L’antibiothérapie en médecine générale

La juste prescription

Yves Hansmann

Notion de stratégie

• Les objectifs

– Traiter efficacement le patient

…guérir

– Limiter le risque d’effets secondaire

…sans nuire

– Limiter le risque de résistances induites

…risque écologique

– Tenir compte du cout : milieu hospitalier

OÙ EN SOMMES NOUS AVEC LA

Evolution des résistances E. coli : C3G et FQ

Evolution des résistances BLSE en entérobactéries

Evolution des résistances SARM et BLSE

Résistances bactériennes

Résistances bactériennes

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2014, par mois de signalement

Bilan au 14 mars 2014 (N= 913 épisodes)

913 épisodes au total

2009 : 10 , 2010 : 28 , 2011 : 113 , 2012 : 236 , 2013 : 415 , 2014 : 102

La situation en Europe

• France

– En 2012 343 souches reçues au CNR

– Majorité de Klebsiella puis E. coli

– OXA 48 : 75 % des souches (KPC 12 %, NDM : 8%)

• Grèce

– Premier pays européens concerné avant 2009

• Italie

– 2010 : moins de 5% de carbapénémase

– 2011 : 10 à 25 % selon les sites

Evolution des résistances Pneumocoque

S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la péni G en France (CNRP)

Le risque écologique quelles réponses ?

• Limiter l’utilisation des antibiotiques

– Exemples

• Les infections respiratoires hautes

• Les infections urinaires

L’antibiothérapie un problème universel

Consommation comparée en Europe

Evolution de la consommation des antibiotiques en France

Les familles d’antibiotiques en France

Lien consommation / résistances

Le risque écologique quelles réponses ?

• Limiter l’utilisation des antibiotiques

– Exemples

• Les infections respiratoires hautes

• Les infections urinaires

• Choisir des antibiotiques peu sélectionnants

– Notion de spectre étroit

– Multiplier le choix antibiotique

– Epargner les antibiotiques « précieux »

ECOLOGIE

20 20

Souche résistante rare

Souche résistante dominante

Exposition aux antibiotiques

1- Mécanismes de la résistance : Sélection des bactéries résistantes

Les antibiotiques sélectionnent les souches résistantes

Notion de stratégie

• Les objectifs

– Traiter efficacement le patient

…guérir

– Limiter le risque d’effets secondaire

…sans nuire

– Limiter le risque de résistances induites

…risque écologique

– Tenir compte du cout : milieu hospitalier

Non indication d’antibiothérapie

• Fièvre isolée, sans argument pour une origine bactérienne,

• Grippe,

• Infections ORL : • Angine si TDR négatif (sauf pour les enfants de 3 ans), rhino-pharyngite aiguë,

• Sinusite maxillaire d’évolution favorable sous traitement symptomatique,

• Otite moyenne aiguë de l’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique,

• Otite congestive et séro-muqueuse, otite externe,

• Infections respiratoires : • Une bronchite aiguë y compris chez le fumeur, exacerbation de bronchite

chronique au stade 0,

• Une exacerbation de BPCO sans dyspnée de base ou sans franche purulence des crachats,

• Une bronchiolite du nourrisson si l’évolution est favorable en 72 h,

• Colonisation urinaire en dehors de la femme enceinte,

• Frottis cutané positif réalisé sur une plaie chronique.

NE PAS NUIRE

GUERIR SANS NUIRE

L’efficacité / la tolérance

• Les traitements de référence en médecine ambulatoire pour les infections potentiellement graves – Beta lactamines…résistances

– Fluoroquinolones...résistances, tolérance

– Aminosides…tolérances +++

• Exemples – Infections respiratoires

– Infections urinaires

GUERIR

Rapport efficacité / tolérance

SANS NUIRE

BU positive (leucocytes + OU nitrites +)

Antibiothérapie probabiliste

1er choix :

• fosfomycine-trométamol 3 g en dose unique

2ème choix :

• pivmécillinam 400 mg (2 cp) x 2 par jour pendant 5 jours

Cystite simple

Rapport efficacité / tolérance

GUERIR

Sans signe de gravité (Quick-SOFA < 2)

Pauci- symptomatique :

Traitement différé selon

documentation microbiologique

Mal toléré OU fièvre OU rétention aiguë d’urines

OU autres F. de risque de complications

Ciprofloxacine ou lévofloxacine

(sauf si FQ dans les 6 mois)

OU

Céfotaxime ou ceftriaxone

Traitement adapté à la microbiologie

Infections urinaires masculines

Rapport efficacité / tolérance / écologie

GUERIR

Durée de traitement

• 14 j si ciprofloxacine, lévofloxacine, cotrimoxazole, β-lactamines injectables

• 21 j pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée

Traitement adapté à la microbiologie Infections urinaires masculines

Choix antibiotique selon la sensiblité

1er choix Ciprofloxacine, lévofloxacine

2ème choix Cotrimoxazole (SMX-TMP)

3ème choix Céfotaxime, ceftriaxone

4ème choix Céfoxitine (E. coli), pipéracilline-tazobactam,

témocilline

5ème choix Imipénème, méropénème

Ertapénème (si ≥ 80 kg : 1 g x 2)

Le risque écologique quelles réponses ?

