HINTERGRUNDPAPIER

Leistungsmessung zurVerbesserung derGesundheitssysteme.Erfahrungen,Herausforderungenund Aussichten

Peter C. Smith, Elias Mossialos undIrene Papanicolas

Leistungsmessung zurVerbesserung derGesundheitssysteme.Erfahrungen,Herausforderungenund Aussichten

Peter C. Smith, Elias Mossialos und Irene Papanicolas

© Weltgesundheitsorganisation 2008 bzw.Weltgesundheitsorganisation im Namen desEuropäischen Observatoriums für Gesundheitssystemeund Gesundheitspolitik 2008

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Schlüsselwörter:

DELIVERY OF HEALTH CARE – STANDARDS

QUALITY INDICATORS, HEALTH CARE

QUALITY ASSURANCE, HEALTH CARE – ORGANIZATION AND ADMINISTRATION

EUROPE

Autoren

Elias Mossialos, LSE Health and European Observatory on HealthSystems and Policies, London School of Economics and Political Science,Vereinigtes Königreich

Irene Papanicolas, LSE Health, London School of Economics andPolitical Science, Vereinigtes Königreich

Peter C. Smith, Centre for Health Economics, University of York,Vereinigtes Königreich

InhaltSeite

Zentrale Aussagen i

Kurzfassung ii

Leistungsmessung zur Verbesserung der Gesundheitssysteme.Erfahrungen, Herausforderungen und Aussichten

Das Thema 1

Zweck der Leistungsmessung 1

Bestimmung und Messung von Leistung 2

Methodische Fragen zur Leistungsmessung 6

Nutzung von Leistungsmessung: zentrale strategische Hebel 9

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen 16

Literatur 18

• Leistungsmessung eröffnet den Entscheidungs-trägern eine Chance zur Verbesserung des Gesund-heitssystems und dessen Rechenschaftslegung.

• Leistungsmessung soll die Qualität derEntscheidungen aller Akteure im Gesundheits-system erhöhen.

• Für eine bessere Leistungsmessung ist oft dasaktive Vorangehen des Staates erforderlich.

• Datenerhebung, Analysemethodik, Konzeptent-wicklung und Durchführung der Leistungsmessungim Gesundheitssystem sind noch verbesserungs-bedürftig.

• Leistungsindikatoren sollten eindeutig und stimmigdefiniert sein und in einen überschaubarenkonzeptionellen Rahmen passen.

• Entscheidungsträger müssen das politische undorganisatorische Umfeld beachten, in welchemdie Leistungsdaten erhoben und verbreitet werden.

• Leistungsindikatoren für die Bereiche Akut-versorgung in Krankenhäusern, primäre Gesund-heitsversorgung sowie Gesundheit der Bevölkerungsind heute relativ ausgereift, doch für die Bereichepsychische Gesundheit, finanzieller Schutz undBedarfsgerechtigkeit des Gesundheitssystemssteckt ihre Entwicklung noch in den Kinderschuhen.

• Gemeinsame Anstrengungen von Experten undPolitikern sind zur Entwicklung individuellerLeistungsindikatoren erforderlich, die einzelnenAkteuren die für sie relevanten Informationenliefern, Leistungen einer Organisation oder einesAkteurs messen, statistisch verlässlich sowie leichtund zweifelsfrei deutbar sind und transparent dieGrenzen der Aussagekraft der Daten aufzeigen.

• Die Präsentation der Leistungsdaten und derEinfluss dieser Präsentation auf die Deutungdurch Patienten, Anbieter und Anbieterverbändeerfordern größere Beachtung.

• Die Veröffentlichung von Daten kann viele Vorteile,aber auch Nachteile mit sich bringen; daher solltenVerfahren zur Beobachtung und Begegnungunerwünschter Folgen geschaffen werden.

• Eine wichtige Anwendung der Leistungsmessungist die Rückmeldung an Ärzte bezüglich ihrerMaßnahmen, auch im Vergleich zu denender Kollegen.

• Systeme zur Leistungsmessung sollten engbegleitet werden, um eine Abstimmung mitanderen Verfahren im Gesundheitssystem zusichern und Verbesserungsbedarf zu erkennen.

• Aktuelle Versuche in Verbindung mit explizitenfinanziellen Leistungsanreizen für die Anbietereröffnen ein viel versprechendes Feld und sollteneine Priorität der weiteren Forschung sein.

• Eine bessere Faktengrundlage ist zur Unterstützungder Leistungsmessung erforderlich, weshalb neueInitiativen einer rigorosen Auswertung unterzogenwerden sollten.

Leistungsmessung

i

Zentrale Aussagen

Leistungsmessung eröffnet Entscheidungsträgern eineChance zur Verbesserung des Gesundheitssystems unddessen Rechenschaftslegung. Sie soll die Qualität derEntscheidungen aller Akteure im Gesundheitssystemverbessern helfen, zu denen u. a. Patienten, Ärzte, Leiter,Vertreter des Staates auf allen Ebenen, Versicherer undandere Finanzierer, Politiker und zahlende Bürger gehören.

Fortschritte in der Informationstechnologie haben imVerein mit lauter gewordenen Forderungen nach einerRechenschaftspflicht des Gesundheitssystems undnach mehr Entscheidungsfreiheit für die Patientendie Entwicklung der Leistungsmessung im Gesund-heitssystem beschleunigt. Die Leistungsmessung imGesundheitssystem befindet sich allerdings noch in derAnfangsphase und Datenerhebung, Analysemethodik,Konzeptentwicklung und Durchführung sind nochverbesserungsbedürftig.

Leistungsbewertung im Gesundheitssystem bezieht sichauf viele Aspekte (u. a. die Gesundheit der Bevölkerung,die Gesundheitsergebnisse einer Behandlung, die Qualitätund Angemessenheit der klinischen Versorgung, dieBedarfsgerechtigkeit, die Chancengleichheit und dieProduktivität) und die Fortschritte in der Entwicklungvon Verfahren zur Leistungsmessung und Daten-erhebung variieren je nach Aspekt. BeträchtlicheFortschritte wurden in Bereichen wie Akutversorgungin Krankenhäusern, primäre Gesundheitsversorgungund Gesundheit der Bevölkerung erzielt, doch in denBereichen psychische Gesundheit, finanzieller Schutzund Bedarfsgerechtigkeit des Gesundheitssystemssteckt die Forschung noch in den Kinderschuhen.

Die erste Voraussetzung jeder systematischen Leistungs-messung ist ein solider konzeptioneller Rahmen,innerhalb dessen die Leistungsmaße hergeleitet werdenkönnen. Die Leistungsindikatoren sollten von ihrerDefinition her in diesen Rahmen passen und eine Reihevon Kriterien erfüllen, z. B. augenscheinliche Validität,Reproduzierbarkeit, Akzeptabilität, Anwendbarkeit,Reliabilität, Sensibilität und Vorhersagevalidität. Außerauf fachliche Erwägungen sollten die Entscheidungs-träger auch sorgfältig auf das politische undorganisatorische Umfeld achten, in welchem dieLeistungsdaten erhoben bzw. verbreitet werden sollen.

Zahlreiche fachliche Fragen stellen sich bei derAnalyse und Interpretation der Leistungsmaße. Zu denwichtigsten zählen: Was hat die beobachtete Leistungverursacht und welchen Ärzten, Organisationenbzw. Einrichtungen sind Leistungsabweichungenzuzuschreiben? In einigen Bereichen wurdenkomplizierte analytische Verfahren zur Risiko-adjustierung entwickelt, damit die Zuschreibungsfragebeantwortet werden kann.

Patientensicherheit in der Gesundheitsversorgung istin mancher Hinsicht ein Sorgenthema. Darum wurdenMethoden der statistischen Überwachung entwickelt,die Leistungsanomalien schnell und sicher aufspürenhelfen. Ein Beispiel für anomales, wenngleich nichtunbedingt unsicheres, Leistungsverhalten wäre die zuhäufige Anwendung einer bestimmten Maßnahme.Hieraus ergäbe sich ein Klärungsbedarf, ob dieSicherheit des Patienten durch die Anomalie tatsächlichgefährdet ist.

Der Präsentation von Leistungsdaten und der Art undWeise, wie Patienten, Anbieter, Ärzte und Öffentlichkeitsie interpretieren und durch sie beeinflusst werden,sollte auch mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden.Heikel kann z. B. die Verwendung zusammengesetzterLeistungsmaße sein, bei denen versucht wird, mehrereIndikatoren zu einer Größe für die Leistung einerOrganisation oder eines Systems zu kombinieren. Aufden ersten Blick erscheint es attraktiv, Leistungsniveausaus Gründen der Übersicht zusammenzufassen. Daskann aber zu Fehlschlüssen führen und Vorsicht istdaher geboten.

Entscheidungsträger können Leistungsmessung inverschiedener Weise zur Förderung von System-verbesserungen nutzen. Das kann durch eineVeröffentlichung der Leistungen geschehen, z. B. inForm von Berichtskarten über die Organisation. Diesehaben insbesondere auf Anbieterorganisationen einennützlichen Effekt erwiesen. Allerdings ist der direkteEffekt für die Patienten bisher gering und er kannsogar negativ sein, etwa wenn komplikationsträchtigePatienten gemieden werden. Daher müssen Verfahrenzur Beobachtung und Begegnung derartiger Tendenzengeschaffen werden.

Derzeit wird experimentiert, wie man Leistungsmessungim Verein mit expliziten finanziellen Anreizen zurBelohnung guter Anbieterleistungen nutzen kann. Hiereröffnet sich für die Politik ein viel versprechendes Feld.Allerdings erheben sich bei solchen Programmen eineReihe von Gestaltungsfragen z. B. nach den anvisiertenLeistungsaspekten, der Messung des Erreichten, derAufstellung von Zielen, dem Angebot von Anreizen aufEinzel- oder Gruppenebene, dem Verknüpfungsgradzwischen Erfolg und Belohnung und der mit einemAnreiz verbundenen Geldmenge. Bisher gibt es nurwenig überzeugende Anhaltspunkte für die Wirksamkeitsolcher Anreize und daher sollte dieses Thema einePriorität für die weitere Forschung sein.

Zielvorgaben sind als quantitativer Ausdruck des nochzu erreichenden Ziels eine Sonderform der Anreize.Sie werden insbesondere im Bereich der öffentlichenGesundheit angewendet. Ihre Wirksamkeit im Sinne

Hintergrundpapier

ii

Kurzfassung

wesentlicher Systemverbesserungen wird allerdingsangezweifelt und es ist unwahrscheinlich, dass sie solcheVerbesserungen ohne Abstimmung mit strategischwichtigen Hebeln wie demokratischer Rechenschafts-pflicht, Marktmechanismen und direkten finanziellenAnreizen bewirken können.

Leistungsmessung kann auch zur Rückmeldung an Ärzteüber ihre Leistung im Vergleich zu der ihrer Kollegengenutzt werden. Solche Feedbacksysteme ermöglichenausgedehnte Leistungsverbesserungen. Ihr Erfolg setztallerdings die Federführung der Ärzte voraus und in derRegel ist eine sorgfältige statistische Risikoadjustierungerforderlich, um Patientenmerkmale als Störfaktorenauszuschließen. Die Rückmeldung darf auch nichtunmittelbar den Ruf oder die Lebensgrundlage der Ärzteund anderer Berufsgruppen gefährden; dem kann aberdie Forderung nach Transparenz entgegenstehen.

In einer verbesserten Leistungsmessung liegt eine wichtigestaatliche Steuerungsaufgabe, denn ohne eine in denBereichen Gesetzgebung, Regulierung, Koordinierungoder Beeinflussung aktiv führende Regierung sind vieleder positiven Auswirkungen nicht zu erreichen. DieSteuerungsaufgaben im Bereich der Leistungsmessunglassen sich, wie folgt, zusammenfassen:

1. Entwicklung eines klaren Konzepts und einerklaren Vision vom Sinn der Leistungsmessung:

• Abstimmung auf die Verantwortungsstruktur;

• Abstimmung auf andere Wirkmechanismenim Gesundheitssystem wie Finanzierung,Marktstruktur und Informationstechnologie;

2. Gestaltung der Datenerhebung:

• detaillierte Bestimmung einzelner Indikatoren;

• Abstimmung mit international anerkanntenPraktiken;

3. Datenpolitik:

• Datenaudit und Qualitätskontrolle;

• Sicherung des öffentlichen Vertrauens in die Daten;

• Sicherung einer aufgeklärten öffentlichen Debatte;

4. Entwicklung eines ausreichenden analytischenApparates zum Verstehen der Daten:

• Sicherung einer effizienten und effektiven Analyse;

• Sicherung der Verständlichkeit der Analyse fürlokale Entscheidungsträger;

• Forschungsaufträge in Bereichen wie Risiko-adjustierung, Ungewissheit und Datenfeedback;

5. Entwicklung geeigneter Verfahren zur Aggregationund Präsentation von Daten:

• Sicherung einer angemessenen Wirkung der Datenauf alle Beteiligten;

• Verfügung der Veröffentlichung summarischerVergleichsdaten;

• Sicherung der Vergleichbarkeit und Stimmigkeit;

6. Gestaltung der Verhaltensanreize durchLeistungsmaße:

• Beobachtung der Wirkung von Leistungsdatenauf das Verhalten;

• Förderung nützlicher und Abwehr schädlicherFolgen;

7. sachgerechte Bewertung der Leistungsmessungs-instrumente:

• Sicherung der kostenwirksamen Finanzierungvon Informationsquellen;

8. Leitung des politischen Prozesses:

• Entwicklung und Beobachtung von Politikoptionen;

• Fördern einer gesunden politischen Debatte;

• Sicherung des Leistungsinformationssystemsvor der Vereinnahmung durch einzelneInteressengruppen.

Keine dieser Aufgaben kann der Staat alleine lösen unddoch muss ihre wirksame Durchführung gesichert werden.

