Institut für Klinische Chemieund Pathobiochemieder Technischen UniversitätMünchenKlinikum rechts der Isar

Leistungsverzeichnisdes Instituts für Klinische Chemie und

Pathobiochemie mit Blutdepot

Untersuchungsprogramm und Hinweise

6. Ausgabe2015

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Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemieder Technischen Universität MünchenKlinikum rechts der Isar

Ismaninger Str. 2281675 München

Leitstelle: +49 89 4140 4777Notfall-Labor: +49 89 4140 4771Blutdepot: +49 89 4140 2675/2676

Sekretariat: +49 89 4140 4752Telefax: +49 89 4140 4875

http://www.klinchem.med.tum.deEmail: sekretariat2.klinchem@mri.tum.de

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Inhaltsverzeichnis

1 Allgemeiner Teil 11.1 Erreichbarkeit und Probenannahme 11.2 Materialgewinnung und Versand

(„Präanalytik“) 21.2.1 Probengefäße und Untersuchungsanträge 21.2.2 Blut-Untersuchungen 41.2.3 Urin-Untersuchungen (U) 61.2.4 Liquor-Untersuchungen (L) 81.2.5 Stuhl-Untersuchungen 81.2.6 Sondermaterial-Untersuchungen (SM) 81.2.7 LAURIS – Die beleglose

Untersuchungsbeantragung 81.2.8 Ausfüllen der Untersuchungsanträge 111.2.9 Probentransport 131.2.10 Untersuchungen nach dem

Gendiagnostikgesetz 141.2.11 Labormedizinische Untersuchungen

außerhalb des Instituts 141.3 Befundübermittlung 151.4 Online-Anbindung der dezentralen

POCT-Geräte zur Qualitätssicherung 171.5 Blutgruppenserologisches Labor mit

Blutdepot 181.6 Wissenschaftliche Untersuchungen 191.7 Aktuelle Informationen 201.8 Beschwerden und Verbesserungsvorschläge 20

2 Erläuterungen zum speziellen Teil desLeistungsverzeichnisses 21

2.1 Labormedizinische Kenngrößen 212.2 Verfahrensnummern (VNR) 212.3 Spezielle Abnahmebedingungen 222.4 Methoden 22

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2.5 Richtwerte 232.6 Codes für Sondermaterial (SM) 23

3 Spezieller Teil 243.1 Serumchemie 243.2 Blutgerinnung 463.3 Hämatologie 643.4 Immunologie 723.5 Endokrinologie 943.6 Arzneimittelspiegel 1263.7 Notfall 1523.8 Blutdepot 172

4 Index 177

5 Anhang 2015.1 IGF 1- und IGF-BP3-Richtwerte 2025.2 Aldosteron-Renin Ratio (ARR) und Renin-

Aldosteron-Funktionsteste 2045.3 Kombinierter Hypophysenfunktionstest 2075.4 hCG-Richtwerte im Verlauf der Gravidität 2095.5 Kurzübersicht Autoantikörper-Diagnostik 2105.6 Umrechnungstabelle von konventionellen

Einheiten auf SI-Einheiten 211

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1 Allgemeiner Teil

1.1 Erreichbarkeit und

Probenannahme

Erreichbarkeit

Notfall-Labor: 24-h-Dienst Telefon 4771Blutdepot: 24-h-Dienst Telefon 2675 und 2676

Für Anfragen, Auskünfte oder Rückfragen steht die Leitstelleunter der Telefonnummer 4777 an Werktagen (Mo-Fr) von8.15 bis 17.00 Uhr und an allen anderen Tagen von 9.00bis 12.00 Uhr zur Verfügung.

Probenannahme

Die Proben für das Notfall-Labor und das Blutdepot werdenrund um die Uhr angenommen und entsprechend derPrioritätsfolge (Richtzeitangabe!) sofort bearbeitet.

Routinebereiche:

Für die Probenannahme der Bereiche Serum-, Urinchemie,Blutgerinnung, Hämatologie, Endokrinologie und Immuno-logie gelten Montag bis Freitag folgende Regelannahmezei-ten:

Antrag Probeneingang bisSerum- und Urinchemie* 14:00 UhrBlutgerinnung/Hämatologie 15:30 Uhrin vitro-Schilddrüsendiagnostik 15:00 UhrEndokrinologie/Immunologie 14:00 UhrArzneimittelspiegel s. Abschnitt 3.6

* Urin-Stix und Sediment bis 13:00 Uhr

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Außerhalb dieser Regelannahmezeiten eingesandtes Pro-benmaterial sowie Material für nicht täglich durchgeführteUntersuchungen werden bis zur Bestimmung fachgerechtasserviert.

Befundausgabe (siehe auch 1.3)Alle Untersuchungsergebnisse werden nach Abschluss vonAnalytik und technischer Validierung zeitnah in LAURIS unddas System SAP IS-H*Med übertragen. Rechtlich verbind-lich sind die signierten kumulativen Befundberichte, diewerktäglich gegen 13.30 Uhr (Befundbericht 1: Serum-,Urinchemie, Gerinnung, Hämatologie und Notfall) und 16.30Uhr (Befundbericht 1 und Befundbericht 2: Arzneimittel-spiegel, Endokrinologie und Immunologie) versandt werden.

1.2 Materialgewinnung und Versand

(„Präanalytik“)

1.2.1 Probengefäße undUntersuchungsanträge

Im speziellen Teil der Verfahrensliste sind bei den ein-zelnen Kenngrößen jeweils das Probenmaterial und dieAbnahmebedingungen angegeben. Für die Analytik imInstitut sind nur die folgenden Standard-Probengefäßezugelassen, die mit Ausnahme der Probengefäße für dieThrombozytenfunktions- und aggregationsteste über dieaufgeführten Artikelnummern vom Verbrauchsmaterialla-ger bezogen werden können:

Serum Monovette Serum 7,5 ml (weiße Schraubkappe)Artikel-Nr. 9177688

EDTA-Blut Monovette S 2,7 ml EDTA (rote Schraubkappe)Artikel-Nr. 40124

EDTA-Blut Monovette S 9 ml EDTA (rote Schraubkappe)Artikel-Nr. 9168692

Gerinnung Monovette Citrat Gerinnung 5 ml (grüne Schraubkappe)Artikel-Nr. 40194

Heparin-Blut Monovette S NH4 Heparin 9 ml (blaue Schraubkappe)Artikel-Nr. 9175475

Glucose/Lactat Monovette S NaF, EDTA 2,7 ml Glucose (hellgelbeSchraubkappe)Artikel-Nr. 40134

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Blutgase Monovette Luer Blutgas Heparin 2 ml (orange Schraub-kappe)Artikel-Nr. 350212

Thrombozyten-aggregationsteste

(Multiplate®-Gerät)

spezielles Probengefäß im Institut erhältlich

Globale Thrombozy-tenfunktionsteste(PFA-100®-Gerät)

spezielles Probengefäß im Institut erhältlich

Urin Monovette L Urin 10 ml lose (gelbe Schraubkappe)Artikel-Nr. 40184

24-h-Urin Urinsammelflasche 3 l (braun, nur zum Sammeln)Artikel-Nr. 40464

Liquor Röhrchen-Schraub 13 ml PP (weiße Schraubkappe)Artikel-Nr. 40254

Stuhl Röhrchen-Stuhl GreinerArtikel-Nr. 40334

Proben durch externe Einsender können mit der Post oderjedem anderen Versanddienst verschickt werden. Diesegelangen über die Poststelle in die Probenannahme. Fürden Versand biologischer Proben sind die jeweils gülti-gen gesetzlichen Vorschriften zu beachten. Orientierendkönnen Patientenproben für klinisch-chemische Untersu-chungen meist mit der Kennzeichnung „UN 3373“ auf demPostweg transportiert werden (max. Versandgewicht 30kg/Versandstück). Die Verpackung der Proben muss ausmindesten 3 Komponenten bestehen (2 Innenverpackungenund 1 Außenverpackung). Entweder die zweite Innenverpa-ckung oder die Außenverpackung muss starr sein. Es istdarauf zu achten, dass flüssiges Probenmaterial bruchfestund mit ausreichend saugfähigem Material verpackt wird,sodass es Stößen und den Belastungen der normalenBeförderungsbedingungen Stand hält.

Die Untersuchungsanträge können mit Ausnahme desuPA/PAI-1-Antrages vom Büromateriallager bezogen wer-den.

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Untersuchungsantrag Best. Nr.Notfall 903 20 10Serumchemie, Urin und Sondermate-rial

903 00 11

Blutgerinnung/Hämatologie 903 50 04Immunologie und Proteinchemie 903 10 07Endokrinologie und Stoffwechselche-mie

903 30 15

Arzneimittelspiegel 903 50 03Blutdepot 910 30 01uPA/PAI-1 im Mamma-Karzinom-Gewebe

im Institut anfor-dern, Tel. 4753

1.2.2 Blut-Untersuchungen

Für die Blutabnahme sollte der Patient nüchtern sein(12-stündige Nahrungs- und 24-stündige Alkoholkarenz).Um den Einfluss von Hämokonzentration (stehende Posi-tion) oder Hämodilution (liegende Position) zu vermeiden,müssen ambulante Patienten 15 min vor jeder venösenBlutabnahme sitzen. Stationären Patienten ist venöses Blutim Liegen abzunehmen. Zur Vermeidung zirkadianer Ein-flüsse erfolgt die Blutabnahme in der Regel morgens. DerAbnahmezeitpunkt ist zu dokumentieren.Bei einer Reihe von Untersuchungen ist die Kenntnis vonEinflussgrößen wie Antikoagulation, Schwangerschaft, Zy-kluszeitpunkt und Medikation zur Interpretation erforderlich.Die entsprechenden Angaben sollten zu Vermeidung vonFehlinterpretationen angegeben werden.

Venöses Blut wird nach Möglichkeit mit möglichst großemLumen aus einer gut palpablen Armvene abgenommen. DiePunktionsstelle wird mit einem Desinfektionsmittel (zumBeispiel mit 70% Isopropanol) gereinigt. Zur Vermeidungvon Kontaminationen lässt man die Abnahmestelle vor derPunktion trocknen. Kurz vor der Phlebotomie wird der Armca. 10 bis 15 cm oberhalb der Punktionsstelle mit einergeeigneten Staubinde gestaut. Die gesamte Stauzeit darfeinschließlich der Blutabnahme eine Minute nicht über-schreiten. Das Öffnen und Schließen der Faust („Pumpen“)ist zu vermeiden. Aus liegenden venösen Zugängen soll-

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te, wenn möglich, nicht abgenommen werden. Wenn dieBenutzung eines Zugangs nicht zu vermeiden ist, so istauf ausreichendes Spülen zu achten. Die ersten 10 ml desvenösen Blutes sind zu verwerfen.

Die Punktion der Vene wird mit einer sterilen Einmalnadeldurchgeführt (bei Erwachsenen 19 – 22 Gauges, 0,71 – 1,06mm Außendurchmesser). Bei der Abnahme ist auf ein lang-sames Füllen der Röhrchen zu achten und Schaumbildungzu vermeiden (Cave: Hämolyse und Proteindenaturierung).Sofern eine so genannte „Butterfly“-Kanüle verwendet wird,darf nur eine solche mit kurzem Schlauchsegment (6 cm)zur Vermeidung einer Gerinnungsaktivierung eingesetztwerden.Alle Probengefäße sollten vollständig gefüllt werden, umein optimales Verhältnis von Blut und Antikoagulans sicherzu stellen. Bei Gefäßen für Gerinnungsuntersuchungen istdie vollständige Füllung obligat. Unmittelbar nach der Blut-abnahme werden die Abnahmegefäße zur Durchmischungmehrfach über Kopf geschwenkt.

Zur Vermeidung von Probenkontaminationen wird empfoh-len, venöses Blut in folgender Reihenfolge abzunehmen:1. Blutkultur2. Serum (weißes Röhrchen)3. Citrat (grün)4. Li-Heparinat (orange)5. EDTA (rot)6. andere (z. B. NaF, Hirudin)Zur Technik der Blutabnahme siehe auch: „Advanced Ve-nipuncture - Training and Competency Assessment“ MTSLab Training Library, 2002.

Abnahmemengen

Im folgenden sind die üblicherweise benötigten Mengen anVollblut (normaler Hämatokrit) angegeben:1. Serumchemie: mind. 3 ml Vollblut2. Blutgerinnung: 5 ml Citrat-Blut

Das Röhrchen muss bis zur Markierung „5 ml“ gefüllt

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sein, da nur dadurch das erforderliche Mischungsver-hältnis (1:10) zwischen vorgelegter Citrat-Antikoagulans-Lösung und Blut gewährleistet ist

3. Hämatologie: vollständig gefülltes EDTA-Blut-Röhrchen(2,7 ml)

4. Immunologie/Endokrinologie/Arzneimittelspiegel:7,5 ml Vollblut. Für bestimmte Untersuchungen einvollständig gefülltes EDTA-Blut-Röhrchen (2,7 ml)

5. Blutdepot: 9 ml EDTA-Blut6. Blutgasanalytik: 2 ml Heparin-Blut (arteriell, anaerob

gewonnen)

Probentemperierung

Die bei verschiedenen Untersuchungen (siehe spezieller Teil)notwendige Probenkühlung sollte nur durch Verwendungvon Eiswasser erfolgen, da durch tiefgefrorene Kühlman-schetten, die um Blutröhrchen gewickelt werden, häufigHämolyse infolge Gefrierens der Probe zu beobachten ist.Ist ein Transport der Probe bei 37 °C notwendig (siehe spe-zieller Teil), so sollte dieser in entsprechend temperiertemWasser erfolgen.

1.2.3 Urin-Untersuchungen (U)

Qualitative Untersuchungen

Wegen der hohen Konzentration aller Bestandteile istMorgenurin (Mittelstrahlurin) für qualitative Untersuchungenam besten geeignet.

Quantitative Untersuchungen

Im Allgemeinen werden quantitative Bestimmungen aus24-h-Urin durchgeführt.Durchführung der Sammlung:Am Morgen des Sammeltages wird zu festgelegter Zeit(z. B. 7.00 Uhr) die Blase entleert und dieser Urin ver-worfen. Danach wird über 24 Stunden der gesamte Urineinschließlich des Morgenurins am nächsten Tag (in die-sem Beispiel bis 7.00 Uhr) in einer braunen 3 l-Flasche

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gesammelt. Das Volumen des 24-h-Urins wird im Messzy-linder genau bestimmt und auf dem Untersuchungsantragzusammen mit der Sammelzeit angegeben. Nach Mischendes Urins wird ein Aliquot mit Hilfe der Saugkanüle in dasUrin-Standardprobengefäß aufgezogen (danach Saugkanü-le abnehmen und gelbe Verschlusskappe aufschrauben!).Für viele Urin-Untersuchungen eignet sich alternativ auchein Aliquot des zweiten Morgenurins (siehe spezieller Teildes Leistungsverzeichnisses). Zur Sammlung des zweitenMorgenurins erfolgt zunächst nach dem Aufstehen eingewohnter Gang zur Toilette. Dieser erste Morgenurin wirdnicht gesammelt. Anschließend sollte der gewohnte Tages-ablauf beibehalten werden. Der darauf folgende Urin wirdmindestens zwei Stunden später am Vormittag als zweiterMorgenurin gewonnen.

Bei der Sammlung von 24-h-Urin für die Bestimmungvon Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Vanillinmandel-säure, Metanephrinen, Homovanillinsäure, 5-Hydroxy-indolessigsäure und Serotonin ist eine Stabilisierung derProbe durch Zusatz von Salzsäure notwendig. Bei An-forderung der Bestimmung von 5-HIES, VMA, HVA undSerotonin sind die Diätvorschriften entsprechend demspeziellen Teil der Verfahrensliste zu berücksichtigen. Beider Phäochromozytom-Diagnostik sind zusätzlich möglicheEinflüsse von Antihypertensiva zu beachten, insbesonderevon Vasodilatoren.

Bei der Sammlung für Spurenelementbestimmungen (Fe,Cu) müssen speziell gereinigte Plastiksammelgefäße ver-wendet werden (im Institut erhältlich).

Für spezielle Bestimmungen aus Sammelurin sind fol-gende Sammelgefäße mit den aufgeführten Zusätzen zuverwenden (vorbereitete Gefäße im Institut erhältlich):

• Catecholamine: 25 ml 6 n HCl• Citrat/Oxalat (Harnsteinmetaphylaxe): 12,5 ml Thymol-Lsg. (5 %ig)

• Gesamteiweiß: 10 ml 5 % NaN3-Lsg.• 5-Hydroxyindolessigsäure, Serotonin: 25 ml 6 n HCl

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• monoklonales Immunglobulin, Leichtketten: 10 ml5 % NaN3-Lsg.

• Proteinurie-Diagnostik: 10 ml 5 % NaN3-Lsg.• Vanillinmandelsäure/Metanephrine: 25 ml 6 n HClBei Kleinkindern ist die erforderliche Menge an Zusatz imInstitut zu erfragen.

1.2.4 Liquor-Untersuchungen (L)

Da die zellulären Bestandteile des Liquors durch Stehenverändert oder lysiert werden, muss die Untersuchungso rasch wie möglich nach Abnahme durchgeführt wer-den. Für die Basisuntersuchung (Zellzahl, gegebenenfallsmorphologische Differenzierung, Gesamteiweiß, Glucose)werden mindestens 4 ml Liquor benötigt. Wichtig: Auf demAntrag ist die Punktionsstelle (lumbal, zisternal, ventrikulär)anzugeben.

1.2.5 Stuhl-Untersuchungen

Für den qualitativen Nachweis von Blut im Stuhl sind dieentsprechenden Hinweise der Testhersteller zu beachten,die den einzelnen Test-Sets jeweils beiliegen.

1.2.6 Sondermaterial-Untersuchungen (SM)

Als Sondermaterial ist Untersuchungsgut definiert, das in1.2.2 – 1.2.5 nicht aufgeführt wurde (z. B. Dialysat, Asci-tes, Pleurapunktat, Drainage-Sekrete usw.). Die Art desSondermaterials muss bei der Untersuchungsanforderungangegeben werden (Sondermaterial-Codes für Untersu-chungsanträge s. S. 23)

1.2.7 LAURIS – Die belegloseUntersuchungsbeantragung

Das „Labor-Anforderungs- und Report-Informations-Sys-tem“ (LAURIS) bietet den Einsendern die Möglichkeit füreine beleglose Untersuchungsbeantragung. LAURIS ist einmultifunktionales Order-Entry- und Stations-Informations-system. Kernelement der Laborbeantragung ist dabei der

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automatische Druck der Probenetiketten auf vorhande-ne Patientenetikettenbögen (Beispiel siehe Abbildung 1).LAURIS steuert und kontrolliert die Antragserzeugung understellt die Identifizierung der Proben für alle Laborauf-träge. Es ermöglicht zudem die dezentrale Einsicht inResultate des Zentrallabors (incl. Blutdepot). Die SAP–Benutzerverwaltung regelt dabei die Zugriffsrechte derAnwender.

Abbildung 1: Probenetikett

Die Benutzung erfolgt über bedienungsfreundliche Dialog-fenster (siehe Abbildungen 2 und 3) und kann an individuelleBedürfnisse angepasst werden. Mit LAURIS können aufWunsch auch komplexe Vorlagen/Profile erstellt und Spe-zialbefunde direkt auf der Station generiert und gedrucktwerden.Vorteile von LAURIS im Vergleich zur Beantragung überschriftliche Untersuchungsanträge:• Zeitersparnis beim Erstellen der Untersuchungsaufträge• Einfache und schnell einsehbare Befundansicht• Erstellen von vorinstallierten Untersuchungsvorlagen/Pro-filen

• Vollständige Integration in ISH-Med• Ersatz der aufgrund der aufgespendeten Etiketten kos-tenintensiven Untersuchungsanträge

• Bei SAP- oder Swisslab-Ausfällen problemloser Wechselauf die Papier-Untersuchungsanträge

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Abbildung 2: SAP

Abbildung 3: Lauris

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1.2.8 Ausfüllen der Untersuchungsanträge

Allgemeine Hinweise

Jeder Antrag ist ein Unikat mit eigener Auftragsnummer.Diese Auftragsnummer wird auf jedem Probenmaterial-Etikett als maschinenlesbarer Barcode und in Klarschriftwiederholt. Im Labor werden über diese Nummer Probeund Antrag einander zugeordnet und damit identifiziert. Esdürfen deshalb auf keinen Fall Etiketten eines anderenAntrages zur Probenidentifikation verwendet werden. BeiBeschädigung von Etiketten ist immer ein neuer Antragauszufüllen. Es dürfen nur Etiketten abgezogen werden, dieauch tatsächlich für Probenmaterial für das Institut verwen-det werden, da durch das Labor-Datensystem geprüft wird,ob das für die beantragten Untersuchungen nötige Proben-material vorhanden ist. Proben für das Blutdepot sindzwingend zusätzlich zu den Probenmaterial-Etikettenjeweils mit einem Patientenetikett zu identifizieren, umVerwechslungen bei der Probenentnahme zu vermeiden.Jedes Probengefäß kann nur einem Antrag zugeordnetsein. Anträge ohne eigenes Untersuchungsmaterial könnenin der Regel nicht bearbeitet werden. Die Untersuchungsan-träge werden über optische Belegleser maschinell gelesen.Um Fehllesungen zu vermeiden, ist Folgendes zu beachten:

• nur mit weichem Bleistift markieren• Fehlmarkierungen mit Radiergummi vollständig entfer-nen

• nicht über vorgegebene Felder hinausschreiben oderdrucken

• Anträge nicht verschmutzen• Anträge nicht falten oder knicken

Patientenidentifikation

Zur Identifikation und Zuordnung des Antrages ist ausnahmslos das aktuellegroße oder kleine Barcode-Patientenetikett der Verwaltung zu verwenden. Es istpositionsgenau in das dafür vorgesehene Feld des Antrages einzukleben. Aufträgemit unzureichender Patientenidentifikation können nicht bearbeitet werden.

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Abbildung 4: Patientenetikett

Einsender

Das Markieren des Einsendercodes ist auf jedem Untersuchungsantrag für einekorrekte Zustellung der Befunde zwingend erforderlich. Die auf dem Barcode-Pati-entenetikett aufgedruckte Station wird nicht erfasst.

Dringlichkeit (nur Untersuchungsantrag Notfall)

Als Hinweis auf die Dringlichkeit der Untersuchung dient die sogenannte „Richtzeit“.Dabei ist jeweils die längste, ärztlich vertretbare Richtzeit anzugeben. Das Notfall-Labor wird bemüht sein, alle Untersuchungen so schnell wie möglich, zumindestinnerhalb der markierten Richtzeit (ab Probeneingang im Institut) durchzuführen.Bei großem Probenaufkommen ermöglicht diese Angabe eine Abarbeitung entspre-chend der angegebenen Dringlichkeit.Wir bitten Sie, diese prioritätsgesteuerte Probenabarbeitung durch eine korrekteAngabe der Dringlichkeit zu unterstützen. Missbräuchliche Angaben gefährden diezeitgerechte Bearbeitung anderer – wirklich dringender – Untersuchungen.Die Kennzeichnung „Lebensgefahr“ auf dem Notfall- bzw. Blutdepotantrag ist le-bensbedrohlichen Situationen vorbehalten, bei denen die schnellstmögliche Ver-fügbarkeit der Untersuchungsergebnisse zwingende Voraussetzung für die Abwen-dung der akuten Lebensgefährdung ist.Ein Missbrauch der Dringlichkeitsstufe „Lebensgefahr“ verzögert die Bearbeitungaller anderen anstehenden Untersuchungen erheblich.Bei Untersuchungen mit der Dringlichkeit „Lebensgefahr“ sind zusätzlich zur Mar-kierung mit Bleistift je ein entsprechendes rotes Signal-Etikett (im Institut erhältlich)in das vorgedruckte Feld des Untersuchungsantrages und auf die Probengefäße zukleben sowie die Probenröhrchen mit einer roten Lebensgefahrkappe zu versehen.

Zusatzinformationen, Hinweise zur Plausibilität undDiagnose

Nur wenn ausreichende, zusätzliche Informationen mitgeteilt werden, ist eine Be-arbeitung mit geeigneten Untersuchungsmethoden und eine Plausibilitätskontrollemöglich. Notwendige Angaben sind:• gesicherte oder vermutete Diagnose• Hinweise zur klinischen Situation und Medikation, insbesondere Antikoagulation

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• Name und Unterschrift des Verantwortlichen, der die Untersuchung veranlassthat (für evtl. Rücksprache)

Entnahme der ProbeDatum und Uhrzeit der Probenentnahme sind anzugeben, um im kumulativenBefundbericht die Probenentnahmen zeitlich einordnen zu können.

UntersuchungenDie wichtigsten und häufigsten Untersuchungen sind auf der Vorderseite der An-träge direkt zu markieren. Die Farbkodierung der Untersuchungsbereiche verweistauf Probenmaterialien und notwendige Probengefäße (z. B. grün = Citratröhrchen,blau = Serumröhrchen).Seltenere Untersuchungen sind z. T. auf der Rückseite der Anträge aufgeführt. DieseUntersuchungen sind im Feld „Sonstige zugelassene Untersuchungen“ durch Mar-kierung der angegebenen Verfahrensnummern (VNR), sowie zusätzlichen hand-schriftlichen Eintrag der VNR und Klartext-Eintrag der gewünschten Untersuchungzu beantragen. Bei Untersuchungen aus Sammelurin sind Sammelzeit und Sammel-menge (z. B. Antrag Serumchemie) zu markieren.

Sondermaterialien (s. a. Abschnitt 1.2.6)Bei Untersuchungen aus speziellem Probenmaterial, z. B. Ascites oder Dialysat, istein zweistelliger Sondermaterial-Code (s. S. 23 und Rückseite des Antrages) zu mar-kieren. Nur so kann auf dem Befundbericht erkannt werden, aus welchem Materialeine Bestimmung durchgeführt wurde. Im Sondermaterial sind nur die im speziellenTeil bzw. die auf den Antragsrückseiten aufgelisteten Untersuchungen möglich. Siewerden wie oben beschrieben beantragt.

Sowohl Probengefäße mit Sondermaterial als auch spezielle Abnahmegefäße (z. B.für Lactat, Ammoniak, Thrombozytenaggregationsteste, Thrombelastogramm) sindmit den Etiketten Spezialabnahmen (weiß bzw. hellblau (Antrag Serumchemie)) zuidentifizieren.

FunktionstesteBei Funktionstesten mit nur 2 Proben (z. B. ACTH-Test) sind die Probengefäße mitden Barcode-Etiketten Serum 1. Abnahme und Serum 2. Abnahme zu bekleben.Auf dem Antrag ist die Uhrzeit des Testbeginns zu markieren (siehe Angaben undHinweise im speziellen Teil). Sollte der Test mehr Blutabnahmen beinhalten, verse-hen Sie die zugehörigen weiteren Proben bitte mit einem Barcode-Patientenetikettder Verwaltung und vermerken auf diesem unbedingt Abnahmedatum und -uhrzeit(s. a. Abschnitte 5.2 und 5.3).

1.2.9 Probentransport

Das Probenmaterial soll, sofern nicht anders festgelegt,sofort nach der Gewinnung mit der Laborrohrpost (ro-te Büchsen) in das Institut geschickt werden. SpezielleTransportbedingungen für einzelne Kenngrößen sind da-bei zu beachten. Die Hinweise hierzu finden sich auf denUntersuchungsanträgen und im speziellen Teil des Leis-tungsverzeichnisses. Bei hochempfindlichem Material (z. B.freies Hämoglobin) ist der Rohrpostversand unzulässig. Der

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Rohrpostversand von Blutgasproben dagegen ist zuläs-sig. Bei Störungen an der Rohrpostanlage ist tagsüberdirekt die Elektrowerkstätte unter 11-2780, außerhalbder Regelarbeitszeit unter 11-2782 zu verständigen.

1.2.10 Untersuchungen nach demGendiagnostikgesetz

Für Untersuchungen, die unter das Gendiagnostikgesetz fal-len, ist eine schriftliche Einverständniserklärung des Patien-ten erforderlich. Die zugehörigen Formulare können von derHomepage des Instituts www.klinchem.med.tum.de unterKrankenversorgung/Downloads heruntergeladen werden.Die Einsendung einer vollständig und leserlich ausgefülltenund sowohl vom Patienten als auch vom behandelnden Arztunterschriebenen Einwilligungserklärung ist Voraussetzungzur Durchführung der folgenden Untersuchungen:

• Faktor-V-Leiden-Mutation• Prothrombin-20210A-Mutation• MCHFR-677T-Mutation• HLA-B27• Hämoglobin-Elektrophorese• Hämochromatose-Mutation

1.2.11 Labormedizinische Untersuchungenaußerhalb des Instituts

Alle Laboruntersuchungen, die für die routinemäßige Pati-entenversorgung notwendig sind, jedoch nicht im Klinikumdurchgeführt werden können, sind mit einem vollständigausgefüllten, unterschriebenen Antrag auf Konsiliarunter-suchung über das fachlich zuständige Gebietslabor (z. B.Klinische Chemie, Labor für Toxikologie, Mikrobiologie)des Klinikums anzufordern. Dieses leitet die Untersuchun-gen an auswärtige Laboratorien bzw. Institute weiter. DieBefundübermittelung erfolgt über das einsendende Labor.Ausnahme: genetische Analysen (Beantragung mit Einwil-ligungserklärung), die direkt vom bearbeitenden Labor anden veranlassenden Arzt übermittelt werden. Zu Fragen zurIndikationsstellung, erforderlichem Probenmaterial, beson-deren Abnahme- bzw. Versandbedingungen und zeitlichen

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Koordinierung des Versandes kann die Leitstelle (Tel. 4777)kontaktiert werden.Externe Untersuchungen im Rahmen wissenschaftli-cher Fragestellungen sind von der jeweiligen Klinikselbst abzuwickeln.

1.3 Befundübermittlung

Die im Institut erhobenen Analysenergebnisse werden dembehandelnden Arzt als labormedizinischer Befund mitge-teilt. Die Befundübermittlung erfolgt zur Vermeidung vonÜbertragungsfehlern vorzugsweise schriftlich, entweder alsFax- (Vorabbefunde von Notfall, Blutdepot und Arzneimit-telspiegel), als LAURIS-, als kumulativer Befund oder alsSonderbefund. Die beiden letzteren werden zentral im Insti-tut ausgedruckt. Es schließt sich eine nochmalige Plausibili-tätskontrolle und ggf. Kommentierung an. Danach werdensie per Rohrpost versandt. Um die Befundübermittlungsicherzustellen, ist es wichtig, dass die ausschließlich fürden Nachrichtentransport zwischen dem Institut und seinenEinsendern vorgesehenen grünen Büchsen der Rohrpostsofort nach Erhalt wieder in das Institut zurückgeschicktwerden. Stationen, die mit Fax-Geräten ausgestattet sind,müssen für deren ständige Bereitschaft Sorge tragen. Beitechnischen Defekten ist die fernmeldetechnische Werk-statt des Klinikums (Tel. 2710) zu benachrichtigen.Die kumulativen Befundberichte des Instituts für Klini-sche Chemie und Pathobiochemie bilden bei richtigerAngabe des Abnahmezeitpunktes die Ergebnisse der durch-geführten Untersuchungen chronologisch ab. Die klinisch-chemischen Kenngrößen werden in einem kumulativenBefundbericht „Serumchemie, Urinchemie, Gerinnung undHämatologie“ (einschließlich Notfall) und einem zweitenkumulativen Befundbericht „Arzneimittelspiegel, Endokri-nologie und Immunologie“ geordnet (Zeiten des Befund-versandes s. S. 2). Bei Untersuchungsanforderung überUntersuchungsanträge ist eine lückenlose Fortschreibungder kumulativen Befundberichte für individuelle Patientenist nur dann gewährleistet, wenn die Untersuchungsanträgeausschließlich mit den AKTUELLEN Barcode-Patiente-

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netiketten der Verwaltung identifiziert sind. Bei verschie-denen Barcode-Patientennummern eines Patienten ist einelückenlose Zusammenführung der Untersuchungsergebnis-se in einem kumulativen Befundbericht nicht sichergestelltbzw. gar nicht möglich. Bei Beantragung von Untersuchun-gen über die LAURIS-Funktion des SAP ist eine lückenloseFortschreibung der kumulativen Befundberichte hingegenautomatisch gegeben.

• Die kumulativen Befundberichte beinhalten auf einerSeite in Spalten die Untersuchungsergebnisse der (bis zu7) letzten Untersuchungsanträge. Nach Komplettierungeiner Befundseite wird eine neue Seite begonnen.

• Die fortlaufende Seitenzahl und das Druckdatum einesBefundberichtes sind oben rechts angegeben. Vorausge-gangene Befundberichte mit identischer Seitenangabeund identischer Patientennummer können entsorgt wer-den (Datenschutz beachten!).

• Auf noch ausstehende Untersuchungsergebnisse wirdmit dem Vermerk „folgt“ verwiesen. Erstmals in den ku-mulativen Befundbericht aufgenommene Untersuchungs-ergebnisse werden grau hinterlegt gedruckt. Neu hin-zugekommene Untersuchungsergebnisse, die auf einervorausgegangenen, komplett aufgefüllten Befundseitemit dem Vermerk „folgt“ gekennzeichnet waren, führenzu einem erneuten Druck dieser Seite.

• Ergebnisse von Notfall-Untersuchungen werden übereinen Notfall-Faxbericht mitgeteilt. Zusätzlich werden siein den nächsten kumulativen Befundbericht aufgenom-men.

Alle labormedizinischen Untersuchungsdaten werden inLAURIS und das System SAP IS-H*Med eingespielt. Esist aber darauf hinzuweisen, dass nur die schriftlichen undunterzeichneten Kumulativbefunde des institutseigenenLabordatensystems verbindlich sind.

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1.4 Online-Anbindung derdezentralen POCT-Geräte zur

Qualitätssicherung

Seit 2003 sind unter der Verantwortlichkeit der POCT-Koordinationsstelle im Zentrallabor alle POCT-Geräte imKlinikum (inkl. Außenstellen) online mit einem Server imInstitut verbunden, auf dem die Qualitätskontrollen, die anden einzelnen Geräten durchgeführt werden, ausgewertetund dokumentiert werden.

POCT-Koordinator: Prof. Dr. Peter B. Luppa, Tel. 4759Stellvertreter: MTLA Dieter Wagner, Tel. 5071Webseite: http://www.klinchem.med.tum.de/poct.html

Das sog. Point-of-Care-Testing (POCT) wurde ursprünglichkonzipiert, um in der Klinik so zeitnah wie möglich ausLaborwerten direkte therapeutische Konsequenzen ziehenzu können. Die Anwendung des POCT im stationärenund ambulanten Bereich kann sowohl zu klinischen, alsauch organisatorischen und ökonomischen Vorteilen führen.