• Limiter l’utilisation des antibiotiques – Exemples

• Les infections respiratoires hautes

• Les infections urinaires

• Choisir des antibiotiques peu sélectionnants – Notion de spectre étroit

– Multiplier le choix antibiotique

– Epargner les antibiotiques « précieux »

• Traiter fort !

ECOLOGIE

Comprendre l’émergence des résistances

De l’expérience in vitro à la pratique in vivo

CMI (seuil critique) antibio 1

CMI (seuil critique) antibio 2

Bactéries sensibles à 1 et 2

Antibio 1

Bactéries sensibles à 1 mais moyennement sensible à 2

Antibio 2

Majorer la posologie… Spectre étroit…

ECOLOGIE

Infections ORL : alternatives

ECOLOGIE

Les infections pulmonaires

• Epargner les antibiotiques « précieux »

– Limiter les fluoroquinolones

– Privilégier l’amoxiclline

ECOLOGIE

ECOLOGIE

ECOLOGIE

Le risque écologique quelles réponses ?

• Limiter l’utilisation des antibiotiques – Exemples

• Les infections respiratoires hautes

• Les infections urinaires

• Choisir des antibiotiques peu sélectionnants – Notion de spectre étroit

– Multiplier le choix antibiotique

– Epargner les antibiotiques « précieux »

• Traiter court et fort !

• Limiter la durée de l’antibiothérapie – Exemple : proposition SPILF 2017

ECOLOGIE

Limiter les traitements prolongés

ECOLOGIE

Favoriser les traitements courts

• Conduite à tenir thérapeutique

– Sujet âgé < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried): même traitement que le sujet jeune

– Sujet agé > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried) : l'IU est « à risque de complication » et traitée comme telle.

ECOLOGIE

ECOLOGIE

Facteurs d’évolution favorable Compatibilité avec traitement court

• Précision du diagnostic

• Terrain non fragile

• Absence de collection

• Bonne diffusion des antibiotique sur le site infecté

• Sensibilité normale aux antibiotiques

• Réponse satisfaisante lors des réévaluations cliniques

• Evacuation/drainage

Reco SPILF

ECOLOGIE

Reco SPILF

ECOLOGIE

Reco SPILF

ECOLOGIE

Reco SPILF

Réévaluation

Stratégie thérapeutique : le pied diabétique

Infection du pied diabétique

Le coût

• Limiter les antibiotiques aux indications indispensables

– point commun avec l’intérêt écologique !

– Vertu de l’accessibilité difficile de certains nouveaux antibiotiques

Limiter la prescription permet de les préserver

COUT

Synthèse

• Augmentation de la complexité du raisonnement

• Que faut il retenir ?

….Les recommandations

• Chercher à comprendre c’est déjà apprendre

ECOLOGIE

Références bibliographiques

• ECDC : https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/proposals-eu-guidelines-prudent-use-antimicrobials-humans

• Plan national d’alerte sur les antibiotiques – http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_antibiotiques_2011-2016_DEFINITIF.pdf

• SPILF – info-antibio, mars 2017 : proposition pour des antibiothérapies plus courtes :

http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/atb/info-antibio/info-antibio-2017-mars.pdf – Les antibio : juste ce qu’il faut : http://www.infectiologie.com/fr/atb-juste-ce-qu-il-faut.html

• ANSM – CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES ET RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES EN FRANCE :

NÉCESSITÉ D’UNE MOBILISATION DÉTERMINÉE ET DURABLE : http://ansm.sante.fr/Dossiers/Antibiotiques/Bien-utiliser-les-antibiotiques/(offset)/0

• ONERBA : observatoire nationale de lépidémiologie de la résistance bacterienne aux antibiotiques

– http://onerba.org

Les IST efficacité/tolérance

• Mycoplasma genitalium – Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg/j 4jours

– Josamycine : 2 x 1 g/jour durant 14 jours

– En cas d’échec : moxifloxacine 400 mg/j durant 10 à 14 jours

Les IST : efficacité association/durée

Pression de sélection des antibiotiques

Conséquence de la résistance : gonococcie