Leistungsmessung

iii

Das Thema

Daten spielen eine zentrale Rolle für die Fähigkeit desGesundheitssystems, der Bevölkerung auf effektive undeffiziente Weise eine bessere Gesundheit zu sichern.Die Daten können dabei sehr unterschiedlich genutztwerden, z. B. zur Rückverfolgung der gesundheitlichenEntwicklung in der Bevölkerung, zur Überwachung derSicherheit in der Gesundheitsversorgung, zur Festlegunggeeigneter Behandlungspfade für Patienten, zur Förderungberuflichen Lernens, zur Sicherung der Leitungskontrolleund zur Förderung der Rechenschaftspflicht im Gesund-heitssystem gegenüber der Öffentlichkeit. Hintergrundall dieser Bemühungen ist die Funktion der Leistungs-messung als Orientierungshilfe für verschiedene Akteure(Patienten, Ärzte, Leiter, Vertreter von Staat undÖffentlichkeit) zum Umdirigieren des Gesundheitssystemsin Richtung besserer Ergebnisse.

Ansätze zur Leistungsmessung in Gesundheitssystemengibt es mindestens seit 250 Jahren (1,2). PrinzipielleArgumente für die Erhebung und Veröffentlichung vonLeistungsdaten wurden schon vor 100 Jahren entwickelt,als Pioniere wie Florence Nightingale und Ernest Codmanfür eine ausgedehnte Anwendung dieser Praxis inder Gesundheitsversorgung warben. Bis in die jüngsteZeit haben professionelle, praktische und politischeBarrieren die Verwirklichung dieser Prinzipien verhindert(3). Nightingale und Codman scheiterten mit ihrenBemühungen am Widerstand der Berufsgruppen undbis heute haben Informationssysteme den von ihnenerhofften Nutzen in Form von zeitnahen, genauen undumfassenden Daten nicht erbracht.

In den vergangenen 25 Jahren hat die Leistungsmessungund -meldung im Gesundheitssystem erheblichzugenommen und so zur Verbesserung des Gesund-heitssystems beigetragen. Viele Faktoren haben zudieser Zunahme beigetragen. Auf der Nachfrageseitesind die Gesundheitssysteme unter einen enormenKostendämpfungsdruck geraten. Auch wollen Patientenheute vor der Entscheidung über ihre Behandlungbesser informiert sein und außerdem wurden starkeForderungen nach mehr Überprüfung und Rechenschaftder Gesundheitsberufe und der Einrichtungen imGesundheitswesen laut (4,5). Auf der Angebotsseitehaben die großen Fortschritte in der Informations-technologie die Datenerhebung, -verarbeitung und-verbreitung erheblich verbilligt und erleichtert.

In vielerlei Hinsicht bewegt sich die politische Tages-ordnung heute weg von der Erörterung, ob Leistunggemessen und welche Daten erhoben werden sollen,und hin zur Bestimmung einer optimalen Zusammen-fassung und Vorstellung solcher Daten und zu ihrererfolgreichen Einbeziehung in wirksame Führungs-

strukturen. Doch trotz der starken Zunahme vonInitiativen zur Leistungsmessung gibt es noch vieleFragen zur Erhebung und Verwendung der Daten zubeantworten. Die Gesundheitssysteme experimentierennoch mit der Leistungsmessung und zur vollen Aus-schöpfung ihres Potenzials muss noch viel getan werden.

In diesem Papier prüfen wir einige wichtige Themen inder Debatte über Leistungsmessung und ziehen dabeiAufsätze führender Experten auf diesem Gebiet zurate.Diese Aufsätze wurden für die Europäische Minister-konferenz der WHO zum Thema Gesundheitssysteme inTallinn, Estland, erstellt und werden nach der Konferenzbei Cambridge University Press veröffentlicht (6). Zunächstrichtet sich unser Blick auf den Zweck von Leistungs-messung und die verschiedenen Gebiete, für dieDaten erhoben werden. Dann prüfen wir verschiedeneinternationale Ansätze zur Präsentation von Leistungs-maßen für die Verbesserung von Gesundheitssystemen.Abschließend werden die großen Herausforderungenbesprochen, die in der Präsentation und Nutzung vonLeistungsmaßen liegen, bevor die zentralen Lehren undkünftigen Prioritäten für Entscheidungsträger in einemFazit angerissen werden.

Zweck der Leistungsmessung

Gesundheitssysteme sind komplexe Einheiten mit vielenunterschiedlichen Akteuren, hierunter Patienten, Ärzte,Anbieter, Käufer, Aufsichtsbehörden, Staat und breiteÖffentlichkeit. Diese Akteure sind durch eine komplexeVerantwortungsstruktur miteinander verbunden (Abb. 1).Dabei unterliegen sie einer Rechenschaftspflicht, die sichin zwei Schritten vollzieht: erst Rechenschaft ablegen(Informationspflicht), dann Verantwortung übernehmen(Sanktion oder Prämie für verantwortliche Seite).Unabhängig von der Ausgestaltung des Gesundheits-systems im Einzelnen soll Leistungsmessung grundlegenddabei helfen unterschiedliche Anbieter für ihr Handelnverantwortlich zu machen, indem sie die Abnehmer zuaufgeklärten Entscheidungen befähigt. Eine sachgerechtfunktionierende Verantwortungsstruktur setzt alsonotabene voraus, dass Leistungsdaten nicht isoliertvom System betrachtet werden, in dem die Messungstattfindet.

Jedes der in Abb. 1 dargestellten Verhältnisse bedeuteteinen unterschiedlichen Informationsbedarf in Bezugauf die Art der Daten, ihre Ausführlichkeit und Zeitnähesowie ihren Aggregationsgrad. So braucht ein Patientfür seine Entscheidung über den Anbieter vielleichtdetaillierte Vergleichsdaten über gesundheitlicheErgebnisse. Auf der anderen Seite benötigt ein Bürger,wenn er seine Regierung zur Rechenschaft ziehen will,für die Wahlentscheidung eher hochaggregierteZusammenfassungen und Trends. Viele Erfordernisse

Leistungsmessung

1

Leistungsmessung zur Verbesserung der Gesundheitssysteme. Erfahrungen,Herausforderungen und Aussichten

liegen auch zwischen diesen Polen. Für die Entscheidungüber die Angemessenheit der Anbieterleistungen kannein Käufer (z. B. ein Versicherer) einerseits weit gefasste,stark aggregierte Informationen und andererseitsdetaillierte Sicherheitsdaten benötigen. Eine fundamentaleHerausforderung für die Leistungsmessung ist somit dieGestaltung der Informationssysteme in einer Weise, diediesen unterschiedlichen Anforderungen Rechnungträgt. In Tabelle 1 sind weitere Beispiele aufgeführt.

Die Entwicklung der Leistungsmessung wurde in derPraxis nur selten mit einem klaren Bild vor Augenvorangetrieben, wer die gewonnenen Informationenwofür benötigte. Stattdessen waren Leistungsmessungs-systeme in der Regel für unterschiedliche Nutzerausgelegt und boten oft ein umfangreiches Datenpaketin der Hoffnung an, dass manche der gewonnenenInformationen den unterschiedlichen Parteien schonnützen würden. Doch angesichts des sehr unter-schiedlichen Informationsbedarfs der Akteure imGesundheitssystem ist es unwahrscheinlich, dass eineeinzige Methode sinnvolle Ergebnisse für jeden ergibt.Besser sollten Datenquellen so gestaltet und genutztwerden, dass sie den Forderungen unterschiedlicherNutzer gerecht werden. Dafür kann die unterschiedlicheAnwendung von Daten aus einer Quelle erforderlichsein. Eine große Herausforderung besteht für dieGesundheitssysteme daher darin, die Erhebung undDarstellung der Leistungsmaße nuancierter zu betreiben,ohne durch zusätzliche Datenerhebung und -analyseneue Belastungen zu schaffen.

Bestimmung und Messung von Leistung

Allgemein soll mit der Leistungsmessung der Umfangbeobachtet, ausgewertet und vermittelt werden, inwelchem unterschiedliche Elemente des Gesundheits-systems ihre zentralen Ziele erreichen. Für gewöhnlichlassen sich diese Ziele unter wenigen Überschriftenzusammenfassen, z. B. der gesundheitliche Nutzen desGesundheitssystems für die Menschen, seine Bedarfs-gerechtigkeit in Bezug auf die Präferenzen der Öffentlich-keit, der von ihm gewährte finanzielle Schutz und seineProduktivität. Gesundheit bezieht sich dabei sowohl aufdie gesundheitlichen Ergebnisse einer Behandlung alsauch auf den Gesundheitszustand der Bevölkerungallgemein. Bedarfsgerechtigkeit umfasst Aspekte desGesundheitssystems, die nicht direkt mit den gesund-heitlichen Ergebnissen zusammenhängen, wie z. B.Würde, Umgangsform, Unabhängigkeit, schnelleBedienung, Zugang zu sozialer Unterstützung währendder Versorgung, Qualität der grundlegenden Diensteund Wahl des Anbieters. Produktivität bezieht sich aufdas Ausmaß, in welchem die vom Gesundheitssystemverwendeten Ressourcen wirtschaftlich für wirksameZiele eingesetzt werden. Neben der Sorge über dieErrungenschaften in jedem dieser Bereiche thematisierteder Weltgesundheitsbericht 2000 (7) die Bedeutung derVerteilungsaspekte (bzw. Chancengleichheit), die sich ingesundheitlichen Ergebnissen, Bedarfsgerechtigkeit undZahlungsmethoden niederschlagen. In Tabelle 2 sinddiese mehr oder weniger universellen Aspekte vonLeistungsmaßen im Gesundheitssystem zusammengefasst.

Hintergrundpapier

2

Abb. 1: Einige Verantwortungsstrukturen im Gesundheitssystem

Großeinkäufer

Regierung

Bürger

Anbieter-Organisation

Fachdisziplin Patient

Arzt

Die Fortschritte bei der Entwicklung von Leistungsmaßenund Datenerhebungstechniken fallen für einzelneLeistungsaspekte in den Gesundheitssystemen unter-schiedlich aus. In Bereichen wie der Bevölkerungs-gesundheit gibt es bewährte Indikatoren – z. B. Säuglings-sterblichkeit und Lebenserwartung (manchmal umBehinderung bereinigt). Aber selbst hier bleibt nochwichtige Arbeit zu tun. Eine besondere Schwierigkeitbei den Maßen für Bevölkerungsgesundheit ist dieAbschätzung, welchen konkreten Beitrag das Gesund-

heitssystem zur Gesundheit leistet. Zur Lösung diesesProblems entwickeln die Forscher neue Konzepte wieetwa die vermeidbare Sterblichkeit (8,9).

Der Beitrag des Gesundheitssystems zur Gesundheits-versorgung ist verlässlicher durch klinische Ergebnissefür die Patienten zu fassen. Traditionell wurde dieserBeitrag wenig differenziert als Sterblichkeit nach derBehandlung gemessen. Allerdings wächst nun dasInteresse an allgemeineren Maßen für die gesundheit-

Leistungsmessung

3

Tabelle 1: Informationsbedarf von Akteuren im Gesundheitssystem

Akteur Aufgabenbereich Informationsbedarf

Regierung Überwachung der Bevölkerungsgesundheit

Festlegen der Gesundheitspolitik

Sicherung sachgerechter Regulierungsverfahren

Sicherung der zweckmäßigen Verwendung staatlicherGelder

Sicherung angemessener Informations- undForschungsaktivitäten

Überwachung einer wirksamen und wirtschaftlichenRegulierung

Leistung auf nationaler und internationaler Ebene

Zugänglichkeit und Ausgewogenheit der Versorgung

Angebotsnutzung und Wartezeiten

Bevölkerungsgesundheit

Regulierer Schutz von Patientenwohl und -sicherheit

Breiter Schutz für Verbraucher

Sicherung eines effizienten Wettbewerbs

zeitnahe, verlässliche und fortlaufende Daten überPatientenwohl und -sicherheit

Rechtschaffenheit und Wirtschaftlichkeit derGeldströme

Zahler (Steuerzahlerund Versicherte)

Sicherung einer wirksamen, wirtschaftlichen underwartungsgerechten Mittelverwendung

Aggregierte, komparative Leistungsmaße

Produktivität und Kosteneffektivität

Zugänglichkeit und (Ausgewogenheit) der Versorgung

Käufer Sicherung der Übereinstimmung zwischenVertragsangeboten und Zielvorstellungen der Patienten

Patientenerfahrung und -zufriedenheit

Anbieterleistung

Kostenwirksamkeit von Behandlungen

Anbieter Beobachtung und Verbesserung bestehender Angebote

Abschätzung örtlicher Bedarfe

Aggregierte Daten über die klinische Leistung

Patientenerfahrung und -zufriedenheit

Zugänglichkeit und Ausgewogenheit der Versorgung

Angebotsnutzung und Wartezeiten

Ärzte Aufrechterhaltung der Qualifikation auf dem neuestenStand

Leistungssteigerung

Informationen über aktuelle und vorbildliche Verfahren

Leistungsmarken (Benchmarks)

Patienten Befähigung zur Wahl zwischen Anbietern bei Bedarf

Aufklärung über alternative Behandlungen

Informationen über Standort und Qualität nahgelegener Notdienste

Informationen über Qualität optionaler Versorgung

Öffentlichkeit Rückversicherung über Vorhandensein angemessenerAngebote für künftigen Bedarf

Rechenschaft von Regierung und gewählten Vertretern

Breite Trends und Systemleistungsvergleich aufnationaler und lokaler Ebene

Wirtschaftlichkeit

Sicherheit

liche Besserung des Patienten, die oft auf Eigenberichtender Patienten beruhen. Diese Maße sind oft aus einfachenFragebögen zum subjektiven gesundheitlichen Befindender Patienten vor und nach einer Behandlung abgeleitet.Viele Instrumente wurden auch im Zusammenhang mitklinischen Versuchen entwickelt. Oft sind dies detaillierteFragebögen für eine spezifische Erkrankung oder auchallgemeine, weit gefasste Maße (10).

