Medikamentöse Beeinträchtigung der zahnmedizinischen Betreuungsfähigkeit im Alter

SSGS – JAHRESTAGUNG, 22.03.2019ALTERS- UND SPECIAL-CARE-ZAHNMEDIZIN

Prof. Dr. Kurt E. HersbergerPharmaceutical Care Research GroupKlingelbergstrasse 50CH-4056 BaselKurt.hersberger@unibas.ch

Interessenskonflikte

Finanzielle Interessen: Besitzer TopPharm Apotheke Hersberger am Spalebärg, Basel

Tätigkeiten für die pharmazeutische Industrie & andere Firmen im Gesundheitswesen (letzte 5 Jahre): • im Rahmen von universitären Projekten und Beratungen: Bayer, Mepha, Sandoz,

TopPharm, Ofac, HCI-solutions, Berufsverbände• Entwicklung von Haftpasten in Zusammenarbeit mit UZB-Universitätszahnkliniken

sowie Belieferung aus der Apotheke

Diverse Projekte und Mandate für das Bundesamt für Gesundheit (Projekt Aktualisierung der PCG-Liste für den Schweizer Risikoausgleich; Prüfungskommission Pharmazie, Expertengruppe Indikationsliste)

f Und,… Ich liebe den Jazz und ein Favorit ist das Dave Brubeck Quartet mit seinem legendärenMeisterwerk “Take Five”

Komposition Paul Desmond 1959

Take Five

1 Polypharmazie – «always hazardous»?• Appropriate and rational pharmacotherapy• The anticholinergic burden

2 Schluckbeschwerden und Verflixte Medikamente

3 Geschmacksstörungen und Mundtrockenheit

4 Klinische Pharmazie – eine Ressource in der interprofessionellen Zusammenarbeit

5 Lessons learned?

Defining Polypharmacy: Take Five

Polypharmazie: fKein allgemein gültiger Grenzwert (n= 4, 5, 6, .)a

fPolymedikation (N > 5) ist unabhängiger Risikofaktor b

fNimmt fortlaufend zu, vor allem im Alter. Auf individueller Ebene ein «continuum» c

fDriver: Alter + Multimorbidität + neue Guidelines a

a Payne RA. Br J Gen Pract. 2011; 61(583): 83–84b Hajjar ER et al:. Am J Geriatr Pharmacother.2007;5:345-51 c Hovstadius B. BMC Clin Pharmacol. 2010; 10:16.

Polypharmazie und Risiko für Wechselwirkungen

5

1995

2010

Guthrie et al. BMC Medicine (2015) 13:74

http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/polypharmacy-and-medicines-optimisation-kingsfund-nov13.pdf

“Good” and “bad” polypharmacy

Rational and / or appropriate ?

Rational Evidence & guidelines

Appropriate

Patients needs andcharacteristics

Aronson JK: Rational prescribing, appropriate prescribing. Br J Clin Pharmacol 2004;57(3): 229–230Aronson JK: A prescription for better prescribing. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5): 487–491.Buewot SA et al: Appropriateness in health care: application to prescribing. Soc Sci Med 1997, 45:261-71

Tools/Checklists

Implizite Checkliste– MAI (Medication Appropriateness Index)

Explizite ChecklistePotentially inappropriate medications (PIM)Potenziell inadäquate Medikation (PIM)

– Beers– Priscus (http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf)

– 83 Wirkstoffe, die als potenziell ungeeignet für Senioren gelten und 18 verschiedene Arzneistoffklassen

– Alternativen; Maßnahmen, falls das Arzneimittel trotzdem verwendet werden soll; zu vermeidende Komorbiditäten

«Mixed» tools– TIMER (Tool to Improve Medications in the Elderly via Review)

– Am J Pharm Educ 2009; 73(3):52– www.public-health.uiowa.edu/cert/education/TIMER.pdf

Medication Appropriateness Index (MAI)

Zu jedem Medikament im Therapieplan folgende Fragen:1. Besteht eine Indikation?2. Ist das Medikament wirksam?3. Ist die Dosis korrekt?4. Ist die Anweisung korrekt?5. Sind die Anweisungen durchführbar?6. Bestehen signifikante DDI?7. Bestehend signifikante IA Medikament-Krankheit?8. Besteht eine therapeutische Duplikation?9. Ist die Therapiedauer akzeptabel?10.Gibt es eine billigere Alternative?

