im Wilhelmstift durch. Zusätzlich bieten Ärzte des Wilhelmstiftes spezielle Sprechstunden an, in denen sie Kinder mit besonderen Erkrankungen untersuchen und deren Eltern beraten.

1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte

Behandlungsplanung . 1.2.1 Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die

Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Qualifizierte Mitarbeiter empfangen den Patienten und seine Eltern in der Ambulanz. Sie

teilen die Patienten entsprechend ihrem Krankheitsbild den jeweiligen Fachbereichen zu. Der zuständige Arzt erhebt gemeinsam mit den Eltern die Anamnese (Vorgeschichte) und führt die erste Untersuchung durch. Um die Kinder und Jugendlichen patientenorientiert zu betreuen, erfragen die Pflegekräfte der Station die Bedürfnisse, Gewohnheiten und Lebensumstände und informieren dabei über den Stationsalltag.

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal

ausgetauscht. Eltern werden gebeten, Vorbefunde (beispielsweise Berichte des behandelnden

Kinderarztes) mitzubringen. Bei Bedarf werden die Befunde auch direkt beim behandelnden Arzt angefordert. Die mitgebrachten Vorbefunde werden als Grundlage für die weitere Behandlungsplanung genutzt. Auf hausinterne Vorbefunde von früheren Krankenhausaufenthalten kann EDV-technisch jederzeit zugegriffen werden. Allen an der Behandlung Beteiligten stehen somit die Vorbefunde zur Verfügung.

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1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung

der Behandlungsziele. Schon bei der Aufnahme in der Ambulanz erstellt der zuständige Arzt einen auf das Kind

und seine Erkrankung abgestimmten Behandlungsplan. Die Pflegeplanung erfolgt auf der jeweiligen Station. In den täglichen Visiten, zusätzlichen Besprechungen und Pflegeübergaben werden die Behandlungs- und Pflegeplanung an den Krankheitsverlauf angepasst.

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Bei der Versorgung der Kinder beziehen wir ihre Eltern und Familien ganzheitlich ein. Wir

berücksichtigen zu jeder Zeit die Verantwortung, die Wünsche und die Sorgen der Eltern. Durch Gespräche und die Einbeziehung in die Behandlung der Kinder sind Eltern über den aktuellen Stand und die weiteren Schritte jederzeit umfassend informiert. Für fremdsprachige Kinder und ihre Eltern stehen fremdsprachige Informationsbögen und sprachkundige Mitarbeiter zur Verfügung. Religiöse Wünsche werden nach Möglichkeit berücksichtigt.

1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller

Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend

professioneller Standards durchgeführt. Das Wilhelmstift bietet den Kindern und Jugendlichen eine fachlich fundierte Betreuung in

allen Phasen ihrer Krankheit und Gesundung. Erfahrene Fachärzte steuern den Behandlungsverlauf auf der Grundlage neuester medizinischer Erkenntnisse. Dabei arbeiten sie eng mit den Kinderkrankenschwestern und Kinderkrankenpflegern zusammen.

1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug

zugrundegelegt. Alle Ärzte und Pflegekräfte im Wilhelmstift berücksichtigen bei der Behandlung ihrer

Patienten die allgemeingültigen Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften. Diese können jederzeit im hauseigenen Intranet eingesehen werden. Zusätzlich wurden eigene Leitlinien und Standards zur Behandlung besonderer Fälle (z.B. zur Schwerbrandverletztenversorgung) entwickelt. Diese Leitlinien werden regelmäßig überprüft und neuen Erkenntnissen angepasst.

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1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der

Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Die Behandlung der Kinder und Jugendlichen erfolgt im Wilhelmstift altersgerecht und unter

Einbeziehung ihrer Eltern. Die räumliche Ausstattung ist an die Bedürfnisse der Kinder und ihrer Eltern angepasst. Den Müttern und Vätern werden weitgehende Besuchs- und Übernachtungsmöglichkeiten angeboten. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie können die Patienten ihre Zimmer individuell gestalten.

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten

berücksichtigt. Die Verpflegung der Kinder und Jugendlichen orientiert sich an den Bedürfnissen der

unterschiedlichen Lebensaltersstufen. Bei Früh- und Neugeborenen sowie Säuglingen wird das Stillen aktiv unterstützt. Die Auswahl der angebotenen Speisen ist kindgerecht, umfänglich und variantenreich. Dabei werden die Wünsche der Kinder berücksichtigt. Geschulte Diätassistentinnen und Diabetesfachberaterinnen erstellen bei medizinischer Notwendigkeit spezielle Nahrungs- und Diätpläne.

1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Einen Diagnostik- und Behandlungsplan legt der zuständige Arzt bei der Aufnahme fest.