POCT-Diagnostik wird im Krankenhausbereich allgemein anerkannt definiert als:• Die patientennah durchgeführte Laboruntersuchung• mit einfach zu bedienenden Messsystemen• im Rahmen der unmittelbaren Krankenversorgung• in Räumlichkeiten der bettenführenden Abteilungen, Ambulanzen oder in beson-

deren Funktionsbereichen• durch Personal, das in der Regel keine eingehende medizinisch-technische

Ausbildung und keine Erfahrung auf dem Gebiet der Laboratoriumsmedizin hat.

Gemäß der aktuellen RiliBÄK sind die Regeln für dasPOCT-Qualitätssicherungssystem im Klinikum wie folgtumzusetzen: die internen Qualitätskontrollen der POCT-Geräte werden durch das Zentrallabor überwacht und do-kumentiert. Das Institut übernimmt die vorgeschriebenenvierteljährlichen externen Qualitätskontrollen (Ringversu-che) für das gesamte Klinikum aufgrund einer Dienstan-weisung, welche die POCT-Koordination im Klinikum alseine Organisationseinheit ausweist. Darüber hinaus istdie POCT-Koordination für die kontinuierliche Aus- undWeiterbildung aller POCT-Nutzer zuständig. Die Unit Use-Geräte (Blutzuckermessgeräte, INR-Gerinnungsgeräte und

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Urisys-1100-Geräte) werden jeweils einmal pro Woche mit2 Kontrollen qualitätskontrolliert. Für die Blutgasgeräte alskomplexere Systeme werden tägliche Qualitätskontrollenpro Schicht durchgeführt. Alle POCT-Regeln gelten nurfür Einzelmessungen. Analysenserien sind nicht zulässig.Sofern eine Klinik nicht am POCT-Qualitätssicherungssys-tem teilnehmen möchte, ist sie verpflichtet, selber für dieEinhaltung der RiliBÄK-Auflagen zu sorgen.

1.5 Blutgruppenserologisches Labor

mit Blutdepot

Das Methodenspektrum des blutgruppenserologischenLabors ist auf die Transfusionsvorbereitung und die Mini-mierung des Risikos von Transfusionszwischenfällen abge-stimmt. Die prätransfusionelle Basisdiagnostik umfasst:

• AB0-/Rhesus-Blutgruppe, Untergruppen, Kell-Antige-ne, Antikörper-Suchtest

• Verträglichkeits-/Kreuzprobe

Die weiterführenden blutgruppenserologischen Untersu-chungen beinhalten:

• Erythrozyten-Antigene (z. B. Lewis, Duffy, Kidd, Lu-theran, MNS, P, Vel)

• Antikörper-Differenzierung und Antikörper-Titer• Autoabsorption• direkten Coombstest, Elution• gegebenenfalls Weiterleitung an externes Labor zurmolekulargenetischen Bestimmung von spezifischenBlutgruppen-Antigenen (z. B. weakD)

Das Blutdepot ist zuständig für die Beschaffung, Annah-me, Lagerung, Bevorratung, Ausgabe und Transport derBlutkomponenten (Erythrozyten-, Thrombozyten- und Ge-frierplasmakonserven) sowie der Plasmapräparate PPSB,Fibrinogen, Faktor VIII/vWF, Antithrombin, Faktor XIII, rVIIa,rVIII und rIX einschließlich der Dokumentation in diesemBereich. Die Apotheke ist für die Ausgabe aller anderenPlasmapräparate (z. B. Immunglobuline, Anti-D-Prophylaxe

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usw.) zuständig.

Qualitätsmanagement: Transfusionsmedizinische Einrich-tungen sind durch gesetzliche Vorgaben verpflichtet, eineigenes Qualitätsmanagementsystem vorzuhalten, das da-zu dient, komplexe Abläufe und Strukturen systematischzu steuern, um die angestrebte Qualität in der Patientenver-sorgung zu erreichen und sicherzustellen. Dazu wurde einQualitätsmanagement-Handbuch erstellt, das in der jeweilsaktuellen Version auch im QM-Intranet des Klinikums ein-sehbar ist.

Transfusionsverantwortlicher: Prof. Dr. P. Luppa (Tel.4759)

Die Transfusionskommission trifft sich zweimal im Jahr,um Verfahrensanweisungen für die Umsetzung und Einhal-tung der relevanten Gesetze, Verordnungen, Richtlinien,Leitlinien und Transfusionsempfehlungen unter Berücksich-tigung der eigenen Erfahrungen und Erfordernisse inklusiveEmpfehlungen für eine mögliche Steigerung der Qualität zuerarbeiten.

1.6 WissenschaftlicheUntersuchungen

Das Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie un-terstützt wissenschaftliche Untersuchungen der Klinikenund anderer Institute. Das jeweilige Forschungsprojektmuss vor Beginn mit dem Institut bzw. mit dem Münch-ner Studienzentrum® abgesprochen werden. Es wird eingemeinsames Protokoll bezüglich Fragestellung, Art derBeteiligung des Instituts sowie Rahmenbedingungen derStudie (Umfang, Dauer, Kenngrößen, Zeitpunkt des Proben-eingangs, Finanzierung, geplante Publikation, Befundrück-führung usw.) erstellt und von der Leitung des Institutsund der jeweiligen Klinik unterzeichnet. Für die vereinbar-ten Studien wird in der Regel ein spezieller Einsender-Code(Z . . . ) vom Institut vergeben. Siehe dazu auch Abschnitt1.2.11.

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1.7 Aktuelle Informationen

Weitere aktuelle Informationen zum Institut (Rundschrei-ben, Ringversuchsergebnisse/externe Qualitätskontrollen,Forschungsprojekte etc.) finden sich auf der Internet-Homepage des Instituts www.klinchem.med.tum.de. Wei-terhin sind wichtige Dokumente im Intranet-Qualitätsman-gemensystem des Hauses abrufbar.