Zusatzfrage: Benötigt der Patient zusätzliche Medikamente aufgrund behandlungswürdiger Symptome?

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992;

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1045

3-point scale: 1 “Appropriate” 2 “marginally appropriate”3 “Inappropriate”

¾ Älteste und bekannteste explizite Liste¾ Nachstehend eine Auswahl an Medikamenten, welche für die zahnärztliche

Praxis relevant sein können:

1J Am Geriatr Soc 2019;00:1–21

f Antidepressiva + andere ZNS-active Substanzenf NSAID + Antikoagulantien, Corticoisteroide,

Table 2:Medications that are potentially inappropriate in most older adults f Anticholinergika, Parkinsonmittel, Spasmolytika, Antidepressiva, Antipsychotika,

Benzodiazepine, Nicht-Benzodiazepine, Metoclopramid, PPI, NSAID, Muskelrelaxantien

Table 3: Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Due to Drug-Disease or Drug-Syndrome Interactions That May Exacerbate the Disease or Syndrome (Cardiovascular, central nervous system, etc.)

Table 4: Drugs To Be Used With Caution:f Antipsychotika, SSRI, SNRI; Mirtazapine, Tramadol, Trimethoprim-Sulfamethoxazol

Table 5: Drug-drug interactionsf Opioide + Benzodiazepinef Opioide + Gabapetin, Pregabalinf Anticholinerka + Anticholinergika

Table 6: PIMs based on kidney functionf Ciprofloxacin, Tramadol

Table 7: Drugs With Strong Anticholinergic Properties (nur Substanzen CH-Markt)

1J Am Geriatr Soc 2019;00:1–21

Antihistamines (first generation)ChlorpheniramineClemastineDimenhydrinateDiphenhydramine (oral)DoxylamineHydroxyzineMeclozineClidinium-chlordiazepoxide

AntispasmodicsAtropine (excludes ophthalmic)Belladonna alkaloidsScopolamine (excludesophthalmic)Hyoscyamine

Antimuscarinics (Urin-Inkontinenz)DarifenacinFesoterodineFlavoxateOxybutyninSolifenacinTolterodineTrospium

AntidepressantsAmitriptylineClomipramine Doxepin (>6 mg) NortriptylineParoxetineTrimipramine

AntipsychoticsClozapineOlanzapine

Schmerztherapie

f Erste Wahl: Paracetamolf NSAID: Kurzfristig möglich

f Tramadol: • Einziges Opiat in der Beer’s Liste ! • Gilt auch prinzipiell unter Experten als wenig geeignet 1!

f Metamizol (Novalgin®) als Alternative zu Tramadol

f Opiate sind nach Beer’s zwar unkritisch, aber dennoch mit Vorsicht zu wählen, vor allem in Kombinationen von:• Opioide + Benzodiazepine• Opioide + Gabapetin, Pregabalin

f Bei sehr starken Schmerzen und Bedarf nach Opiat: Tapentadol (Palexia®) mitgünstigem Wirk- und Nebenwirkungsprofil 2

1

1) Am J Med. 2018;131:1382.e1-1382.e62) CNS Drugs. 2014 Apr;28(4):319-29.

Take Five

1 Polypharmazie – «always hazardous»?• Appropriate and rational pharmacotheray• The anticholinergic burden

2 Schluckbeschwerden und Verflixte Medikamente

3

4

5

Frau EJ (19.6.49)

Medikationsanalyse – Fokus HandhabungPrevalence of patients’ difficulties in swallowing solid oral dosage forms

yes: 92 (22.4%) no: 318 (77.6%)Do you have difficulties inswallowing tablets or capsules (n=410)?

