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Medizinische Krisen durch gezieltes QM vermeiden Kann gelebtes Qualitätsmanagement auch medizinisch / anästhesiologisch
wirksam sein und Risiken vermeiden?
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• FA Anästhesie
• Aufbau mehrerer AOZs
• Ärztliches QM
• 2012 – 2014 MBA: Betriebswirtschaft für Ärzte (HS Neu-Ulm)
• Leiter medizinische Prozesse und Betrieb Klinikum Kempten
• Geschäftsführer Dreiländerklinik Ravensburg GmbH
• Seit 2015 Partner bei Fischer + Rauch
Kompetenz im Gesundheitswesen
Dr. Guntram Fischer Vorstellung
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• Neue QM-Vorgaben durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA)
(mit Betonung des Risikomanagements in kritischen Bereichen)
• Hygienevorgaben (IfSchG, Länderverordnungen)
• Haftpflichtfälle / „Kunstfehler“
Aktuelle Situation
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• Ungenügende Vorbereitung
• Fehlende Absprachen
• Persönliche Minderleistung
Potentielle medizinische
Krisenursachen im niedergelassenen
Bereich
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„Sexy Cora“ Narkosefehler führte zum Tod – Quelle: http://www.ksta.de/11933376 ©2017
Stern:
Vollnarkosen bei Kindern
Tod auf dem Zahnarztstuhl
Nach einer Narkose beim Zahnarzt ist ein kleiner Junge gestorben.
Praxen missachten oft medizinische Standards, sagen Kritiker. Neue
Vorschriften sollen Behandlungen unter Vollnarkose sicherer machen.
Von Martina Janning
28-Jährige starb bei Vollnarkose Tod beim Zahnarzt: Prozess
beginnt
Narkosefehler in der Presse
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• Behandlungsfehler:
nicht rechtzeitig erkannte Fehlintubation,
Dosierungsfehler bei Medikamenten
Fehler bei der Bedienung technischer Geräte
• Organisationsmängel:
fehlende Qualifikation der Ausführenden / Anleitung / Aufsicht
• Aufklärungsfehler:
unvollständige oder verspätete Risikoaufklärung
• Dokumentationsmängel:
können zur Beweislastumkehr führen
Fehlerarten Fehler – Schaden - Kausalzusammenhang
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• Zeitdruck / Hektik
• Hierarchien
• Technische Mängel
• Unklare Zuständigkeiten im Krisenmanagement
• Keine abgestimmten Vorgehensweisen (SOP, Algorithmen)
Externe Einflüsse Medizinische Krisenursachen
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• Hilfestellung zur Identifikation, Strukturierung & Verbesserung aller
relevanten Vorgänge Ihrer Praxis / Ihres MVZ
• Reduzierung von Fehlern
• Effiziente und standardisierte Organisation
• Dokumentation des Praxis-Know-hows
• Führungsinstrument zur Optimierung der Praxisorganisation
• Kontinuierliche Sicherung und Verbesserung der Versorgungsqualität
• Hilft gesetzliche Anforderungen zu erfüllen
• Transparente Darstellung, Nachweisbarkeit und Vergleichbarkeit der
Praxisarbeit
• Steigerung der Zufriedenheit von Patienten, Mitarbeitern und Leitung
Ein gelebtes QM kann eine wesentliche Grundlage für eine
hochwertige Patientenversorgung und wirtschaftlichen Erfolg sein!
Sinn eines QM Generell:
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Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung
ÄQM-RL
2005 / 2014:
„Durch die Identifikation relevanter Abläufe, deren systematische
Darlegung und durch hergestellte Transparenz sollen Risiken erkannt
und Probleme vermieden werden. …. Strukturierte Kooperation an
Nahtstellen der Versorgung… .“
In den Grundelementen werden genannt:
Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien, …
Patientenorientierung, Patientensicherheit, ….
Regelung von Verantwortlichkeiten…
Hygienemanagement
Informationsmanagement inklusive Risikokommunikation
Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung
Rechtliche Rahmenbedingungen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses
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• Regelmäßige und strukturierte Teambesprechungen
• Prozess- und Ablaufbeschreibungen,
Durchführungsanleitungen
Organigramme
Checklisten
• Risiko- und Fehlermanagement:
Festlegungen zum Umgang mit Risiken und sicherheitsrelevanten
Ereignissen (erkennen, bewerten, bewältigen, überwachen) und
Implementierung von Verbesserungsprozessen
• Notfallmanagement
Instrumente eines einrichtungsinternen
QM
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Abb.: Swiss Cheese Model of System Accidents (nach Reason)
http://www.aezq.de/patientensicherheit/fehlertheorie
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Nicht nur in Großorganisationen wie Kliniken, auch in der einzelnen
Arztpraxis lohnt es sich
- latente Sicherheitsprobleme,
- das Funktionieren von Barrieren und
- die mittelbar zum Auftreten eines Fehlers beitragenden Umstände
zu analysieren, um die Sicherheit zu erhöhen.