Die strategische Herausforderung für die Leistungs-messung im Rahmen der begleitenden Beobachtung

von Ergebnissen der Gesundheitsversorgung überlängere Zeit und durch unterschiedliche Anbieter bestehtin der optimalen Instrumentenwahl. In England hat dieRegierung erst neulich die Anwendung des generischenInstruments EQ-5D für eine Ergebnismessung anhandvon Patientenberichten für vier übliche Behandlungendes nationalen Gesundheitsdienstes vorgeschrieben.Mit diesem Experiment sollen sowohl die Kosten einerregelmäßigen Anwendung abgeschätzt als auch dieNachhaltigkeit des Widerstandes einiger Berufsgruppen

Hintergrundpapier

4

Tabelle 2: Aspekte von Leistungsmaßen im Gesundheitssystem

Bereich derMessung

Beschreibung des Maßes Beispiele für Indikatoren

Bevölkerungs-gesundheit

Aggregierte Daten über die Gesundheit der Bevölkerung Lebenserwartung

Verlorene Lebensjahre

vermeidbare Sterblichkeit

DALY (um Behinderungen bereinigte Lebensjahre).

Gesundheits-ergebnisse fürden Einzelnen

Gesundheitszustand einzelner Personen im Verhältniszu einer Bevölkerung oder Gruppe

Ranglisten von Gesundheitseinrichtungen nachGesundheitszustand

Generische Indikatoren:

• SF-36a

• EQ-5Db

Krankheitsbezogene Indikatoren:

• Skala für Auswirkungen von Arthritis

• Parkinson-Fragebogen (PDQ-39)

KlinischeQualität undAngemessenheit derVersorgung

Angebote und Versorgung für Patienten zur Erreichungder gewünschten Ergebnisse

Überprüfung auf bestbewährte Praktiken und fachlichvernünftige Anwendung

Ergebnisindikatoren:

• Gesundheitszustand

• konkrete Wiederaufnahme- und Sterblichkeitsratennach Operationen

Verfahrensindikatoren:

• Häufigkeit des Blutdruckmessens

BedarfsgerechtigkeitdesGesundheitssystems

Umgang mit den Menschen und Umfeld ihrerBehandlung im Gesundheitssystem

Patientenwürde, Autonomie, Schweigepflicht,Kommunikation, prompte Bedienung, soziale Wärmeund grundlegende Höflichkeit

Indikatoren für Patientenerfahrungen

Indikatoren für Patientenzufriedenheit

Chancengleichheit Ausmaß der Chancengleichheit in Bezug auf Gesundheit,Gesundheitsversorgung, Bedarfsgerechtigkeit undFinanzierung

Nutzungsindikatoren

Zugangsraten

Verhältnis Nutzung/Bedarf

Ausgabenschwellen

Disaggregierte Indikatoren gesundheitlicher Ergebnisse

Produktivität Produktivität des Gesundheitssystems, derVersorgungsorganisationen und der einzelnen Ärzte

Arbeitsproduktivität

Kostenwirksamkeitsindikatoren (für Interventionen)

Fachliche Effizienz (Output/Input)

Allokative Effizienz (gemessen an der Zahlungswilligkeit)

a SF-36 ist ein kurzer Mehrzweckfragebogen über Gesundheit mit nur 36 Fragen.

b EQ-5D ist ein Standardinstrument zur Messung von Behandlungsergebnissen für eine breite Auswahl von Erkrankungen. Damit wird eineinfaches deskriptives Profil und ein einzelner Indexwert für den Gesundheitszustand gewonnen, der für die klinische und ökonomischeAuswertung der Gesundheitsversorgung sowie für Gesundheitssurveys benutzt werden kann.

Quelle: Smith et al. (6).

gegen die Ergebnismessung anhand von Patienten-berichten erprobt werden. Im Verhältnis zur Akut-versorgung ist die Relevanz der Ergebnismessunganhand von Patientenberichten zwar eindeutig,doch ist ihr Einsatz bei chronischen und psychischenErkrankungen weniger entwickelt.

Obwohl klinische Ergebnisse das bevorzugte Standardmaßfür die Leistungsfähigkeit der Gesundheitsversorgungsind, so kann ihre Anwendung Probleme aufwerfen,wenn z. B. die Ergebnisse nicht zeitnah bzw. plausibelabgeschätzt werden können. Dies gilt insbesondere fürchronische Krankheiten. Dann werden Prozessmaße zuwichtigen Anzeichen künftigen Erfolgs (11). Prozessmaßeberuhen auf Handlungen und Rahmenbedingungen,von denen bekannt ist, dass sie mit den Ergebnissendes Gesundheitssystems in Bezug auf Gesundheit oderBedarfsgerechtigkeit verknüpft sind. Ein Beispiel füreine solche Handlung könnte das Verschreiben einesArzneimittels sein, dessen Beitrag zu guten Ergebnissendurch Forschung belegt ist (12). Auch das Konzeptdes wirksam erfassten Personenkreises ist ein wichtigesProzessmaß für die Bevölkerungsgesundheit. Tabelle 3stellt im Überblick grundlegende Vor- und Nachteileder Anwendung von Ergebnis- oder Prozessindikatorensowie die Bereiche der Leistungsmessung dar, in denensie am sinnvollsten eingesetzt werden.

Die Beschäftigung mit der Bedarfsgerechtigkeit istschon an sich eine Herausforderung, da sie im Prinzipallgemeine Befragungen sowohl der Nutzer als auchNichtnutzer von Gesundheitsdiensten erfordert. Auchist eine Aggregation von Indikatoren aus verschiedenenGebieten zu brauchbaren Summenindikatoren derBedarfsgerechtigkeit problematisch. Der Weltgesund-heitssurvey, an dem Haushalte aus über 70 Ländernteilnahmen, enthielt ein Responsiveness-Modul mitoperationellen Lösungsversuchen für eine Routine-messung der Bedarfsgerechtigkeit von Gesundheits-systemen (15).

Finanzieller Schutz vor ruinösen Ausgaben durchschlechte Gesundheit ist ein fundamentales Anliegenvon Gesundheitssystemen. Viele Länder mit hohemVolkseinkommen haben daher einen allgemeinenVersicherungsschutz eingeführt, doch auch dannvariieren die Maßnahmen zum finanziellen Schutzunter den Ländern und über eine längere Zeit nochrecht stark. Das Thema ist noch akuter in vielenLändern mit niedrigem Volkseinkommen und massivenUnterschieden in Bezug auf den Umfang, in welchemdie Haushalte (insbesondere die armen) vor ruinösenAusgaben geschützt sind. Daher haben sowohl dieWHO als auch die Weltbank ein wachsendes Interessean der Entwicklung verlässlicher und vergleichbarer

Leistungsmessung

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Tabelle 3: Nützlichkeit strukturorientierter Ergebnis- und Prozessindikatoren

Indikator-typ

Vorteile Nachteile Sinnvollste Anwendung

Ergebnis Häufig für Akteure bedeutungsvoller

Augenmerk (und gesundheitliche Ziele)auf den Patienten gerichtet

Fördert langfristige Strategien derGesundheitsförderung

Schwer manipulierbar

Vielleicht zweideutig und schwerdeutbar, da die vielen Faktoren schwerzu entwirren sind.

Erhebung zeitaufwändig

Erfordert große Stichprobe zumAufspüren statistisch signifikanterEffekte

Kann schwer messbar sein – Beispiel:Wundinfektion

Messung der Qualität homogenerVerfahren

Messung der Qualität homogenerDiagnosen mit enger Verknüpfungvon Intervention und Ergebnis

Messung der Qualität vonInterventionen bei heterogenenBevölkerungsgruppen mit gleicherErkrankung

Prozess Leicht ohne Verzerrung und Irrtümerzu messen

Sensibler für die Qualität der Versorgung

Leichter zu deuten

Erfordert kleinere Stichprobe zumAufspüren statistisch signifikanter Effekte

Oft unauffällig zu beobachten

Zeigt klare Handlungswege auf

Erfasst Aspekte der Versorgung, andenen den Patienten liegt (neben denErgebnissen)

Oft zu konkret, Fokus auf bestimmteIntervention oder Erkrankung

Kann mit der Weiterentwicklung vonVersorgungsmodellen und Technikrasch veralten

Kann für Patienten wertlos sein, wenndiese nicht verstehen, wie er sich aufdie Ergebnisse bezieht

Ist leicht zu manipulieren

Messung der Qualität derVersorgung, insbesondere beiBehandlungen, für die fachlichesKönnen relativ unbedeutend ist

Messung der Qualität derVersorgung homogenerErkrankungen in verschiedenenUmfeldern

Quelle: Nach Davies (13) und Mant (14).

Indikatoren für den finanziellen Schutz (16). Eine großeHerausforderung besteht darin, über die unmittelbarenAusgaben der Haushalte für die Gesundheitsversorgunghinaus auch längerfristige Auswirkungen auf Wohlstandund Sparquote nachzuvollziehen.

Produktivität (und Effizienz) schließlich ist vielleichtder schwierigste Messbereich, da hier ein umfassenderRahmen angeboten werden soll, innerhalb dessen dieverbrauchten Ressourcen mit den oben beschriebenenWirksamkeitsmaßen verknüpft werden können.Angesichts strategisch schwieriger Themen wie desoptimalen Einsatzes begrenzter finanzieller Mittel fürdas Gesundheitssystem und des Erkennens ineffizienterAnbieter ist die Notwendigkeit der Entwicklungverlässlicher Produktivitätsmaße offenkundig. Der Welt-gesundheitsbericht 2000 (7) hat allerdings gezeigt, wieschwierig diese Aufgabe auf Makroebene ist. Und diebuchhalterische Herausforderung Ressourcenverbrauchwächst mit zunehmendem Detailgrad von der Meso-Ebene (z. B. Anbieterorganisationen) über die Kranken-hausabteilung und den Arzt bis zum (schwierigsten)Einzelfall (17). Kasten 1 stellt die finnischen Erfahrungenmit Benchmarking zur Produktivitätssteigerung dar.

Methodische Fragen in der Leistungsmessung

Die diversen Anwendungen der Leistungsmaße inGesundheitssystemen machen ein breites Spektruman Messmethoden, Indikatoren, Analysetechniken undPräsentationsansätzen erforderlich. Auch sind anders-geartete Wege der Datenerhebung (z. B. nationaleSurveys, Patientenbefragungen, administrative Daten-banken und klinische Routinedaten) für ein Zusammen-bringen verschiedener Datentypen erforderlich. Je nachuntersuchtem Leistungsgebiet wird dann entschieden,welche Datenerhebungstechnik angemessen ist. ZumBeispiel im Zusammenhang mit Bedarfsgerechtigkeiterschließen Befragungen von Haushalten und Einzel-personen wahrscheinlich die besten Quellen fürErfahrungen und Sichtweisen der Patienten; wennes aber um konkrete klinische Ergebnisse geht, sindKrankenhauskarteien sicher eine informativere undkostenwirksamere Informationsquelle. Im Alltag bauenviele Gesundheitssysteme ungeachtet aller methodischenFortschritte in den letzten Jahren noch auf einfachverfügbare Daten als Grundlage ihrer Leistungsmessung.

Grundvoraussetzung jeder systematischen Leistungs-messung ist ein solider konzeptioneller Rahmen zurEntwicklung der Leistungsmaße. Er soll sicherstellen,dass alle wichtigen Leistungsbereiche des Gesundheits-systems erfasst, Prioritäten für Neuentwicklungen erkanntund Datenerhebung und -analyse nicht fehlgesteuertbzw. wiederholt werden. Kurz: Letztendlich soll mitseiner Hilfe eine optimale Auswahl an Instrumentenzur Leistungsmessung entwickelt werden. Ein Beispielfür einen solchen Rahmen liefert das Projekt Qualitäts-indikatoren in der Gesundheitsversorgung derOrganisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und

Entwicklung (OECD), das versucht eine Auswahl vongebräuchlichen Leistungsindikatoren aus der nationalenLeistungsmessung zusammenzustellen (Kasten 2).

Komplizierte methodische Fragen entstehen bei derGestaltung individueller Indikatoren. Eine wichtige Über-legung ist hierbei, auf welcher Ebene die Leistungsdatenpräsentiert werden sollen. Möglich wären die Makroebene(z. B. nationale Lebenserwartung), die Mesoebene(z. B. postoperative Mortalitätsraten in Krankenhäusern)und die Mikroebene (z. B. gesundheitliche Ergebnisseder Praxis individueller Ärzte). In Tabelle 4 sind einigeMerkmale guter Indikatoren zusammengefasst. Das Zielist die Entwicklung von Leistungsmaßen, welche dieMerkmale Akzeptabilität, Machbarkeit, Verlässlichkeit,Sensibilität für Veränderungen und Validität aufweisen.

Die folgenden Abschnitte beschäftigen sich etwas nähermit methodischen Überlegungen, die für die Auswahlder Indikatoren und für ihre Verwendung und Deutungangestellt werden sollten.

Hintergrundpapier

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Kasten 1: Benchmarking in finnischen Krankenhäusern

Hintergrund

Das finnische Forschungs- und Entwicklungszentrum fürWohlfahrt und Gesundheit startete 1997 ein Projekt, dasMaßstäbe für die Leistung und Produktivität der Krankenhäuserentwickeln sollte (18). Die Hauptziele dieses Projekts waren:

• ein neues Maß für den Output von Krankenhäusern zuentwickeln, das bisher verwendeten Indikatoren wie Zahlender Aufnahmen oder ambulanten Behandlungen überlegensein sollte, und

• den Krankenhausleitungen Maßstäbe zur Verbesserungund Lenkung der Aktivitäten im Krankenhaus zu liefern.