Pharmacies/Patients : BS 30 / 188 LS 29 / 222

Marquis J, Schneider MP, Payot V, Cordonier AC, Bugnon O, Hersberger KE, Arnet I. Int J Clin Pharm. 2013;35(6)1130-1136

27%

9%

26%

37%

13%21%

0%

10%

20%

30%

40%

Schiele J. et al.[n=1051]

Marquis J. et al.[n=505]

SWAMECO 2014[n=43]

Pro

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Present Past

Dissertation Messerli M 2016

Kopfanteflexion (engl.: chin tuck)

Bei Anteflexion des Kopfes (Kopf nach unten) entsteht eine supraglottischeEngstellung mit verengtem Luftwegeingang. Gleichzeitig wird die Schluckreflexauslösung erleichtert, der Transport im Pharynx erfolgt schneller und die Öffnung des oberen Ösophagussphinkters wird vereinfacht. Wenn in dieser Position geschluckt wird („chin tuck manoeuvre“) wird das Aspirationsrisiko reduziert.

17

DAZ 2014, Nr. 47, S. 36,

Schiele JT, Two Techniques to Make Swallowing Pills Easier. Annals of Family Medicine, November 2014

Schade G, et al. HNO 2004; 52: 921-6

Imail-offizin Nr. 14 / 31.7.2012 (www.imail-offizin.ch)

‘Dann mörsern wir halt…!’Hilfsmittel für Patienten, Angehörige sowie Pflegeeinrichtungen

Gloup®

Carrageen und Maltodextrin und Zitronensäure(schmeckt nach Erdbeere / Banane); Option sugarfree (Aspartam)

Mörsern nur nach Rücksprache / Abklärung!

Take Five

1 Polypharmazie – «always hazardous»?• Appropriate and rational pharmacotherapy• The anticholinergic burden

2 Schluckbeschwerden und Verflixte Medikamente

3 Geschmacksstörungen und Mundtrockenheit

Behinderte Nasenatmung

Sjögren-Syndrom HIV-Infektion

Diabetes mellitus

Zystischen Fibrose

Die Mundtrockenheit beruht häufig auf einer anticholinergen Wirkung der Arzneimittel. Aber auch eine Vasokonstriktion (z. B. Clonidin, Reserpin, Cocain) in den Speicheldrüsen kann den Speichelfluss vermindern

Durch Arzneistoffe (Iatrogene Xerostomie)

Eck T et al. JAGS 2018;66:76–84

Our systematic review found that medication use was significantly associated with xerostomia and salivary gland hypofunction in older individuals. Greatest risk for drugs used for urinary incontinence, followed by antidepressants and psycholeptics

Arzneistoffe, die Geschmacksstörungen (Dysgeusie) oder Mundtrockenheit (Xerostomie) hervorrufen können.

21

Wirkstoffgruppe Wirkstoffe (beispielhaft) Mögliche Störung

AntibiotikaAmpicillin, Fluorchinolone, Makrolide, Tetracycline, Metronidazol

metallischerGeschmack

Anticholinergika Atropin, Scopolamin, Butylscopolamin Xerostomie

Antihistaminika Loratadin, Cetirizin Xerostomie

Antihypertensiva ACE-Hemmer, Diltiazem, Dipyridamol

Dysgeusie, Xerostomie

Antikonvulsiva Carbamazepin, Phenytoin Hypogeusie

Diuretika Amilorid, Hydrochlorothiazid, Spironolacton

salzigerGeschmack, Ageusie

Gichtmittel Allopurinol, Colchicin DysgeusieLipidsenker Clofibrat, Statine Dysgeusie

Neuroleptika Chlorpromazin, Perphenazin metallischerGeschmack

Hypnotika Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon metallisch-bitterer Geschmack

Trizyklische Antidepressiva

Amitriptylin, Imipramin, Doxepin, Clomipramin, Nortriptylin, Opipramol, Trimipramin

Xerostomie, metallischerGeschmack

Glaukommittel Acetazolamid, Dorzolamid(topisch)

bitterer Geschmack

Lösemittel Dimethylsulfoxid (in Dermatika)

knoblauchartigerGeschmack

Anteil der Patienten, die nach der Anwendung eine Dysgeusie erleiden Acetazolamid, Dorzolamid: 20 – 100% Captopril: 2 – 7%

