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KURSANGEBOT November 2014 Januar 2015 Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule Hainstadt e.V. Schulstraße 5 63512 Hainburg Telefon: 06182 82 61 039 Mobil: 0171 380 9217 E-Mail: [email protected] Homepage: www.jgs-hainburg.de

KURSANGEBOT - JGS-Hainburg · Kurs-Nr.: 02 Ninjutsu für Kinder Im Kurs lernst du Fallübungen, Würfe und Verteidigungstechniken. Viele Übungen werden mit einem Partner trainiert

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KURSANGEBOT November 2014 – Januar 2015

Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule

Hainstadt e.V. Schulstraße 5 – 63512 Hainburg

Telefon: 06182 – 82 61 039

Mobil: 0171 – 380 9217

E-Mail: [email protected]

Homepage: www.jgs-hainburg.de

Liebe Kinder der Johannes-Gutenberg-Schule,

wir haben wieder einmal ein umfangreiches Kursangebot für euch

ausgearbeitet. Wenn ihr an einem Kurs teilnehmen möchtet, dann

sprecht darüber mit euren Eltern. Sie müssen mit der Teilnahme

einverstanden sein und euch anmelden.

Liebe Eltern,

Sie halten ein vom Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V.

zusammengestelltes Kursprogramm in den Händen, das den Kindern

vielfältige Lern-, Spiel-, Bewegungs- und Erfahrungsmöglichkeiten bietet.

Losgelöst vom Schulalltag können sie in altersgemischten Kleingruppen

neue Betätigungsfelder erproben. Alle KursleiterInnen sind erfahrene

und kompetente Fachleute, die gerne mit Kindern arbeiten.

Wenn Sie Fragen, Anregungen oder Kritik haben, wenden Sie sich bitte

an Frau Euler-Machate unter der Rufnummer 06182-8261039 oder per

Mail an [email protected] Das Kursprogramm ist auch auf der

Homepage der Johannes-Gutenberg-Schule veröffentlicht. Anmeldungen

bitte ausschließlich in Papierform mit anhängendem Anmeldeformular.

Mit freundlichen Grüßen

Holger Metschan – 1. Vorsitzender Jörg Schreiber – 2. Vorsitzender

Wichtige Teilnahmebedingungen:

Voraussetzung für die Kursteilnahme ist die Mitgliedschaft im

Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V.

Eine Beitrittserklärung ist diesem Kursprogramm beigefügt.

Bestätigung und Bezahlung:

Nach Sichtung aller eingegangenen Anmeldungen erfolgt die Einteilung

in Kurse. Jede Teilnahme wird bestätigt und ist mit Erhalt des

Bestätigungsschreibens vor Kursbeginn per Banküberweisung zur

Zahlung fällig. Bei Überbelegung wird eine Warteliste geführt. Die

Kursgebühr ist auch bei späterer Abmeldung zu zahlen, wenn niemand

nachrücken kann und der Platz unbesetzt bleibt.

Haftung:

Der Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V. übernimmt keine

Haftung bei Unfall oder Sachschaden.

Anmeldung schnellstmöglich im Sekretariat abgeben.

Anmeldeschluss: 10. Oktober 2014

Kurs-Nr.: 01

Karate für Kinder Im Kurs wirst du die Grundlagen der Kampfkunst Karate erarbeiten und die japanischen Begriffe zu den jeweiligen Techniken kennenlernen. Konzentrationsübungen, Gymnastik und Karate – ein anstrengendes Training, das Geduld und Disziplin erfordert.

Anzahl Termine: 6 x 60 Minuten Kurszeit (+ 10 Minuten Vorlauf)

Kursdaten: montags, 15.50 – 17.00 Uhr 10.11. / 17.11. / 24.11. / 01.12. / 08.12. / 15.12.2014

Kursort: BudoGym Hainburg Siemensstraße 8-10 Hainburg/Klein-Krotzenburg

Kursleitung: Michael Szumlewski Für SchülerInnen der Klassen:

2.– 4. Klasse

Kosten: € 35,00 Teilnehmerzahl: max. 20 Kinder

Mitzubringen: Jogginghose, T-Shirt, Karate- oder Judoanzug (falls vorhanden). Es wird barfuß trainiert.

