Lehrmaterialien zum Studiengang Angewandte · Lehrmaterialien zum Studiengang Angewandte Pflegewissenschaft . Modul Integrationsseminar Patientenkoordination und Case Management

Lehrmaterialien zum Studiengang Angewandte

Pflegewissenschaft

Modul Integrationsseminar Patientenkoordination und Case

Management

Projekt OPEN – OPen Education in Nursing

Angewandte

Pflegewissenschaften

Grundlagen G-DRG-

November 2014

Copyright: 2

AgendaMittwoch 12.11.14, 9:00-12:15 Uhr� G-DRG-Grundlagen

Freitag, 14.11.2014, 9:00-16:15 Uhr� G-DRG-Grundlagen� Systemweiterentwicklung

Mittwoch, 19.11.14, 9:00-12:15 Uhr� Medizinische Dokumentation/Kodierung� MDK-Verfahren

Freitag, 21.11.14, 9:00-16:15 Uhr� MDK-Verfahren� Medizincontrolling� Analyse der Leistungsdaten� MedCo Berichtswesen� Fallsteuerung

� (Vergütung innovativer Verfahren/Qualitätsgebot)� (PEPP-System)

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G-DRG Grundlagen

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Abrechnungsformen im

Krankenhaus

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Wichtigste Abrechnungsformen im

Krankenhaus

� Ambulanz mit diversen Regelungen (HSA, MVZ,…)

� Ambulantes Operieren (AOP)

� Teilstationärer Aufenthalt

� Vollstationärer Aufenthalt

� DRG (Hauptabteilungen und Belegabteilungen)

� Hauptabteilung: DRG für alle Betriebskosten

� Belegabteilung: DRG nur für die Nutzung der Infrastruktur (ohne Arztkosten)

� Vor- und nachstationär

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Krankenhausbehandlung:

stationär §39 SGB V

� Notwendigkeit (G-AEP) � primäre Fehlbelegung

� Dauer � sekundäre Fehlbelegung

� Behandlungsziel nicht durch andere Behandlungsarten erbracht werden kann

� Teilstationär

� Vor- und nachstationär (§115a)

� Ambulantes Operieren (§115b)

� Ambulant

Copyright: Dr. med. Ulrike Laubis-Herrmann

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G-AEP

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G-AEP

Copyright: 9

G-AEP

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G-DRG-Grundlagen

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Nicht mit DRG vergütet:• Ambulanz• Teilstationär (mittlerweile seit 2008: 5 TS DRGs)• AOP• Psychiatrie, Psychosomatik � Seit 2013 PEPP-Abrechnung(pauschaliertes Entgeltsystem Psychiatrie Psychosomatik)

DRG:• Stationäre Fälle• teilweise Teilstationäre Fälle (s.o.)

Anwendung

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Ziele der Politik bei Einführung des DRG-Systems

� mehr Transparenz über Leistungen und Kosten der Krankenhäuser

� leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser� Verkürzung der Verweildauern� mehr Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander� Förderung des Strukturwandels� Umsetzung des Prinzips „Geld folgt Leistung“ bei

Strukturveränderungen […] und bei Patientenwanderungen� Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen

Krankenversicherung durch Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven“1)

1) Vgl. Tuschen, in Kompendium zum DRG-System 2007, Band IV, S. 3

Copyright: 13

Maßnahmen

Maßnahmen:

� Einführung eines DRG Systems in Anlehnung an das australische AR-DRG System

� G-DRG (German–Diagnosis Related Group)

� Adaption an deutsche Verhältnisse

� Jährliche Fortentwicklung durch das InEK

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InEK GmbH– www.g-drg.deInstitut für das Entgeltsystem im Krankenhaus („DRG-Institut“), Siegburg

Organ der Selbstverwaltung (Gesellschafter: Spitzenverbände GKV und PKV, DKG)

Aufgaben:Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des neuen Vergütungssystems

� DRG� Definition der DRG-Fallgruppen� Pflege der Basis-Fallgruppen � Pflege des Schweregrad-Systems� Relativgewichte � Zu- und Abschläge� Zusatzentgelte

� Kodierrichtlinien

� Zusammenarbeit mit Institutionen/Gremien/Organisationen

� Unterstützung anderer Staaten bei der Entwicklung, Einführung und Pflege pauschalierender Entgeltsysteme

� NUB-Verfahren

� Kostenausreisserverfahren

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InEK GmbH– www.g-drg.de

� Einführung und Weiterentwicklung des Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP)

� Kalkulation Leistungsorientierter Investitionspauschalen (Investitionsbewertungsrelationen)

� Begleitforschung G-DRG-System


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InEK GmbH– www.g-drg.de

Finanzierung des InEK: § 17b Absatz 5 KHG: DRG-Systemzuschlag

�(5) 1 Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 und 3 vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

�einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des zum 1. Januar 2003 einzuführenden Vergütungssystems finanziert werden (DRG-System-Zuschlag).

� 2 Der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch ein eigenes DRG-Institut wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,

�Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in den Absätzen 1 und 3 genannten Aufgaben verwendet werden,

�das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,

�kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

�3 Die Vertragsparteien vereinbaren pauschalierte Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern an der Kalkulation, die einen wesentlichen Teil der zusätzlich entstehenden Kosten umfassen sollen; sie sollen als fester Grundbetrag je Krankenhaus und ergänzend als Finanzierung in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze gezahlt werden. 4 Über die Teilnahme des einzelnen Krankenhauses entscheiden prospektiv die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf Grund der Qualität des Rechnungswesens oder der Notwendigkeit der zu erhebenden Daten; ein Anspruch auf Teilnahme besteht nicht. [……………]

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DRG = Diagnosis Related Group

� Aufwandshomogene Behandlungsfallgruppe� Beschrieben durch Diagnosen/Prozeduren � Kodierung� Ähnlicher Ressourcenaufwand im Mittel� Exakter Leistungsrahmen kann differieren� Schweregrade berücksichtigt

(Fall)pauschale für die gesamte Behandlung im Krankenhaus

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Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) April 2002

� DRG-Einführung 2003 freiwillig, 2004 für alle Häuser verpflichtend

� 2003 und 2004 budgetneutral, anhand eines krankenhausindividuellen Basisfallwertes

� vorhandenes Budget wird gehalten (KH-individueller Basisfallwert)

� Verhandlung noch nicht vorhandener Leistungen auf örtlicher Ebene

� 2005 – 2009 Anpassung an den landeseinheitlichen Basisfallwert (Konvergenzphase)

� 2010 „Scharfstellung“ des Systems (geändert mit KHRG 18.12.2008)

Copyright: 19

1. DRG:Über DRG-individuelle Relativgewichte („Case weight“,

„Bewertungsrelation“)

⇒ Relativgewicht x Basisfallwert* = Erlös⇒ Evt. + Zu- und Abschläge (Verweildauern)

2. Zusatzentgelte

3. NUB

Nicht bewertete DRGs werden KH-individuell vergütet (Anlage 3a+b)

Vergütungskomponenten im G-DRG-System:

Copyright: Dr. med. Ulrike Laubis- 20

64,137Beatmung > 1799 Stunden mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma, mit hochkomplexem Eingriff oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 3920 / 3680 Aufwandspunkte

A06A

1,953

Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose

H08B 0,891

Laparoskopische Cholezystektomie mit sehr komplexer oder komplizierender Diagnose

H08A

0,135Neugeborenes, verlegt < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur, nicht zuverlegt, ohne Beatmung > 24 Stunden (Mindestverweildauer 24 Stunden für das Krankenhaus, in dem die Geburt stattfindet)

P90C

Relativgewicht(CW = Case weight)

DRG Text DRG

DRG-Beispiele 2014


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Komplexe

Diagnose

H08A

Copyright: 22

DRG 2014 � Erlös

Erlös in EuroCWDRG Text

Fallerlös = Relativgewicht x Basisfallwert Basisfallwert BW 11.07.2014 : 3.190,00 Euro

Evt. + Zu- und Abschläge (s.u.) = effektives Relativgewicht

P90C Neugeborenes, verlegt < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur, nicht zuverlegt, ohne Beatmung > 24 Stunden (Mindestverweildauer 24 Stunden für das Krankenhaus, in dem die Geburt stattfindet)

0,135

H08A

H08B

Laparoskopische Cholezystektomie mit sehr komplexer oder komplizierender Diagnose

Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose

0,891

1,953

421,34 €

2.780,85 €

6.035,39 €

200.147,14 €

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Fallpauschalenverordnung 2014

Enthält:

�Regelungen zur Abrechnung

�Anlagen: Fallpauschalenkatalog/Zusatzentgelte

�Klarstellung zur Fallzusammenführung

�� Darstellung gesamter FP-Katalog (DRG-Katalog)

Copyright: 24

Bsp. Anlage 1: DRG-Katalog 2014

Quelle: InEK GmbH


25

Bsp. Anlage 3a: DRG mit KH-individueller Vergütung

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 26

Bsp. Anlage 5: Zusatzentgelte mit bundesweitem Preis

Quelle: InEK GmbH


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Bsp. Anlage 6: Zusatzentgelte mit KH-individuellem Preis

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 28

Anlagen zum Fallpauschalenkatalog

Anlage 1 Fallpauschalen-Katalog gem. § 1 Abs. 1 Satz 1 �� mit bundeseinheitlichem Relativgewicht

� Teil a Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen� Teil b Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Belegabteilungen� Teil c Bewertungsrelationen bei teilstationärer Versorgung

Anlage 2 Zusatzentgelte-Katalog (Liste) gem. § 5 Abs. 1 �� mit bundeseinheitlichem Relativgewicht

Anlage 3a Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete vollstationäre Leistungengem. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 �� KH-individuelle Vergütung

Anlage 3b Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete teilstationäre Leistungengem. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1�� KH-individuelle Vergütung

Anlage 4 Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG (Liste) gem. § 5 Abs. 2 �� KH-individuelle Vergütung

Anlage 5 Zusatzentgelte-Katalog (Definition und differenzierte Beträge) gem. § 5 Abs. 1 �� mit bundeseinheitlichem Relativgewicht

Anlage 6 Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG gem. § 5 Abs. 2�� KH-individuelle Vergütung

Anlage 7 Blutgerinnungsstörungen �� ICD-Listen zu ZE2014-97 und -98

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Aufbau DRG-Nummer – z.B. B04A

1. Stelle = Buchstabe, der die Hauptgruppe (MDC Major Diagnostic Category)bestimmt:A = Pre-MDC (Beatmung, Transplantationen,...)B = NervensystemF = Kreislaufsystem, usw.…….9 = „Fehler-DRG“ (OP ohne Bezug zur HD, ungruppierbar, unakzeptable HD,...)

2.+3. Stelle = 2-stellige Ziffer, die angibt, ob es sich um eine operative, sonstigeoder medizinische DRG handelt: Partition01 – 39 = operativ = O40 – 59 = sonstige, andere = A60 – 99 = medizinisch = M

4. Stelle = Buchstabe, der den ökonomischen Schweregrad des Falles angibt:A = DRG mit dem höchsten RessourcenverbrauchB = DRG mit dem zweithöchsten RessourcenverbrauchC = DRG mit dem dritthöchsten RessourcenverbrauchD = DRG mit dem vierthöchsten Ressourcenverbrauch, usw…..Z = keine Schweregradunterteilung

Copyright: 30

G-DRG 2014: Anzahl DRGs

Fallpauschalen-Katalog:

�DRGs 1.196 (+ 9)

- davon im FP-Katalog Hauptabteilungen 1.148 (+ 6)

- davon nicht bewertet (Anlage 3a) 43 (+ 3)

- davon rein teilstationäre DRGs 5 (--)

- davon bewertet 2 (+ 1)

Ein-Belegungstag-DRGs

- Explizit 20 (- 3)

- Implizit 325 (- 4)

Copyright: 31

DRG-Katalog: Inhalte und Entwicklung

DRG 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Anzahl DRGs 824 878 954 1.082 1137 1192 1200

davon im FP-Katalog (Anlage 1) 806 845 912 1.035 1089 1146 1154

davon nicht bewertet (Anlage 3) 33 40 42 43 41 41

davon rein teilstationäre DRGs 2 5 5 5 5

Zusatzentgelte

mit Bewertung (Anlage 2) 59 64 74 81

ohne Bewertung (Anlage 4) 46 51 53 62

24% aller Fälle werden von den 20 häufigsten DRGs abgedeckt


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DRG-Schweregrade: Entwicklung bis 2008

Schweregrad 2004 2005 2006 2007 2008

Ungeteilte DRGs

Z 236 454 353 328 319 (-9)

Geteilte DRGs

A, B 150 94 137 149

A, B, C 56 40 55 63

A, B, C, D 25 18 15 23

A, B, C, D, E 4 5 11 15

A, B, C, D, E, F 0 2 3 9

A, B, C, D, E, F, G 0 1 3 3

A, B, C, D, E, F, G, H 1 2

A, B, C, D, E, F, G, H, I 1

Gesamte Basis-DRGs

471 614 578 593 604 (+11)

Copyright: 33

Case-Mix und Case-Mix-Index

Definierte Einheit und definierter Zeitraums: z.B. Krankenhaus/Jahr

�Case-Mix: Summe der Relativgewichte

� z.B. 1000

� CM

�Case-Mix-Index: Case-Mix / Fallzahl

� 1000 / 500

� = 2

� CMI

Copyright: 34

Relativgewicht

�Relativgewicht Katalog

�Effektives Relativgewicht:

� Zu- und Abschläge berücksichtigt

�Berechnung effektives Relativgewicht:

� Relativgewicht Katalog +/- Zu- und Abschläge

Copyright: 35

Zusätzliche Abrechnungsformen zur DRG 2014:

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

� Für innovative Leistungen� Werden je nach Leistungsspektrum des Krankenhauses in unterschiedlicher Anzahl mit den Kassen verhandelt

Zusatzentgelte insgesamt 161 (+5)

MIT Bewertung (Anlage 2/5) 95 (+5)

OHNE Bewertung (Anlage 4/6) 66 (-)

Copyright: 36

Bsp. NUB

Copyright: 37

Teilstationäre Leistungen 2014

Fünf teilstationäre DRGs:

Bewertet:

� L90B Niereninsuffizienz, Alter > 14 Jahre, mit Peritonealdialyse

� L90C Niereninsuffizienz, Alter > 14 Jahre, ohne Peritonealdialyse

Unbewertet:

� L90A Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre

� A90A Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, umfassende Behandlung

� A90B Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung

Alle anderen teilstationären Leistungen sind für 2014 weiterhin krankenhausindividuell zu vereinbaren.

Copyright: 38

Erläuterungen

�CCL: Clinical Complexity Level (Schweregrad einer Nebendiagnose)� Grad 0-4 (max. 4)� Einteilung siehe Handbuch Band 1, S. 6

�PCCL: Patient Clinical Complexity Level (Patientenbezogener Schweregrad)� Grad 0-4 (Max.=4)� Einteilung siehe Handbuch Band 1, S. 6

� Kombination aus Nebendiagnosen mit verschiedenem Schweregrad (CCL) gibt PCCL.

� Berechnung des PCCL ist je nach DRG und Kombination der Nebendiagnosen verschieden (andere Hauptdiagnose, etc.)

Copyright: 39

• Wie funktioniert die Eingruppierung?

• Welche Faktoren sind dafür entscheidend?

• Bsp.: Siehe DRG-Definitionshandbuch


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Transparenz – Logikdarstellung Definitionshandbuch

und

oder

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 41

Ziele der Politik bei Einführung des DRG-Systems erreicht?

� mehr Transparenz über Leistungen und Kosten der Krankenhäuser

� leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser

� Verkürzung der Verweildauern� mehr Wettbewerb der Krankenhäuser

untereinander� Förderung des Strukturwandels� Umsetzung des Prinzips „Geld folgt Leistung“

bei Strukturveränderungen […] und bei Patientenwanderungen

� Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung durch Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven“1)

1) Vgl. Tuschen, in Kompendium zum DRG-System 2007, Band IV, S. 3

Im Wesentlichen erreicht

Ziel nicht erreicht

Copyright: 42

Abrechnung

Copyright: 43

Wichtige DRG-Abrechnungsregeln:

Effektives Relativgewicht:

• Zuschläge, Abschläge für Unter-, Überschreitung der Grenzverweildauern• Abschläge für Unterschreitung der mittleren Verweildauer bei Verlegungen

Weiteres:

• Wiederkehrer innerhalb der oGVD und gleicher Basis-DRG(Ausnahmen: z.B. onkologische DRGs)• Wiederkehrer innerhalb 30 Tagen nach Aufnahme: Zuerst nicht-operative und dann operative DRG in gleicher MDC (Ausnahmen: s.o.)• Wiederkehrer wegen Komplikation innerhalb oGVD

• Rückverlegungen, Verbringung• ...


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Regeln zur Fallzusammenführung

Definition „Komplikation“

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 45

Info-Quellen

Copyright: 46

Infoquellen

� www.g-drg.deInEK, offizielle Seite

� www.dimdi.deICD- und OPS-Kataloge

� www.dkgev.deDeutsche Krankenhausgesellschaft

� www.mydrg.deDRG-Forum

� www.medizincontroller.deDeutsche Gesellschaft für Medizincontrolling

� www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus

Angewandte


Kodierung-

November 2014

Copyright: 2

Medizinische Dokumentation/Kodierung

� ICD (Diagnosen)

� OPS (Prozeduren)

� DKR (Kodierrichtlinien)

� OPS-Komplexkodes

� PKMS (Pflegekomplexmassnahmenscore)

Copyright: 3

Kataloge zur Diagnosen- und Prozedurendokumentation

Diagnosen:• ICD-10 = International Classification of Diseases

• Systematisches Verzeichnis der Diagnosen, geordnet nach Organsystemen

• Herausgegeben von der WHO

• Herausgabe und Pflege der deutschen Fassung durch das DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information)

Copyright: 4

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter

Gesundheitsprobleme

10. Revision

German Modification

Version 2014

Quelle: DIMDI


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Bsp. ICD

Quelle: DIMDI


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Bsp. ICD

Quelle: DIMDI


Bsp. ICD

Quelle: DIMDI

Copyright: 8

ICD-Kodierung

�Grundsätzlich gilt:

�so spezifisch wie möglich verschlüsseln!

�Es sind grundsätzlich die endständigen Schlüsselnummern der ICD-10-GM zu verwenden.

�Wichtig: Hinweise/Inkl/Exkl sind zu beachten!

Copyright: 9

ICD-Kodierung - Resteklassen

�-.8 Sonstige, d.h. genauer bezeichnete Diagnose liegt vor, jedoch keine eigene Klasse im ICD vorhanden

�-.9 / n.n.bez., d.h. detaillierte Information zur Diagnose liegt nicht vor (unbewertete Resteklasse!)

�Bei .9/n.n.bez.-Kodes prüfen, ob eine genauere Dokumentation möglich ist!

�Resteklassen-Kodes sind Indikatoren für die Kodierqualität!

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ICD-Kodierung: Kreuz-Stern-System

�ICD-10 klassifiziert Diagnosen primär nach Ätiologie

�„Kreuz-Stern-System“ erlaubt Abbildung der Manifestation

�Korrekte Abbildung mancher Krankheitsbilder nur durch beide ICD-Kodes möglich

�Jeder ICD kann als Kreuz-Schlüsselnummer verwendet werden, wenn medizinisch sinnvoll

Copyright: 11

ICD-Kodierung: Kreuz-Stern-System

Beispiel:

�Retinopathie bei Typ-1-Diabetes�

1. Ätiologie (= Primär-Kode)

�E10.30 † D.m. Typ I, mit Augenkomplikation, nicht als entgleist bezeichnet

2. Manifestation (Stern-Kode = Sekundär-Kode)

�H36.0* Retinopathia diabetica

Copyright: 12

ICD-Kodierung: „!“-Kodes

Ausrufezeichen-Schlüsselnummern dürfen nur zusätzlich zu einer nicht derart markierten Schlüsselnummer benutzt werden.

