Telefonische Erreichbarkeit:040 325325555

Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)

gltig fr Beitrge ab

IBAN

Name des Kreditinstituts

Unterschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)

Ort und Datum ggf. Firmenstempel

und fr rckstndige Beitrge

Mandat fr das SEPA-Basislastschriftverfahren - Beitrge

Name und Anschrift des Zahlungsempfngers Glubiger-ID

DAK-Gesundheit, Nagelsweg 27 31, 20097 Hamburg

Name Versicherter / Firma

Strasse, PLZ Ort

Anschrift des Zahlungspflichtigen (des Kontoinhabers)

KVNR/ANR BNR

Bitte senden an:

DAK-Gesundheit Postzentrum22777 Hamburg

DE03DAK00001901794

120-

100A

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Wir bentigen das Formular im Original. Eine bermittlung per FAX oder Mail ist rechtlich nicht zulssig.

SEPA-Lastschriftmandat:Ich ermchtige / Wir ermchtigen die DAK-Gesundheit, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Gleichzeitig weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der DAK-Gesundheit auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulsen.Hinweis: Ich kann / Wir knnen innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basislastschrift wird die DAK-Gesundheit mir / uns die Mandats-ID mitteilen und mich ber den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.

F2213X: F4006A: F2000X: F2001X: F2004X: F2001: F1001: F4001: F4002: F4003: F4012: F4013: