Leistungsvergleiche in der Medizin 5.Professionalisierungskurs der DEGAM Salzburg, 8.-10. Februar 2008 Qualität und Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin

Leistungsvergleiche in der Leistungsvergleiche in der MedizinMedizin

5.Professionalisierungskurs der 5.Professionalisierungskurs der DEGAMDEGAM

Salzburg, 8.-10. Februar 2008Salzburg, 8.-10. Februar 2008

Qualität und Qualitätssicherung in Qualität und Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizinder Allgemeinmedizin

Dr. Stefan Claus

S. Claus DEGAM Professionalisierungskurs V. Salzburg, 08.-10. Febr. 2008

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Leistungsvergleiche in der Leistungsvergleiche in der MedizinMedizinDMW 2001; 33; 918-924

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• Voraussetzung für eine effektive Voraussetzung für eine effektive und wirtschaftliche Versorgung der und wirtschaftliche Versorgung der

Bevölkerung ist der Zugang zu Bevölkerung ist der Zugang zu zuverlässigen Vergleichsdaten von zuverlässigen Vergleichsdaten von

Qualität und Wirtschaftlichkeit Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungserbringermedizinischer Leistungserbringer


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Notwendigkeit medizinische Notwendigkeit medizinische Leistungsvergleiche weiter zu Leistungsvergleiche weiter zu

entwickelnentwickeln

• Wie sollen Leistungsvergleiche Wie sollen Leistungsvergleiche publiziert werdenpubliziert werden

• Alle Beteiligten sollen profitierenAlle Beteiligten sollen profitieren• Möglicher Missbrauch soll Möglicher Missbrauch soll

minimiert werdenminimiert werden


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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche


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• Gute Leistungen erkennenGute Leistungen erkennen• Optimierungspotentiale identifizierenOptimierungspotentiale identifizieren• Effekt der Verbesserungsmaßnahmen im Laufe Effekt der Verbesserungsmaßnahmen im Laufe

der Zeit transparent zu machender Zeit transparent zu machen


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• Sollten für alle Beteiligten von Interessen Sollten für alle Beteiligten von Interessen seinsein

• Eine solide wissenschaftliche Basis haben Eine solide wissenschaftliche Basis haben aber dennoch die hohe Variabilität in der aber dennoch die hohe Variabilität in der Versorgung berücksichtigenVersorgung berücksichtigen

• Wenig kosten und leicht durchführbar seinWenig kosten und leicht durchführbar sein• Die Anonymität des Patienten Die Anonymität des Patienten

gewährleistengewährleisten


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• VersorgungsqualitätVersorgungsqualität– StrukturqualitätStrukturqualität– ProzessqualitätProzessqualität– ErgebnisqualitätErgebnisqualität

• WirtschaftlichkeitWirtschaftlichkeit


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• Leistungen können gegen fixe Leistungen können gegen fixe Sollgrößen verglichen werden Sollgrößen verglichen werden BenchmarksBenchmarks

• Leistungen können gegen Leistungen können gegen durchschnittliche Leistungen aller durchschnittliche Leistungen aller Teilnehmer verglichen werdenTeilnehmer verglichen werden


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• Messung der Leistung bei weniger Messung der Leistung bei weniger komplexen Maßnahmen wie komplexen Maßnahmen wie Inanspruchnahme von Impfungen mit Inanspruchnahme von Impfungen mit epidemiologischen Methoden einfachepidemiologischen Methoden einfach

• Deutlich schwieriger, den medizinischen Deutlich schwieriger, den medizinischen Erfolg bei den volkswirtschaftlich Erfolg bei den volkswirtschaftlich bedeutsamen chronischen bedeutsamen chronischen Erkrankungen zu messenErkrankungen zu messen


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• Grundlegende Anforderung an die Messung Grundlegende Anforderung an die Messung von Leistungvon Leistung– ReliabilitätReliabilität– ValiditätValidität– Variabilität zwischen Leistungsanbietern Variabilität zwischen Leistungsanbietern – Geringer Aufwand der DatenerfassungGeringer Aufwand der Datenerfassung– Zuordbarkeit von Leistung und Zuordbarkeit von Leistung und

LeistungserbringerLeistungserbringer– Ausreichende Möglichkeit der RisikoadjustierungAusreichende Möglichkeit der Risikoadjustierung– Ausreichende StichprobengrößeAusreichende Stichprobengröße


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• Medizinische Behandlungsqualität ist Medizinische Behandlungsqualität ist nur bis zu einem gewissen Grad nur bis zu einem gewissen Grad messbar, man misst also Surrogate, die messbar, man misst also Surrogate, die mit dem eigentlichen Konstrukt mit dem eigentlichen Konstrukt möglichst eng korrelieren sollenmöglichst eng korrelieren sollen

• Dadurch entstehen Fehler, die sich Dadurch entstehen Fehler, die sich addieren und somit die Trennnschärfe addieren und somit die Trennnschärfe herabsetzen könnenherabsetzen können


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• Messung der Wirtschaftlichkeit hängt Messung der Wirtschaftlichkeit hängt von der Perspektive abvon der Perspektive ab


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• VersorgungsstrukturVersorgungsstruktur• Ärztliche LeistungenÄrztliche Leistungen• PatienteneigenschaftenPatienteneigenschaften

sind die wichtigsten Einflussfaktoren für sind die wichtigsten Einflussfaktoren für das Behandlungsergebnisdas Behandlungsergebnis


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Aber die Risikoprofile der Patienten Aber die Risikoprofile der Patienten unterscheiden sich erheblichunterscheiden sich erheblich

Notwendigkeit der Risikoadjustierung, die Notwendigkeit der Risikoadjustierung, die den gleichen Stellenwert besitzt wie den gleichen Stellenwert besitzt wie Validität und ReliabilitätValidität und Reliabilität


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Leistungs-erbringer

Patienten-eigenschaften

Versorgungs-struktur

Zufalls-faktoren

Leistungs-indikator+ ++ =

Risikoadjustierung


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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen


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• Bedarf an Leistungsvergleichen Bedarf an Leistungsvergleichen durchdurch– Patienten und ÜberweiserPatienten und Überweiser

wer ist der geeignete Versorgerwer ist der geeignete Versorger– GesellschaftGesellschaft

Ungleichgewicht von Angebot und Ungleichgewicht von Angebot und Nachfrage durch InformationsdefizitNachfrage durch Informationsdefizit


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• Klar definierte Ziele müssen vorab Klar definierte Ziele müssen vorab festgelegt werdenfestgelegt werden– Oberstes Ziel ist Oberstes Ziel ist

Leistungsverbesserung, nicht die Leistungsverbesserung, nicht die Identifizierung von schwarzen Identifizierung von schwarzen SchafenSchafen

– Anerkannte und zuverlässige Anerkannte und zuverlässige Methodik, mit Informationsarbeit und Methodik, mit Informationsarbeit und InterpretationshilfeInterpretationshilfe


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• Eindeutige FestlegungEindeutige Festlegung– Welche Ziele verfolgt werdenWelche Ziele verfolgt werden– Welche positiven und negativen Welche positiven und negativen

Konsequenzen können sich ergebenKonsequenzen können sich ergeben


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• wenn einzelne Ärzte miteinander wenn einzelne Ärzte miteinander verglichen werden, tragen sie, wenn verglichen werden, tragen sie, wenn einzeln identifizierbar, das größte Risikoeinzeln identifizierbar, das größte Risiko

• werden Krankenhäuser miteinander werden Krankenhäuser miteinander verglichen, haben Ärzte keinen direkten verglichen, haben Ärzte keinen direkten Anreiz sondern lediglich die Pflicht, sich Anreiz sondern lediglich die Pflicht, sich zu engagierenzu engagieren


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• Ärzte können aufgrund negativer Ärzte können aufgrund negativer Reputation mit möglichen finanziellen Reputation mit möglichen finanziellen Folgen freiwillige Programme vermeidenFolgen freiwillige Programme vermeiden– Möglichkeit der Vergleiche ohne direkte Möglichkeit der Vergleiche ohne direkte

Beteiligung der Ärzte (nur Krankenakten)Beteiligung der Ärzte (nur Krankenakten)– Verpflichtung von ÄrztenVerpflichtung von Ärzten– Finanzielle Anreize mit positiver Belohnung Finanzielle Anreize mit positiver Belohnung

bei Erreichen des festgesetzten Zielsbei Erreichen des festgesetzten Ziels– Nicht der erste sondern die folgenden Nicht der erste sondern die folgenden