Diesen Plan setzen die Ärzte und Pflegekräfte der Station in Zusammenarbeit mit allen an der Diagnostik und Behandlung Beteiligten zügig um. Das Wilhelmstift entspricht damit dem Wunsch der Eltern nach einer kurzen Aufenthaltsdauer ihres Kindes im Krankenhaus.

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Ein speziell ausgebildetes OP- Koordinationsteam plant unter Berücksichtigung der

Vorplanung der einzelnen Fachabteilungen das tägliche OP-Programm. Durch eine zeitgerechte Vorbereitung der Patienten, einen umgehenden Transport und weitere geeignete Maßnahmen wird ein reibungsloser Ablauf sichergestellt. Dies führt zu einer größtmöglichen Einhaltung von geplanten Terminen sowie der schnellstmöglichen Operation von Notfällen.

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1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der

Patientenversorgung. Zwischen allen an der Behandlung und Betreuung Beteiligten findet ein intensiver

Austausch über den Patienten statt. Durch die geregelte Einbeziehung weiterer Ärzte (Konsiliarwesen) ist die zeitnahe Durchführung notwendiger Untersuchungen gewährleistet. Eine schriftliche oder mündliche Rückmeldung ermöglicht eine rasche Anpassung des Behandlungsplanes.

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der

Patientenversorgung. Tägliche Visiten sind fester Bestandteil der Behandlung von Kindern und Jugendlichen im

Wilhelmstift. Dabei erfolgt eine Anpassung des Behandlungsplanes an den Krankheitsverlauf. Patienten und ihre Eltern werden umfassend informiert und einbezogen. Ärztliche Visiten erfolgen gemeinsam mit den Pflegekräften. Bei Bedarf werden weitere Berufsgruppen hinzugezogen. Oberarzt- und Chefarztvisiten finden mehrmals pro Woche statt.

1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen

erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter

Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Um das Behandlungsergebnis und die weitere Gesundung des Patienten zu sichern, wird

die Entlassung oder Verlegung frühzeitig vorbereitet. In einem ausführlichen Entlassungsgespräch informiert der zuständige Arzt die Eltern über die durchgeführte Behandlung und gegebenenfalls über weitere notwendige Maßnahmen. Bei Bedarf wird der Sozialdienst rechtzeitig einbezogen und die Versorgung mit erforderlichen Hilfsmitteln sichergestellt.

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des

Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder

Nachsorge des Patienten. Zur Entlassung bekommen alle Patienten im Wilhelmstift einen Arztbrief, der alle wichtigen

Informationen enthält. Bei hausinternen Verlegungen wird ein detaillierter Verlegungsbericht über den Behandlungsverlauf und den aktuellen Zustand erstellt. Dies ermöglicht die reibungslose Weiterbehandlung.

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1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch

Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Schon während der laufenden Versorgung nehmen die Behandelnden Kontakt zu

weiterbetreuenden Ärzten und Einrichtungen auf. Bei Bedarf finden im Wilhelmstift oder in weiterbetreuenden Einrichtungen ausführliche Gespräche von Behandelnden, Patienten und Mitarbeitern externer Einrichtungen statt. Damit ist die kontinuierliche Weiterbetreuung des Kindes oder Jugendlichen gesichert.

2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden

Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern. 2.1.1 Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an

entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Das Wilhelmstift orientiert seine Personalplanung an den Erfordernissen der einzelnen

Abteilungen. Beispielsweise werden für besondere Leistungsbereiche wie die Versorgung von Schwerbrandverletzten oder handchirurgischen Operationen auch speziell qualifizierte Mitarbeiter eingesetzt. Ein hoher Anteil von Fachärztinnen und Fachärzten sowie der fast ausschließliche Einsatz von Kinderkrankenschwestern, -pflegern, Erzieherinnen und Erziehern garantieren eine hochwertige Versorgung der uns anvertrauten Kinder und Jugendlichen.

2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des

Hauses und der Mitarbeiter. 2.2.1 Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Die Arbeit im Wilhelmstift baut auf die menschlichen und fachlichen Kompetenzen aller

Mitarbeiter. Diese werden durch gezielte Personalentwicklungsmaßnahmen wie beispielsweise Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarungen sowie Mitarbeiter- und Vorgesetztenbeurteilungen gefördert. Das Angebot an Fort- und Weiterbildungen wird in einer Jahresplanung erfasst. Dabei werden sowohl neueste medizinische Erkenntnisse als auch die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.

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2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der

Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Durch den hohen Grad an Fachpersonal stellt das Wilhelmstift sicher, dass den uns

anvertrauten Kindern und Jugendlichen eine qualifizierte Behandlung zu Gute kommt. Um diesen Standard auch in Zukunft zu gewährleisten, werden in den Gesprächen mit den Mitarbeitern spezielle Fördermaßnahmen festgelegt und umgesetzt.