Beispiel 1:

�S41.84 ! Weichteilschaden I. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation des Oberarmes

�Zusätzlich zur Humerusschaftfraktur S42.3

Copyright: 13

ICD-Kodierung: „!“-Kodes

Beispiel 2 :

�T81.4 Infektion nach einem Eingriff, andernorts nicht klassifiziert - (cave: Erreger nicht im Kode enthalten!)

�B95.6! Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind

Copyright: 14

Prozeduren:

OPS 2.1 = Operationenschlüssel

Systematisches Verzeichnis der Prozeduren, geordnet nach:

Kapitel:1 – Diagnostische Maßnahmen3 – Bildgebende Diagnostik5 – Operationen6 – Medikamente8 – nichtoperative therapeutische Maßnahmen9 – ergänzende Maßnahmen

Copyright: 15

Bsp. OPS 2014

Weitere Bsp.: Medikamente, Komplexcodes, OP,….

Quelle: DIMDI


Bsp. OPS

Quelle: DIMDI

Copyright: 17

Bsp. OPS

Quelle: DIMDI

Copyright: 18

OPS-Kodierung - Seitenlokalisation

Zusatzkennzeichen Lokalisation�R – Rechts�L – Links�B – Beidseitig

Diese Zusatzkennzeichen sind für Prozeduren an paarigenOrganen oder Körperteilen (Augen, Ohren, Nieren, Extremitäten etc.) verpflichtend. Diese OPS sind im Katalog gekennzeichnet:

Bsp: 5-802.0↔ Naht eines vorderen Kreuzbandes

� Teilweise DRG-gruppierungsrelevant

Copyright: 19

OPS-Kodierung - Resteklassen

�-.x „sonstige“ d.h. kann genauer bezeichnet werden, jedoch ist kein eigener Kode im OPS vorhanden

�-.y „ nicht näher bezeichnet“, d.h. es liegt keine spezifische Information zur Prozedur vor

�Bei .y prüfen ob eine genauere Dokumentation möglich ist.


Bsp. OPS

Quelle: DIMDI


21

Bsp. OPS

Pflege – mehr

dazu später

Quelle: DIMDI


22

Bsp.

Komplex-

OPS – mehr

dazu später

8-981.0 Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden 8-981.1 Mehr als 72 Stunden Quelle: DIMDI

Copyright: 23

Jede Fachabteilung kodiert die von ihr erbrachten Prozeduren und Diagnosen:

Also z.B.

• OP

• Radiologie

• Intensivstation

• Normalstation

• Endoskopie

• ....

� Die entlassende FA prüft nochmals den gesamten Fall und gibt ihn zur Abrechnung frei.

Bsp. Zuständigkeiten

Kodierung und Fallabschluss

Copyright: 24

Deutsche Kodierrichtlinien (DKR)

�Regelung der Kodierung stationärer Fälle� Allgemeine Kodierrichtlinien

� Spezielle Kodierrichtlinien

�Jährliche Überarbeitung

�Zuständigkeit: InEK

Copyright: Dr. med. Ulrike Herrmann

25Quelle: InEK GmbH

Copyright: 26

Am Ende eines stationären Aufenthaltes wird anhand von Anamnese, Untersuchungen, OPs usw. festgestellt, welche Krankheit Anlass für den Patienten war, sich in stationäre Behandlung zu begeben. Das heißt, es wird diejenige Diagnose zur HD, die (retrospektiv) hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist.

KH-HD muss nicht unbedingt der Aufnahmediagnose entsprechen:

Bsp:

AD= D44.0 Neubildung unbekannten/unsicheren Verhaltens Schilddrüse

HD= D34 Gutartige Neubildung Schilddrüse

Hauptdiagnose

Copyright: 27

KH-Hauptdiagnose

Auch die für die Abrechnung relevanten Befunde, die nach Entlassung eingehen, sind für die Kodierung mit heranzuziehen (Mikrobiologie, Pathologie, etc. ..) und können gruppierungsrelevant sein.

Copyright: 28

Hauptdiagnose

Beispiel 2:

Ein Patient litt am Morgen unter starkem Thoraxschmerz, wurde nach der Untersuchung durch

den Notarzt per RTW zum Krankenhaus transportiert und dort in der Notambulanz untersucht.

Anschließend wurde der Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt auf die kardiologische Station

aufgenommen. Im weiteren Verlauf bestätigte sich der Herzinfarkt.

Während des stationären Aufenthaltes wurden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt:

• Diabetes mellitus

• Koronarsklerose

• Myokardinfarkt

Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist

der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste.

Hauptdiagnose??

C yright: 29

KH-Hauptdiagnose –

“Fachabteilungswechsler“

Abt.1

Abt.2

Patient kommt in die Notaufnahme

mit Thorax-Schmerzen und Dyspnoe

HD?

Copyright: 30

KH-Hauptdiagnose - “Fachabteilungswechsler“

Copyright: 31


Hauptdiagnose Kopfschmerz, da

Aufnahmeanlass nicht berücksichtigt wird!!

Copyright: 32


Gruppierungsrelevante diagnostische Prozedur !!



Gruppierungsrelevante therapeutische Prozedur

Copyright: 34

Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als

Hauptdiagnose

�Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes die zugrunde liegende Krankheit diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren und das Symptom wird nicht dokumentiert.

�Dies betrifft Symptome, die im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der Grundkrankheit vergesellschaftet sind.

�Das Symptom selbst wird allerdings dann als Nebendiagnose kodiert, wenn es ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstellt (DKR D003l).

Copyright: 35


Hauptdiagnose

•Beispiel 1:

•Patient wird erstmalig mit einem zerebralen Krampfanfall zur Behandlung der Krampfanfälle und zur Abklärung der Ursache stationär aufgenommen. Die CT- und MRT-Diagnostik lässt ein Hirnarterienaneurysma erkennen:

HD: Hirnarterienaneurysma (= I67.10 zerebrales Aneurysma, erworben - wenn angeboren Q28.-* sonstige

angeborene Fehlbildung des Kreislaufsystems)

ND: Zerebraler Krampfanfall (= R56.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Krämpfe)

HD?

Copyright: 36


Hauptdiagnose

•Beispiel 2: •Patient kommt mit Bauchschmerzen, eine Appendizitis wird diagnostiziert und behandelt.

HD: Akute Appendizitis (= K35.-* akute Appendizitis)ND: keine, außer es sind außergewöhnliche Bauchschmerzen, die einen besonderen Aufwand im vgl.

zum Regelfall verursachen (R10.-* Bauch- und

Beckenschmerzen)

HD?

Copyright: 37

Symptom als Hauptdiagnose

•Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren. (DKR D002f)

Copyright: 38

Symptom als Hauptdiagnose Beispiel

Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter Leberzirrhose

stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion

behandelt.

HD: Aszites R18

ND: Leberzirrhose z.B. K70.3 (Alkoholische Leberzirrhose)

HD?



Bei VWD von 1 Tag

Copyright: 40


Bei VWD von 1 Tag

Copyright: 41

Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als HD

�Aufnahme Abt.1: AD „Intrakranielle Raumforderung“ (= D43.-* Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des Zentralnervensystems)

�Verlegung Abt.2 zur OP: OP-DPinealoblastom (= C75.3 Bösartige Neubildung: Epiphyse [Glandula pinealis] [Zirbeldrüse])

�Rückverlegung Abt.1: KH: Hirnmetastase (= C79.3 Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute)

HD?

Copyright: 42

Zwei oder mehr Krankheiten, die unabhängig

voneinander der Definition der Hauptdiagnose

entsprechen

Wenn zwei oder mehr Diagnosengleichermaßen der Definition der HD entsprechen und es in den DKR und dem ICD keine Verschlüsselungshinweise gibt, entscheidet der behandelnde Arzt, welche Diagnose der HD entspricht (entsprechend dem Ressourcenverbrauch).

Copyright: 43

Eine Krankheit oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht (Komorbidität) oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt (Komplikation).

Zu kodieren sind nur solche ND, die therapeutische und diagnostische Maßnahmen oder erhöhten Betreuungs-, Pflege-oder Überwachungsaufwand (Ressourcen) erforderlich machen.

Komplikationen und Komorbiditäten, die behandelt wurden, sollten in der Reihenfolge des Aufwands angegeben werden. Es ist wichtig, alle ND anzugeben, die das Patientenmanagement wesentlich beeinflussen. Es ist unnötig und unzulässig, ND anzugeben, die keine therapeutischen, diagnostischen oder pflegerischen Maßnahmen erfordern.

Nebendiagnose

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Definition Nebendiagnose

Die Nebendiagnose ist definiert als :

Eine Krankheit oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.

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Bei Patienten, bei denen einer dieser Faktoren auf mehrere Diagnosen ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden.

Beispiel 1

Ein Patient wird für die Nebendiagnosen koronare Herzkrankheit, arterieller Hypertonus und

Herzinsuffizienz mit einem Betablocker behandelt.

Nebendiagnose(n): Koronare Herzkrankheit

Arterieller Hypertonus

Herzinsuffizienz

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�Es ist unnötig und unzulässig ND anzugeben, die keinetherapeutischen, diagnostischen oder pflegerischen Maßnahmen erfordern.

�Gleiches gilt für Symptome, die im Regelfall mit einer Grundkrankheit vergesellschaftet sind und kein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstellen.

�Ebenso sind „anamnestische Diagnosen“ (Z.n.), sofern sie im aktuellen Behandlungsfall keine Ressourcen verbrauchen, nicht zu kodieren (vgl. Arztbrief).

�Ausschlussdiagnosen, auch wenn sie Aufwand gemacht haben, dürfen nicht kodiert werden.

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Abnorme Befunde

�Abnorme Befunde (Labor, Bildgebung, Pathologie,...) werden nur dann dokumentiert, wenn sie eine �weiterführende therapeutische und / oder diagnostische Relevanz haben.

�Die alleinige Kontrolle, z.B. eines Laborwertes, reicht nicht aus; ebenso bei auffälligen Zufallsbefunden, die im aktuellen Behandlungsfall keine weiteren Konsequenzen nach sich ziehen (Bsp. Leberenzymerhöhung bei Schlaganfall vs. Hypokaliämie, die behandelt wird).

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Geplanter Folgeeingriff�Bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation oder Prozedur nach einem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffs im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff geplant war, wird die ursprüngliche Krankheit als Hauptdiagnosekodiert.