1.8 Beschwerden und

Verbesserungsvorschläge

Für Beschwerden und Verbesserungsvorschläge wird gebe-ten, sich an die Leitstelle des Instituts unter Telefonnummer089 4140 4777 zu wenden.

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2 Erläuterungen zumspeziellen Teil desLeistungsverzeichnisses

2.1 Labormedizinische Kenngrößen

Die Gliederung der labormedizinischen Kenngrößen (Einzel-untersuchungen und Funktionsteste) im speziellen Teil desLeistungsverzeichnisses erfolgt analog zur Gliederung inLAURIS bzw. analog zu den gültigen EDV-Untersuchungs-anträgen. Für jeden Antrag sind diese Kenngrößen nachdiagnostischen Gesichtspunkten bzw. Materialgruppen al-phabetisch unter ihren derzeit gültigen bzw. gebräuchlichenNamen aufgelistet.Bei besonderer Indikation können in Einzelfällen weitere,hier nicht aufgeführte Kenngrößen bestimmt werden. Dazuist eine Rücksprache mit dem diensthabenden Arzt desInstitutes (Tel. 4777) oder mit dem jeweiligen Bereichsleitererforderlich!

2.2 Verfahrensnummern (VNR)

Bei Beantragung von Untersuchungen über Untersuchungs-anträge sind die wichtigsten Kenngrößen auf der Vorderseitein Klarschrift aufgeführt und direkt markierbar. Werden Un-tersuchungen gewünscht, die nicht direkt markierbar sind,müssen die vierstelligen Verfahrensnummern aus dieserSpalte in den dafür vorgesehenen Feldern auf dem betref-fenden Untersuchungsantrag markiert werden. Zusätzlichsind der Name des Verfahrens und die Nummer in Klarschriftanzugeben (s. a. Abschnitt 1.2.8). In der Auftrags-Erfassungdes LAURIS-Moduls sind alle Verfahren per Mausklickbeantragbar.

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2.3 Spezielle Abnahmebedingungen

Sind bei einzelnen Untersuchungen besondere Abnahme-bedingungen (z. B. Kühlung, spezielles Probengefäß) erfor-derlich, so sind diese in der Spalte „Hinweise“ aufgeführt.Die angegebenen Vorgehensweisen sind in der Literaturallgemein anerkannt und haben sich in der Praxis bewährt.Ein Abweichen von diesen Durchführungsvorschriften istwegen der unbedingt anzustrebenden Vereinheitlichung derpräanalytischen Bedingungen zu vermeiden.

2.4 Methoden

Die Methodenangaben bei den Untersuchungen sind nurals Anhalt zu verstehen und bilden den aktuellen Standbei Erstellung des vorliegenden Leistungsverzeichnissesab. Sie können sich durch Einsatz neu entwickelter Bestim-mungsmethoden oder Geräte ändern.

Abkürzungen der verwendeten Methoden:

AAS Atomabsorptionsspektrometrie

CLIA Chemilumineszenz-Immunoassay

ECLIA Elektrochemischer Lumineszenz-Immunoassay

EIA Enzym-Immunoassay

ELISA Enzyme-linked immuno sorbent assay

EMIT Enzyme multiplied immunoassay technique

FPIA Fourier-Transformations-Infrarot-Spektroskopie

GC Gaschromatographie

HPLC High performance liquid chromatography

IIF Indirekter Immunfluoreszenztest

ILMA Immunoluminometrischer Assay

IRMA Immunoradiometrischer Assay

ISE Ionenselektive Elektrode

LCMS Flüssigkeitschromatographie-Tandem-Massenspektrometrie

MEIA Mikropartikel-Enzym-Immunoassay

RIA Radio-Immunoassay

TRACE Time resolved amplified cryptate emission

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2.5 Richtwerte

Allgemein ist darauf hinzuweisen, dass Richtwerte keineEntscheidungsgrenzen darstellen. Sie sind lediglich einebedingt gültige, statistische Größe zur Beschreibung einesKollektivs klinisch nicht-kranker Personen. Sie eignen sichalso nur eingeschränkt zur Beantwortung der Frage, ob einLaborbefund als „pathologisch“ zu werten ist oder nicht.

2.6 Codes für Sondermaterial (SM)

11 Probe (1) 39 Knochenmark12 Probe (2) 40 Liquorfistel (1)13 Probe (3) 41 Liquorfistel (2)14 Probe (4) 42 Lymphe15 Probe (5) 43 Magensaft (1)16 Probe (6) 44 Magensaft (2)17 Probe (7) 45 Muttermilch18 Probe (8) 46 Nabelschnurblut19 Probe (9) 47 Nasensekret (1)20 Probe (10) 48 Nasensekret (2)

49 Pankreassekret21 Abdominaldrainage (1) 50 Perikardflüssigkeit22 Abdominaldrainage (2) 51 Plasmapherese (1)23 Ascites (1) 52 Plasmapherese (2)24 Ascites (2) 53 Pleuraflüssigkeit (1)25 Blut Vena cava inf. 54 Pleuraflüssigkeit (2)26 Blut Vena cava sup. 55 Schweiß27 Blut Vena renalis li. 56 Serum arteriell28 Blut Vena renalis re. 57 Speichel29 Bronchialsekret (1) 58 Ureterharn links30 Bronchialsekret (2) 59 Ureterharn rechts31 Dialysat (1) 60 Urogenitalfistel32 Dialysat (2) 61 Wunddrainage (1)33 Duodenalflüssigkeit 62 Wunddrainage (2)34 Foetus 63 Zystenflüssigkeit (1)35 Fruchtwasser 64 Zystenflüssigkeit (2)36 Galle 65 Zytophorese37 Gelenkpunktat (1) 66 Liquor lumbal38 Gelenkpunktat (2) 67 Liquor ventrikulär

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