Kurs-Nr.: 02

Ninjutsu für Kinder Im Kurs lernst du Fallübungen, Würfe und Verteidigungstechniken. Viele Übungen werden mit einem Partner trainiert – ein anstrengendes Training, das Geduld und Disziplin erfordert.

Anzahl Termine: 5 x 90 Minuten Kurszeit (+ 10 Minuten Vorlauf)

Kursdaten: dienstags, 16.50 – 18.30 Uhr 04.11. / 11.11. / 18.11. / 25.11. / 02.12.2014

Kursort: BudoGym Hainburg Siemensstraße 8-10 Hainburg/Klein-Krotzenburg

Kursleitung: Michael Szumlewski Für SchülerInnen der Klassen:

2.– 4. Klasse

Kosten: € 35,00 Teilnehmerzahl: max. 20 Kinder

Mitzubringen: Jogginghose, T-Shirt, Karate- oder Judoanzug (falls vorhanden). Es wird barfuß trainiert.

Kurs-Nr.: 03

Tiere unserer Heimat Wir besuchen Bauernhöfe, Tieranlagen, Teiche und die Fasanerie und erleben wie und wo welche Tiere wohnen Anzahl Termine: 4 x 1,5 Stunden Kursdaten: dienstags, 15.15 – 16.45 Uhr

04.11. / 11.11. / 18.11. / 25.11.2014

Treffpunkt: JGS, Eingang Kirchplatz Kursleitung: Thorwald Ritter

Für SchülerInnen der Klassen:

3.– 4. Klasse

Kosten: € 20,00 Teilnehmerzahl: max. 10 Kinder Mitzubringen: verkehrssicheres Fahrrad,

Fahrradhelm

Kurs-Nr.: 04

Yoga für Kinder In diesem Kurs lernen Kinder ihren Körper bewusst zu erfahren, lernen sich so anzunehmen, wie sie sind und entwickeln dadurch ein natürliches Selbstvertrauen. Die Kinder führen spielerische Yogaübungen – die Asanas – aus, in dem sie in die Rollen der Tier- und Pflanzenwelt schlüpfen. Durch Bewegungs-, Wahrnehmungs- und Entspannungsübungen werden gleichzeitig Körper und Geist gefördert.

Anzahl Termine: 9 x 1,0 Stunde Kursdaten: donnerstags, 14.00 – 15.00 Uhr

13.11. / 20.11. / 27.11. / 04.12. / 11.12. / 18.12.2014 / 15.01. / 22.01. / 29.01.2015

Kursort: Turnhalle der JGS-Stammschule

Kursleitung: Shivani Carola Koch „Yogi-Spatzen“

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 72,00 Teilnehmerzahl: max. 12 Kinder Mitzubringen: Bequeme Kleidung, Anti-Rutsch-

Socken

Kurs-Nr.: 05

HainSTADT-Detektive In Kooperation mit dem Heimat-und Geschichtsverein Hainburg e.V. erfährst du bei einer Ralley vieles über die Geheimnisse und die Vergangenheit von Hainstadt: über Brunnen, Zigarrenmachen, Diamantschleifen, Holzmänner, Zapfenbrecher, das Römer-Kastell, Flößer, Leinreiter, die „Maa-Kuh“ und vieles mehr. Nach dem Rundgang wird im Depot in der Elisabethenstraße 8 eine Schuhmacherwerkstatt besichtigt und es gibt viele Geräte der Diamantschleifer sowie sonstige Geräte zu erkunden.