Cisplatin: 77% Lithium: 5%

Zopiclon: 16 – 32% Terbinafin: 3%

Topiramat: 8% Amiodaron: 1 – 3%

Podlogar J und Smollich M. DAZ 2016;32:54,

56 medications had strong evidence of interference with salivary gland function:

1

Alendronate (anti-bone-resorptive activity)Amitriptyline (anti-depressant)Aripiprazole (atypical anti-psychotic)Atropine (GI disorders/mydriatic)Baclofen (skeletal muscle relaxant—centrally acting)Bendroflumethiazide (weak diuretic)Bevacizumab (anti-neoplastic)Brimonidine (anti-glaucoma)Buprenorphine (opioid-analgesic)Bupropion (anti-depressant)Butorphanol (opioid-analgesic)Chlorpromazine (anti-psychotic)Citalopram (anti-depressant)Clonidine (anti-hypertensive/anti-migraine)Clozapine (atypical anti-psychotic)Cyclobenzaprine (skeletal muscle relaxant—centrally acting)Dexmethylphenidate (psychostimulant—ADHD)Dimebon (anti-dementia)Doxylamine (hypnotic)Duloxetine (anti-depressant)Escitalopram (anti-depressant)Fluoxetine (anti-depressant)Furosemide (strong diuretic)Gabapentin (anti-convulsant)Imidafenacin (urological—reduces bladder activity)Imipramine (anti-depressant)Lisdexamfetamine (psychostimulant—ADHD)Lithium (anti-psychotic)

Loxapine (anti-psychotic)Methylphenidate (psychostimulant—ADHD)Nortriptyline (anti-depressant)Olanzapine (atypical anti-psychotic)Oxybutynin (urological—reduces bladder activity)Paliperidone (atypical anti-psychotic)Paroxetine (anti-depressant)Perphenazine (anti-psychotic)Phentermine (appetite suppressant)Propantheline (anti-peristaltic/spasmolytic)Propiverine (urological—reduces bladder activityQuetiapine (atypical anti-psychotic)Reboxetine (anti-depressant)Risperidone (anti-psychotic)Rotigotine (anti-Parkinson)Scopolamine (anti-nauseant/sedative/GI disorders)Sertraline (anti-depressant)Sibutramine (anti-depressant)Solifenacin (urological—reduces bladder activity)Tesofensine (appetite suppressant)Timolol (anti-glaucoma)Tiotropium (anti-asthmatic)Tolterodine (urological—reduces bladder activity)Venlafaxine (anti-depressant)Verapamil (anti-hypertensive/anti-angina)Vortioxetine (anti-depressant)Ziprasidone (atypical anti-psychotic)Zolpidem (hypnotic/sedative) W

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al.

Dru

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. 201

7;17

(1):1

–28

Selective topical salivary stimulators, oral moisturizers and salivary substitutes for Dry Mouth signs and symptoms

1

Han PJ Prosthodont Res. 2015 Jan;59(1):6-19Han P. J Prosthodont Res. 2015 Jan;59(1):6-19

Solutions for addressing xerostomia in cancer patients with head and neck radiation therapy

Therapiemöglichkeiten:• Anetholtrithionum

(Sulfarlem S25®)• Pilocarpin

(Salagen®)

• Cevimeline Evoxac®)

Selective topical salivary stimulators, oral moisturizers and salivary substitutes for Dry Mouth signs and symptoms

1

Han P. J Prosthodont Res. 2015;59:6-19

Enzymeamylase,amylogucosidase,glucoxidase,lyzozyme,peptizyme

Polymerecarbomer,cellulose,homopolymer,hydroxyethyl cellulose,PEG 60,poloxamer 338, polyvinylpyrrolidone,

Aromatica/Säurecitric acid,fruit acid,lemon oil,mints,

Andere Hilfstoffealoe verahydrogenated castor oil,lactoferrin,methyl hydroxybenzoate,yerba santa,

Zucker, Polyolemaltitol,mannitol,propyleneglycol,sorbitol,sugarless hard candy,xylitol,

Glycerin, xylitol, sorbitol, propylene glycol, hydroxyethyl cellulose PEG, Sodium benzoate, Methylparaben,Aroma

Sodium lauryl sulfate (SLS)

SLS nicht absolut atoxisch, aber sehr geringes Risiko mit LD50 von 600-1288 mg/kg (in rats).