2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den

Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Das Wilhelmstift fördert die fachliche und menschliche Kompetenz aller Mitarbeiter.

Entsprechend werden neueste medizinische Erkenntnisse (beispielsweise in den Bereichen Diabetologie und Allergologie), fachliche Kenntnisse (beispielsweise Strahlenschutz und Hygiene) sowie soziale Kompetenzen (beispielsweise Kommunikation und Motivation) in internen und externen Fortbildungen vermittelt. Das Wilhelmstift gibt sein Wissen an Partner, beispielsweise an niedergelassene Kinderärzte, weiter. So findet ein wechselseitiger Austausch zum Nutzen der Patienten statt.

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert

geregelt. Im Wilhelmstift werden Mitarbeiter für Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen in großem

Umfang freigestellt. Zusätzlich finanziert das Krankenhaus den Mitarbeitern Weiterbildungsmaßnahmen und große Teile der Fortbildungen. Im Wirtschaftsplan wird deshalb zu Jahresbeginn ein eigenes Budget für Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen erstellt.

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich

uneingeschränkt verfügbar. Das Wilhelmstift ermöglicht seinen Mitarbeitern, sich umfassend zu informieren. In zwei

Fachbibliotheken existiert eine umfangreiche Sammlung von Standardwerken und Fachzeitschriften. Zusätzlich liegt an den Arbeitsplätzen Fachliteratur vor. Jedem Mitarbeiter ist über Internet eine Literaturrecherche möglich. Auch das Intranet bietet eine Vielzahl von Fortbildungsinhalten.

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2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten

Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Die Ausbildung von Kinderkrankenschwestern und -pflegern ist dem Wilhelmstift ein

wichtiges Anliegen. Diese werden in der angegliederten Kinderkrankenpflegeschule sowohl fachlich als auch hinsichtlich der christlichen Werte für die hochwertige und menschliche Versorgung unserer Patienten ausgebildet. Wichtig ist dabei die Verbindung von Theorie und Praxis durch einen engen Kontakt zwischen Auszubildenden, Mentoren, Praxisanleiterin, Schulleitung, Stationsleitungen und Pflegedirektion.

2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses

berücksichtigt. 2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die

Bedürfnisse der Mitarbeitern berücksichtigt. Im Wilhelmstift sind Grundsätze zur Führung im Leitbild niedergelegt. Die Umsetzung der

im Leitbild formulierten Grundsätze fördert die Integration der Mitarbeiter. In wichtige Entscheidungen werden die Mitarbeiter im Rahmen von Teambesprechungen, Arbeitsgruppen und Mitarbeitergesprächen einbezogen. Die Führungskompetenz der leitenden Mitarbeiter im Sinne eines mitarbeiterorientierten Führungsstils fördert das Wilhelmstift durch entsprechende Seminare.

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend

geplanten Arbeitszeiten. Das Wilhelmstift geht mit der Zeit seiner Mitarbeiter verantwortlich um. Wir verwenden

verschiedene Arbeitszeitmodelle, die die Arbeitsbelastung berücksichtigen und eine verlässliche Dienstplanung ermöglichen. In die Dienstplangestaltung werden Mitarbeiterwünsche einbezogen. Arbeitszeiten werden elektronisch erfasst und Mehrarbeit in Freizeit ausgeglichen.

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Ein neuer Mitarbeiter wird am Einführungstag von den Mitgliedern des Direktoriums

begrüßt. An diesem Einführungstag werden die Mitarbeiter über alle relevanten Bereiche des Krankenhauses informiert. Abgerundet werden die Informationen durch eine Einführungsmappe. In den einzelnen Bereichen übernimmt die Einarbeitung ein erfahrener Mitarbeiter. Arbeitsanweisungen in speziellen Ordnern helfen dem neuen Mitarbeiter, sich zügig mit den Gegebenheiten vertraut zu machen. In Gesprächen findet eine ständige Rückkopplung während der Einarbeitungsphase statt.

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2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen,

Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Ein offener Umgang mit den Ideen, Wünschen und Anregungen der Mitarbeiter ist im

Leitbild klar formuliert. Zum regelmäßigen Austausch dient die Vielzahl der Besprechungen. Verbesserungsvorschläge werden positiv aufgenommen, diskutiert und nach Möglichkeit umgesetzt.

3. Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung 3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere

Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt.

Dem Wilhelmstift ist die Sicherheit am Arbeitsplatz ein großes Anliegen. Die

Geschäftsführung hat kompetente Mitarbeiter und externe Anbieter benannt. Diese sind verantwortlich für die Umsetzung der rechtlichen Vorschriften in den Bereichen Arbeitssicherheit, Gefahrstoffe, Strahlenschutz, Brandschutz, Hygiene und Umwelt. Die Beauftragten unterstützen die Mitarbeiter bei ihrer täglichen Arbeit, informieren über ihren Bereich und führen Schulungen der Mitarbeiter durch.

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Das Brandschutzkonzept wurde in Zusammenarbeit mit der Berufsfeuerwehr erstellt. Die

Berufsfeuerwehr führt regelmäßig Brandschutzbegehungen durch. Der Brandschutzbeauftragte des Wilhelmstiftes hat für das gesamte Krankenhaus Flucht- und Rettungswegepläne erstellt. Das Wilhelmstift verfügt neben Hydranten für Löschwasser über einen eigenen Löschteich. Die Mitarbeiter werden regelmäßig in praktischen und theoretischen Fortbildungen zum Brandschutz geschult.

3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen

und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen

Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Für hausinterne Notfälle wurde ein durchdachter Alarmierungsplan erstellt. Dieser

beinhaltet Regelungen bezüglich Feuer, Bombendrohungen und Katastrophen. In die Katastrophenschutzplanung ist das Wilhelmstift im Rahmen der landesrechtlichen Regelung einbezogen.

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3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Notfall- und Reanimationspläne regeln das Notfallmanagement eindeutig für das gesamte

Haus. Bei lebensbedrohlichen Notfällen besitzt jede Station die technischen und fachlichen Voraussetzungen für eine Einleitung von Wiederbelebungsmaßnahmen. Das benachrichtigte Reanimationsteam der Intensivabteilung trifft aufgrund der überschaubaren Größe des Wilhelmstifts sehr schnell am Notfallort ein. Verantwortlich für das medizinische Notfallmanagement ist der Chefarzt der Intensivabteilung. Mitarbeiter der Stationen werden regelmäßig in Reanimation geschult.

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0D�QDKPHQ�]XU�6LFKHUXQJ�YRU�(LJHQ��XQG�)UHPGJHIlKUGXQJ�XPJHVHW]W� Im gesamten Haus wird auf eine kindgerechte und sichere Ausstattung geachtet.

Um die Sicherheit der Kinder und Jugendlichen zu gewährleisten, ist im Wilhelmstift in den Abend- und Nachtstunden kein unkontrollierter Zugang möglich. Für die Intensivstationen gilt dies ganztägig. Die Aufsichtspflicht ist durch die Bereichspflege den entsprechenden Pflegekräften zugeordnet.

3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven

Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt. 3.2.1 Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren

der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Das Wilhelmstift hat die Verantwortungen im Bereich der Hygiene klar geregelt. Die

Hygienekommission unter Leitung des ärztlichen Direktors und einer externen Hygienefachkraft trifft sich mehrmals im Jahr, die Beschlüsse werden protokolliert. Grundlage für die Zusammenarbeit ist die anerkannte Richtlinie des Robert-Koch-Institutes. Jedem Bereich steht ein Hygieneordner mit Verfahrensanweisungen zur Verfügung. Es werden regelmäßige und außerplanmäßige Begehungen durch die Hygienefachkraft sowie mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt.

T Das Kriterium 3.1.5 ist ein neu formuliertes Kriterium, dass noch nicht getestet wurde. Eine Beschreibung im Rahmen des KTQ-Qualitätsberichtes ist freiwillig

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3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender

Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Das Wilhelmstift beteiligt sich am bundesweiten Krankenhaus-Infektions-

Überwachungssystem (KISS) und Neo- KISS (Frühgeborene mit besonderem Risiko). Der hygienebeauftragte Arzt ist für die Dokumentation und Analyse der hygienerelevanten Daten zuständig. Für die nach dem Infektionsschutzgesetz vorgeschriebene interne Erfassung und externe Meldung sind eigene Meldebögen entwickelt worden. Die Ergebnisse der Statistiken werden auf den Stationen und in der Hygienekommission erörtert und analysiert und bei Bedarf werden geeignete Maßnahmen eingeleitet.

3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Zu den hygienerelevanten Themen sind im Wilhelmstift von der praxiserfahrenen

Hygienefachkraft und den Mitgliedern der Hygienekommission Verfahrensanweisungen erarbeitet worden. In allen Abteilungen existieren Hygieneordner mit entsprechenden Standards, die kontinuierlich überarbeitet und aktualisiert werden. Die Umsetzung wird durch Begehungen, Fortbildungen und Beratung durch die Hygienefachkraft sichergestellt.

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Die vorhandene Organisationsstruktur in der Krankenhaushygiene ermöglicht die gezielte

und umfangreiche Sicherstellung der Einhaltung von vorgegebenen Hygienerichtlinien. Die Überprüfungen der Einhaltung der Standards durch die Begehungen der Hygienefachkraft werden protokolliert. Die Protokolle werden den Leitungen der Abteilungen ausgehändigt. Sie enthalten Hinweise zur Beseitigung eventueller Mängel. Die Leitungen der Abteilungen sind verantwortlich für die Umsetzung der benannten Maßnahmen.

3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch

unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt. 3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut

und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die Krankenhausleitung hat klare ablauforganisatorische Regelungen bezüglich der

Beschaffung von Materialien getroffen, um eine zügige, einheitliche und kostengünstige Versorgung zu gewährleisten. Zuständigkeiten und Ablauf der Bestellung sind klar geregelt und den Mitarbeitern bekannt. Bei erforderlichen Neuanschaffungen hat jede Abteilung die Möglichkeit, Wünsche zu äußern.

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3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Das Wilhelmstift gewährleistet eine zeitgerechte, qualitativ hochwertige und kostengünstige

Versorgung mit Arzneimitteln. Eine bestehende Arzneimittelkommission unterstützt die Krankenhausleitung bei ihren Planungen. Die Versorgung mit Medikamenten erfolgt über eine externe Apotheke. Die Arzneimittel werden in Kühlschränken und abschließbaren Schränken ordnungsgemäß gelagert. Dies wird regelmäßig durch die externe Apotheke überprüft.

3.3.3 Anwendung von Blut und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und

Blutprodukten. Im Wilhelmstift gibt es zur Erfüllung der umfangreichen gesetzlichen Vorgaben

Transfusionsverantwortliche, -beauftragte und eine Transfusionskommission (Transfusion = Übertragung von Blutprodukten). In allen Bereichen, die Blut- und Blutprodukte anwenden, liegt neben der patientenbezogenen Dokumentation auch eine chargenbezogene (produktbezogene) Dokumentation vor. Dies wird durch den Transfusionsverantwortlichen überprüft.

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Die Anwendung von Medizinprodukten (z.B. technischen Geräten und medizinischem

Verbrauchsmaterial) erfolgt im Haus auf Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen. Die Krankenhausleitung hat eine eigenständige Abteilung für Medizintechnik gebildet. Der Umgang mit Medizinprodukten ist durch eine Dienstanweisung umfassend geregelt. Technische Geräte dürfen nur von eingewiesenen Mitarbeitern benutzt werden. Die Dokumentation der Einweisungen erfolgt im Gerätepass des jeweiligen Mitarbeiters. Diese liegen dem Leiter der Medizintechnik vor.

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Der Umweltschutz ist ein wichtiger Bestandteil des Klinikalltages. Die Krankenhausleitung

hat einen Beauftragten für die Abfallvermeidung und den Umweltschutz benannt. Bei der Beschaffung von Produkten aller Art wird auf ökologische Anforderungen Wert gelegt. Das Krankenhaus verfügt über ein Abfall- und Energiesparkonzept, welche den sorgsamen Umgang mit den natürlichen Ressourcen vorsehen. Die Einhaltung der Konzepte werden EDV-gestützt überprüft.

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�� ,QIRUPDWLRQVZHVHQ� 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation

und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt. 4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor

und findet Berücksichtigung. Aussagekräftige und ordentlich geführte Patientenakten sind eine wichtige Voraussetzung

für die qualitativ hochwertige Versorgung der Kinder. Während des Krankenhausaufenthaltes wird die Patientendokumentation kontinuierlich sowohl von Ärzten als auch von Pflegekräften geführt und genutzt. Die Akten werden während der Visiten und den Pflegeübergaben überprüft. Musterkurven und Handbücher sowie besondere Schulungen erleichtern die korrekte Führung der Patientendokumentation. Vor der Archivierung wird die Akte auf Vollständigkeit und Übersichtlichkeit geprüft.

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und

zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Eine optimale Behandlung der Kinder erfordert eine Patientenakte, in der alle wichtigen

Informationen jederzeit verfügbar sind. Alle Daten werden zeitnah erfasst, damit immer der aktuelle Behandlungsstand für andere Mitarbeiter erkennbar ist. Durch eine einheitliche Gestaltung stellen wir eine hohe Übersichtlichkeit sicher. Dazu nutzen wir ein modernes Krankenhausinformationssystem (EDV-System). Die Eintragungen in den Patientenakten werden auf Vollständigkeit und Richtigkeit überprüft.

4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die

Patientendokumentation zu gewährleisten. Wichtige Patientendaten sind im Wilhelmstift für die Behandelnden jederzeit verfügbar. Ein

elektronisches Archivierungssystem ermöglicht den problemlosen Zugriff auf Vorbefunde. Die Bereitstellung von Aufnahmen der Abteilung für Bildgebende Diagnostik (Röntgen und andere Verfahren) erfolgt digital, ebenso die Archivierung. Dazu sind alle relevanten Arbeitsplätze mit Computertechnologie ausgestattet.