Anzahl Termine: 1 x ca. 2,0 Stunden Kursdaten: Mittwoch, 26.11.2014

15.00 – ca. 17.00 Uhr

Kursort: Treffpunkt: JGS-Stammschule, Altbau

Hainstadt und Depot des Heimat- und Geschichtsvereins Hainburg e. V., Elisabethenstraße 8, Hainstadt

Kursleitung: Klaus Pairan, Ingrid Heinzinger-Miltz

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 4,00 Teilnehmerzahl: max. 12 Kinder

Kurs-Nr.: 06

Tischtennis-Schnupperkurs Hier hast du Gelegenheit einmal in den Tischtennis-Sport hinein zu schnuppern – ganz gleich ob du noch nie einen Schläger in der Hand hattest oder bereits regelmäßig spielst. Anzahl Termine: 1 x 2,0 Stunden Kursdaten: Freitag, 14.11.2014

18.00 – 20.00 Uhr

Treffpunkt: Großsporthalle Hainstadt, Königsberger Straße

Kursleitung: Markus Redanz

Für SchülerInnen der Klassen:

3.– 4. Klasse

Kosten: € 6,00 Teilnehmerzahl: max. 12 Kinder Mitzubringen: Hallenturnschuhe, wenn

vorhanden: Tischtennisschläger

Kurs-Nr.: 07

Schnupperkurs für Chorsänger

Hier kannst du an Singstunden des Kinderchors (Gesangverein Germania) teilnehmen und mitsingen. Inhalt der Chorprobe sind Bewegungslieder mit Spaß und Spiel sowie Vor- und Nachsinglieder. Anzahl Termine: 3 x 45 Minuten Kursdaten: freitags, 16.00 – 16.45 Uhr

07.11. / 14.11. / 21.11.2014

Kursort: Vereinsheim am Bahnhof, Bahnhofstraße

Kursleitung: Johannes Böhn Chorleiter

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 2. Klasse

Kosten: € 5,00

Kurs-Nr.: 08

Schnupperkurs für Chorsänger

Hier kannst du an Singstunden des Kinderchors des (Gesangverein Germania) teilnehmen und mitsingen. Inhalt der Singstunde sind Bewegungslieder leichte Popsongs. Anzahl Termine: 3 x 45 Minuten Kursdaten: freitags, 16.45 – 17.30 Uhr

07.11. / 14.11. / 21.11.2014

Kursort: Vereinsheim am Bahnhof, Bahnhofstraße

Kursleitung: Johannes Böhn Chorleiter

Für SchülerInnen der Klassen:

3.– 4. Klasse

Kosten: € 5,00

Kurs-Nr.: 09

Transfertechnik auf Holz In diesem Kurs werden Laserprint-Kopien von eigenen Fotos oder Bildern auf ein vorbereitetes Holzstück übertragen und individuell mit Acrylfarben ausgearbeitete. Es entsteht ein dreidimensionales Bildobjekt. Anzahl Termine: 2 x 1,5 Stunden Kursdaten: montags, 15.30 – 17.00 Uhr

10.11. / 17.11.2014

Treffpunkt: JGS, Werkstatt Stammschule Kursleitung: Ulrike Weber

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 21,00 Teilnehmerzahl: max. 10 Kinder Mitzubringen: Kittel oder altes Hemd, 2 einfache

Laserprintkopien s/w oder Farbe (KEIN Fotopapier!)

Kurs-Nr.: 10

Malen auf Seide Beim Arbeiten auf Seide erlebst du, wie man mit Farben kreativ spielen und ein eigenes Farbempfinden entwickeln kann. Die Motive sind frei wählbar – zur Unterstützung stehen aber auch Vorlagen zur Verfügung oder können mitgebracht werden.