Datenerhebung

Das Projekt wurde fast auf die gesamte öffentlich erbrachtespezialisierte Gesundheitsversorgung in Finnland ausgedehnt.Seit 2006 fließen die Daten des Projekts auch in staatlicheStatistiken ein. Für das Projekt werden jährlich Daten derKrankenhäuser über stationär und ambulant behandeltePatienten und über Diagnosen und Verfahren erhoben. DasProjekt produziert auf Ebene von Krankenhaus und Region(Distrikt oder Stadt) einen breiten Fächer an Produktivitäts- undKostenindikatoren für Fachdisziplinen, Stationen und Diagnosen.Personenbezogene Kodierung ermöglicht die Verknüpfungunterschiedlicher Versorgungsphasen eines Patienten.

Anwendung der Daten

Die Daten ermöglichen eine regionale Messung der Produktivitätund Kosten und zeigen so z. B., wie sehr die Kosten eines Kreis-oder Stadtkrankenhauses vom nationalen Durchschnitt abweichenund welchen Anteil ineffiziente Dienste und die Pro-Kopf-Nutzungder Angebote daran haben.

Die Daten aus dem Projekt werden zunehmend zur Bewertungund Steuerung von Krankenhausaktivitäten genutzt. DieProjektdaten zeigen einen leichten Abfall der Krankenhaus-produktivität insgesamt in den Jahren 2001–2005 und signifikanteUnterschiede in der Produktivität einzelner Häuser (19).

Zuschreibung und Kausalität

Grundlegende Fragen treten bei der Deutung vielerLeistungsdaten auf: Was hat die beobachtete Leistungverursacht und welchen Ärzten, Organisationen oderEinrichtungen sind Leistungsabweichungen zuzu-schreiben? Hauck, Rice und Smith (22) weisen immenseUnterschiede im Ausmaß des Einflusses von Gesundheits-systemen auf die Leistungsmaße nach. Sie reichen voneinem sehr großen Einfluss auf die Bedarfsgerechtigkeits-messung (z. B. Wartezeiten) bis zu einem nur geringenEinfluss auf die Bevölkerungsmortalität (die stark vonFaktoren außerhalb des Gesundheitssystems bestimmtwird). Solche Variationen sollten berücksichtigt werden,wenn Anbieter und andere Akteure zur Rechenschaftgezogen werden. Der Kausalzusammenhang zwischenbeobachtetem Messwert und Quelle muss korrektgedeutet werden, damit Lehren gezogen, Angeboteverbessert und Verantwortlichkeiten unterstrichenwerden können. Wenn Forscher und Entscheidungs-träger statistische Methoden zur Auswertung kausalerBeziehungen und Begründung politischer Entscheidungenverwenden, müssen sie Messverzerrungen undZuschreibungsfehler sorgfältig vermeiden (23). Kasten 3enthält zentrale Überlegungen in diesem Zusammen-hang für die Nutzer von Leistungsmaßen.

Mit Risikoadjustierung wird weithin versucht,Zuschreibungsprobleme zu überwinden. Dafür werdenErgebnisdaten im Sinne einer besseren Vergleichbarkeitan unterschiedliche Voraussetzungen wie Ressourcen,Fallmix und Umfeld angepasst (Kasten 4). Gerade in derGesundheitsversorgung hängen die gesundheitlichenErgebnisse sehr von Patientenmerkmalen wie Alter oderSozialschicht und einer Nebenerkrankung ab. ÄhnlicheÜberlegungen treffen auf Vergleiche von Maßen derBevölkerungsgesundheit zu. Wenn Indikatoren verwendetund Gegenstände verglichen werden, ist die Verwendungvon Methoden zur Risikoadjustierung erforderlich. Einezentrale Frage lautet dabei: Wofür ist der untersuchteGegenstand verantwortlich? Auf kurze Sicht musssich ein Gesundheitssystem z. B. um eine aktuelleepidemiologische Lage und ein aktuelles Risikoverhaltenkümmern, ohne für beides schon verantwortlich zu sein.Hier ist die Notwendigkeit der Risikoadjustierung beimVergleich mit anderen Gesundheitssystemen größer.Auf längere Sicht ist das Gesundheitssystem dagegenfür eine Verbesserung der epidemiologischen Situationund des Gesundheitsverhaltens zuständig. Dann istRisikoadjustierung weniger angebracht, da dasGesundheitssystem für viele der tieferen Ursachender gemessenen Ergebnisse verantwortlich ist.

Seit den ersten Versuchen mit Diagnosegruppen vormehr als 40 Jahren in den Vereinigten Staaten werdendie Methoden der Risikoadjustierung stetig verfeinert,insbesondere was bestimmte Krankheiten undBehandlungen betrifft. Ein zentrales Problem bleibt aberdie Qualität (und Vollständigkeit) der Daten, aufgrundderer die Adjustierung vorgenommen wird. Dies gilt

Leistungsmessung

7

Kasten 2: Das OECD-Projekt Qualitätsindikatoren in derGesundheitsversorgung

Hintergrund

Seit seinem Beginn im Jahr 2001 verfolgt das OECD-Projekt dieQualität der Gesundheitsversorgung in einer Reihe von Ländern,um die Qualität der internationalen Gesundheitsversorgunginsgesamt abschätzen zu können. Dafür entwickelt es aufGrundlage vergleichbarer Daten eine Reihe von Indikatoren,die der Untersuchung qualitativer Unterschiede in der Gesund-heitsversorgung der Länder dienen.

Indikatoren

Die fünf Bereiche, in denen Indikatoren erhoben werden sind:

1. Patientensicherheit

2. Qualität der psychiatrischen Versorgung

3. Qualität der Gesundheitsförderung, Krankheitsvorsorgeund primären Gesundheitsversorgung

4. Qualität der Diabetesversorgung

5. Qualität der kardiologischen Versorgung.

Die Erhebung der Indikatoren erfolgt in einem zweistufigenProzess. Erst werden Daten für eine begrenzte Anzahl neuerIndikatoren erhoben, die international anerkannte Experten-gruppen für jeden der fünf Bereiche vorbereitet haben. Dannerarbeiten Experten aus den Ländern in allen fünf Bereichendie Grundlage für eine weitere Verbesserung der grenzüber-schreitenden Qualitätsdatensysteme.

Quelle: Health Care Quality Indicators Project (20).

Tabelle 4: Merkmale guter Leistungsindikatoren

Phasen Merkmale von Indikatoren

EntwicklungvonIndikatoren

Augenscheinliche/inhaltliche Validität: Inwieweitmisst der Indikator genau das, was er messen soll?

Reproduzierbarkeit: Inwieweit bliebe der Indikatorgleich, wenn das Verfahren zu seiner Erlangungwiederholt würde?

AnwendungvonIndikatoren

Akzeptabilität: Inwieweit ist der Indikator fürdiejenigen akzeptabel, die bewertet werdenbzw. bewerten?

Machbarkeit: Inwieweit stehen valide, verlässlicheund stimmige Daten für die Erhebung zurVerfügung?

Reliabilität: Inwieweit sind die Messfehler minimalbzw. die Befunde durch eine andere Einrichtungreproduzierbar?

Sensibilität für Veränderungen: Inwieweit kannder Indikator Veränderungen in der gemessenenEinheit aufdecken?

Prädiktive Validität: Inwieweit eignet sich derIndikator zur genauen Vorhersage?

Quelle: Nach Campbell et al. (21).

insbesondere für Daten über das Vorliegen von Neben-erkrankungen und anderen Komplikationen. Die Auf-zeichnung dieser Daten hängt (letztlich) von den Ärztenab, deren Leistung bewertet wird. Damit gerät dieIntegrität der Daten in Gefahr, wenn mit dem Leistungs-vergleich verknüpfte Belohnungsanreize zu groß sind.Auch befinden sich die meisten Risikoadjustierungs-modelle noch in der Entwicklung und oft bedürfenrisikoadjustierte Daten einer qualitativen klinischenErläuterung, da die Modelle oft nur begrenzt gültig sind.Allerdings ist Risikoadjustierung fast immer unerlässlich,wenn Leistungsmessung die Glaubwürdigkeit der Ärztesichern soll. Daher ist es wichtig, die gegenwärtigenMethoden weiter zu verbessern.

Ein konkretes Problem in der Deutung vieler Leistungs-daten ist die Zufallsvariation, die per Definition nicht ineinem systematischen Muster, in quantitativen Daten aberimmer auftritt. Statistische Methoden sind zentral für dieFestlegung, ob eine beobachtete Variation in der Leistungdurch Zufall und nicht durch andere Schwankungen im

Gesundheitssystem aufgetreten ist. Als Routinemaßnahmesollten Leistungsindikatoren zusammen mit Vertrauens-intervallen präsentiert werden. Im Bereich der Gesund-heitsversorgung stellt sich mit solchen Methoden dieHerausforderung, tatsächliche Ausreißer stimmig undrechtzeitig zu erkennen, ohne eine zu große Zahl vonfalschen Positiventscheidungen zu signalisieren. Das istfür die Überwachung einzelner Ärzte oder Teams vonentscheidender Bedeutung. Bei der Bewältigung dieserSituation muss man fragen: Wann gibt eine Abweichungvom erwarteten Ergebnis Anlass zur Sorge und wannsollte regulierend eingegriffen werden? Die statistischenMethoden zur Gewinnung möglichst vieler Informationenaus einer Zeitreihe von Daten sind heute stark verfeinertund bieten eine große Auswahl von Möglichkeiten zugezielter Intervention (25).

Zusammengesetzte Maße

Gesundheitssysteme sind komplexe Gebilde und dieVielzahl der Aspekte erschwert eine Zusammenfassungder Leistungen, insbesondere auf ein einzelnes Maß.Doch wenn die Leistungsmaße für so viele verschiedeneAspekte des beobachteten Gesundheitssystems (z. B.Wirtschaftlichkeit, Chancengleichheit, Bedarfsgerechtig-keit, Qualität, Ergebnisse und Zugänglichkeit) gesondertvorgelegt werden, kann die Menge der Daten unüber-

Hintergrundpapier

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Kasten 4: Statistische Betrachtungen zurRisikoadjustierung

Risikoadjustierung bedeutet oft die Anwendung statistischerModelle auf große Datenmengen mit Einträgen von vielenSeiten. Die Techniken führen zu einer Gewichtung bei derAbschätzung von Patientenrisiken. Die statistischen Modellekönnen dazu genutzt werden, erwartete Ergebnisse einesAnbieters für einen bestimmten Patientenmix oder eineBevölkerungsgruppe zu schätzen. Das tatsächliche Ergebniswird dann an dieser Messlatte gemessen. Folgende Überlegungensollten bei der Risikoadjustierung berücksichtigt werden:

• Optimale Risikoadjustierungsmodelle sind das Ergebniseiner multidisziplinären Interaktion zwischen Ärzten,Statistikern sowie Experten für Informationssysteme undDatengewinnung.

• Unterschiedliche Praxismuster, Patientenmerkmale undDatendefinitionen können die Übertragbarkeit von Modellenzwischen den Ländern begrenzen. Vor der Anwendungeines unter anderen Umständen entwickelten Modellssollten die Ärzte und Methodologen dessen klinischeValidität und statistische Leistungsfähigkeit prüfen.

• Entscheidungsträger sollten die Leistungsfähigkeit derRisikoadjustierung statistischer Summenmaße (z. B. denDeterminationskoeffizienten R2) zurückhaltend beurteilen,da diese Maße die prädiktive Aussagekraft des Modellsfür unterschiedliche Untergruppen von Patienten vielleichtnicht erreichen.

• Wenn Anhaltspunkte vorliegen, dass Patientenmerkmaleeinen Einfluss auf die Behandlung der Patienten haben,könnte eine Risikostratifizierung statt (oder neben) einerRisikoadjustierung angemessen sein.

Quelle: Nach Iezzoni (24).

Kasten 3: Zentrale Überlegungen zu Verzerrungen beiKausalität und Zuschreibung

Nutzer von Leistungsmaßen sollten die folgenden Empfehlungenin Betracht ziehen, um Verzerrungen bei Kausalität undZuschreibung zu vermeiden.

Forschungsberichte über mögliche Kausalverknüpfungenzwischen dem bewerteten Gegenstand und einem qualitativenErgebnis sollten aufmerksam untersucht werden auf:

• die Studienmethode

• die Absicherung gegen Störvariablen

• die Generalisierbarkeit der untersuchten Stichprobe.

Zum Erkennen der entscheidenden Verlaufspfade erwünschterwie unerwünschter Prozesse und Ergebnisse sollten prospektiveAnalysen angestrengt werden. Diese Analysen sollten daraufangelegt sein:

• mögliche Störvariablen zu erkennen

• zu erkennen inwieweit der bewertete Gegenstand einerhomogenen Gruppe angehört oder zugeordnet werden kann.

Neue Initiativen sollten Quellen für zufällige und systematischeFehler bei Messung und Stichprobenwahl schon im Studien-entwurf sorgfältig durchdenken. Erhebungsverfahren fürverlässlichere und genauere (primäre und sekundäre) Datenzur Qualitätsbewertung sollten fest institutionalisiert werden.

Risikoadjustierung ist bei einer Evaluierung des Verhältnisseszwischen dem bewerteten Gegenstand und den Qualitäts-indikatoren geboten. Hierarchische Modelle sollten zurBegründung der Datengruppierung auf verschiedenen Ebenendes analysierten Gesundheitssystems herangezogen werden.Die Anwendung statistischer Methoden (z. B. Propensity Scoreoder Instrumental Variable) sollte erwogen werden.

Verzerrungen bei Kausalität und Zuschreibung sind aber selbstbei Gebrauch der besten verfügbaren statistischen Methodennicht völlig auszuschließen. Unerwünschte Wirkungen einerverzerrten Leistungsbewertung sollten sorgfältig im Augebehalten werden, besonders wenn Zahlungen oder andereAnreize an die Maße geknüpft sind.