�Das gilt auch dann, wenn die ursprüngliche Krankheit nicht mehr vorhanden ist.

�Bsp.: Wiederaufnahme...

� zur Metallentfernung nach Fraktur

� zur Rückverlegung eines Kolostomas nach ausgeheilter Sigmadivertikulitis

� zur Knochendeckel-Reimplantation ...

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Geplanter Folgeeingriff

Beispiel 6

Ein Patient wird zur Metallentfernung ein Jahr nach einer distalen Radiusfraktur (mit Luxation

des Ulnakopfes), die mit einer Platte versorgt wurde, stationär aufgenommen.

Hauptdiagnose: S52.31 Fraktur des distalen Radiusschaftes mit Luxation des

Ulnakopfes

Nebendiagnose(n): Z47.0 Entfernung einer Metallplatte oder einer anderen internen

Fixationsvorrichtung

Prozedur(en): 5-787.35 Entfernung von Osteosynthesematerial, Platte, Radiusschaft

D005

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Aufnahme zur Operation/Prozedur,

nicht durchgeführt

�OP/Prozedur aus technischen Gründe abgesagt

�OP/Prozedur aufgrund einer Krankheit oderKomplikation, die nach Aufnahme aufgetreten ist, abgesagt

�bei Entlassung gegen ärztlichen Rat

�OP/Prozedur aus Glaubensgründen nicht durchgeführt

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nicht durchgeführt

�HD: diejenige Diagnose, die zur Aufnahme geführt hat

�ND: Komplikation oder Krankheit des Patienten, die zur Absage der OP geführt hat

�ND: Z53 „Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden“

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nicht durchgeführt

Beispiel 2

Ein Patient mit Tonsillitis wurde zur Tonsillektomie aufgenommen. Die Operation wurde

aufgrund einer akuten Sinusitis frontalis verschoben.

Hauptdiagnose: J35.0 Chronische Tonsillitis

Nebendiagnose(n): Z53 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens

wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die

aber nicht durchgeführt wurden

J01.1 Akute Sinusitis frontalis

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Verdachtsdiagnosen„Verdachtsdiagnosen i.S. der Kodierrichtlinie sind Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.“

Bsp.: Akute rechtsseitige Unterbauchschmerzen ... V.a. Appendizitis

1. Verdacht bestätigt, Therapie erfolgt. HD = ?

HD: Akute Appendizitis (= K35.-* akute Appendizitis)/ Grunderkrankung

2. Verdacht nicht bestätigt, keine spezif. Therapie eingeleitet. HD = ?

HD: Akutes Abdomen = R10.0 Symptom

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Allgemeine DKR Prozeduren

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 55

Allgemeine DKR Prozeduren

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 56

Bsp. DKR

Prozeduren

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 57Usw. Quelle: InEK GmbH


58

Bsp. Spezielle Kodierricht-linien

Quelle: InEK GmbH

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OPS Komplexcodes

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Einleitung� Neben der Standardversorgung müssen auch (hoch-)spezialisierteVersorgungsstrukturen* und deren Behandlungsinhalte berücksichtigt werden� wobei unterschiedlich aufwendige Therapieoptionen und Behandlungsintensitäten mit unterschiedlichen ökonomischen Aufwänden, d.h. Kosten einhergehen� diese können via Prozedurenkodierung im G-DRG-System abgebildet und dort auch sachgerecht vergütet werden („Geld folgt der Leistung“).

Das G-DRG-System sieht – mit wenigen Ausnahmen – keine gesonderte Finanzierung besonderer Versorgungsstrukturen vor.

Folge:� Schaffung von sog. „Komplexkodes“� damit wird eine möglichst sachgerechte Finanzierung spezialisierter Versorgungsstrukturen über deren Behandlungsinhalte in Zusammenhang mit einem Quantifizierungsmerkmal angestrebt („Mindestmerkmale“).

*Formulierungen aus: Segen und Fluch der Abbildung der Spezialisierung über OPS-Komplexbehandlungen

Wolfgang Fiori, Holger Bunzemeier und Norbert Roeder / Das Krankenhaus 101 (2009): 11

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Einleitung

Beispiele für spezialisierte Versorgungsstrukturen:

�Intensivmedizinische Behandlung (Erwachsene, Kinder),

�(Stroke-Unit-)Versorgung von Schlaganfallpatienten,

�Palliativmedizinische Versorgung auf Palliativmedizinischen Versorgungseinheiten,

�Frührehabilitation,

�spezialisierte Versorgung

�- in der Schmerztherapie,

�- bei rheumatologischen und onkologischen Erkrankungen,

�- bei M. Parkinson,

�- bei Diabetes mellitus,

�- bei Epilepsien,

� - in der psychosomatischen / psychotherapeutischen Behandlung, .

�- von Querschnittspatienten, etc. .

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Definition

Komplexkodes sind definiert durch:

⇒ Mindestmerkmale (= Mindestanforderungen/-kriterien)

⇒ Einschränkung auf definierte Pat.-gruppe, Indikation zur Inanspruchnahme

Komplexkodes sind quantifiziert nach einem bestimmten Merkmal für den Behandlungsaufwand:

⇒ Zeiteinheit (z.B. Behandlungstage; Therapieeinheit mit definierter Dauer)

⇒ Leistungsvolumeninhalte (z.B. Aufwandspunkte)

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Beispiel (1)

Quelle: InEK GmbH

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Beispiel (2)

Quelle: InEK GmbH

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Abrechnungs- und Erlösrelevanz

⇒ „DRG-relevant“: im Bereich Fallpauschalen-Katalog

⇒ „ZE-relevant“ als Zusatzentgelt (ZE-Katalog)

⇒ nicht (entgelt-)relevant

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Dokumentation

�-> optimal: patienten-bezogene/r, kode-spezifische/r Checkliste oder Dokumentationsbogen

�-> optimal: „bedside“-Dokumentation mit Behandlungsbeginn/-ende

�-> optimal: Organisation + „Überwachung“ durch dafür verantwortliche Person/en (z.B. Dokumentar, z.B. Fallmanager)

�-> Prüfung auf Vollständigkeit und Richtigkeit bereits bei Fallabschluss (zeitnah): liegen fallbezogen alle relevante Informationen vor, die in notwendigem Umfang den Nachweis der Komplexleistung belegen?

�-> optimal: „Regelkreis“/“Lernschleife“ Kodierer MDK-Bearbeiter DRG-Arzt (klin. Abläufe)

�Administrativer Aufwand muss in vertretbarem und notwendigem Verhältnis zum Nutzen (= Erlös) stehen

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Strukturvoraussetzungen

www.bwkg.de/download/drg.html:

Arbeitspapier

zur

Dokumentation der Strukturvoraussetzungen von Komplexbehandlungskodes 2012

I Einleitung

II Liste der Komplexbehandlungskodes OPS 2012

III Musterdokumentationen

IV Interpretationshilfen

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Dokumentations-/Interpretationshilfen, Bsp.

� DIMDI / FAQ / OPS: Wie sind die Mindestmerkmale zum Kode 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls zu verstehen? (FAQ Nr. 8017) - seit OPS Version 2008

� Kann die Behandlungszeit auf einer Intensivstation für die Kodierung des Kodes 8-981 angerechnet werden?Besteht über die Therapiemöglichkeiten der vorhandenen Schlaganfalleinheit hinaus die Indikation zu einer Behandlung auf der Intensivstation, kann, wenn die Mindestmerkmale des OPS 8-981 erfüllt sind, die Behandlungszeit auf der Intensivstation auch für die Kodierung der Neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls berücksichtigt werden. Dies ist auch dann möglich, wenn auf der Intensivstation nicht ausschließlich Patienten mit einem akuten Schlaganfall behandelt werden.

� Stellt die Unterbrechung des 24-stündigen automatisierten Monitorings von Vitalparametern aufgrund von speziellen Untersuchungen und Behandlungen die Verwendung des Kodes 8-981 in Frage?Muss das Monitoring einzelner Parameter aufgrund von speziellen Untersuchungen oderBehandlungen für deren Dauer unterbrochen werden, stellt dies die Verwendung dieses Kodes nicht in Frage.

� Werden zur Abklärung des akuten Schlaganfalls angefertigte externe CT- oder MRT-Aufnahmen für die Erfüllung der Mindestmerkmale des Kodes 8-981 anerkannt?Um in Einzelfällen aufwändige und zum Teil potenziell schädliche Doppeluntersuchungen zu vermeiden, sind zur Abklärung des akuten Schlaganfalls angefertigte externe CT- oder MRT-Aufnahmen als gleichwertig für die Erfüllung der Mindestmerkmale des Kodes 8-981 anzusehen. Tritt der akute Schlaganfall erst während eines stationären Aufenthaltes auf, so gilt für die zeitgerechte Durchführung der Bildgebung die Zeit ab der Feststellung der Verdachtsdiagnose auf einen akuten Schlaganfall. Bei spinalen Infarkten oder Blutungen ist eine CT- oder MRT-Aufnahme des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts gleichwertig.

� Usw.

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PKMS

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Gesetzeslage (KHEntgG) 20111.

Zusätzliche Finanzmittel für Pflegekräfte sollen ab 2012 im DRG-System zielgerichtet den Bereichen zuordnen, die einen erhöhten pflegerischen Aufwand aufweisen (InEK)

2.

Krankenhausbezogene Finanzierungsbeträge für 2009 –2011 als Summe je Bundesland in den für 2012 geltenden Landesbasisfallwert einrechnen (Vertragsparteien auf Landesebene)

Vor 2012: Pflegekostenförderprogramm

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Zusatzentgelte 2012

2 Zusatzentgelte: ZE130 und ZE131

ZE130 Hochaufwendige Pflege bei Erwachsenen

� 1.290,93 €

ZE131 Hochaufwendige Pflege bei Kindern und Jugendlichen und Hochaufwendige Pflege bei Kleinkindern

� 2.805,80 €

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Wie entstehen Punkte grundsätzlich?