Anzahl Termine: 2 x 1,5 Stunden Kursdaten: donnerstags, 15.30 – 17.00 Uhr

27.11. / 04.12.2014

Kursort: JGS, Werkstatt Stammschule Kursleitung: Ulrike Weber

Grafikerin Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 21,00 Teilnehmerzahl: max. 8 Kinder Mitzubringen: Kittel oder altes Hemd

Kurs-Nr.: 11

Speckstein Beim Arbeiten mit Speckstein sind deiner Phantasie und Kreativität keine Grenzen gesetzt. Du entscheidest dich für dein ganz persönliches Wunschprojekt – ob Anhänger, Handschmeichler, Teelichtstein, Tierfigur…

Anzahl Termine: 2 x 1,5 Stunden Kursdaten: mittwochs, 15.30 – 17.00 Uhr

10.12. / 17.12.2014

Kursort: JGS, Werkstatt Stammschule Kursleitung: Ulrike Weber

Grafikerin Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 20,00 Teilnehmerzahl: max. 10 Kinder Mitzubringen: Schürze, Kittel oder altes Hemd

Kurs-Nr.: 12

Papierperlen herstellen und verarbeiten

In diesem Kurs bastelst du aus Zeitungen, Katalogen oder Wellpappe Perlen, mit denen du Armbänder, Ketten oder Anhänger gestalten kannst. Natürlich kannst du auch selbst bemaltes Papier verwenden. Anzahl Termine: 2 x 1,5 Stunden Kursdaten: montags, 15.30 – 17.00 Uhr

19.01. / 26.01.2015

Kursort: JGS, Werkstatt Stammschule Kursleitung: Ulrike Weber

Grafikerin Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 18,00 Teilnehmerzahl: max. 10 Kinder Mitzubringen: Klebestift, Schere

Kurs-Nr.: 13

Englisch für Anfänger In diesem Kurs kannst du spielerisch die englische Sprache kennen lernen. Anzahl Termine: 10 x 1,0 Stunde Kursdaten: dienstags, 15.15 – 16.15 Uhr

04.11. / 11.11. / 18.11. / 25.11. / 02.12. / 09.12. / 16.12.2014 / 14.01. / 21.01. / 28.01.2015

Kursort: JGS-Stammschule Altbau – Raum 1-EG07

Kursleitung: Phatsekile Bodensohn

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 2. Klasse

Kosten: € 25,00 Teilnehmerzahl: max. 10 Teilnehmer

Kurs-Nr.: 14

Capoeira AG Capoeira ist ein brasilianischer Kampftanz, der Sport und Musik vereint. Capoeira besteht aus Bewegung, Musik, Akrobatik, Verteidigung und trainiert das Körpergefühl, Ausdauer sowie die Koordination. In diesem Kurs erfährst du außerdem etwas über die Kultur und Geschichte Brasiliens. Anzahl Termine: 9 x 1,0 Stunde Kursdaten: freitags, 15.00 – 16.00 Uhr

07.11. / 14.11. / 21.11. / 28.11. / 05.12. / 12.12.2014 16.01. / 23.01. / 30.01.2015

Kursort: Turnhalle der JGS-Stammschule Kursleitung: Robson Alves de Souza

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 32,00 Teilnehmerzahl: max. 16 Teilnehmer Mitzubringen: Jogginghose, Getränke

Kurs-Nr.: 15

Filzen und Fantasiereisen Filzen ist ein liebliches, altes Handwerk. Hier wird die der Umgang mit Schafswolle und Filznadel gezeigt. Dur filzt kleine Waldtiere und Figuren. Mit deiner Fantasie kannst du eigene Ideen umsetzen und diese mit auf eine Fantasiereise nehmen. Anzahl Termine: 4 x 1,5 Stunde Kursdaten: mittwochs, 15.30 – 17.00 Uhr

12.11. / 19.11. / 26.11. / 03.12.2014

Kursort: JGS, Werkstatt Stammschule Kursleitung: Andrea Thiesen

Pädagogin „NatursprungWerkstatt“

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 41,00 Teilnehmerzahl: max. 8 Teilnehmer Mitzubringen: Handtuch

Kurs-Nr.: 16

Filzen und Fantasiereisen Filzen ist ein liebliches, altes Handwerk. Hier wird die der Umgang mit Schafswolle und Filznadel gezeigt. Dur filzt kleine Waldtiere und Figuren. Mit deiner Fantasie kannst du eigene Ideen umsetzen und diese mit auf eine Fantasiereise nehmen. Anzahl Termine: 5 x 1,5 Stunde Kursdaten: mittwochs, 15.30 – 17.00 Uhr