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4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von

Informationen gewährleistet. 4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen

verschiedenen Krankenhausbereichen. Abteilungs- und stationsinterne Besprechungen sind fester Bestandteil des täglichen

Ablaufes im Wilhelmstift. Zusätzlich finden regelmäßig berufsgruppenübergreifende Besprechungen mit allen an der Behandlung Beteiligten statt. Dabei wird neben den patientenbezogenen Informationen auch ein Austausch über organisatorische Regelungen des täglichen Arbeitsablaufes vorgenommen.

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten

Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Die im Eingangsbereich des Wilhelmstiftes gelegene Telefonzentrale (Empfang,

Information) dient Patienten, Eltern, Besuchern sowie Mitarbeitern rund um die Uhr als Auskunftsstelle. Die Mitarbeiter der Telefonzentrale werden mit den benötigten Informationen, beispielsweise einer aktuellen Dolmetscherliste, durch die entsprechenden Abteilungen versorgt.

4.2.3 Information an die Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch

unterschiedliche Maßnahmen. Die Öffentlichkeit wird durch regelmäßige Berichterstattung in Presse und Fernsehen über

Neuerungen und Veränderungen im Wilhelmstift informiert. Koordiniert wird dies von der zuständigen Referentin für Öffentlichkeitsarbeit. Kinder und Eltern können sich über die Homepage (www.kkh-wilhelmstift.de) oder Broschüre des Wilhelmstiftes einen umfassenden Überblick über das Krankenhaus verschaffen. Die Fachöffentlichkeit wird durch das Wilhelmstift regelmäßig zu Fortbildungsveranstaltungen eingeladen.

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch

verschiedene Maßnahmen geschützt. Der Schutz der Patientendaten ist ein wichtiges Anliegen aller Mitarbeiter des

Wilhelmstiftes. Im Rahmen des Dienstvertrages verpflichten sich die Mitarbeiter, die Regeln des Datenschutzes zu beachten. Zusätzlich existiert eine Dienstanweisung zur Internet- und E-Mailnutzung. Das EDV- System wird durch umfangreiche Sicherheitssysteme vor Zugriffen von außen geschützt. Die Herausgabe von Patientendaten erfolgt nur nach schriftlicher Einverständniserklärung der Eltern.

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4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die

Effektivität und Effizienz zu erhöhen. 4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden

Informationstechnologie wurde geschaffen. Das Wilhelmstift hat frühzeitig ein Krankenhausinformationssystem (EDV) eingeführt. Alle

relevanten Bereiche des Krankenhauses sind vernetzt und haben jederzeit auf ihre Daten Zugriff. Krankenhausspezifische Programme sind in allen Bereichen im Einsatz. Die EDV-Abteilung bietet eine Hotline für Anwender an und steht bei Notfällen rund um die Uhr zur Verfügung.

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5. Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. Das Leitbild des Wilhelmstifts stellt das kranke Kind und seine Familie in den Mittelpunkt

des Handelns. Unser Fundament ist das Christliche Menschenbild. Das Leitbild wurde unter Mitwirkung vieler Mitarbeiter aus allen Bereichen des Krankenhauses erstellt. Die Umsetzung dieses christlichen Handelns bedeutet die Achtung der Würde und Wertschätzung eines jeden einzelnen Menschen in der täglichen Arbeit. Durch Aushänge im ganzen Haus und die Veröffentlichung im Internet werden alle Patienten informiert und können uns an diesen hohen Ansprüchen messen.

5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten

Ziele. 5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner

Handlungen. Um eine bestmögliche Versorgung der uns anvertrauten kranken Kinder zu gewährleisten

plant das Kinderkrankenhaus Wilhelmstift die Entwicklung des medizinischen Leistungsangebotes. Ziel ist die Weiterentwicklung des medizinischen Leistungsspektrums in der Kinderheilkunde, in der Kinderchirurgie und in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. In einigen Leistungsbereichen ist das Wilhelmstift in Norddeutschland führend, beispielsweise in der Versorgung brandverletzter Kinder sowie der Behandlung von angeborenen Handfehlbildungen und zuckerkranker Kinder.

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von

Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Das Kinderkrankenhaus Wilhelmstift ist flexibel organisiert. Auf der einen Seite gibt es

einen aktuellen Verantwortungsplan, der allen Mitarbeitern zur Verfügung steht. Auf der anderen Seite nutzt das Kinderkrankenhaus die Vorteile, die sich aus der Übersichtlichkeit des Krankenhauses ergeben. So arbeiten die Führungskräfte und die Mitarbeiter aus der Pflege, dem ärztlichen Dienst und der Verwaltung in zahlreichen Projekten und Gremien eng zusammen.