�Pro Altersklasse : � Definierte Gründe, die Maßnahmen erforderlich machen� Definierte Maßnahmen in verschiedenen Leistungsbereichen A, B, C, D,

E, F, G� Gründe und Maßnahmen müssen zusammenpassen, es ist definiert, was

passt → „Leistungsmerkmal trifft zu“

�Punkte werden pro Leistungbereich erzeugt und summiert

�Fall mit genügend Punkten (ab 43 bis >362) erzeugt OPS 9-20

�OPS 9-20 führt zu Zusatzentgelt


73

Was sind Gründe? Bsp. Aus LB A: Körperpflege

Usw.


74

Was sind Pflegeinterventionen? Bsp. aus LB A: Körperflege

Usw.

Copyright: 75

PKMS ZEJährliche Weiterentwicklung der OPSz.B. in 2012:

Die Gesamtpunkte entstehen durch Addition der Tagespunktzahlen in den einzelnen Leistungsbereichen

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Zusatz-

entgelte

2014

Quelle: InEK GmbH

Angewandte Pflegewissenschaften

MDK-Management-

November 2014

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MDK-Verfahren

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Inhalt

� Rechtliche Grundlagen/Rahmenbedingungen

� Allgemeine Informationen zum MDK

� MDK-Prüfung nach §275 Abs. 1c SGB V

� Neuregelung ab Aufnahmen 01.01.2015

� Quellen für Argumentationen im Widerspruchsfall

� Rechnungsprüfung bei Privaten Kostenträgern

Copyright: 4

Rechtliche Grundlagen/Rahmenbedingungen

Copyright: 5

Rechtliche Grundlagen/Rahmenbedingungen

Gesetzliche Krankenkassen – ca. 90% der Patienten

� Geltungsbereich SGB

� Prüfungen durch den MDK im Auftrag der GKV� Einzelfallprüfung nach §275 Abs. 1 SGB V� Regelungen in §17c KHG – Auffälligkeitsprüfungen

� Ausgleich der Rechnung nach festgelegten Fristen, ggf. bei strittigen Fällen Verrechnung mit einem nachfolgenden Behandlungsfall

� Verjährungsfrist 4 Jahre

Private Krankenversicherungen – ca. 10% der Patienten

� Geltungsbereich BGB, Versicherungsvertragsgesetz

� Rechnungsprüfung durch die PKV

� Ggf. primär nur Teilausgleich der Rechnungen

� Verjährungsfrist 3 Jahre

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Rechtliche Grundlagen GKV

SGB V

§12 Abs. 1, WirtschaftlichkeitsgebotDie Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlichsein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

§§§§2 Abs 1 SBG V, Abs. 1, Satz 3Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

§§§§2 SGB V, Abs. 1a, Satz 1Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Copyright: 7

Rechtliche Grundlagen GKV – Prüfungen durch den MDK

SGB V

§275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn

es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach

dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von

Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten

zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2. ….

3. ….

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der

Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

Copyright: 8


SGB V

§275 Begutachtung und Beratung

Anzahl der Prüfungen nach §275 Abs. 1c SGB V war über Jahre steigend:

� Derzeit im Schnitt ca. 10-15% aller stationären Behandlungsfälle

� Versuch des Gesetzgebers die Anzahl der Prüfungen einzudämmen:� Seit 04/2007 100 € Aufwandspauschale� Seit 03/2009 Erhöhung der Aufwandspauschale auf 300 €

(1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr.

1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen

nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den

Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu

einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem

Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.

� Änderung zum 01.01.2015! Siehe spätere Folien


9


SGB V §276 Zusammenarbeit

Konkretes Vorgehen bei der Übermittlung von Unterlagen:� Übermittlung von Krankenunterlagen zur Begutachtung direkt an

den MDKoder

� Übermittlung von Krankenunterlagen zur Begutachtung an die gesetzliche Kasse im verschlossenen Umschlag zur Weiterleitung an den MDK

(2) Der Medizinische Dienst darf Sozialdaten nur erheben und speichern, soweit

dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach §

275 und für die Modellvorhaben nach § 275a erforderlich ist; haben die

Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder

Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer

verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes

unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche

Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist.

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SGB V §277 Mitteilungspflichten

(1) Der Medizinische Dienst hat dem an der vertragsärztlichen

Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern, über

deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat,

und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der

Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund

mitzuteilen. …

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KHG – bis 31.07.2013§17c Stichprobenprüfungen

Wurde nur in den Anfangsjahren des DRG-Systemsdurchgeführt. Ab 01.08.2013 neue Regelungen in §17c KHG.

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Rechtliche Grundlagen GKV – Landesvertrag BW

Landesvertrag nach §112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V

�§19 Abs. 1: Die Krankenkasse hat die Rechnung innerhalb von 30 Tagen nach Übermittlung des Rechnungssatzes zu bezahlen. ….

�§19 Abs. 2, Satz 1: Bei Beanstandungen sachlicher oder rechnerischer Art kann der Differenzbetrag verrechnet werden.

�Dies führt in der Praxis häufig zu nicht ausgeglichenen Rechnungen bei laufenden MDK-Verfahren.

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Rechtliche Grundlagen GKV – Landesvertrag BW

Landesvertrag nach nach §112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V

�§19 Abs. 2, Satz 2: Einwendungen durch die Krankenkasse gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der Abrechnung können nur innerhalb von 6 Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden können.

�Bedeutet implizit, dass die Erstellung des Gutachtens durch den MDK innerhalb von 6 Monaten erstellt werden muss.

� etc.

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Allgemeine Informationen zum MDK

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§275 SGB V Begutachtung und Beratung

� Ärzte sind tätig im Auftrag von Gesetzlichen Krankenkassen� Abs. 5: „Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der

Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.“

§278 SGB V

� Errichtung einer Arbeitsgemeinschaft „Medizinischer Dienst der Krankenkassen“ durch die gesetzliche Kranken- und Pflegekassen in jedem Land

� Föderale Struktur: eigenständige Arbeitsgemeinschaften� Rechtsform:

� Westl. Bundesländer: Körperschaft öffentlichen Rechts� Östl. Bundesländer: eingetragener Verein

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§281 SGB V Finanzierung und Aufsicht� Aufsicht: Sozialministerium des jeweiligen Bundeslandes� Finanzierung durch die Kassen im Umlageverfahren nach Anzahl

der Mitglieder, entsprechend dem Wohnort der Versicherten im Einzugsbereich des MDK für folgende Aufgaben:

� Prüfung der Erbringung von Leistungen / der ordnungsgemäßen Abrechnung

� Leistungen zur Teilhabe/Rehabilitation� Prüfung der Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des

Behandlungserfolges

� 50% Krankenkassen, 50% Pflegekassen� Bsp. Gesamtausgaben MDK 2011: 570 Mio. €*� Anzahl Mitarbeiter: 7.564 (Ende 2011, Vollzeitstellen 6.847)

darunter 2.100 Ärztinnen/Ärzte und 2.100 Pflegefachkräfte

*Quelle: www.mdk.de

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§281 SGB V Finanzierung und Aufsicht

� Finanzierung durch aufwandsorientierte Nutzerentgelte von dem jeweiligen Auftraggeber

� bei allgemeinen medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten

� für Fragen der Qualitätssicherung

� für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern

� für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten

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Überregionale Einrichtungen� MDS: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der

Krankenkassen, Sitz in Essen

� SEG: Sozialmedizinische Expertengruppen, z. B. SEG4 „Vergütung und Abrechnung“

� Kompetenzcenter, z. B. Kompetenzcenter Onkologie

SEG 1 Leistungsbeurteilung / Teilhabe

SEG 2 Pflege / Hilfebedarf

SEG 4 Vergütung und Abrechnung

SEG 5 Hilfsmittel und Medizinprodukte

SEG 6 Arzneimittelversorgung

SEG 7 Methoden- und Produktbewertungen

Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG) beim MDK Nord

Kompetenz-Centrum Onkologie (KCO) beim MDK Nordrhein

Kompetenz-Centrum Psychiatrie/Psychotherapie (KCPP) beim MDK Mecklenburg-

Vorpommern in Kooperation mit dem MDK in Hessen

Kompetenz-Centrum Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement (KCQ) beim MDK

Baden-Württemberg

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Neue PrüfvV

Copyright: 20

Neu ab dem 01.08.2013 / Änderung Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG

§17c Abs. 2 KHG

�Beauftragung des GKV-Spitzenverbandes und der DKG: Es sind verbindliche Regelungen zu treffen zu

� Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründenderUnterlagen an die Krankenkassen

� Verfahren im Vorfeld einer Beauftragung des MDK

� Zeitpunkt der MDK-Beauftragung

� Prüfungsdauer

� Prüfungsort

� Abwicklung der Rückforderungen

�Änderungen treten für alle stationären Aufnahmen ab 01.01.2015 in Kraft

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Eckpunkte der Prüfverfahrensvereinbarung PrüfvVnach §275 Abs 1c SGB V gemäß §17c Abs 2 KHG

Wer hat die Vereinbarung beschlossen?

� Deutsche Krankenhausgesellschaft

� Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen

Inkrafttreten

� §12 Abs 1: Die PrüfvV gilt für die Überprüfung von Behandlungsfällen mit Aufnahmedatum ab 01.01.2015

Zielsetzung

� § 1: Diese Vereinbarung soll eine effizientes, konsensorientiertes Verfahren der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c SGB V näher regeln. Die Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die Krankenhäuser führen das Prüfverfahren nach Maßgabe des §§ 275 ff. SGB V, des § 17c KHG und dieser Vereinbarung in konstruktiver Zusammenarbeit durch.

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Zahlungsbegründende Unterlagen� § 3: … auf der Grundlage der Daten, die von den

Krankenhäusern nach § 301 SGB V in Verbindung mit den hierzu getroffenen Vereinbarungen korrekt und vollständig zu übermitteln sind. Die Krankenhäuser haben dabei ihre Mitwirkungsobliegenheiten, insbesondere aus § 301 SGB V und gegebenenfalls ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen, vollständig zu erfüllen.

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Datenkorrekturen� §5: Im Rahmen des Vorverfahrens – Zeitfenster 6

Wochen

� §7 Abs 5: Bei Beauftragung des MDK – Zeitfenster 5 Monate

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Einleitung des Prüfverfahrens� §4: Mitteilung der Auffälligkeiten durch die Kasse an das

Krankenhaus innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach §3 übermittelten Daten und der Krankenhausrechnung bei der Kasse

� Bislang erfolgte die Mitteilung von der Kasse an den MDK, dieser benachrichtigte dann das Krankenhaus.