14.01. / 21.01. / 28.01. / 04.02. / 11.02.2015

Kursort: JGS, Werkstatt Stammschule Kursleitung: Andrea Thiesen

Pädagogin „NatursprungWerkstatt“

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 52,00 Teilnehmerzahl: max. 8 Teilnehmer Mitzubringen: Handtuch

Kurs-Nr.: 17

Drehen auf der Töpferscheibe Bei diesem Kurs erlernst du das Drehen auf der Töpferscheibe. Du erlebst das Abenteuer, wie aus einem Klumpen Ton ein schönes Gefäß entsteht. Es wird bemalt und glasiert, so dass du es auch gut benutzen kannst.

Anzahl Termine: 1 x 1,5 Stunde Kursdaten: Mittwoch, 16.30 – 18.00 Uhr

12.11.2014

Kursort: Pädagogische Töpferwerkstatt Lessingstraße 4, Hainstadt

Kursleitung: Hildegard Klante

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 19,00 inkl. Ton sowie Roh-

und Glasurbrand Teilnehmerzahl: max. 6 Teilnehmer

Kurs-Nr.: 18

Drehen auf der Töpferscheibe Bei diesem Kurs erlernst du das Drehen auf der Töpferscheibe. Du erlebst das Abenteuer, wie aus einem Klumpen Ton ein schönes Gefäß entsteht. Es wird bemalt und glasiert, so dass du es auch gut benutzen kannst.

Anzahl Termine: 1 x 1,5 Stunde Kursdaten: Montag, 16.30 – 18.00 Uhr

19.01.2015

Kursort: Pädagogische Töpferwerkstatt Lessingstraße 4, Hainstadt

Kursleitung: Hildegard Klante

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 19,00 inkl. Ton sowie Roh-

und Glasurbrand Teilnehmerzahl: max. 6 Teilnehmer

Kurs-Nr.: 19

Weihnachts-Töpferei In einer richtigen Töpferwerkstatt kannst du mit dem Naturmaterial Ton witzige Figuren, wie z. B. Engel, Elche, Weihnachtsmäuse herstellen. Du kannst damit dein Zimmer schön dekorieren oder erste Geschenke für Weihnachten herstellen. Außerdem gibt es eine kleine Vorführung, wie das Drehen auf der Töpferscheibe funktioniert.

Anzahl Termine: 1 x 1,5 Stunde Kursdaten: Dienstag, 15.00 – 16.30 Uhr

08.11.2014

Kursort: Pädagogische Töpferwerkstatt Lessingstraße 4, Hainstadt

Kursleitung: Hildegard Klante

Für SchülerInnen der Klassen:

1.– 4. Klasse

Kosten: € 15,00 inkl. Ton und Rohbrand Teilnehmerzahl: max. 10 Teilnehmer

VERBINDLICHE ANMELDUNG zur Kursteilnahme ( bitte ankreuzen)

Name: ..………………………. Vorname: ………………………….. Klasse: ……..

Straße, Wohnort: ……………………………..…………………..…………………………..

E-Mail: …………………………………………… Telefon: …………………………………

Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich mit den Teilnahmebedingungen des Fördervereins

ausdrücklich einverstanden.

Hainburg, den …………………………………………………...……………………………. Unterschrift eines Erziehungsberechtigten

Mitgliedschaft im Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V.

besteht bereits.

Die Mitgliedschaft im Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V.

wird mit beigefügtem Formular beantragt.

Kurs- Nr.