Quelle: Nach Terris & Aron (23).

schaubar werden. Eine solche Datenflut erschwertdem Nutzer der Leistungsinformationen, einen Sinnzu erkennen. Als Lösung für dieses Problem werdenkombinierte Maße immer beliebter. ZusammengesetzteIndikatoren vereinen einzelne Leistungsindikatoren zueinem Index oder Maß. Sie werden häufig für die Ein-stufung oder den Vergleich von Leistungen verschiedenerÄrzte, Organisationen oder Systeme verwendet undermöglichen einen Gesamtüberblick und ein abgerundetesBild der Leistung (26).

Nicht sorgfältig durchdachte zusammengesetzteIndikatoren können allerdings irreführend sein und zuschweren Fehlern führen, insofern sie für Grundsatz-entscheidungen oder -planungen im Gesundheitssystemeingesetzt werden (27). Mit am schwierigsten zuentscheiden bei der Gestaltung zusammengesetzterIndikatoren ist die Frage, welche Maße mit welchemGewicht eingeschlossen werden sollen. Da eineumfassende Leistungsbewertung bezweckt ist, solltendie Indikatoren alle wichtigen Aspekte von Leistungumfassen, auch wenn sie schwer zu messen sind. ImAlltag steht allerdings oft nur eine geringe Datenauswahlzur Verfügung und für manche Komponenten desIndikators werden vielleicht Quellen von fragwürdigerGüte herangezogen. Es erfordert daher einiges Geschick,geeignete Proxy-Indikatoren zu entwickeln (26,27).

Die Entscheidung über die Gewichtung (oder Bedeutung)der einzelnen Komponenten ist für zusammengesetzteIndikatoren von elementarer Bedeutung. Alle Erkennt-nisse deuten darauf, dass unterschiedliche Personendie Bedeutung verschiedener Leistungsaspekte sehrunterschiedlich beurteilen; damit ist die Spezifizierungder Gewichte im Grunde ein politischer Akt. Also

sollte die Festlegung der Gewichtung aufseiten derEntscheidungsträger politische Legitimität besitzen.Die Analyse kann nur über die Gewichtung informieren,aber nicht über sie entscheiden. Zu den wirtschaftlichenMethoden der Gewichtung zählen die Kalkulation derZahlungswilligkeit, die Bestimmung von Präferenzender Patienten mit Ranglisten alternativer Szenarienund die gelenkte experimentelle Entscheidung. Dieseökonomischen Methoden sind allerdings bei derKonstruktion zusammengesetzter Indikatoren für dieLeistung von Gesundheitssystemen nicht auf breiterFront angewendet worden (27).

Neben ihrer Erfassung der Wirksamkeit ist ein primärerNutzen der kombinierten Indikatoren, dass sie dieKonstruktion von Maßen für die Gesamtproduktivitätoder (Kostenwirksamkeit) eines Gesundheitssystemsermöglichen. Insbesondere kann ein zusammengesetztesLeistungsmaß für ein Gesundheitssystem parallel mit denAusgaben bewertet werden, ohne dass die Ausgaben aneine konkrete Aktivität des Gesundheitssystems geknüpftsein müssen. Dieses Prinzip lag dem Weltgesundheits-bericht 2000 zugrunde (7). Allerdings haben dieReaktionen auf diesen Bericht gezeigt, dass vieleAspekte der Konstruktion von zusammengesetztenLeistungs- und Produktivitätsindikatoren diskutabel sind.Tabelle 5 enthält Vor- und Nachteile der Anwendungzusammengesetzter Indikatoren zur Leistungsbewertungdes Gesundheitssystems im Überblick.

Nutzung von Leistungsmessung: zentralestrategische Hebel

Rapide Fortschritte in Technologie und Analysemethodeim Verein mit gewandelten Haltungen in der Öffentlich-

Leistungsmessung

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Tabelle 5: Vor- und Nachteile von zusammengesetzten Indikatoren

Vorteile Nachteile

Bieten breite Bewertung der Systemleistung

Rücken Systemleistung in das Zentrum der Debatte

Ermöglichen grenzüberschreitende Beurteilung vonSystemeffizienz

Ermöglichen, anders als Einzelindikatoren, Entscheidungsträgernauf jeder Ebene eine Konzentration auf sichere Verbesserungen

Zeigen deutlich Spitzenleistungen der Systeme undVerbesserungsbemühungen an

Können zu besserer Datenerhebung und Analyse überGesundheitssysteme und Landesgrenzen hinweg anregen

Können Versagen in einzelnen Teilen des Gesundheitssystemsverschleiern

Erschweren Feststellung, wo schlechte Leistungen auftreten,und können daher Strategie und Planung erschweren und in derWirkung beeinträchtigen

Können durch hohe positive Korrelation zu Doppelzählungen führen

Anspruch auf Allumfassenheit kann zu Einbezug schwacher Datenführen und damit die methodische Solidität des gesamten Indikatorskompromittieren

Können verwendete Einzelmaße aufgrund der Datenaggregationverschleiern bzw. verdecken

Können schwer messbare Leistungsaspekte übersehen und damit zuwidrigem Verhalten führen

Können nur gewisse Präferenzen widerspiegeln, wenn Methode zurGewichtung der zusammengesetzten Indikatoren ungeeignet sind

Quelle: Nach Smith (27).

keit und den Berufsgruppen ermöglichen zusehends dieAnwendung großer Informationssysteme zur Leistungs-bewertung und -verbesserung (4). Die Erfahrungen mitdem Ausschöpfen neuer Datenquellen zur Verbesserungder Systemleistung haben allerdings bisher keinestimmigen Resultate erbracht und es fehlt noch einKonsens über die beste Vorgehensweise. In diesemAbschnitt beschäftigen wir uns mit Erfahrungen in derNutzung von Daten zur Leistungsverbesserung und denbisher gezogenen Lehren.

Informationssysteme

Viele der frühen Versuche, Leistungsdaten anzuwenden,konzentrierten sich auf die Sammlung und Einordnungvorhandener Verwaltungsdaten und ihre Verbreitung fürden Leitungsgebrauch. Bei diesen ersten Gehversuchenwurden vornehmlich Kostenbegrenzung und Mittel-zuwendung thematisiert. Zu den Beispielen zählendiagnosebezogene Gruppen zum Vergleich von Kranken-hauskosten in den Vereinigten Staaten und Leistungs-indikatoren in England, die Leitungspersonal einenEinblick über das Abschneiden der örtlichen Gesundheits-systeme im Vergleich zum Rest des Landes ermöglichensollten. Auch wenn solche Methoden (von derLeitungsperspektive aus) schon durch das Ausschöpfendes vorhandenen Datenmaterials wertvoll sind, so wurdedoch nur wenig an die Nutzung dieser Informationenzur Erfüllung der Rechenschaftspflicht nach außen oderzur Bewertung klinischer Behandlungen gedacht (28).

Spätere Entwicklungen, wie die Einrichtung desCanadian Institute for Health Information 1994 unddie nordische Zusammenarbeit in diesem Bereich im Jahr2000 (Kasten 5), bedeuteten eine kreativere Ausnutzunggroßer Datenmengen aus der Leistungsmessung zurUnterstützung einer erkenntnisgeleiteten Planungim Gesundheitsbereich und der Rechenschaftspflicht.Anfangs wurden die Leistungsdaten hauptsächlichfür föderale und regionale Einrichtungen genutzt. DieBerichte und summarischen Statistiken wurden allerdingsauch zunehmend der Öffentlichkeit zugänglich gemacht,so z. B. durch die Jahresberichte des kanadischenstatistischen Amtes. Das Canadian Institute for HealthInformation beschäftigt sich daneben auch mit derAnalyse von Daten, die zur Herstellung verlässlicherSummenindikatoren erhoben wurden, um das Auftretenvon Trends und Mustern besser zu verstehen und derPolitik Orientierungshilfen geben zu können (29).

Die technologische Entwicklung hat die Möglichkeitenzur Speicherung umfangreicher Datenmengen beigroßer Detailgenauigkeit ebenso wie zu ihrer weitenund flexiblen Verbreitung sowie schnellen Aktualisierungenorm ausgeweitet. Die Entwicklung elektronischerKrankheitsakten, welche alle gesundheitsrelevantenEreignisse im Leben eines Patienten enthalten, wird baldein enormes Potenzial für eine Leistungsdokumentationin vielen Bereichen bieten. Viele Herausforderungen sindaber noch zu bewältigen, bevor sich dieses Potenzial in

Wirklichkeit umsetzen lässt. Erstens wird die Überprüfungder Genauigkeit der Daten aufgrund der schieren Daten-menge und der Verarbeitungsgeschwindigkeiten sowohlimmer wichtiger als auch schwieriger. Die Möglichkeit vonFehlern birgt dabei schwere Gefahren, wenn zunehmendauf die Leistungsdaten vertraut wird. Zweitens machtdie kontinuierliche Entwicklung der Informations-technologie Investitionen in die Infrastruktur (und ihreErhaltung) sowie in die Sicherstellung der Kompatibilitäteiner wachsenden Zahl von Informationssystemennotwendig, wenn deren Wert voll ausgeschöpft werdensoll. Drittens ist Koordinierung entscheidend dafür, dassInformationen quer über Einrichtungen und Umfelderhinweg vergleichbar sind. Und schließlich wirft dieLagerung und Verwendung solcher Datenmengenauch ethische Bedenken hinsichtlich des Schutzes derPrivatsphäre von Patienten auf (31).

Veröffentlichung der Informationen

Immer mehr Informationen über Käufer und Anbietervon Leistungen werden veröffentlicht, damit dieÖffentlichkeit und andere Akteure sich hierüberinformieren können. Oft geschieht dies in Form vonBerichtskarten oder Anbieterprofilen, in denen Maßewie Wartezeiten, Patientenzufriedenheit und Sterblich-keitsraten im Vergleich mit anderen Anbietern dargestelltwerden. Für die Veröffentlichung dieser Informationen

Hintergrundpapier

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Kasten 5: Die nordische Zusammenarbeit

Hintergrund

Eine Arbeitsgruppe des Nordischen Ministerrats mit3–4 Vertretern jedes seiner Mitglieder (Dänemark, Finnland,Grönland, Island, Norwegen und Schweden) wurde im Jahr2000 eingesetzt. Ihr übergeordnetes Ziel war die Erleichterungder Zusammenarbeit zwischen den nordischen Ländern durchdie Entwicklung von Qualitätsindikatoren und die Schaffungeiner Bewertungsgrundlage zum Nutzen der Öffentlichkeitsowie der Gesundheitsfachkräfte und -verantwortlichen.

Indikatoren

Sechs Untergruppen arbeiten an der Auswahl allgemeinerund krankheitsspezifischer Indikatoren und Indikatoren fürdie Bereiche Patientensicherheit, Psychiatrie, primäre Gesund-heitsversorgung, akute somatische Versorgung, öffentlicheGesundheit und präventive Gesundheitsversorgung sowiePatientenerfahrungen mit der Gesundheitsversorgung. Diebisher gewählten gemeinsamen Qualitätsindikatoren für dienordischen Länder fallen in folgende Kategorien:

1. allgemeine und krankheitsspezifische Indikatoren (Mortalitätund Überlebensraten bei allgemeinen Erkrankungen);

2. Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention;

3. psychische Gesundheit;

4. primäre Gesundheitsversorgung;

5. Patientensicherheit;

6. Patientenerfahrungen.

Quelle: Socialstyrelsen [schwedisches Amt für Gesundheit undWohlfahrt] (30).

gibt es zwei Motive: Erstens soll so eine Qualitäts-steigerung angeregt werden und zweitens soll dieRechenschaftslegung der Organisationen und Ärzte imGesundheitssystem gegenüber der sie finanzierendenund nutzenden Öffentlichkeit hierdurch verbessertwerden. Die Veröffentlichung der Informationen kanndie Qualität auf zwei Wegen verbessern, wie die Skizzein Abb. 2 verdeutlicht: 1) auf dem Wege der Auswahl(besser informierte Verbraucher wählen Anbieterhöherer Qualität) und 2) auf dem Wege des Wandels(Anbieter erkennen durch die Rückmeldung Bereicheunterdurchschnittlicher Qualität und werden so zuderen Verbesserung angeregt) (32).

Sowohl das Vereinigte Königreich als auch die VereinigtenStaaten haben ausgiebig die Veröffentlichung vonLeistungsdaten erprobt. In den Vereinigten Staatenwerden seit über 20 Jahren Berichtskarten heraus-gegeben, wobei der erste wesentliche Anlauf von derföderalen Behörde kam, die das Medicare-Versicherungs-programm verwaltet. Mit der Initiative sollten Verbrauchervor Entscheidungen aufgeklärt und Anbieter zu Ver-besserungen angehalten werden. Nachdem es zu Klagenüber die fehlende Validität der Rangliste kam, wurdesie jedoch schnell zurückgezogen. Allerdings hat siedie Entwicklung vieler weiterer Leistungsberichtedurch Föderalregierung, Bundesstaaten, Arbeitgeber,Verbraucherschutzverbände, Medien, Privatunternehmenund Großeinkäufer ausgelöst.

Es gibt eine beträchtliche Menge an Belegen dafür, dassdie Veröffentlichung von Leistungsmaßen die Leistungender Anbieter verbessert hat (33). Doch obwohl der Zweckder Veröffentlichung der Anbieterleistung eigentlich die

Unterstützung von Patientenentscheidungen war, gibtes nur wenige Hinweise auf Patienten, welche dieBerichtskarten direkt nutzen. Dagegen scheinen dieKarten durch ihre Wirkung für das Ansehen der AnbieterLeistungsverbesserungen bei diesen zu befördern. Nebenden Leistungseffekten sind aber auch zunehmendeForderungen der Öffentlichkeit nach der Bekanntmachunggesundheitlicher Ergebnisse ein Grund für die Berichts-karten, die auch für weitere Regulierung und erweiterteVerantwortlichkeit hilfreich sind.