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5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die

Verantwortung für dessen Umsetzung. Grundlage der Finanzplanung ist ein mehrjähriger Investitions- und Instandhaltungsplan.

Durch die Einbindung der leitenden Ärzte und Pflegekräfte stellen wir sicher, dass ausreichende finanzielle Mittel zur Weiterentwicklung des medizinischen Leistungsspektrums zur Verfügung gestellt werden. So wurde beispielsweise ein Ganzkörperlungenfunktionsmessplatz für alle Altersstufen (der nächste ist in Hannover) angeschafft. Ein Magnetresonanztomograph (MRT) ermöglicht, Kinder ohne Röntgenstrahlung zu untersuchen.

5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der

Patientenversorgung. 5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und

Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Die Mitglieder der Krankenhausführung sind in allen wichtigen Kommissionen (Hygiene,

Arzneimittel, Qualitätsmanagement usw.) vertreten. Dadurch ist sichergestellt, dass in allen Gremien und Kommissionen an einem Strang gezogen wird. Zusätzlich ist durch die enge personelle Verzahnung sichergestellt, dass Informationen zwischen den verschiedenen Gremien weitergeleitet werden. Beschlüsse werden protokolliert und die Umsetzung wird bei der jeweils nächsten Sitzung überprüft.

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der

Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. In der Krankenhausleitung arbeiten der Geschäftsführer, der Ärztliche Direktor und der

Pflegedirektor eng und vertrauensvoll zusammen. Zu deren wöchentlichen Sitzungen werden weitere leitende Mitarbeiter hinzugezogen. Ziel dieser Sitzungen ist der umfangreiche Austausch von Informationen, die Abstimmung von Terminen, die Verteilung von Aufgaben, die Auswertung der Finanz- und Qualitätsergebnisse sowie das Treffen von Entscheidungen. Durch die übersichtliche Größe des Hauses wird eine zeitnahe und unmittelbare Kommunikation begünstigt.

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5.3.3 Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im

Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen. Die Krankenhausführung wird von den Stabsstellen über wirtschaftliche, rechtliche und

qualitative Aspekte informiert. Die Stabsstellen haben einen direkten Zugang zur Krankenhausführung und geben Informationen zeitnah und detailliert weiter. Zusätzlich sucht die Krankenhausführung häufig den direkten Kontakt zu den Mitarbeitern in den Abteilungen und Stationen und macht sich so ein Bild vor Ort. Auf dieser Basis können schnell die richtigen Entscheidungen getroffen werden.

5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen

und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern. Als lebendige Klinikgemeinschaft schätzen wir Auseinandersetzung und Veränderung und

halten sie für unverzichtbar auf unserem zukünftigen Weg. Durch die Beteiligung der Abteilungsleiter an Entscheidungsprozessen, die regelmäßigen Sitzungen mit der Mitarbeitervertretung und die umfassende Information der Mitarbeiter fördern wir das Vertrauen. Beispielsweise sind die Ergebnisse der Befragungen unserer Patienten, Eltern und einweisenden Ärzten für alle Mitarbeiter im Intranet einsehbar.

5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben Ethische Aufgaben von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden

krankenhausweit respektiert und berücksichtigt. 5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt. Ethische Fragestellungen tauchen beispielsweise bei der Versorgung brandverletzter oder

misshandelter Kinder auf. In diesem Fall wird eine Ethikkonferenz einberufen, in der alle an der Versorgung beteiligten Mitarbeiter eingebunden werden. Jeder Fall wird individuell diskutiert und Maßnahmen werden sorgfältig abgewogen. Da die Seelsorgerin täglich auf den Stationen ist, wird sie frühzeitig und eng einbezogen. Sie unterstützt auch die Mitarbeiter, die bei schwerkranken Kindern einer hohen psychologischen Belastung ausgesetzt sind.

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5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen

systematisch berücksichtigt. Die Eltern werden eng in die medizinische und pflegerische Betreuung der sterbenden

Kinder eingebunden. Durch die Schaffung einer angemessenen Atmosphäre wird auf die Bedürfnisse sterbender Kinder und ihrer Angehörigen eingegangen. So können Eltern ihre Kinder in einem geschützten Raum versorgen. Geschwister erhalten die Möglichkeit des Abschiednehmens und Eltern wird auf Wunsch das Kind in den Arm gelegt. Die begleitende Pflegeperson wird von anderen Aufgaben freigestellt. Die Seelsorgerin begleitet die Kinder und Angehörigen und geht auf religiöse Wünsche ein.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren

Angehörigen. Angehörige können einen würdigen Abschied vom Verstorbenen nehmen. Die Angehörigen

haben jederzeit Zugang zum Verstorbenen in einem Abschiedzimmer mit separatem Zugang nach außen. Sie erhalten die Zeit, die sie sich wünschen, zum individuellen Abschied. Es besteht von Seiten der Seelsorgerin das Angebot religiöser Riten. Die Mitarbeiter, die das verstorbene Kind betreut haben, stehen für Fragen zur Verfügung. Dies wird von Angehörigen zum Teil auch erst nach einer längeren Trauerzeit wahrgenommen.