Klassen: Bezeichnung Kursbeginn Wochentag Uhrzeit Anzahl

Termine Gebühr €

01 2 – 4 Karate für Kinder 10.11.2014 Montag 15.50 – 17.00 6 35,00

02 2 – 4 Ninjutsu für Kinder 04.11.2014 Dienstag 16.50 – 18.30 5 35,00

03 3 – 4 Tiere unserer Heimat 04.11.2014 Dienstag 15.15 – 16.45 4 20,00

04 1 – 4 Yoga für Kinder 13.11.2014 Donnerstag 14.00 – 15.00 9 72,00

05 1 – 4 HainSTADT-Detektive 26.11.2014 Mittwoch 15.00 – 17.00 1 4,00

06 3 – 4 Tischtennis 14.11.2014 Freitag 18.00 – 20.00 1 6,00

07 1 – 2 Schnupperkurs Chor 07.11.2014 Freitag 16.00 – 16.45 3 5,00

08 3 – 4 Schnupperkurs Chor 07.11.2014 Freitag 16.45 – 17.30 3 5,00

09 1 – 4 Transfertechnik Holz 10.11.2014 Montag 15.30 – 17.00 2 21,00

10 1 – 4 Malen auf Seide 27.11.2014 Donnerstag 15.30 – 17.00 2 21,00

11 1 – 4 Speckstein 10.12.2014 Mittwoch 15.30 – 17.00 2 20,00

12 1 – 4 Papierperlen herstellen 19.01.2015 Montag 15.30 – 17.00 2 18,00

13 1 – 2 Englisch für Anfänger 04.11.2014 Dienstag 15.15 – 16.15 10 25,00

14 1 – 4 Capoeira 07.11.2014 Freitag 15.00 – 16.00 9 32,00

15 1 – 4 Filzen und Fantasiereise 12.11.2014 Mittwoch 15.30 – 17.00 4 41,00

16 1 – 4 Filzen und Fantasiereise 14.01.2015 Mittwoch 15.30 – 17.00 5 52,00

17 1 – 4 Drehen Töpferscheibe 12.11.2014 Mittwoch 16.30 – 18.00 1 19,00

18 1 – 4 Drehen Töpferscheibe 19.01.2015 Montag 16.30 – 18.00 1 19,00

19 1 – 4 Weihnachts-Töpferei 08.11.2014 Dienstag 15.00 – 16.30 1 15,00

Anmeldeschluss: 10. Oktober 2014

Familien-Beitrittserklärung Wir erklären unseren Beitritt zum Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V.

Name: _____________________ Vorname: ________________

Geb.-Datum: ________________ Unterschrift:

Name: _____________________ Vorname: ________________

Geb.-Datum: ________________ Unterschrift:

Name: _____________________ Vorname: ________________

Geb.-Datum: ________________ Unterschrift:

Name: _____________________ Vorname: ________________

Geb.-Datum: ________________ Unterschrift:

Name: _____________________ Vorname: ________________

Geb.-Datum: ________________ Unterschrift:

Bitte tragen Sie alle Familienmitglieder ein.

Anschrift der Familie:

Straße: ________________________________________________

Wohnort: ________________________________________________

Telefon: ________________________________________________

E-Mail: ________________________________________________

Zahlung des jährlichen Mitgliedsbeitrages in Höhe von € 12,00

erfolgt ausschließlich im Lastschrifteinzugsverfahren.

Dazu erteilt die Bezugsperson der Familienmitgliedschaft dem

Förderverein eine widerrufliche Einzugsermächtigung (siehe Rückseite

der Beitrittserklärung).

Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule Hainstadt e. V.

EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V.

Schulstraße 5, 63512 Hainburg

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE97ZZZ00000477112

SEPA-Lastschriftmandat

Mandatsreferenz: _________________ (wird vom Verein ausgefüllt)

Ich ermächtige den Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V. Zahlungen von

meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die

vom Förderverein der Johannes-Gutenberg-Schule e. V. auf mein Konto gezogenen

Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die

Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut

vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Nachname (Kontoinhaber)

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort

Konto-Nummer

Bankleitzahl

Kreditinstitut

IBAN

D E

BIC (8 oder 11 Stellen)

Ort Datum

T T M M J J J J

Unterschrift