� § 4: Auffälligkeiten, die zur Rechnungsprüfung führen, sind von der Kasse „… so konkret wie möglich mitzuteilen, und hierzu mindestens die Art der Prüfung wie folgt zu bestimmen“:�Teilprüfung (bestimmte Diagnosen, bestimmte Prozeduren etc.)

�Vollprüfung (alle abrechnungsrelevanten Diagnosen/Prozeduren etc.)

�Fehlbelegungsprüfung

�Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB, etc.)

Copyright: 25


� § 6 Abs 1: Dann kann entweder das Vorverfahren folgen (freiwillig für beide Seiten) oder

die Kasse kann direkt den MDK beauftragen.

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Vorverfahren – völlig neu!� § 5: Vorverfahren mit Falldialog zwischen Kasse und

Krankenhaus (für beide Seiten freiwillig), Frist für erste Rückmeldung 2 Wochen (keine Reaktion innerhalb von 2 Wochen: automatische Beendigung des Vorverfahrens), maximale Dauer 12 Wochen

� § 5 Abs 7: Keine Aufwandspauschale im Vorverfahren

� Ggf. Klärung der Frage des Kostenträgers oder Einigung über Rechnungsminderung bereits innerhalb des Vorverfahrens

� Organisation des Vorverfahrens auf der Basis von Gesprächen mit den Kostenträgern

� § 10: ab 01.07.2015 ist eine elektronische Übermittlung der Informationen zwischen Krankenkassen und Krankenhaus vorgesehen

Copyright: 27


Beauftragung des MDK – neue Abläufe, neue Fristen!

� §6 Abs 2: Kasse beauftragt den MDK 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens, spätestens jedoch 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens.

� § 6 Abs 3: In der Prüfanzeige sind die bei der Einleitung des Prüfverfahrens (§4) mitgeteilten Auffälligkeiten gegebenenfalls zu konkretisieren und … zu ergänzen.Eine Beschränkung der MDK-Prüfung auf den Prüfanlass besteht nicht.

� Eine Erweiterung des Prüfanlasses ist dem Krankenhaus anzuzeigen.

Copyright: 28


Durchführung der Prüfung� §7 Abs 1: Verständigung zwischen MDK und

Krankenhaus, ob die Prüfung vor Ort oder im schriftlichen Verfahren erfolgt. Ist eine Verständigung nicht möglich, entscheidet der MDK.

� §7 Abs 2 Schriftliches Verfahren: Übermittlung der Unterlagen an den MDK innerhalb von 4 Wochen (minimale Zeitspanne) nach Zugang der Unterlagenanforderung durch den MDK

-> Zeitspanne beträgt 4 Wochen.

� § 7 Abs 2: Wird die Frist von 4 Wochen nicht eingehalten „…hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag.“

Copyright: 29


Durchführung der Prüfung� §7 Abs 3: Das Krankenhaus soll mit dem MDK den

Versand der Unterlagen in geeigneter elektronischer Form organisieren und vereinbaren.

� §7 Abs 4: auch beim schriftlichen Verfahren: bei Bedarf soll ein persönlicher fachlicher Austausch zwischen Krankenhaus und MDK erfolgen

� §7 Abs 5: Datenkorrekturen nur einmalig im Rahmen der MDK-Prüfung, Zeitfenster: 5 Monate nach Einleitung des Prüfverfahrens

Copyright: 30


Weitere wichtige Punkte� § 8: Wenn die Kasse die Erstattung mindert „… sind die

wesentlichen Gründe darzulegen.“ Mitteilung der Leistungsentscheidung an das KH: innerhalb von 9 Monaten (Ausschlussfrist)

� § 9: Bei der Aufrechnung „… sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen.“

� § 11: Die Vereinbarungen gelten verbindlich in allen Bundesländern. In einem Landesvertrag können lediglich ergänzende Regelungen getroffen werden.

Copyright: 31


Weitere wichtige Punkte

� Wird ein negatives MDK-Gutachten nicht akzeptiert:Möglichkeit des Widerspruchs mit nochmaliger Prüfung durch den MDK ist in der PrüfvV nicht erwähnt.

� Es bestehen folgende Möglichkeiten�Widerspruch in genereller Absprache mit der Kasse

�Schlichtungsausschuss nach §17c KHG auf Landesebene (für Beträge unter 2.000 € obligat vor einem Klageverfahren)

�Klageweg vor dem Sozialgericht

Copyright: 32

Ebenfalls neu: Schlichtungsausschuss auf Landesebene nach §17c Abs 4b KHG

Ebenfalls durch den Gesetzgeber in §17c KHG beauftragt:

� Einrichtung eines Schlichtungsausschusses auf Landesebene

� Krankenkassen und Krankenhäuser erarbeiten einen Schlichtungsvorschlag, ein unabhängiger Vorsitzender formuliert den Schlichtungsspruch

� Für Streitwerte unter 2.000 € obligatorisch vor Klageerhebung beim Sozialgericht anzurufen

� Derzeit noch nicht arbeitsfähig; Arbeitsfähigkeit geplant ca. Ende 2014

� Bis zur Arbeitsfähigkeit können weiterhin die Sozialgerichte bei jedem Streitwert angerufen werden.

Copyright: Dr. 33

Ablaufdiagramm PrüfvV nach §275 Abs 1c SGB V

Einleitung der Prüfung: Anzeige der Auffälligkeiten durch die Krankenkasse

an das Krankenhaus innerhalb von 6 Wochen nach Rechnungsstellung

Beauftragung MDK durch die Kasse, Mitteilung MDK an KH: unverzüglich

Vorverfahren (max. Dauer 12 Wochen)

Leistungsentscheidung durch die Kasse, spätestens 9 Monate nach

Beauftragung des MDK

KH: Übermittlung der Unterlagen an

den MDK: innerhalb von 4 Wochen

Begutachtung

durch den MDK

Widerspruchsverfahren?Schlichtungsausschuss

ligat

bei Streitwert < 2.000 €:

Klage beim Sozialgericht

Krankenkasse

Krankenhaus

Legende:

MDK

KH: Neg. MDK-Gutachten wird

akzeptiert

Kasse akzeptiert

Abrechnung nach

Falldialog im

Vorverfahren

Kranken-

hausKranken-

kasseEndpunkte

desVerfahrens

KH: Pos. MDK-Gutachten

Aufwandspauschale

x

KH führt neg.

Rechnungsänderung durch

Copyright: 34

Was wird geprüft?

Copyright: 35

Was wird geprüft? – Primäre Fehlbelegung

Primäre Fehlbelegung� War die stationäre Behandlung medizinisch notwendig?

Hätte sie auch ambulant durchgeführt werden können?

� Sind die G-AEP-Kriterien erfüllt? (G-AEP = German Appropriateness-Evaluation-Protokoll; Kriterien, die die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme festlegen)

Folge bei primärer Fehlbelegung:� Lediglich ambulante Behandlung abrechenbar

� Bei Prozeduren, die als AOP gelistet sind -> Abrechnung als AOP

Copyright: 36

Nachweise zum Beleg der Rechnung bei prim. Fehlbelegung

� ex ante-Beurteilung durch den behandelnden Arzt: für die Durchführung von Überwachungsmaßnahmen und Therapie wurden die spezifischen Mittel des Krankenhauses als notwendig erachtet

� Eingliederung des Patienten/der Patientin physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses

� Konkret fehlende ambulante Alternative: nämlich eine ausreichende und zweckmäßige nach den Regeln der ärztlichen Kunst geeignete ambulante Alternative (durch den Kostenträger nachzuweisen)

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Was wird geprüft? – Sekundäre Fehlbelegung

Sekundäre Fehlbelegung� War die stationäre Behandlung über den gesamten Zeitraum medizinisch notwendig?

� Geprüft werden erlösrelevante Konstellationen:

� Knappes Überschreiten der unteren Grenzverweildauer (uGVD)

� -> Erlösabschläge pro Tag bei Unterschreiten der uGVD

Copyright: 38

Was wird geprüft? – Sekundäre Fehlbelegung

Sekundäre Fehlbelegung�Geprüft werden erlösrelevante Konstellationen:

� Überschreiten der oberen Grenzverweildauer (oGVD)

� -> Erlöszuschläge pro Tag

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Nachweise zum Beleg der Rechnung bei sek. Fehlbelegung

�Für jeden Tag, den der Patient stationär behandelt wird, muss die medizinische Notwendigkeit aus den Krankenunterlagen ersichtlich sein.

�Gilt insbesondere bei Überschreiten der oGVD

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Was wird geprüft? - Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren

Bei Änderung kann eine andere Fallpauschale resultieren.

Prozeduren

Neben-

diagnosen


Was wird geprüft? – Zusatzentgelte, NUB

� Werden teure Sachmittel verwendet (Bsp. Medikamente, Blutprodukte, Implantate, medikamentenbeschichtete Stents) können dadurch Zusatzentgelte ausgelöst werden

� MDK prüft, ob alle abgerechneten ZE-relevanten Sachmittel tatsächlich für den Patienten aufgewendet wurden bzw. ihm verabreicht wurden und/oder die Indikation

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Was wird geprüft? – Rangliste der Prüfgründe

Quelle: www.medinfo.web, Frühjahrsumfrage 2011 (Daten des Jahres 2010)

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Nachweise zum Beleg der Rechnung –Haupt- und Nebendiagnosen

Prüfgrund: Hauptdiagnose� Die Hauptdiagnose nach DKR (Deutsche Kodierrichtlinien) muss in

den Krankenunterlagen nachvollziehbar sein.

� Relevanteste Unterlage: Entlassbrief

Prüfgrund: Nebendiagnosen � Die Nebendiagnosen nach DKR (Deutsche Kodierrichtlinien)

müssen in den Krankenunterlagen nachvollziehbar sein.