Vergleiche werden öffentlich gemachtVergleiche werden öffentlich gemacht


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• Bedarf an klarer Darstellung von Bedarf an klarer Darstellung von Ergebnissen eines LeistungsvergleichsErgebnissen eines Leistungsvergleichs– LeistungsproflieLeistungsproflie


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Beispiel eines Leistungsprofils

Leistungsindikatoren


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• Bedarf an klarer Darstellung von Bedarf an klarer Darstellung von Ergebnissen eines LeistungsvergleichsErgebnissen eines Leistungsvergleichs– LeistungsproflieLeistungsproflie– RanglistenRanglisten


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Focus


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• Bedarf an klarer Darstellung von Bedarf an klarer Darstellung von Ergebnissen eines LeistungsvergleichsErgebnissen eines Leistungsvergleichs– LeistungsproflieLeistungsproflie– RanglistenRanglisten– Interaktive InternetseitenInteraktive Internetseiten


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• Bedarf an allgemein anerkannten Bedarf an allgemein anerkannten methodischen Standardsmethodischen Standards– DatenqualitätDatenqualität

• Externes AuditExternes Audit• Validierungsstudien der RohdatenValidierungsstudien der Rohdaten

– FallzahlFallzahl• Muss vor Veröffentlichung festgelegt werdenMuss vor Veröffentlichung festgelegt werden

– Risiko-AdjustierungRisiko-Adjustierung• Getrennte Darstellung von jedem Getrennte Darstellung von jedem

LeistungsindikatorLeistungsindikator

– Evidenz-basierte LeistungsindikatorenEvidenz-basierte Leistungsindikatoren


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Schwächen und Risiken Schwächen und Risiken von Leistungsvergleichenvon Leistungsvergleichen


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Schwächen und Risiken Schwächen und Risiken von Leistungsvergleichenvon Leistungsvergleichen

NEJM 1996; 335; 251-256


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Schwächen und Risiken von Schwächen und Risiken von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen

• Aufklärung und Schulung über korrekte Aufklärung und Schulung über korrekte Nutzung von Leistungsvergleichen ist Nutzung von Leistungsvergleichen ist wichtigste Vorarbeit vor der wichtigste Vorarbeit vor der VeröffentlichungVeröffentlichung

– dadurch keine Überinterpretationdadurch keine Überinterpretation– keine selektive Darstellung durch keine selektive Darstellung durch

unterschiedliche Interessengruppenunterschiedliche Interessengruppen


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• Datensammlung ist zu aufwendig und Datensammlung ist zu aufwendig und teuer und fügt nur eine weitere teuer und fügt nur eine weitere administrative Belastung zum klinischen administrative Belastung zum klinischen Alltag hinzuAlltag hinzu

• Entscheidungsträger, die die Leistungs-Entscheidungsträger, die die Leistungs-vergleiche anfordern, verstehen nicht vergleiche anfordern, verstehen nicht die Grenzen der analytischen Technik die Grenzen der analytischen Technik und ziehen daraus falsche Schlüsseund ziehen daraus falsche Schlüsse


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• Mangelhafte Daten werden benutzt, um Mangelhafte Daten werden benutzt, um bestrafende Entscheidungen gegenüber bestrafende Entscheidungen gegenüber scheinbar weniger leistungsfähigen scheinbar weniger leistungsfähigen Anbietern zu treffenAnbietern zu treffen

• Daten haben nur begrenzten Umfang Daten haben nur begrenzten Umfang und adressieren nicht die klinisch und adressieren nicht die klinisch relevanten Fragenrelevanten Fragen


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• Die Neutralität und hochqualitative Die Neutralität und hochqualitative Durchführung von Leistungsvergleichen Durchführung von Leistungsvergleichen kann durch die Einrichtung einer kann durch die Einrichtung einer gemeinsamen Benchmarking Stelle gemeinsamen Benchmarking Stelle erreicht werdenerreicht werden– SupervisionSupervision– AkkreditierungAkkreditierung– Beachtung des DatenschutzesBeachtung des Datenschutzes


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ZusammenfassungZusammenfassung

• Leistungsvergleiche werden Leistungsvergleiche werden zunehmende Bedeutung erlangenzunehmende Bedeutung erlangen

• Notwendigkeit frühzeitig einen Notwendigkeit frühzeitig einen Konsens über die Durchführung Konsens über die Durchführung und Veröffentlichung von und Veröffentlichung von Leistungs-vergleichen zu erreichenLeistungs-vergleichen zu erreichen


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Vielen DankVielen Dank

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