Upload
others
View
18
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lrsquoexploration de la
fonction thyroiumldienne
Fleurus - 22 mai 2014
Dr JF Vanderijst
Service de Meacutedecine Interne
Clinique Saint-Pierre
1340 Ottignies
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Quelques rappels
de physiologie thyroiumldienne
Le follicule thyroiumldien
Thyreacuteocyte
Cellule C
Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action
T 3
T 4
TSH
TRH
TSH
T 3
T 4
- +
+
Conversion peacuteripheacuterique
T3
T4
T4 l T3 l
T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)
100
20 Proteacuteines vectrices des HT
TBG
TBPA
Albumine
80
Cellules
TRH Hypothalamus
TSH Hypophyse
anteacuterieure
T4 T3
Glande
thyroiumlde
Cellules cibles
-
-
+
+
Neurotransmetteurshellip
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Les pathologies
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Quelques rappels
de physiologie thyroiumldienne
Le follicule thyroiumldien
Thyreacuteocyte
Cellule C
Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action
T 3
T 4
TSH
TRH
TSH
T 3
T 4
- +
+
Conversion peacuteripheacuterique
T3
T4
T4 l T3 l
T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)
100
20 Proteacuteines vectrices des HT
TBG
TBPA
Albumine
80
Cellules
TRH Hypothalamus
TSH Hypophyse
anteacuterieure
T4 T3
Glande
thyroiumlde
Cellules cibles
-
-
+
+
Neurotransmetteurshellip
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Les pathologies
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Quelques rappels
de physiologie thyroiumldienne
Le follicule thyroiumldien
Thyreacuteocyte
Cellule C
Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action
T 3
T 4
TSH
TRH
TSH
T 3
T 4
- +
+
Conversion peacuteripheacuterique
T3
T4
T4 l T3 l
T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)
100
20 Proteacuteines vectrices des HT
TBG
TBPA
Albumine
80
Cellules
TRH Hypothalamus
TSH Hypophyse
anteacuterieure
T4 T3
Glande
thyroiumlde
Cellules cibles
-
-
+
+
Neurotransmetteurshellip
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Les pathologies
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Le follicule thyroiumldien
Thyreacuteocyte
Cellule C
Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action
T 3
T 4
TSH
TRH
TSH
T 3
T 4
- +
+
Conversion peacuteripheacuterique
T3
T4
T4 l T3 l
T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)
100
20 Proteacuteines vectrices des HT
TBG
TBPA
Albumine
80
Cellules
TRH Hypothalamus
TSH Hypophyse
anteacuterieure
T4 T3
Glande
thyroiumlde
Cellules cibles
-
-
+
+
Neurotransmetteurshellip
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Les pathologies
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Hormones thyroiumldiennes production reacutegulation transport et action
T 3
T 4
TSH
TRH
TSH
T 3
T 4
- +
+
Conversion peacuteripheacuterique
T3
T4
T4 l T3 l
T4 lieacutee (999) T3 lieacutee (995)
100
20 Proteacuteines vectrices des HT
TBG
TBPA
Albumine
80
Cellules
TRH Hypothalamus
TSH Hypophyse
anteacuterieure
T4 T3
Glande
thyroiumlde
Cellules cibles
-
-
+
+
Neurotransmetteurshellip
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Les pathologies
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
TRH Hypothalamus
TSH Hypophyse
anteacuterieure
T4 T3
Glande
thyroiumlde
Cellules cibles
-
-
+
+
Neurotransmetteurshellip
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Les pathologies
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
PLAN Rappels physiologiques
Les outils diagnostiques
La biologie
Lrsquoeacutechographie et la cytoponction
La scintigraphie
Dans les pathologies thyroiumldiennes
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Les thyroiumldites
Meacutedicaments et thyroiumlde
Les nodules et les cancers
Les pathologies
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Les pathologies
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Lrsquohypothyroiumldie
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Lrsquohyperthyroiumldie
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
1egravere intention la TSH
paramegravetre le + discriminant de deacutepistage
drsquoune dysthyroiumldie fonctionnelle
peacuteripheacuterique
= hyperthyroiumldie