� Relevante Unterlagen: Entlassbrief, ggf. Tageskurven, ggf. Pflegedokumentation, ggf. Laborwerte, ggf. weitere Unterlagen aus der Akte

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Nachweise zum Beleg der Rechnung –Prozeduren und Zusatzentgelte

Prüfgrund: Prozeduren� Relevante Unterlagen: Entlassbrief, ggf. OP-Bericht, ggf.

Interventionsberichte, ggf. weitere Unterlagen z. B. Tageskurven

Prüfgrund: Zusatzentgelte� Relevante Unterlagen:

� Z. B. Medikamente: Tageskurven

� Z. B. Stents: Interventionsbericht

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Nachweise zum Beleg der Rechnung –Indikation

�Evidenznachweise

�Studienergebnisse

� Leitlinien

�Expertenmeinungen

�Etc.

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Nachweise zum Beleg der Rechnung

Fazit

Entscheidend für die Erlössicherung im Fall einer MDK-Prüfung ist:

� korrekte Dokumentation und Kodierung

� Nachweis der Kodierung/Dokumentation durch dieentsprechenden Unterlagen

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Quellen für Argumentationen im Widerspruchsfall

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�Fallpauschalenverordnung

�Deutsche Kodierrichtlinien

�Kommentierte Deutsche Kodierrichtlinien

�Gesetzestexte, insbesondere SGB V, KHG, KHEntgG

�Rechtssprechung (Urteile des Bundessozialgericht BSG

und der Landessozialgerichte, für PKV Urteile des Bundesgerichtshofs), Bundesverfassungsgericht

�Kodierleitfäden der med. Fachgesellschaften

�Leitlinien der med. Fachgesellschaften

�etc.


49


Empfehlungen der FoKA (Fachausschuss der DGfM für ordnungs-gemäßeKodierung und Abrechnung)

Kein bindender Charakter, wird regelmäßig aktualisiert.

www.medizincontroller.de


50


Kodierempfehlungen der SEG4 „Vergütung u. Abrechnung“ (MDK)

Kein bindender Charakter, wird regelmäßig aktualisiert.

Quelle: www.mdk.de

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PKV

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Rechtliche Grundlagen PKV

Ausgleich der Rechnung

�§ 271 BGB: Fälligkeit der Rechnung zum angegebenen Zahlungszeitpunkt

�§§ 286 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 BGB: Verzug tritt mit erfolglosem Ablauf dieses Zahlungszeitpunkts ein


Rechtliche Grundlagen PKV

Datenschutz� Eine fallbezogene Schweigepflichtentbindung durch den

Versicherten ist Voraussetzung für die Versendung von Krankenunterlagen direkt an eine private Krankenversicherung.

� Die Schweigepflichtentbindung holt die PKV bei ihrem Versicherten ein und übermittelt sie an das Krankenhaus.

� Gesetzliche Grundlagen: Bundesdatenschutzgesetz, Versicherungsvertrag/BGB, Ärztliche Schweigepflicht

� post mortem: die Schweigepflicht gilt über den Tod hinaus; für die Abwicklung von Abrechnungsprüfungen ist der „mutmaßliche Wille“ des Verstorbenen ausschlaggebend (Rechtsabteilung wird eingeschaltet)

Copyright: 54

Rechnungsprüfung bei privaten Kostenträgern

Durchführung durch das PKV-Unternehmen

Ggf. Einschaltung von beratenden Ärzten zur Begutachtung

Wichtig: Fallbezogene Schweigepflichtentbindung des Patienten muss vorliegen!

� Es liegt keine Vertragsbeziehung zwischen dem Krankenhaus und dem PKV-Unternehmen vor.

� Lediglich der Patient hat eine Vertragsbeziehung mit dem PKV-Unternehmen und mit dem Krankenhaus.

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Rechnungsprüfung bei privaten Kostenträgern

Krankenhaus

Kostenträger

Patient

Behandlungsvertrag

Versicherungs-

verhältnis

Schweigepflicht-

entbindung

AbrechnungsprüfungSchweigepflicht-

entbindung

Angewandte Pflegewissenschaften

Systementwicklung-

November 2014

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Systemweiterentwicklung

� Kalkulation

� InEK- Vorschlagsverfahren

� DIMDI-Vorschlagsverfahren

� VUD und InEK Extremkostenverfahren

� NUB-Verfahren


3

„Lernendes“ System

Jährliche Anpassung der DRG-Systems an die veränderten Verhältnisse

1. DRG-Kalkulation durch das InEK:23.05.14

2. Vorschlagsverfahren InEK:28.02.14 / 31.03.14Änderungen beinhalten neue DRGs, neue Splits innerhalb einer DRG, neue Zusatzentgelte,…

3. Vorschlagsverfahren DIMDI:28.02.14Änderungen ICD und OPS

4. Extremkostenverfahren InEK:30.06.14

5. Antragsverfahren für NUB InEK:31.10.14

Copyright: 4

Jahresplan Weiterentwicklung

Monat121110987654321

NUB-Verfahren InEK

Extremkostenverfahren InEK

Vorschlagsverfahren DIMDI

Vorschlagsverfahren InEK

Kalkulation InEK

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Grundlagen der DRG-Kalkulation

1. Zeitraum Datenlieferung eines abgeschlossenen Kalenderjahres ans InEK bis zum 31.3. des Folgejahres (§21 KHEntgG)

2. UmfangKlinikumsweite Nachkalkulation aller DRG-Leistungen unter Berücksichtigung fallbezogener Leistungsinformationen(Pflegetage, LEP-Minuten, SNZ, GOÄ-Pkte., Einzelmaterial, ...)

3. Top-Down-VerfahrenVerrechnung aller angefallenen Istkosten eines Zeitraums auf alle tatsächlich erbrachten DRG-Leistungen (Fälle) des gleichen Zeitraums

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Ermittlung der DRG-Kosten

Ausgliederung von:

1. Nicht DRG-relevanten Aufwendungen:Abgrenzung bestimmter Kostenarten (z.B. Investitionen, Drittmittel)

2. Forschung und Lehre

3. Ambulanz

4. Sonstige Nicht-DRG-relevanten Leistungen:z.B. Ausgliederung Psychatrie, Schulen (teilweise), Kosten Gerinnungsfaktoren für angeborene Gerinnungsstörungen,….

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Kostenartengruppen

1 Personalkosten Ärztlicher Dienst

2 Personalkosten Pflegedienst

3 Personalkosten Med.Techn.- und Fkt.-Dienst

4a Sachkosten Arzneimittel

4b Einzelkosten Arzneimittel

5 Sachkosten Implantate / Transplantate

6a Sachkosten übriger Med. Bedarf

6b Einzelkosten übriger Med. Bedarf

7 Personal- und Sachkosten Med. Infrastruktur

8 Personal- und Sachkosten Nicht-Med. Infrastruktur

Copyright: 8

Kostenstellengruppen

1 Normalstation

2 Intensivstation

3 Dialyseabteilung

4 OP-Bereich

5 Anästhesie

6 Kreißsaal

7 Kardiologische Diagnostik / Therapie

8 Endoskopische Diagnostik / Therapie

9 Radiologie

10 Laboratorien

11 Übrige diagnostische und therapeutische Bereiche

Copyright: 9

Zuordnung der Kostenarten auf Kostenstellen

Ambulanz

Forschung & Lehre

Sonstige Geschäftsber.

Gepoolte Kosten aus SAP KST-Rechnung, z.B.

Ärztlicher Dienst auf Abteilungs-KSTStationäre

Krankenversorgung

Quelle: InEK GmbH


Kostenverrechnung auf den Fall mittels vorgegebener Leistungsbezugsgrößen (InEK-Matrix)

Kostenarten

(10)

Ko

ste

nste

llen

(11)

max.

98 Kostenmodule

je Fall

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 11

Zeitverzug Kalkulation

Datengrundlage: 2012 � Kalkulation: in 2013 � Für DRG-System: 2014

Copyright: 12

Ergebnis � G-DRG 2014

Kalkulationsbasis:

� 244 Krankenhäuser (inkl. 12 Universitätsklinika) – Vorjahr: 241

� Jahresdaten 2012

Fallpauschalen-Katalog:

DRGs 1.196 (+ 9)

� - davon im FP-Katalog Hauptabteilungen 1.148 (+ 6)

� - davon nicht bewertet (Anlage 3a) 43 (+ 3)

� - davon rein teilstationäre DRGs 5 (--)

� - davon bewertet 2 (+ 1)

Ein-Belegungstag-DRGs

� - Explizit 20 (- 3)

� - Implizit 325 (- 4)

Copyright: 13

Katalogeffekte 2013 � 20124

• Veränderungen der Relativgewichte vom DRG-Katalog 2013 auf 2014

• Grundlage: Kostenänderungen bei den kalkulierenden Krankenhäusern

• Ergebnis: Erlösauswirkung auf die Krankenhäuser

Bsp. 2013 � 2014:

Positiver Katalogeffekt:• Frauenheilkunde (vaginale Entbindung, Neugeborene)• Orthopädie (Arthroskopien, nicht operative Wirbelsäuleneingriffe)

Negativer Katalogeffekt:• Kardiologie (Defibrillatoren, Koronarinterventionen, Herzkatheter, u.a.)