Seit 1992 experimentieren zwei Staaten in den USA(New York und Pennsylvania) damit, Mortalitätsratennach Bypassoperationen zu veröffentlichen. Die Ratensind risikoadjustiert und werden sowohl auf Ebenedes Krankenhauses als auch des einzelnen Chirurgenveröffentlicht. Die damit verbundenen Vertrauens-intervalle werden ebenfalls genannt und in einerReihe empirischer Analysen wurden die Wirkungendieser gefeierten Initiativen untersucht. Es gibt keinenZweifel, dass diese Maßnahmen mit einer markantenVerbesserung der risikoadjustierten Mortalität in denzwei Staaten einhergingen (34). Allerdings gibt eseine Debatte darüber, ob diese Ergebnisse unbedingtbedeuten, dass die Maßnahmen einen nützlichen Effekthatten, und es wurden auch eine Reihe von negativenFolgen berichtet, wie nachstehend zu sehen ist (35,36).

• Die Berichtskarten über Bypassoperationen führtenzu einer selektiveren Annahme von Patienten durchdie Anbieter in New York und Pennsylvania,weil komplizierte Fälle (die eine Behandlung amdringendsten benötigen) vermieden werden solltenund stattdessen gesündere Menschen behandelt

Leistungsmessung

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Abb. 2: Pfade zu besseren Leistungen durch Veröffentlichung von Daten

Quelle: Nach Berwick, James & Coye (32).

VeröffentlichteLeistungsdaten

Auswahl

(1)

Wandel

(2)

Wissen

Motivation

Leistung

• Wirksamkeitder Versorgung

• Sicherheit

• Patientenzentriertheit

wurden (bei denen der Nutzen der Behandlungfraglich war).

• Die Initiative hat zu erhöhten Ausgaben für Medicaregeführt und nur eine geringere Verbesserung derBevölkerungsgesundheit mit sich gebracht.

• Ärzte äußerten Bedenken, dass außer Mortalitätkeine weiteren Qualitätsindikatoren benutztwurden, dass die Risikoadjustierung unangemessenwar und dass es den Daten an Reliabilität fehlte.

In England werden alle Versorgungseinrichtungen desnationalen Gesundheitsdienstes jährlich nach Leistungbewertet. Dafür wird eine Skala von null bis dreiSternen auf der Grundlage von 40 Leistungsindikatorenverwendet. Diese Bewertungen wurden von derRegierung stark gefördert und erregten in den Medienund der Öffentlichkeit viel Aufsehen. Durch schlechteLeistungen konnten die Stellungen der Leiter in Gefahrgeraten und die Initiative wirkte sich stark auf mancheder gemeldeten Aspekte aus, z. B. auf die Wartezeiten.Allerdings kam es auch zu einer Reihe nicht beabsich-tigter Verhaltensänderungen und der Vernachlässigungsolcher klinischer Aspekte, die nicht gemeldet wurden.Anders als in England hat man in Schottland in den1990er Jahren eine Reihe wichtiger Daten über klinischeErgebnisse ohne viel Aufhebens veröffentlicht. VieleInspektoren, Ärzte und Leiter wussten kaum von derInitiative und mit den Berichten nur waren wenige Anreizeverknüpft. Das führte dazu, dass diese Indikatoren nureine sehr geringe Auswirkung auf das Verhalten vonÄrzten und Organisationen hatten (37). Diese Erfahrung

unterstreicht die Notwendigkeit einen Anreiz (der anGeld, Prestige oder Marktmechanismen geknüpft seinkann) mit einer Öffentlichkeitsstrategie zu verbinden.

Norwegen bietet ein weiteres Beispiel für dieVeröffentlichung von Leistungsdaten. In Kasten 6sind die Erfahrungen mit Qualitätsindikatoren inNorwegen dargestellt.

Bisher hatten die veröffentlichten Daten nur geringedirekte Auswirkungen auf Patienten und Beschäftigte imGesundheitswesen, weil sie notwendigerweise aggregiertwaren und weil die veröffentlichten Indikatoren vonbegrenzter Aussagekraft und zum Teil widersprüchlichwaren (39). Allerdings gibt es zunehmend Belege dafür,dass die Versorgerorganisationen Daten beachten, dieeinen Einfluss auf ihr Ansehen haben, und dass dieVeröffentlichung von Leistungsdaten zu konkretenLeistungssteigerungen geführt hat (34,40). Ungeachtetder Zweifel an ihrer Wirksamkeit für die Verbesserungvon Systemleistungen ist die Veröffentlichung vonLeistungsdaten auch ein wichtiger Beitrag zur Rechen-schaftsfunktion. Es steht daher außer Frage, dass dieZunahme der Veröffentlichung von Versorgungs-ergebnissen in den meisten Gesundheitssystemen einirreversibler Trend ist. Dies kann allerdings auch negativeFolgen haben, wenn nicht mit Sorgfalt vorgegangenund die Wirkung beobachtet wird.

Die bisher vorliegenden Erfahrungen legen den Schlussnahe, dass folgende Punkte bei der Datenveröffentlichungberücksichtigt werden sollten:

• Der Sinn der Veröffentlichung und die Art derDaten, die unterschiedliche Akteure im Gesund-heitssystem wünschen und nutzen können, solltensorgfältig bedacht werden.

• Die Wirkung der Datenveröffentlichung auf dieQualität der Versorgung sollte sorgfältig bedachtwerden. Die Datenveröffentlichung sollte mitanderen Strategien der Qualitätssteigerungverknüpft werden, wo dies sinnvoll ist (41).

• Zu Erhöhung der Glaubwürdigkeit und Anwend-barkeit der öffentlichen Leistungsberichte solltendiese in Zusammenarbeit mit Ärzten und anderenlegitimen Interessengruppen erstellt werden (35,41).

• Bei der Meldung der Daten sollte eine sorgfältigeRisikoadjustierung erfolgen, damit genaue Vergleichezwischen Anbietern möglich sind und die Vergleichevon den Fachleuten als legitim akzeptiert werden(24,41). Neben den Daten sollten der kritischenÖffentlichkeit ausführliche Informationen über dieRisikoadjustierung gegeben werden.

Anreize

Ohne Zweifel reagieren Ärzte und andere Akteure imGesundheitssystem allgemein erwartungsgemäß auffinanzielle Anreize (42). Der Einbau der Leistungsmessungin eine Struktur finanzieller Anreize ist daher ein viel

Hintergrundpapier

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Kasten 6: Qualitätsindikatoren auf nationaler Ebenein Norwegen

Hintergrund

Norwegen begann mit der Anwendung nationaler Qualitäts-indikatoren für spezialisierte Gesundheitsangebote im Jahr 2003.Bis 2006 wurden Daten für 21 Indikatoren registriert (11 in dersomatischen und 10 in der psychiatrischen Versorgung). Außer-dem wurden Patientenbefragungen durchgeführt. Die Meldungder Daten ist Pflicht. Die Daten werden im Internet auf einerSeite für freie Krankenhauswahl in Norwegen veröffentlicht(38), auf der es auch Informationen über andere Initiativenund über Wartezeiten für bestimmte Behandlungen gibt. DieDaten werden auf Krankenhausebene dargestellt, neben Datenzu den nationalen Durchschnittswerten und der Entwicklungüber einen längeren Zeitraum.

Ziele

Einige wichtige Ziele der Datenerhebung sind:

1. Schaffung eines qualitativen Mindeststandards und vonQualitätsanreizen für das Gesundheitspersonal;

2. Vorgabe eines qualitativen Mindeststandards für dieLeitungsebene;

3. Unterstützung der politischen und administrativen Gremienin der Priorisierung von Leistungsangeboten;

4. Informierung der Öffentlichkeit und Schaffung vonTransparenz in der Gesundheitsversorgung;

5. Aufklärung der Verbraucher für ihre Entscheidungsfindung.

versprechender Weg künftiger Politik und daher gibt esheute auch eine Reihe von Experimenten, die finanzielleBelohnungen an erbrachte Leistungen knüpfen.

Traditionell wurden indirekte finanzielle Anreize in derGesundheitsversorgung durch Akkreditierungssystemegeboten und zwar in der Form von Marktzugang oderSonderzahlungen für gewisse Versorgungseinrichtungen.In Deutschland verwendet ein derartiges Akkreditierungs-system auf regionaler Ebene konkrete Qualitätsindikatoren(43). Akkreditierung ist allerdings ein sehr stumpfesAnreizinstrument. Daher wendet sich die Politik heutezusehends in Richtung direkter und gezielter Anreize.Insbesondere die Vereinigten Staaten haben inverschiedenen Zusammenhängen mit finanziellenAnreizen experimentiert und zum Beispiel unter derÜberschrift rewarding results Anreize zur Verbesserungder Qualität gegeben (44). Allerdings fanden dieseExperimente bisher in kleinem Maßstab statt und dieErgebnisse waren nur schwer zu deuten.

Viele Fragen sind bei der Gestaltung solcher Anreiz-programme zu bedenken: so die nach den anvisiertenLeistungsaspekten, der Messung des Erreichten, derAufstellung von Zielen, des Angebots von Anreizen aufEinzel- oder Gruppenebene, dem Grad der Verknüpfungzwischen Erfolg und Belohnung und der mit einem Anreizverbundenen Geldmenge. Außerdem ist die Auswertungsolcher Programme gleichzeitig unabdingbar und einegroße Herausforderung. Ein kontrolliertes Experimentist praktisch nicht durchführbar, da keine glaubwürdigeBasislinie der Untätigkeit geschaffen werden kann,mit der die untersuchte Strategie verglichen werdenkönnte. Außerdem ist zur Sicherheit eine kontinuierlicheBeobachtung des Anreizsystems erforderlich, damitunerwünschte Reaktionen (Rahm abschöpfen oderandere unerwünschte Verhaltensweisen) ausbleiben,die Reliabilität der dem System zugrunde liegendenLeistungsdaten nicht gefährdet wird und nicht prämierteLeistungsaspekte nicht beeinträchtigt werden.

Das Vereinigte Königreich experimentiert seit April 2004mit einem ehrgeizigen System finanzieller Anreize, indem 20% der Einkünfte von Allgemeinärzten direktan deren Leistung gemäß 150 Qualitätsindikatorengebunden sind (45) (Kasten 7). Bisher konnten diesemumfangreichen (und sehr kostspieligen) Experimentweder bedeutende Leistungsverbesserungen derAllgemeinärzte noch allgemeine Systemverbesserungenzugeschrieben werden. Allgemein bieten leistungs-bezogene Anreize ein immenses Potenzial für System-verbesserungen, doch muss noch deutlich mehr geforschtwerden, um die besten Mechanismen zur Nutzung diesesPotenzials zu finden.

Zielvorgaben

Zielvorgaben im Gesundheitssystem stehen für einebesondere Art der Leistungsmessung und Anreizgebungund sind der quantitative Ausdruck eines in der Zukunftzu erreichenden Ziels. Die Zielvorgaben sind aus der

Wirtschaftswelt in die Gesundheitspolitik gekommen,wobei der Hauptgedanke war, dass eine Konkretisierungvon abstrakten Zielen durch explizit definierte Vorgabenzu einem systematischeren und effizienteren Einsatzbei ihrer Verwirklichung führt. Die Ziele sollen konkret,messbar, genau, realistisch und zeitgebunden sein (53).Wenn gut formuliert können solche ZielvorgabenOrganisationen und Ärzte darin unterstützen, sich aufeine überschaubare Zahl von Themen zu konzentrierenund so Systemverbesserungen herbeizuführen. DieRegierungen vieler Länder – hierunter Mitgliedstaatender Europäischen Region (am stärksten das VereinigteKönigreich), Australien, Neuseeland und die VereinigtenStaaten – haben mit Zielvorgaben in der Gesundheits-versorgung experimentiert.

Allerdings liegen nur begrenzte Erkenntnisse über denErfolg der Verwendung von Zielvorgaben im Gesundheits-system vor (54). Traditionell wurden sie ausgiebig imBereich der öffentlichen Gesundheit eingesetzt, dochfehlt es an Berichten über messbare Erfolge. Die englischeErfahrung mit der Strategie Health of the Nation aus demJahr 1992 ist hierfür typisch. Diese Strategie beruhte aufder WHO-Initiative Gesundheit für alle und führte zurAufstellung einer Reihe ehrgeiziger Zielvorgaben imBereich der öffentlichen Gesundheit. Allerdings kameine gründliche unabhängige Evaluierung im Jahr 1998zu der Einschätzung, dass die Wirkung der Grundsatz-dokumente bereits 1993 ihren Zenit erreicht hatte unddass ab 1997 ihre Auswirkung auf die Beschlussfassungvor Ort vernachlässigbar war (55). Hunter fasste dieMängel unter sechs Überschriften zusammen (56).

1. Der Regierung scheine es an Führungswillen zu fehlen.

2. Das Konzept versäume es, die zugrunde liegendensozialen und strukturellen Gesundheitsdeterminantenzu thematisieren.

3. Die Zielvorgaben seien nicht immer glaubwürdigund nicht auf örtlicher Ebene formuliert worden.

4. Die Strategie sei nur schlecht über dasGesundheitssystem hinaus veröffentlicht worden.

5. Die Strategie sei nicht nachhaltig angelegt.

6. Partnerschaften zwischen verschiedenenEinrichtungen seien nicht gefördert worden.

Im vergangenen Jahrzehnt sind Zielvorgaben einbesonders ausgeprägter Charakterzug der englischenGesundheitspolitik gewesen. Seit 1998 veröffentlichtedas Finanzministerium strategische Zielvorgaben, die sogenannten Public Service Agreements, für alle Regierungs-abteilungen, hierunter das Gesundheitsministerium (57).Sie konzentrierten sich in erster Linie auf die Ergebnisse,z. B. eine Verbesserung der Mortalitätsraten, einRückgang von Rauchen und Adipositas und den Abbauvon Wartezeiten. Das Gesundheitsministerium setztedie o. g. Berichtskarten und die Vergabe von Sternen alszentrales Instrument zur Erreichung dieser Ziele ein. ImUnterschied zu den meisten nationalen Vorgabesystemen

Leistungsmessung

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erwies sich dieses als bemerkenswert wirksam, was dieSicherstellung der angestrebten Ziele in der Gesundheits-versorgung betrifft (58). Dieser Erfolg lässt sich folgendenUmständen zuschreiben:

• Die Zielvorgaben waren präzise formuliert undkurzfristig erreichbar, nicht vage und auf lange Sicht.

• Die Zielvorgaben waren auf der örtlichen und nichtder nationalen Ebene verwurzelt.

• Die Berufsgruppen waren an der Gestaltung undUmsetzung einiger Zielvorgaben beteiligt. Dadurchgab es das Risiko der Verstrickung in Berufsinteressen,gleichzeitig wurde aber das Bewusstsein von denZielen gestärkt.

• Die Organisationen erhielten zusätzliche finanzielleMittel, Informationen und Leitungskapazitäten, umdie Zielvorgaben bewältigen zu können.

• Die Zielvorgaben waren mit konkreten Anreizenverknüpft.

Allerdings wurde dieser Erfolg in der Gesundheits-versorgung im Bereich der öffentlichen Gesundheitnicht wiederholt und zwar sehr wahrscheinlichdeswegen, weil die leitenden Funktionäre glaubten,dass Zielvorgaben besser für Interventionen im Gesund-heitssystem geeignet sind.

Auch wenn Zielvorgaben einen direkten Weg zur Betonungzentraler Ziele darstellen und bei richtiger Gestaltung und

Hintergrundpapier

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Kasten 7: Vertrag für Allgemeinmediziner, Vereinigtes Königreich

Rahmen

Im April 2004 trat ein neuer Vertrag für die Allgemeinmediziner im nationalen Gesundheitsdienst des Vereinigten Königreichs in Kraft.Durch diesen Vertrag wurden die Ärzte im Rahmen des Qualitäts- und Ergebnisprogramms enger an Qualitätsziele im Bereich klinischerund organisatorischer Aktivitäten gebunden. Das Programm belohnt Ärzte für eine Zielerfüllung in bestimmten Bereichen, die mithilfevon ca. 150 Indikatoren gemessen wird. Jedem Indikator werden je nach Arbeitsumfang und -schwere für eine erfolgreiche Durchführungeine Reihe von Punkten zugewiesen. Im Höchstfall können 1050 Punkte erreicht werden, was Einkommensunterschiede von bis zu 20%für den Arzt bedeuten kann.

Zielbereiche

Indikatoren mit Punktzuweisung werden in den folgenden Hauptkategorien gemessen (einige unbedeutendere Kategorien sind hierausgelassen):

• klinische Bereiche (76 Indikatoren (Fokus auf Krankenblätter, Diagnose und Fallmanagement – neu oder andauernd) und 550 Punkte):z. B. koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und transitorische Ischämie, Bluthochdruck, Hyperthyreose, Diabetes, psychischeGesundheit, chronische obstruktive Lungenkrankheit, Asthma, Epilepsie und Krebs;

• organisatorische Bereiche (56 Indikatoren und 184 Punkte): z. B. Aufzeichnungen und Informationen über Patienten, Kommunikationmit den Patienten, Ausbildung und Fort- und Weiterbildung, Praxismanagement und Medizinmanagement;

• Patientenerfahrung (4 Indikatoren und 50 Punkte): z. B. Sprechstundendauer und Beratung mit Patienten zu anderen Themen;

• zusätzliche Angebote (10 Indikatoren und 36 Punkte): z. B. Gebärmutterhalskrebsuntersuchung, Überwachung der Kindergesundheit,Mutterschaftsangebote und Verhütungsangebote.

Eine Risikoadjustierung findet nicht statt. Stattdessen schließen die Praxen gewisse Patienten aus der Leistungsmessung aus, wenn diegeforderte Maßnahme klinisch unangemessen ist oder wenn der Patient nicht kooperiert.

Bisherige Befunde

• In Vorbereitung auf das Programm von 2004 stellten die Allgemeinärzte im Vereinigten Königreich mehr Pflege- und Verwaltungskräfteein, gründeten Praxen für chronische Erkrankungen und verwendeten in vermehrtem Umfang elektronische Krankenblätter (46).Außerdem delegieren Allgemeinärzte zunehmend Aufgaben an andere Mitglieder des klinischen Personals. Z. B. kann eine Schwesteroder ein Pfleger gebeten werden, sich auf die Diabetesversorgung zu spezialisieren (47).

• Obwohl die Teilnahme am Qualitäts- und Ergebnisprogramm freiwillig war, beteiligten sich bereits im ersten Jahr der Umsetzung fastalle Praxen im Vereinigten Königreich daran und der Median der erreichten Punktzahlen lag bei 95,5% des maximal möglichenWertes. In den klinischen Bereichen lag der Median der erreichten Punkte bei 96,7% (46). Die Erfolgsquoten lagen im zweiten unddritten Vertragsjahr in ähnlicher Höhe (48).

• In Gesprächen mit den Ärzten zeigte sich, dass diese über die Zentrierung des Programms auf biomedizinische Ziele besorgt waren,weil das zu einer geringeren Aufmerksamkeit für andere wichtige Versorgungsaspekte führen und ihre Fähigkeit einschränken könnte,die Patienten als eine ganze Person (47) zu behandeln.

• Es gibt nur wenige Erkenntnisse über die Manipulation der Prävalenzdaten, auf denen die Leistung beruht. Allerdings scheinen einigePraxen außergewöhnlich viele Ausnahmeberichte vorzulegen (49).

• Auch wenn es einige Anzeichen für eine bessere Patientenversorgung aufgrund des Qualitäts- und Ergebnisprogramms gibt, so hattesich die Qualität in der primären Gesundheitsversorgung bereits vorher schnell gebessert und der konkrete Beitrag des Programms zudiesem Trend erscheint klein (50,51).

Quelle: Nach Lester & Roland (52).

Umsetzung sehr erfolgreich sein können, sind mit ihrerAnwendung beachtenswerte Risiken verknüpft (59). InKasten 8 werden einige der Risiken aufgezählt, die mitdem verstärkten Setzen auf Zielvorgaben verbundensind. Die Schlussfolgerung aus dieser Erfahrung ist, dassleistungsbezogene Zielvorgaben zwar einigen Spielraumfür eine Konzentration systematischer Anstrengungenauf bestimmte Bereiche schaffen, dass sie jedoch ohneeine sorgfältige Umsetzung im Verein mit anderenVerbesserungsinitiativen (z. B. stärkere Beaufsichtigungund Regulierung) kaum sichere Leistungsgewinnebewirken werden.

Fachliche Verbesserung

Die meisten bisher geschilderten Anwendungen vonLeistungsmessung handelten von der Bereitstellung vonMitteln für eine externe Bewertung und Untersuchungdes Gesundheitssystems als auslösenden Mechanismusfür gesteigerte Leistung. Doch liegt eine weitere wichtigeAnwendung der Leistungsmessung in der Rückmeldungan Ärzte über ihre Leistung im Vergleich zu der ihrerKollegen. Datenbanken, die diesem Zweck dienen,existieren in vielen Ländern. In Schweden gibt es dieszum Beispiel in Form von Qualitätsregistern, in denendie Versorgungsanbieter auf freiwilliger Basis Einzelfall-daten über Patientenmerkmale, Diagnosen, Therapien,Erfahrungen und Ergebnisse mit anderen am Verzeichnisbeteiligten Kollegen teilen. Das ausdrückliche Ziel dieserQualitätsregister ist die Ermöglichung einer Qualitäts-steigerung der klinischen Arbeit durch einen kontinuier-lichen Lern- und Entwicklungsprozess (60) (Kasten 9).Es wird sogar stark befürwortet, die Leistungsmessungzu einem inhärenten Teil der lebenslangen ärztlichenAusbildung zu machen. Das legt nahe, die Prinzipiender Leistungsmessung zu einem frühen Zeitpunkt in derklinischen Ausbildung zu verankern.

Ob die Informationen für eine fachliche Verbesserunganonym gehalten oder der breiten Öffentlichkeitzugänglich gemacht werden sollten, wird breit diskutiert.Die vorliegenden Erkenntnisse deuten darauf hin, dassProgramme zur Leistungsmessung von den Fachleutenentworfen werden (und auch in ihrer Hand liegen) sollten,die sie anwenden (61). Es wird argumentiert, dass diekonstruktivsten Systeme solche sind, die ein positivesund kooperatives Verhalten der Ärzte fördern und eineöffentliche Bedrohung ihres fachlichen Renommees undihrer beruflichen Existenz unterlassen, weil dies zu einemdefensiven Verhalten führen und Rahmabschöpfen undandere unerwünschte Erscheinungen mit sich bringenkönnte. Die für eine fachliche Verbesserung verwendetenIndikatoren sollten daher:

• Sinnvolle, wissenschaftlich untermauerte Aspekteder klinischen Praxis widerspiegeln

• die Risikoadjustierung von Indikatoren sichern

• den Ausschluss gewisser Patienten (z. B. Therapie-verweigerer) erlauben

• die Deutbarkeit erleichtern

• Leistungen im Einflussbereich eines Anbietersrepräsentieren

• eine große Genauigkeit sichern

• Kosten und Belastungen vermindern.

Leistungsmessung

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Kasten 8: Risiken durch ein erhöhtes Setzenauf Zielvorgaben

• Nicht in die Zielvorgaben aufgenommene Aspekte desGesundheitssystems können vernachlässigt werden.

• Führungskräfte und Ärzte konzentrieren sich vielleichtauf kurzfristige Zielvorgaben, auf die sie direkt Einflussnehmen können, und vernachlässigen langfristige, schwerbeeinflussbare Ziele.

• Die Komplexität des Systems aus Zielvorgaben erforderteine große Umsetzungskapazität und dadurch könnenberufliche Sonderinteressen Einfluss gewinnen.

• Zu aggressive Zielvorgaben können die Reliabilität derDaten untergraben, auf denen sie beruhen.

• Zu aggressive Zielvorgaben können unerwünschteVerhaltensreaktionen herbeiführen.

• Zielvorgaben können einen engen Unternehmerblickanstelle eines altruistischen Berufsethos fördern.

Quelle: Smith (59).

Kasten 9: Die schwedischen Qualitätsregister

Die Entwicklung der schwedischen Qualitätsregister war einebedeutende Anstrengung zur Förderung besserer Leistungen.Schweden verfügt heute über 50 aktive Qualitätsregister, dasälteste von ihnen besteht seit 1979.

Das Ziel der schwedischen Qualitätsregister ist die Förderungguter medizinischer Praxis durch Vergleich und Auswertungvon Ergebnissen und das Angebot von Informationen überdie Qualität unterschiedlicher Anbieter im Laufe der Zeit.

Verschiedene Organisationsformen finden Anwendung, jedeunter klinisch fachkundiger Leitung und in der Regel unterhaltenvon einer Gruppe (die oft in einem Universitätskrankenhausangesiedelt ist), welche die Daten erhebt, zusammenstellt,analysiert und an ihre Mitglieder verteilt. Mehrmals jährlichfinden Besprechungen des Materials statt. Die Teilnahme derÄrzte an einer dieser Qualitätsgruppen ist freiwillig und häufigwerden die Register schrittweise aufgebaut.

Wenn ein Register fertig entwickelt ist, werden Qualitäts-indikatoren und Berichtsinstrumente im Konsens mit dermedizinischen Fachrichtung vereinbart und oft Jahr für Jahrweiter verfeinert. Die Daten über die Abteilungen werden imPrinzip vertraulich behandelt. Allerdings veröffentlichen dieangesehensten Register auch diese Daten. Die Qualitätsregisterliefern den Ärzten unverzichtbare Informationen darüber,an welchen Leistungsstandards sie sich messen können, undbefördern eine Diskussion über mögliche Verbesserungen.In zunehmendem Maße werden die Daten aus den Qualitäts-registern auch zur Unterstützung von Entscheidungsfindungs-prozessen herangezogen.

Quelle: Rehnqvist (60).

Ebenso wie die Ergebnisse der Versorgung sollte derUmfang unangemessener Versorgung (Über- oderUnterversorgung mit Behandlung) gemessen werden.