= hypothyroiumldie
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Les taux de TSH sont correacuteleacutes agrave ceux de T4 circulante selon une courbe
exponentielle une reacuteduction de moitieacute de la T4 libre multiplie par 100 la
concentration de TSH
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
2egraveme intention la T4 libre
1 deacutefinit la profondeur de lrsquoatteinte
fonctionnelle peacuteripheacuterique
ndash N (+ TSH perturbeacutee)= dysthyroiumldie fruste
ndash ou = hyper ou hypothyroiumldie patente
2 oriente vers une dysthyroiumldie atypique
ndash TSH N ou basse + T4l basse
Hypothyroiumldie centrale = insuffisance thyreacuteotrope
ndash TSH eacuteleveacutee + T4l eacuteleveacutee
adeacutenome thyreacuteotrope
reacutesistance aux HT
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
3egraveme intention agrave viseacutee eacutetiologique
etou pronostique
Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie auto-immune
T3 libre
Hyperthyroiumldie agrave T3
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
Maladie de Basedow critegravere diagnostique et eacutevolutif
Test au TRH
Hypothyroiumldie laquo centrale raquo = insuffisance thyreacuteotrope
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Les anticorps antithyroperoxydase
(Ac antiTPO)
IgG dont les taux sont correacuteleacutes agrave lrsquoabondance
de lrsquoinfiltrat lymphocytaire thyroiumldien
Les dosages sont actuellement tregraves sensibles et
speacutecifiques La concordance entre les trousses
est bonne (gt90) bien que des problegravemes de
standardisation persistent
La preacutevalence des Ac antiTPO dans la
population geacuteneacuterale sans dysfonction
thyroiumldienne est de 12
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Inteacuterecirct eacutetiologique en cas drsquohypothyroiumldie patente ou infra-clinique marqueur drsquoauto-immuniteacute thyroiumldienne
Ac anti-TPO + deacutefinit le caractegravere deacutefinitif et non reacuteversible de lrsquohypothyroiumldie
diagnostic drsquoune thyroiumldite auto-immune sous-jacente associeacutee agrave une surcharge iodeacutee (produits de contraste amiodarone)
oriente vers lorigine immunologique dune hyperthyroiumldie
Inteacuterecirct preacutedictif dans lrsquohypothyroiumldie infra-clinique quel risque drsquoeacutevolution vers une hypothyroiumldie patente
risque lt 3 agrave 1 an si Ac anti-TPO ndash
risque gt 5 agrave 1 an si Ac anti-TPO +
risque drsquoautant plus eacuteleveacute que titre drsquoAc anti-TPO eacuteleveacute
Peu drsquoapport dans la deacutemarche diagnostique et peu drsquoinfluence sur strateacutegie theacuterapeutique ou la surveillance
Pas drsquointeacuterecirct agrave reacutepeacuteter les dosages drsquoAc anti-TPO
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Les anticorps antithyroglobuline
(Ac antiTg)
Lrsquoimmunisation se fait conjointement contre la TPO et
la Tg
les Ac antiTPO apparaissent plus vite etou sont mieux
deacutetecteacutes que les Ac antiTg
Donc dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoauto-immuniteacute
thyroiumldienne la recherche des Ac antiTg ne doit pas
ecirctre systeacutematique en premiegravere intention
Elle ne sera reacutealiseacutee qursquoen cas de forte suspicion
clinique etou eacutechographique et devant une recherche
drsquoAc anti-TPO neacutegative
Seuls 3 de la population preacutesentent des Ac antiTg sans
anti-TPO deacutetectables (eacutetude ameacutericaine NHANES III)
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Les anticorps anti-reacutecepteur de la TSH
(Ac antiRTSH)
Ils se lient aux reacutecepteurs de la TSH
La majoriteacute de ces anticorps se comportent comme des Ac
stimulants et constituent un marqueur diagnostique et
prognostique de la maladie de Basedow
Dans de rares situations ils ont une activiteacute bloquante responsable
drsquohypothyroiumldie avec hypotrophie de la glande
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Ac anti-reacutecepteurs agrave TSH
inteacuterecirct diagnostique dans la maladie de
Basedow
utile dans la surveillance des patients
basedowiens traiteacutes par ATS
ndash normalisation pas ou peu dinteacuterecirct preacutedictif
ndash eacuteleveacutes en fin de traitement meacutedical rechute quasi
ineacuteluctable et preacutecoce
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre seacuterique reflet imparfait de la fonction thyroiumldienne
De tregraves nombreuses situations perturbent leacutevaluation et la production de la T3 meacutedicaments
surcharge iodeacutee
maladie seacutevegravere aigueuml ou chronique
deacutenutrition stress
Inteacuterecirct du dosage de la T3 libre
ndash diagnostic de certaines formes dhyperthyroiumldie agrave T3 surtout ladeacutenome toxique avec une seacutecreacutetion preacutefeacuterentielle voire isoleacutee de T3 (TSH T4l N et T3l )
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Test agrave laTRH ou agrave la Thyrolibeacuterine
Test pharmacologique de stimulation de la seacutecreacutetion de TSH par injection intraveineuse de 200 microg de TRH dosage de la TSH avant et apregraves lrsquoinjection IV
sujet normal valeur de la TSH apregraves stimulation ~5 agrave 10 fois la valeur de la TSH basale
dans lhyperthyroiumldie peacuteripheacuterique pas drsquoeacuteleacutevation de TSH
dans lhypothyroiumldie peacuteripheacuterique eacuteleacutevation ++ de TSH
Depuis lrsquoavegravenement du dosage de la TSH de 3e geacuteneacuteration il nrsquoy a plus drsquointeacuterecirct agrave utiliser le test agrave la TRH
Reste utile dans certaines circonstances
ndash diagnostic de lrsquohypothyroiumldie centrale ou insuffisance thyreacuteotrope TSH non stimulable et T4l basse
ndash identifier les patients laquo vrais euthyroiumldiens raquo ayant une reacuteponse normale agrave ce test de ceux ayant une hyperthyroiumldie fruste
ndash les adeacutenomes thyreacuteotropes de lanteacutehypophyse la TSH nest theacuteoriquement pas stimulable par la TRH
ndash Les syndromes de reacutesistance aux HT
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
T4 libre Ac anti-TPO
Hypothyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Hyperthyroiumldie
Exploration
biologique
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Biologie thyroiumldienne
et grossesse
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Les thyroiumldites
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Thyroiumlde et meacutedicaments
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
THYROIDE ET AMIODARONE
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Lrsquoamiodarone est un antiarythmique de classe III freacutequemment
utiliseacutee dans le traitement des arythmies cardiaques en
particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement
impliqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves
cardioversion
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Riche en iode
(environ 37 drsquoiode par milligramme drsquoamiodarone)
Compte tenu du fait que la dose quotidienne drsquoamiodarone
utiliseacutee varie entre 200 et 600 mg par jour et que 10 de la
moleacutecule sont deacuteiodineacutes (transformation en laquoiode libreraquo)
quotidiennement au cours de la deacutegradation
environ 7 agrave 21 mg drsquoiode sont relacirccheacutes chaque jour dans la
circulation sanguine
Cela correspond agrave 50-100 fois les besoins journaliers
recommandeacutes (150-200 microg drsquoiode par jour)
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Par ailleurs lrsquoamiodarone est une moleacutecule lipophile
qui tend avec ses meacutetabolites agrave srsquoaccumuler agrave
haute concentration dans le tissu adipeux le foie
les poumons le tissu cardiaque les muscles ainsi
que la thyroiumlde Cet important volume de
distribution contribuant agrave une libeacuteration tregraves
progressive de lrsquoamiodarone laquostockeacuteeraquo explique la
longue demi-vie drsquoeacutelimination estimeacutee agrave environ 50
jours (20-100 jours en fonction de la variabiliteacute
interindividuelle)
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
persistance de la
surcharge iodeacutee allant de
plusieurs mois agrave une anneacutee
apregraves lrsquoarrecirct du traitement
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Effets constants de lrsquoamiodarone sur la fonction
thyroiumldienne de tous les patients traiteacutes
Dans les dix premiers jours apregraves lrsquointroduction du traitement
drsquoamiodarone lrsquoaugmentation de la concentration drsquoiode
plasmatique entraicircne un afflux drsquoiode dans la cellule
thyroiumldienne agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenomegravene aigu appeleacute effet
Wolff-Chaikoff visant agrave diminuer la concentration drsquoiode
inorganique intracellulaire par
bulldown regulation du symporteur NIS responsable de lrsquoentreacutee
drsquoiode dans la cellule thyroiumldienne
bullinhibition de lrsquooxydationorganification de lrsquoiode
bulldiminution de la synthegravese et de la seacutecreacutetion des hormones
thyroiumldiennes (T4 et T3)
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Durant cette premiegravere phase on observe
donc une diminution de la T4 et de la T3
ainsi qursquoune eacuteleacutevation modeacutereacutee de la
thyreacuteostimuline (TSH) (lt 20 mUl)
Geacuteneacuteralement ce meacutecanisme est suivi apregraves
quelques jours drsquoun pheacutenomegravene
drsquoeacutechappement (leveacutee de lrsquoeffet Wolff-
Chaikoff) qui survient lorsque la
concentration drsquoiode inorganique
intracellulaire diminue
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Parallegravelement agrave lrsquoeffet Wolff-Chaikoff lrsquoamiodarone exerce eacutegalement
drsquoautres effets par
bullinhibition des deacuteionidases de type I et II responsables de la conversion
de T4 en T3 en peacuteripheacuterie (type I) et au niveau hypophysaire (type II)
bullinhibition du transport de la T4 dans le foie ougrave elle est meacutetaboliseacutee et
deacutegradeacutee
bullblocage de la liaison de la T3 agrave son reacutecepteur au niveau hypophysaire
Lrsquoensemble de ces meacutecanismes entraicircne ainsi une diminution de la T3 et
une eacuteleacutevation modeacutereacutee de la T4 Cette derniegravere conduit agrave la baisse puis
agrave la normalisation de la TSH (eacuteleveacutee dans un premier temps suite agrave
lrsquoeffet WolffChaikoff) Durant cette phase dont la dureacutee est de moins de
dix semaines un dosage de la fonction thyroiumldienne nrsquoest geacuteneacuteralement
pas indiqueacute
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Valeurs de reacutefeacuterence de la fonction thyroiumldienne chez les sujets sains
et sous traitement drsquoamiodarone
Best Practice amp Research Clinical
Endocrinology amp Metabolism
Volume 23 Issue 6 Pages 735ndash751
December 2009
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Rev Med Suisse 201282175-2180
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Nodules thyroiumldiens
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Les circonstances de deacutecouvertes drsquoun
nodule thyroiumldien
Deacutecouverte visuelle ou palpatoire drsquoun nodule
thyroiumldien par
la (le) patient(e)
le meacutedecin traitant du travail ORLhellip
Deacutecouverte fortuite
ndash eacutechographie laquo systeacutematique raquo
ndash doppler vasculaire cervical
ndash Ct cervical
ndash Pet scan
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Nodule thyroiumldien quelques reacuteflexions
geacuteneacuterales
65 de la population geacuteneacuterale a des nodules de
ndash de 1 cm
leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge
Un nodule thyroiumldien est drsquoabord et avant tout
suspect drsquoecirctre beacutenin
Les cancers thyroiumldiens sont rares
ils sont geacuteneacuteralement parfaitement curables
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Enjeu
Exclure un cancer (4 agrave 65 des nodules)
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
TSH measurement is not an appropriate
screening test for autonomous functioning
thyroid nodules
a retrospective study of 368 patients
Rayan Chami Rodrigo Moreno-Reyes
Bernard Corvilain
Accepted Preprint first posted on 22
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
The proportion of AFTNs with normal TSH was 49
This proportion increased to 71 in patients for whom thyroid scan was
performed in the workup of a thyroid nodule
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Anamnegravese
Clinique
TSH
TSH normale
dysthyroiumldie fonctionnelle
exclue
TSH
hypothyroiumldie
peacuteripheacuterique
Echographie
Cytoponction T4 Libre
Ac anti TPO
Echographie
Cytoponction
Nodule thyroiumldien
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
TSH
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
TSH
Facteur de risque indeacutependant de preacutediction de cancer thyroiumldien
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Higher TSH level is associated
with advanced stage DTC
Megan Rist Haymart
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Preoperative serum TSH level is associated with higher DTC stage
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Preoperative serum TSH level is associated
with gross extrathyroidal extension and neck node metastases
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Lrsquoeacutechographie
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Echographie thyroiumldienne examen morphologique eacutetudie la morphologie et la structure de la thyroiumlde
opeacuterateur-deacutependant fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur et
la sonde drsquoeacutechographie utiliseacutee
compte rendu standardiseacute et deacutetailleacute qui doit preacuteciser dimensions de la glande et des lobes
parenchyme eacutechostructure et eacutechogeacuteniciteacute
nodules nombres eacutechogeacuteniciteacute
eacutetat des ganglions des aires cervicales
accompagneacute drsquoun scheacutema
des clicheacutes pertinents et un scheacutema doivent accompagner le compte rendu
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Echographie mode B
1deg Localisation - rapports
2deg Volume
3deg Echostructure
4deg Echogeacuteniciteacute
5deg Limites et formes
6deg Calcifications
Mode Doppler
1deg Echo-Doppler couleur ou eacutenergie ou directionnel
2deg Echo-Doppler pulseacute ndash Vitesses circulatoires
ndash Index de reacutesistance
Elastographie ndash Relative
ndash transitoire
EacuteCHOGRAPHIE
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Valeur diagnostique de lrsquoeacutechographie
thyroiumldienne
En faveur de beacutenigniteacute
Isohypereacutechogeacuteniciteacute
Grosses calcifications
Halo fin et bien deacutefini
Contours reacuteguliers
Pas drsquoadeacutenopathie
Faible deacutebit vasculaire
intra-nodulaire au
doppler
Eacutevocateur de maligniteacute
Hypoeacutechogeacuteniciteacute
Microcalcifications
Halo eacutepais irreacutegulier ou
absent
Contours irreacuteguliers
Preacutesence drsquoadeacutenopathies
Deacutebit vasculaire eacuteleveacute
intra-nodulaire au
doppler
Les nodules liquidiens purs (1 agrave 3 des cas) sont beacutenins
Seulement 1 agrave 4 des nodules typiquement hypereacutechogegravenes sont des cancers
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
LE SYSTEME TI-RADS
Thyroid Imaging-Reporting and Database System
Il sagit dun outil dassurance qualiteacute en eacutechographie de la thyroiumlde qui
inclut trois volets
- un atlas lexical deacutefinissant et illustrant lensemble des
termes utiliseacutes en eacutechographie pour deacutecrire les nodules
thyroiumldiens
- un compte-rendu standardiseacute
- des cateacutegories deacutevaluation de 1 agrave 5 pour normal agrave
malin et des recommandations daction agrave entreprendre
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Cytologie thyroiumldienne
cytologie thyroiumldienne apregraves ponction agrave lrsquoaiguille fine drsquoun nodule recherche une pathologie tumorale beacutenigne ou maligne
fiabiliteacute et reproductibiliteacute deacutependent de lrsquoexpeacuterience de lrsquoopeacuterateur laquo ponctionneur raquo
de la qualiteacute de lrsquoanatomondashcytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractegravere ndash beacutenin argument important mais non formel de
beacutenigniteacute
ndash suspect malin agrave valeur diagnostique eacuteleveacutee de maligniteacute
ndash ou ininterpreacutetable
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Thyroglobuline
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
La Tg est une glycoproteacuteine (660 kDa) stockeacutee
dans la colloiumlde folliculaire
Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules folliculaires
thyroiumldiennes et libeacutereacutee dans le seacuterum avec les
hormones thyroiumldiennes
La Tg est une forme de stockage des hormones
thyroiumldiennes T4 et T3
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Marqueur sensible et
speacutecifique reflegravete
la masse de tissu thyroiumldien diffeacuterencieacute (normal et tumoral)
le degreacute de stimulation des reacutecepteurs de la TSH (TSH endogegravene rhTSH HCG Ac anti-reacutecepteurs agrave la TSH)
une eacuteventuelle agression thyroiumldienne (FNA thyroiumldectomie traitement par radio-iode thyroiumldite)
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Dosage de la Tg
Dosage agrave double anticorps laquo sandwich raquo
(IRMA immunoradiomeacutetrique ou ICMA
immuno-chemilunescent)
Vn 1-30 ngml
Sensibiliteacute 01 agrave 1 ngml
Variabiliteacute inter-essai
ndash Suivant les anticorps utiliseacutes
ndash Lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiumlteacute de la Tg en particulier celle
produite par les cellules tumorales
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Dosage Tg
Hook effect
Ac heacuteteacuterophiles anti-souris (faux positifs
de la Tg)
Ac anti Tg
ndash 10 de la population geacuteneacuterale
ndash 20 des patients avec cancer thyroidien
ndash Interfeacuterence avec le dosage de la Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Le dosage de thyroglobuline (Tg) Interfeacuterences en preacutesence drsquo Ac anti-Tg
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg nrsquoest pas un paramegravetre diagnostique de cancer thyroiumldien et ne doit donc pas ecirctre doseacutee dans la mise au point drsquoun nodule thyroiumldien
Sa speacutecificiteacute pour les cellules thyroiumldiennes
bull Prouver la nature thyroiumldienne drsquoun tissu
bull Suivi du cancer thyroiumldien diffeacuterencieacute (tissu
reacutesiduel reacutecidive meacutetastase)
Inteacuterecirct dans le diagnostic des thyrotoxicoses
factices ougrave Tg est effondreacutee
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Suivi biologique des cancers thyroiumldiens
diffeacuterencieacutes de souche folliculaire
Repose sur TSH seacuterique et Tg Objectif TSH freineacutee (ou normale si P1N0) + Tg lt 1ngml
Tg doit ecirctre indeacutetectable apregraves ablation complegravete par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitutionfreinage par L-Thyroxine
Stimulation de la Tg par la TSH soit par TSH endogegravene apregraves sevrage du traitement par L-
Thyroxine
soit par rTSH recombinante (Thyrogenreg)
Tg stimuleacutee doit ecirctre lt 1 agrave 2 ngml selon meacutethode utiliseacutee
Le suivi biologique est impeacuterativement coupleacute au suivi eacutechographique cervical
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Calcitonine
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Calcitonine
Cellules laquo C raquo para- folliculaires calcitonine
pocircle
basal
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Calcitonine marqueur sensible et speacutecifique
du Cancer Meacutedullaire de la Thyroiumlde (CMT)
CMT 3 des cancers thyroiumldiens
eacutevolution histologique progressive
hyperplasie nodulaire
microcarcinome calcitonine +
carcinome meacutedullaire
25 des CMT sont des formes heacutereacuteditaires
familiales lieacutees agrave des mutations germinales du
proto-oncogegravene RET
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique de deacutepistage et de suivi
theacuterapeutique du CMT
tregraves bonne sensibiliteacute
bonne speacutecificiteacute
sensibilisation par test agrave la Pentagastrine ou au
Calcium
participe au deacutepistage des formes familiales de
CMT et agrave leur exploration
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
La calcitonine (CT)
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
OUI car
Permet le diagnostic des formes les plus
preacutecoces de CMT agrave un stade moins seacutevegravere
En ameacuteliore le pronostic post-opeacuteratoire
Participe au deacutepistage des formes familiales
de CMT et agrave leur exploration
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Dosage de calcitonine plasmatique
en routine dans le nodule thyroiumldien
Non car
Speacutecificiteacute imparfaite du dosage de la calcitonine
Rapport coucirctefficaciteacute discutable
Pathologie rare
Merci pour votre
attention
Merci pour votre
attention