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InEKVorschlagsverfahren

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Vorschlagsverfahren InEKTermine:29.02.14 (mit Rückfragen)31.03.14 (ohne Rückfragen)

Änderungen beinhalten:• neue DRGs• neue Splits oder Zuordnungen innerhalb einer DRG • neue Zusatzentgelte• Änderungen von Zusatzentgelten

Umsetzung:• Im Folgejahr 2014� 2015

Änderungen Kodierregeln (über BWKG/DKG):Termin: 29.02.14

Copyright: 16

Verfahrensbeschreibung � www.g-drg.de

Quelle: InEK GmbH


Auszug aus der Verfahrensbeschreibung

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 18

InEK Vorschlagsverfahren

�I.d.R. gehen über 500 Vorschläge ein

�Etwa 27-30% davon werden umgesetzt


Bsp.: InEK-Zusammenstellungzum Vorschlagsverfahren für 2015

Quelle: InEK GmbH


20

InEK Tool

Quelle: InEK GmbH


21

Bsp. DRG-Änderung: Wirbelsäulenchirurgie

� Abgebildet in den Basis-DRGs I06*, I09* und I10*

� I10 „Andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexem Eingriff… „ noch inhomogen bzgl. der darin enthaltenen Leistungen, deshalb Umbau:

Quelle: InEKQuelle: InEK GmbH

Copyright: 22

- Voraussetzung ICD / OPS-Abbildung (ggf. extra beantragen)

- System erfordert Vorleistung der Krankenhäuser durch Zeitverzug

- Grenzen der Planbarkeit innovativer Verfahren

- „Müssen wir unbedingt haben!“ – wird aber dann nie eingesetzt

- Problem der kleinen Menge für Kalkulation und Forderung

- Argumente der Krankenkassen:

- „Wir unterstützen die Preispolitik der Industrie nicht“

- MDK stellt Verfahren / Leistung in Frage

Erfahrungen zu den DRG- und ZE-Vorschlägen

Copyright: 23

DIMDI Vorschlagsverfahren


24

Verfahrensanweisung � www.dimdi.de

Quelle: DIMDI


25

Prozessdiagramm DIMDI


26

DIMDI-Formular ICD oder OPS � Fachverbände

Quelle: DIMDI


27

DIMDI-Formular ICD oder OPS 1+2

Quelle: DIMDI

Copyright: 28


Quelle: DIMDI


29


Quelle: DIMDI

Copyright: Dr. med. Ulrike Laubis-H

30

DIMDI-Formular ICD 7 a+b

Quelle: DIMDI


31

DIMDI-Formular ICD 7 c+d; 8

Quelle: DIMDI

Copyright: 32

DIMDI-Formular OPS 7 a+b

Quelle: DIMDI


33

DIMDI-Formular OPS 7 c-g

Quelle: DIMDI


34

Bsp. Vorschläge für 2015 �www.dimdi.de

Quelle: DIMDI

Copyright: 35

InEK und VUD Extremkostenverfahren

Copyright: 36

VUD: Ziel und Durchführung

�Durchführung:

� Jährliche Lieferung der Extremkostenfälle (Ende Juni) der 11 kalkulierenden Universitätsklinika ans InEK

� Einzelfallkommentierung besonders auffälliger Fälle durch jedes UKL

�Ziel:

� DRG-Systemverbesserung

Copyright: 37

� Fallkosten sind > 50% höher als Standardkosten

� Extremkostenfälle mit hohem Verlust: > 10.000.-

� Weitere Extremkostenfälle: Verlust < 10.000.-

VUD-Kriterien Extremkostenfall

Copyright: 38

Anteil Extremkostenfälle Datenjahr 2013

Quelle: VUD


Top-25 Datenjahr 2013

Quelle: VUD


40

Altersverteilung – Datenjahr 2013

Quelle: VUD


41

Abweichungen Kostenarten/Kostenstelle - 2013

Quelle: VUD


42

Fallkommentierung

Copyright: 43

Extremkostenverfahren 2012 – Umsetzungen in 2014

Z.B.:

Verbesserte Abbildung von hochspeziellen und seltenen Eingriffen

- Knochenmarktransplantationen/Stammzelltransfusionen: u. a. Etablierung von zwei unbewerteten neuen DRGs A04A und A15A (Re-TX im selben Aufenthalt)

- Kombinierte Dünndarm- und Lebertransplantation

- Intrakranielle Eingriffe

- Komplexe Korrekturen bei angeb. Thoraxdeformität

Copyright: 44

�Betrachtung aller Kostenausreisser (Hoch- und Niedrigkosten) und Plausibilisierung der Kalkulation und Kodierung.

�Ableitung einer Bewertungskennzahl zur Fallschwere pro Klinikum

�Veröffentlichung im Januar 2015

Kostenausreisserverfahren InEK 2014

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NUBVerfahren


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NUB-Verfahren InEK

• Jährliches Verfahren für Neue Untersuchungs- und Behandlungsformen (Innovationen)

• Abgabefrist: 31.10.14

• Rückmeldung InEK: 31.01.15 (Folgejahr)

• Verhandlung mit den Kassen i.d.R. unterjährig 2015

• NUB-Verhandlungen können vorgezogen werden


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NUB-Verfahren InEK � www.g-drg.de

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 48

Rückmeldung InEK – Status:

1: Angefragte Methoden/Leistungen, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung der Vertragsparteien erfüllen �� verhandelbar

2: Angefragte Methoden/Leistungen, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung der Vertragsparteien nicht erfüllen �� nicht verhandelbar

3: Angefragte Methoden/Leistungen, die innerhalb der festgesetzten Frist nicht vollständig bearbeitet werden konnten und für die daher keine Information nach § 6 Abs. 2 KHEntgG vorliegt �� nicht verhandelbar

4: Die mit der Anfrage gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG übermittelten Informationen haben die Kriterien der NUB-Vereinbarung zur Bewertung der angefragten Methode/ Leistung im Sinne des Verfahrens nicht ausreichend dargestellt �� theoretisch verhandelbar, praktisch schwierig


49

Rückmeldung InEK NUB – Bsp.:

Quelle: InEK GmbH

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NUBs 2013Integration in DRG oder als Zusatzentgelt

Quelle: InEK GmbH

Copyright: 51

Erfahrungen zum NUB-Verfahren

- Ausgrenzung diagnostischer Verfahren

- System erfordert Vorleistung der Krankenhäuser

- Problem ICD-/OPS-Abbildung: Kalkulation, internes Leistungscontrolling

- Grenzen der Planbarkeit innovativer Verfahren „Müssen wir unbedingt haben!“ – wird aber dann nie eingesetzt

- Problem der kleinen Menge für Kalkulation und Forderung

Angewandte


Medizincontrolling und Fallsteuerung

-November 2014

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Medizincontrolling

Copyright: 3

Controlling - Begriffe

� „to control“ = steuern

� Nicht: kontrollieren

� PDCA-Controllingzyklus:� Plan Planen

� Do Ziele in Maßnahmen umsetzen

� Check Ergebnisse überprüfen

� Act Maßnahmen anpassen

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Controlling - BegriffeZiel:

Planung, Kontrolle und Koordination von Unternehmensprozessen im Hinblick auf die

Maximierung des Unternehmenserfolgs

Aufgabe:Beschaffung, Aufbereitung und Analyse von

Unternehmensdaten

Weitergabe an das Management des Unternehmens zur Entscheidungsfindung

� Strategisches Controlling

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Medizincontrolling

� Neues Berufsbild seit Einführung des G-DRG-Systems

� Medizincontroller mit medizinischem sowie gesundheitsökonomischem Wissen (Arzt, Pflegekraft, Dokumentar)

� Operatives und strategisches Medizincontrolling

� Je nach Krankenhaus sehr unterschiedliche Aufgabengebiete

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MedCo in Ihrem Haus?

� Was hat das MedCo in Ihrem Haus für Aufgaben?

� Welche Schnittstellen haben Sie zum MedCo?

� Wo denken Sie, könnte das MedCo Sie in Ihrer Arbeit unterstützen?

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Allgemeine Aufgaben MedCo

� Analysiert die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der medizinischen Leistungen und ihrer Prozesse im Krankenhaus.

� Durch die konsequente Umsetzung der Prozesse sorgt das Medizincontrolling für Kostenoptimierung und trägt somit zu höherer Wirtschaftlichkeit bei.

� Medizincontroller sind interne betriebswirtschaftliche Beraterim medizinischen Bereich und medizinische Berater im Verwaltungsbereich.

� Damit trägt das Medizin-Controlling als internes Consultingorgan zur Erhöhung der Transparenz und Beschleunigung der Schnittstellenprozesse bei.

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Operatives MedCo• Entwicklung eines effizienten Kodierworkflows sowie MDK-Managements

• Zentraler Ansprechpartner für alle Fragen zum DRG-System und Kodierung

• Anleitung bzw. Bearbeitung von MDK-Anfragen oder -prüfungen

• Einführung der für Kodierung- und MDK-Management notwendigen EDV-Technologie

• Führung von Rechtsstreitigkeiten in Abrechnungsangelegenheiten (Sozialgericht)

• Kommunikation mit den Krankenkassen (Grundsatzfragen)

• Durchführung der DRG-Vorschlagsverfahren

• Einführung und Begleitung von Neuerungen der jährlichen DRG-Änderungen

• Einführung und Begleitung der PEPP

• Mitwirkung bei den Entgeltverhandlungen

• Bereitstellung und Analyse des DRG-Berichtswesens

• Externe Qualitätssicherung

• Interne Binnenkontrolle (Qualitätsgebot bei neuen Behandlungsmethoden)


9

Strategisches MedCo• Durchführung komplexer Analysen (z.B. zum Leistungsspektrum, Wettbewerbsituation, medizinischen Entwicklung unter dem Kosten-Nutzen-Aspekt, Krankenhausbenchmark, etc.)

• Mitwirkung bei der Strategieentwicklung und -umsetzung für die Ausrichtung des

Krankenhauses

• Mitwirkung bei Restrukturierungskonzepten für Abteilungen bzw. für das Krankenhaus

• Regelmäßige Aktualisierung von gesundheitspolitischen Grundlagen bzw. Bewertung der Änderungen für das Krankenhaus

• Management von medizinisch-organisatorischen Projekten im Krankenhaus

• Begleitung von Führungskräften bei der Umsetzung von Projekten in Ihrer Fachabteilung

• Weiterentwicklung der klinischen Schwerpunktbildung und des Produktportfolios

• Identifizierung und Erschließung neuer Geschäftsfelder und Kooperationen

• Akquise und Kommunikation mit Kooperationspartnern sowie Vertragsgestaltung

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MedCo Berichtswesen/Analyse der

Leistungsdaten

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Fallsteuerung

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Begriffe

� Fallmanagement

� Fallsteuerung

� Verweildauermanagement

� Casemanagement

� Belegungsmanagement

� ….

� Unterschied?

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Warum Fallsteuerung?

� - Gesetzlicher Auftrag� § 11 Absatz 4 SGB V:� „Versicherte haben Anspr

Documents

Lehrmaterialien zum Studiengang Angewandte · Lehrmaterialien zum Studiengang Angewandte Pflegewissenschaft . Modul Integrationsseminar Patientenkoordination und Case Management