Die Erfordernisse einer erfolgreichen Leistungsmessungzur Verbesserung der fachlichen Leistung können imKonflikt zu den Erfordernissen von Systemen stehen,die darauf angelegt sind, die Rechenschaftspflicht derAnbieter und die Entscheidungsmöglichkeiten desPatienten zu fördern. Das soll nicht heißen, dass dieserKonflikt zwischen unterschiedlichen Erfordernissen undForderungen unlösbar ist. Die Erfahrungen aus Schwedenund anderen Ländern, z. B. aus Dänemark und denNiederlanden, legen nahe, dass es möglich ist, öffentlicheund fachliche Interessen miteinander zu versöhnen(so veröffentlichen einige Qualitätsregister Ergebnisseeinzelner Ärzte) (62). Doch werden die Patientenhöchstwahrscheinlich ohnehin immer mehr Leistungs-daten einsehen wollen. Die Fachwelt ist gefordert, diesenTrend für gute Ergebnisse zu nutzen und nicht zu einemDefensivverhalten der Fachleute führen zu lassen. EineLösung wäre die gründliche Entwicklung akzeptabler,statistischer Programme zur Risikoadjustierung und einesorgfältige Präsentation statistischer Daten, damit dieÖffentlichkeit und die Medien besser gerüstet sind, dieihnen zur Verfügung gestellten Daten zu verstehen undzu deuten.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Das letztliche Ziel jedes Instrument der Leistungsmessungist die Förderung des Erreichens von Zielen des Gesund-heitssystems. Also sollte seine Wirksamkeit nicht anstatistischen Eigenschaften wie Genauigkeit und Validität,sondern breiter daran gemessen werden, inwiefern esdiese Ziele fördert oder beeinträchtigt. WirksameLeistungsmessung reicht allein nicht aus, um einewirksame Leistungssteuerung zu sichern. Die FunktionenAnalyse und Interpretation der Leistungsdaten sindebenso entscheidend. Leistungsmessung ist außerdemnur ein (wenn auch sehr wichtiges) Instrument fürSystemverbesserungen. Um ihre Wirkung zu maximieren,muss Leistungsmessung mit anderen Aspekten derSystemgestaltung abgeglichen werden, z. B. mit derFinanzierung, der Marktstruktur, der Rechenschaftspraxisund der Regulierung. Schließlich muss der politischeKontext, in dem die Leistungsmessung stattfinden soll,gebührend berücksichtigt werden. Ohne eine sorgfältigeBeschäftigung mit diesen Themen eines weiter gefasstenGesundheitssystems wird selbst das beste System zurLeistungsmessung unwirksam bleiben.

Regierungen kommt die Aufgabe der Steuerung zu,wenn das volle Potenzial der Leistungsmessung für eineVerbesserung des Gesundheitssystems genutzt werdensoll. Im Weltgesundheitsbericht 2000 (7) wurde dieseAufgabe umschrieben als die Festlegung der Visionund Richtung der Gesundheitspolitik, die Ausübung vonEinfluss durch Regulierung und Überzeugungsarbeit unddas Einsammeln und die Nutzung von Informationen.

Das vorliegende Papier sollte skizzieren, wie Leistungs-messung den Regierungen dabei helfen kann, dieseRolle zu erfüllen. Es wurde hier dafür argumentiert,dass die Leistungsmessung den Gesundheitssystemengroße Chancen für eine Leistungsverbesserung eröffnetund dass kein Gesundheitssystem ohne verlässlicheInformationen und Erkenntnisse über seine Leistungs-fähigkeit angemessen gesteuert werden kann. Dieverbindende Funktion der Leistungsmessung ist es,Entscheidungen der Akteure im gesamten Gesundheits-system zu verbessern.

Leistungsdaten können die Regierungen direkt darinunterstützen, eine Politik zu formulieren und zu evaluierenund auch regulierend einzugreifen. Im weiteren Sinnebedeutet Steuerungsfunktion der Regierungen auch dieSicherung des nötigen Informationsflusses und seineAbstimmung auf die Ausgestaltung des Gesundheits-systems. Leistungsmessung ist ein öffentliches Gut, dasnicht von selbst in Erscheinung tritt. Den Regierungenobliegt daher mit der Sicherung eines maximalenNutzens der Leistungsmessung eine fundamentaleAufgabe, die sie durch Gesetzgebung, Regulierung,Koordinierung und Überzeugungsarbeit erfüllen können.Die Umsetzung erfordert nachhaltige politische undfachliche Führung auf höchstem Niveau und auch dieAbsicherung der erforderlichen analytischen Kapazitätenim gesamten Gesundheitssystem.

Einige der Steuerungsaufgaben der Regierung im Bereichder Leistungsmessung sind in Kasten 10 wiedergegeben.

Angesichts der steigenden Nachfrage nach Leistungs-messung und der großen Anzahl von Akteuren undZuständigkeiten ist es wichtig, dass die politischenEntscheidungsträger überlegen, welche Leistungs-indikatoren wirksam die Systemleistung und dieRechenschaftslegung verbessern können. Auch wennes keine abschließende Antwort auf diese Frage gibt,so legt die Erfahrung nahe, dass jede konzeptionelleEntwicklung folgende Punkte berücksichtigen sollte:

1. Ein klarer konzeptioneller Rahmen und eine klareVision vom Zweck der Leistungsmessung solltenentwickelt werden und mit den im Gesundheits-system vorhandenen inhärenten Verantwortlich-keitsverhältnissen abgeglichen werden.

2. Mit Leistungsindikatoren sollte man versuchenLeistung zu messen, die direkt einer Organisationoder einem Akteur zugeschrieben werden kann,aber nicht auf Umfeldfaktoren (wie Patientenmerk-male oder sozioökonomische Faktoren) zurückgeht.

3. Die Definitionen der Leistungsindikatoren sollteneindeutig und stimmig sein und in den gewähltenkonzeptionellen Rahmen passen.

4. Die Indikatoren sollten darauf zielen, Konzeptezu bemessen, die für die Bedürfnisse konkreterAkteure relevant sind, und nicht einfach das, wasverfügbar oder leicht messbar ist.

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5. Die Indikatoren sollten statistisch vernünftig seinund in einer Weise präsentiert werden, dass sieleicht zu deuten sind, sodass Manipulation undFehlinterpretation unwahrscheinlich sind.

6. Die Indikatoren sollten mit der vollen Anerkennungihrer Begrenzungen, u. a. auch der Unsicherheit vonSchätzungen oder fehlender Zeitnähe, präsentiertwerden. Eine weitere Erforschung verbesserterVerfahren zur Bewältigung von Messfehlern isterforderlich, da solche Fehler tatsächliche Leistungs-unterschiede verdecken können.

7. Mehr Beachtung sollte auch der Präsentation derLeistungsdaten und dem Einfluss dieser Präsentationauf die Deutung durch Patienten, Anbieter undAnbieterverbände geschenkt werden.

8. Aufmerksamkeit sollte auch der Ausweitung derKapazitäten klinischer Leiter und Ärzte für dasVerstehen und Nutzen der Daten gewidmet werden.Die Verwendung von Leistungsdaten sollte einwesentlicher Teil der klinischen Ausbildung und derlebenslangen beruflichen Weiterentwicklung werden.

9. Anreize im Bereich der Leistungsmessung solltensehr sorgfältig gestaltet werden. Die Auswirkungenvon Leistungsdaten auf das Verhalten solltensorgfältig beobachtet werden und es solltenSchritte unternommen werden, damit nützlicheEffekte verbreitet und negative Konsequenzenvermieden werden.

10. Politikgestalter sollten dem Gesundheitssystem imweiteren Sinne besondere Aufmerksamkeit widmenund sicherstellen, dass die Leistungsmessung mit derAusgestaltung von Mechanismen wie Finanzierungund Wettbewerb abgestimmt ist, und denorganisatorischen Kontext erkennen, innerhalb dessenLeistungsdaten gesammelt und verbreitet werden.

11. Systeme zur Leistungsmessung sollten regelmäßigbeobachtet und bewertet werden, damitVerbesserungschancen genutzt und unerwünschteNebeneffekte vermieden werden.

12. Die politischen Aspekte der Leistungsmessung solltenwirksam beherrscht werden. Neben anderen Dingengehört dazu die Sicherstellung, dass bestimmteInteressengruppen nicht das Leistungsinformations-system besetzen, und dazu gehört auch dieAnregung einer gesunden politischen Debatte.

Die Gesundheitssysteme befinden sich in einer Frühphaseder Leistungsmessung und große Fortschritte in derWirksamkeit der Messsysteme sind möglich. Leistungs-messung bietet aber auch die Chance zur Verbesserungder Gesundheitssysteme. Technologische Fortschrittewerden das Potenzial noch vergrößern und diewachsenden Forderungen der Öffentlichkeit nachRechenschaft und Transparenz werden die aktuellenTrends verstärken. Es ist daher zwingend geboten, dieRolle der Leistungsmessung im Gesundheitssystemsorgfältig zu erwägen und dafür zu sorgen, dassnachweislich wirksame Initiativen umgesetzt, wenigerbewährte Verfahren gründlich erprobt und Systeme zurLeistungsmessung begleitet und aktualisiert werden,sobald neues Wissen und neue Möglichkeiten auftauchen.

Leistungsmessung

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Kasten 10: Steuerungsaufgaben in Verbindung mitLeistungsmessung

Die Steuerungsaufgaben in Verbindung mit Leistungsmessunglassen sich unter den folgenden Überschriften zusammenfassen.Keine dieser Aufgaben kann vom Staat allein gelöst werden,doch muss dafür gesorgt werden, dass sie alle wirksamausgeführt werden.

1. Entwicklung eines klaren konzeptionellen Rahmensund einer klaren Vision von dem Zweck des Leistungs-messungssystems:

• Abstimmung auf die Verantwortungsstruktur;

• Abstimmung auf andere Wirkmechanismen im Gesundheits-system wie Finanzierung, Marktstruktur und Informations-technologie;

2. Gestaltung der Datenerhebung:

• detaillierte Bestimmung einzelner Indikatoren;

• Abstimmung mit international anerkannten Praktiken;

3. Datenpolitik:

• Datenaudit und Qualitätskontrolle;

• Sicherung des öffentlichen Vertrauens in die Daten;

• Sicherung einer aufgeklärten öffentlichen Debatte;

4. Entwicklung eines ausreichenden analytischenApparates zum Verstehen der Daten:

• Sicherung einer effizienten und effektiven Analyse;

• Sicherung der Verständlichkeit der Analyse für lokaleEntscheidungsträger;

• Forschungsaufträge in Bereichen wie Risikoadjustierung,Ungewissheit und Datenfeedback;

5. Entwicklung geeigneter Verfahren zur Aggregationund Präsentation von Daten:

• Sicherung einer angemessenen Wirkung der Datenauf alle Beteiligten;

• Verfügung der Veröffentlichung summarischerVergleichsdaten;

• Sicherung der Vergleichbarkeit und Stimmigkeit;

6. Gestaltung der Verhaltensanreize durch Leistungsmaße:

• Beobachtung der Wirkung von Leistungsdaten auf dasVerhalten;

• Förderung nützlicher und Abwehr schädlicher Folgen;

7. sachgerechte Bewertung der Leistungsmessungs-instrumente:

• Sicherung der kostenwirksamen Geldausgabe fürInformationsquellen;

8. Leitung des politischen Prozesses:

• Entwicklung und Beobachtung von Politikoptionen;

• Fördern einer gesunden politischen Debatte;

• Sicherung des Leistungsinformationssystems vor derVereinnahmung durch einzelne Interessengruppen.

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Hintergrundpapier

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WeltgesundheitsorganisationRegionalbüro für EuropaScherfigsvej 8DK-2100 Kopenhagen ØDänemarkTel.: +45 39 17 17 17.Fax: +45 39 17 18 18.E-Mail: postmaster@euro.who.intWebsite: www.euro.who.int

Dieses ist eines von drei Hintergrundpapieren für die vom 25. bis 27. Juni 2008 in Tallinn,Estland, veranstaltete Europäische Ministerkonferenz der WHO zum ThemaGesundheitssysteme: „Gesundheitssysteme, Gesundheit und Wohlstand“. Gemeinsamverdeutlichen die drei Hintergrundpapiere, dass:

• Gesundheitsdefizite in ökonomischer und sozialpolitischer Hinsicht eine wesentlicheBelastung sind,

• gut geführte Gesundheitssysteme Gesundheit und Wohlbefinden verbessern und zuwohlhabenderen Gesellschaften beitragen und

• es bereits Strategien zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit vonGesundheitssystemen gibt.

Das sind auch die zentralen Themen der Konferenz. Detailliert werden in den Papierenwichtige Forschungsergebnisse und ihre Bedeutung beleuchtet und die Herausforderungenhervorgehoben, die sich dadurch für die politischen Entscheidungsträger stellen. So wirdder Grundtenor der Konferenz unterstützt, dass kostenwirksame und angemesseneAusgaben für Gesundheitssysteme eine gute Investition sind, die der Gesundheit, demWohlstand und dem Wohlbefinden aller im weitesten Sinne dienen können.

Gemeinsam liefern die drei Hintergrundpapiere die theoretische Grundlage, auf der Ziele,Argumente und Begründungen der Konferenz aufbauen. In dem ersten Hintergrundpapierwerden Erkenntnisse über die Kosten von Gesundheitsdefiziten vorgestellt; es wirdunterstützt durch zwei weitere Papiere über Gesundheit als unerlässliche Investition fürLänder des Ostens und Westens der Europäischen Region der WHO. Diese Papiere sindZusammenfassungen zweier umfangreicher Bände für die Konferenz, die vomEuropäischen Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik koordiniertwerden. Eine Reihe führender Experten arbeitet an der Erstellung dieser Publikationen überGesundheitssysteme, Gesundheit und Wohlstand sowie die Leistungsfähigkeit vonGesundheitssystemen, die den Konferenzteilnehmern im Entwurf zur Kommentierungvorgelegt werden. Nach einer Überarbeitung unter Einbeziehung der eingegangenenRückmeldungen ist eine Veröffentlichung für Ende 2008 geplant.

Hintergrundpapier #2Leistungsmessung zur Verbesserung der Gesundheitssysteme: Erfahrungen,Herausforderungen und Aussichten

In dieser Zusammenfassung wird Leistungsmessung als ein wichtiges Instrument derpolitischen Entscheidungsträger zur Verbesserung der Gesundheitssysteme in derEuropäischen Region der WHO vorgestellt. Die erforderlichen Elemente einesumfassenden Rahmens zur Leistungsmessung in Gesundheitssystemen werdeneinzeln beleuchtet, mögliche Praxiseinsätze genau beschrieben und dieRegierungsaufgaben zur Sicherung besserer Leistung betont. Die vorhandenenErkenntnisse werden geprüft und Beispiele einer empirischen Anwendungvon Leistungsmaßen gegeben, die zeigen, dass staatliche Investitionenin Gesundheit eine sinnvolle Nutzung von Ressourcen sein können.