26

Environmental Health Insights 2015:9 27–32.

SLS beeinträchtigt durch Denaturierung die Mucin-Schicht der Mundmucosa mit vermuteter Zunahme der Inzidenz an oralen Aphthen.

SLS-freie Zahnpaste reduziert signifikant die Inzidenz und Zahl der Ulzerationen, deren Dauer und den assoziierten Schmerz bei Patienten mit rekurrenter aphtoider Stomatitis.

Clin Oral Investig. 2016 Apr;20(3):443-50

Alli BY et al. Effect of Sodium Lauryl Sulfate on Recurrent AphthousStomatitis: A Systematic Review doi: 10.1111/jop.12845, 06 March 2019

Bei beeinträchtigter Mundmucosa, auch wenn iatrogen bedingt, lohnt sich ein Wechsel auf SLS-freie Präparate.

Take Five

1 Polypharmazie – «always hazardous»?• Appropriate and rational pharmacotheray• The anticholinergic burden

2 Schluckbeschwerden und Verflixte Medikamente

3 Geschmacksstörungen und Mundtrockenheit

4 Klinische Pharmazie – eine Ressource in der interprofessionellen Zusammenarbeit

5 Lessons learned?

Unterstützung im Medikationsmanagement durch die Apotheke …aber wie?

1. Medikationsanalyse

2. Wahl geeigneter Interventionen

• Priorisierung• Kommunikation Arzt

3. Kontinuierliche Betreuung und Re-Evaluation

Adhärenz-Förderung

Wochendosiersysteme– Pillbox– Blister– Schlauchbeutel

1) Arnet I, Walter PN, Hersberger KE. Polymedication Electronic Monitoring System (POEMS) – a new technology for measuringadherence. Frontiers in Pharmacology 2013;4.

www.innospense.com

fElectronic Monitoring

fElectronic monitoring of polypharmacy� Polymedication Electronic Monitoring

System (POEMS)1

Personalisierte Medizin: Stratifizierte Arzneimitteltherapie

1

Rational:• Dosisfindung nach «one size fits

all» gemäss Fachinformation ist ein Trugschluss.

• Inzwischen ist bekannt, dass viele Arzneimittel je nach genetischer Disposition eines Patienten, unterschiedliche Wirkungen aufweisen können: von keinem Effekt bis zu erheblichen Nebenwirkungen.

¾ Aus diesem Grund rückt die Pharmakogenetik, ein wichtiger Teil der personalisierten Medizin, immer mehr in den Fokus der Forschung.

Patienten, die im Schnitt nicht von einer Arzneimittelklasse profitieren. Spear, Brian B et al. Trends in Molecular Medicine 7.5(2001): 201 - 204

Magistrale Herstellung von Haftpasten

In Zusammenarbeit mit dem UZB entwickelteHaftpasten:

fClobetasol 0.05% Haftpaste

fRetinoral Haftpaste(Tretinoin 0.01%,Lidocain 1%)

fRetinoral Gel (Tretinoin 0.01%, Lidocain 1%)

fTacrolimus 0.03% Haftpaste

fNeu: Polidocanol 1% Haftpaste(=Solocoseryl Ersatz)

1

Lessons learned ……Take Five

1 Polypharmazie ¾ “appropriate”¾ Schmerztherapie

2 Schluckbeschwerden und Verflixte Medikamente¾ Nachfragen (es ist häufig!)¾ Kopfanteflexion

3 Geschmacksstörungen und Mundtrockenheit¾ Viele Ursachen¾ Wenige Hilfsmittel (Cave SLS)

4 Klinische Pharmazie und interprofessionellen Zusammenarbeit¾ Medikationsanalyse¾ Verblisterung¾ Pharmakogenetik

5 Nutzen Sie pharmazeutische Kompetenz in Ihrer Praxis¾ Interprofessionelle Patientenbetreuung

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit.