Leitlinie CTG und diagnostische Zusatztests in der Schwangerschaft und unter der Geburt

KTM SchneiderDubai 2005

Historische Entwicklung- Perinatale Mortalität -

1910 1950 1990 2000

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Wechsel von Haus- zu KlinikgeburtUS, CTG, MBU

Perinat.erhebungDoppler

‰

SO2

Was wollen wir durch das CTG erkennen / vermeiden ?

Hypoxie: Abnahme der Sauerstoff-konzentration im Blut und im Gewebe

Azidose: Zunahme von Wasserstoffionen im Blut und im Gewebe (= Abfall pH-Wert)

Morbidität / Mortalität (CP-Rate,PVL,neur. Handicap)

ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation

Blutflußzunahme

GehirnHerzNebenniere

Spätdezelerationen Blutflußumverteilung

Blutflußabnahme

Nieren (Oligurie)LungeDarm

Motorik

Fetale AtmungFetale BewegungHypotonie

Fetale Hypoxämie / Azidose

CTG-Dezelerationen

In den letzten ca. 8 Wochen der Schwangerschaft erkennt man einenRhythmus von Verhaltensweisen (Bewegungsmuster), die vonPrechtl (1974) als Verhaltenszustände bezeichnet wurden (1- 4 F).

Tiefschlafphasen können z.B. ein hypoxieverdächtiges „silentes“CTG-Muster bei fetalem Wohlbefinden imitieren.

Störungen des fetalen Verhaltens und charakteristische Verän-derungen der Bewegungsqualität weisen in den ersten Lebens-monaten auf eine zentralnervöse Funktionsstörung oder Schädigunghin (Prechtl 1990).

Fetale Verhaltenszustände

Erwartungen an das elektronische CTG

Senkung der Morbidität (CP – Rate)

Verbesserung der Dokumentation

Gute Compliance

Senkung der Mortalität

• 30 minütiges Aufnahme-CTG (EL IV)

• Bei risikofreier SS in EP intermittierend

elektronisch

• In später EP und AP kontinuierlich

• Kontinuierlich auch bei Tokolyse und

Wehenaugmentation

Indikationen (subpartual)

Weitere Empfehlungen

• Das CTG muss subpartual ständig

klassifiziert werden (bei normalem Muster

ca. alle 2 h, bei susp. Muster alle 30` bei path. Muster alle 10`)

• Bei pathol. Muster Ergreifen entspr.

Maßnahmen (Tokolyse, Lagerung, MBU)

Fetale SkalpblutanalyseIndikation: 30 min. pathologisches CTG

Ausnahme: Akute Bradykardie

Pulsoxymetrie

• Sekundäre Sectiones und MBU- Einsparung möglich

• Problem mit Fixierung und Signalqualität

• Noch kein Standardverfahren aber... – „...it may be prudent when developing recommendations to

allow the individual woman and her clinicians to make the decision to use or not use FPO.“

East CE, Chan FY, Colditz PB. Fetal pulse oxymetry for fetal asessment in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

Empfehlung antepartual• Antepartual ist das CTG geeignet, bei Risikoschwangerschaften, die durch Anamnese-

bzw. Befundrisiken (s. Indikationen) ermittelt werden, Hinweise für eine drohende

kindliche Gefährdung zu geben. Der Vorwarneffekt für eine Dekompensation variiert

allerdings zwischen 1-14 Tagen. Es ist daher sinnvoll, bei gefährdeten Schwangerschaften

zusätzlich Überwachungsinstrumente mit längerer Vorwarnzeit einzusetzen wie

Dopplersonographie, Fruchtwasser-menge (US), Messung der Kindsbewegungsdauer (K-

CTG).

• Die durch zahlreiche Stör- und Einflussgrößen bis zu 60% hohe Falschpositiv-Rate eines

als pathologisch bewerteten CTG`s kann durch Einsatz der Dopplersonographie,

Verlängerung der FHF-Registrierdauer bzw. fetale Stimulation (Weckversuch) reduziert

werden.

Empfehlung subpartual + allgemein• In Studien führt das subpartuale CTG-Monitoring sowohl zu einer

signifikanten Reduktion der perinatalen Mortalität als auch zu einer signifikanten Reduktion der neonatalen Morbidität: Senkung von Krampfanfällen in der Neugeborenenperiode sowie von Cerebralparesen. Die subpartual ebenfalls hohe Falschpositivrate und eine möglicherweise damit verbundene erhöhte operative Entbindungsfrequenz kann durch den ergänzenden Einsatz von Fetalblutanalysen signifikant reduziert werden.

• Ante- wie auch subpartual soll der fetale Zustand durch Einsatz möglichst objektiver Bewertungskriterien beurteilt werden. Hierzu eignen sich in besonderer Weise Scores, die die Parameter des CTG’s visuell quantifizieren und bereits in Entwicklung befindliche elektronische Verfahren, die das CTG „online“ analysieren.

• Zusätzlich bleibt die Forderung nach zertifizierten Kenntnissen der Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation.

•Frühe Dezeleration - DIP I

•Späte Dezeleration - DIP II

•variable Dezeleration

•Prolongierte Dezeleration - „Wanndl“

4 Grundtypen der Dezeleration

Ziel intrapartaler Überwachung

Neuromotorische Entwicklungsstörungen

ZerebralparesenPerinatale Mortalität

Verminderung von

Hypoxie

• Unspezifische, „nahelegende“ Kriterien:– Hypoxisches, intrapartales „Sentiel“-Ereignis

• Z.B. Uterusruptur, NS-Vorfall, Plazentalösung, fetaler Blutverlust, Fruchtwasserembolie

– Plötzliche, andauernde CTG-Verschlechterung nach normalem CTG

– Apgar 0-6 > 5 min. – Frühe Multisystembeteiligung– Frühe bildgebende Gehirn-Auffälligkeiten

MacLennan, BMJ 1999

Zerebralparese