6. Qualitätsmanagement 6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung

und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind. 6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und

Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Seit 2001 leitet eine Steuerungsgruppe die Einführung des Qualitätsmanagements. Diese

Gruppe besteht aus dem Pflegedirektor, einem leitenden Arzt und der Personalleiterin. Durch diese Zusammensetzung wird deutlich, welchen hohen Stellenwert das Qualitätsmanagement im Wilhelmstift hat. Die Steuerungsgruppe ist selbst aktiv an zahlreichen Maßnahmen beteiligt und unterstützt Mitarbeiter in allen Bereichen bei der Erfüllung der übertragenen Aufgaben.

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6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von

Qualitätsziele um. Grundlage aller Qualitätsziele im Wilhelmstift ist das Leitbild. Dieses wurde von vielen

Mitarbeitern in Zusammenarbeit mit der Krankenhausleitung und dem Träger entwickelt. Die Qualitätsziele werden den Mitarbeitern durch Präsentation in unterschiedlichen Gremien, durch schriftliche Information und durch Veröffentlichung in der Mitarbeiterzeitung sowie im Intranet vermittelt.

6.2 Qualitätsmanagementsystem Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem. 6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert. Die leitenden Mitarbeiter in der Steuerungsgruppe und die Qualitätsbeauftragten auf der

Abteilungsebene sind besonders für ihre Aufgaben im Qualitätsmanagement ausgebildet worden. Zahlreiche Mitarbeiter aus Pflege, ärztlichem Dienst, der Technik und der Verwaltung arbeiten in Projekten zur Verbesserung der Patientenversorgung mit. Wir achten bei der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements darauf, dass es gelebter Bestandteil der täglichen Arbeit in allen Bereichen ist.

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen

Qualitätssicherung angewandt. Mit der Erstellung von Qualitätsberichten und der Selbstbewertung nach KTQ analysieren

Mitarbeiter des Wilhelmstiftes Strukturen und Abläufe. Die dabei gewonnenen Erkenntnisse werden in Qualitätszirkeln und -konferenzen besprochen und Verbesserungspotentiale aufgezeigt. Daraus resultierende Maßnahmen werden erarbeitet und umgesetzt. Die medizinische Ergebnisqualität wird ebenfalls gemessen, beispielsweise werden Wundheilungsstörungen erfasst und im Krankenhaus erworbene Infektionen ermittelt.

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6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu

qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt. 6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben. Das Wilhelmstift beteiligt sich neben den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur

externen Qualitätssicherung freiwillig an weiteren Qualitätssicherungsmaßnahmen. Auch der Vergleich mit anderen Krankenhäusern oder Abteilungen ist fester Bestandteil der externen Qualitätssicherung im Wilhelmstift, beispielsweise in der diabetologischen Versorgung.

6.3.2 Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen

niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.

Durch Befragungen möchten wir die Erwartungen und die Zufriedenheit von Patienten,

Eltern, Einweisern und Mitarbeitern erfassen. Wir beziehen ein erfahrenes Befragungsinstitut ein, um die Aussagekraft der Ergebnisse, beispielsweise durch den Vergleich mit anderen Einrichtungen, sicherzustellen. Alle Ergebnisse sind den Mitarbeitern im Intranet zugänglich. Gute Bewertungen, beispielsweise die hohe Zufriedenheit von Eltern mit der geringen Wartezeit nehmen wir als Ansporn. Nicht zufriedenstellende Ergebnisse nutzen wir zur Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen.

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden. Das Wilhelmstift sieht Anregungen und Kritik von Patienten und ihren Eltern als

Bereicherung an. Zur strukturierten Erfassung wurde ein "Lob und Tadel" System eingeführt. Patienten und ihre Eltern haben die Möglichkeit, sich persönlich, telefonisch oder schriftlich zu äußern. Der Patientenfürsprecher nimmt alle Eingaben ernst und bearbeitet diese zeitnah. Auch hier werden Verbesserungspotenziale erkannt und genutzt.

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KTQ-Qualitätsbericht Katholisches Kinderkrankenhaus ...KLKLKLK 9 *(%9 ! % nb ha n n A-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin A-2.7.1 Art der Intensivstation? ƒ interdisziplinär