Konsequenz des Swiss Cheese Model of System Accidents
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Ziel:
Verhinderung von Eingriffsverwechslungen durch eine wirkungsvolle
Implementierung und konsequente Anwendung von drei sich
ergänzender Prozessschritten in der Vorbereitung jedes Patienten für
operative Eingriffe:
- präoperativer Verifikationsprozess
- Markierung des Eingriffsortes
- "Team-Time-Out" unmittelbar vor Beginn des Eingriffs
Wichtig für den Erfolg der Bestrebungen ist, dass alle Mitglieder des prä-
und perioperativen Teams aktiv beteiligt sind und effektiv miteinander
kommunizieren.
Der Patient ist, soweit möglich in diesen Prozess einzubeziehen. http://www.aezq.de/patientensicherheit/h5s/high5s-eingriffsverwechslungen
SOP Vermeidung von
Eingriffsverwechslungen
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http://www.patientensicherheit-ains.de/patientensicherheit/news/4-news/280-neu-ains-safety-checkliste-
deutsch.html
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Überprüfen Sie, ob in ihrem Hygieneplan etwas zum Umgang mit
Propofol steht:
Basis Sojaöl, Klebsiellen, Eindosenbehälter, Entnahme, Vorbereitung,
Lagerung.
Hygienemanagement z.B.: Umgang mit Propofol
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• technische Ausstattung
• Medizintechnik
Überwachungstechnische Aspekte
• Material
• Personal
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Vom Fehler zur Krise
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• Offene Kommunikation
• Fehlermeldesystem / Abweichungsmeldung
• Gelebtes QM
Es muss ja nicht so weit kommen
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PDCA-Zyklus „gelebtes“ QM
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• CIRSmedical.de
• CIRS-AINS
• Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Aus Fehlern lernen bedeutet:
Präventionsmaßnahmen ableiten, lehren, anwenden, überprüfen und
fortentwickeln!
= gelebtes, alltägliches Qualitätsmanagement praktizieren
Aus Abweichungen / Fehlern lernen Fehlermeldesysteme
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• Sturz von Aufwachraumliege postop.
= Nasenbeinfraktur
• Unzureichender Augenschutz während der Narkose
= Austrocknung und Erosion der Hornhaut
• Nicht abfließendes Desinfektionsmittel bei Schulter-OP in Beach-Chair-Positon +
Anwendung von Strom
= Dekubitus
• Bronchospasmus nach Narkoseeinleitung:
keine Absaugung durch ET-Tubus, kein Beta-Mimetikum oder Ipratropiumbromid
• Medikament in falscher Dosierung abgegeben
• Ampullen verwechselt, überdosierte Testdosis, hohe SpA, CPR
(= gutes Outcome!)
• Resp. Insuff. Im Aufwachraum, Reintubation, unerkannte Fehlintubation,
= hypoxischer Hirnschaden
• Zu lange unerkannte resp. Insuff. im AWR, CPR,
= Exitus
• Ceforuxim trotz bekannter Allergie,
= anaphylaktischer Schock
Warum aktives Fehlermanagement ?
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Prävention:
• Anlage Basismonitoring vor Blockadebeginn, i.v. Zugang obligat
• fortlaufende Kommunikation mit dem Patienten („verbales Monitoring“)
• Aspiration vor jeder LA-Injektion (immer fraktioniert, max. 5 ml Boli)
• Verfügbarkeit von Fettlösung (Lipo-Venös®-20%) sicherstellen
• Beachten der LA-Höchstdosierungen, Dosisreduktion soweit möglich
• Intoxikation kann aus akzidentieller, direkter intravasaler Injektion (meist Sofortreaktion) oder
Resorption aus umgebendem Gewebe (oft verzögerte Symptomatik) resultieren
ZNS-Symptome einer LA Intoxikation:
• metallischer Geschmack, verwirrte „kloßige“ Sprache, „Klingeln im Ohr“
• periorales Kribbeln, Doppelbilder
• Verwirrtheit, Unruhe, Tremor, Muskelzittern
• Krampfanfall
• Koma, Apnoe
Beispiel: VA Lokalanästhetika Gabe bei
RA
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Kardiale Symptome einer LA Intoxikation:
- Brady- oder Tachykardie
- QT-Zeit-Verlängerung
- QRS-Veränderungen, AV-Block
- Kammerflimmern, Asystolie
Therapie:
- Beenden der LA-Zufuhr!
- Hilfe holen!
- Oxygenierung sicherstellen! (Flow 10l O2/min bzw. Intubation und Beatmung
mit FiO2 100%)
bei ZNS-Symptomatik:
- Midazolam (Dormicum®) i.v. titriert zur Durchbrechung des Krampfanfalls
bei kardialer Symptomatik:
- Leitliniengerechte Reanimation
- LIPID-GABE: Lipo-Venös ® 20 %:
Initialbolus 1,5 mg/kg KG + Infusion von 0,25 ml/kg KG pro Minute
ber 10 Minuten,
ggf 2x wiederholen, maximal 10 ml/kg KG
4.
Beispiel: VA Lokalanästhetika Gabe bei
RA
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Narkose in Bauchlage
Cannot intubate-cannot ventilate Situation
Plötzlicher Sättigungsabfall (Beatmung mit Beutel)
Spinalanästhesie
Anwendung von E-Kautern und O2-Applikation
Überwachungsstandards im Aufwachraum
Narkoseeinleitung Kinder
Antibiotikaprophylaxe
Hygienisches Arbeiten in der Anästhesie
Notfallausstattung & Notfalltraining
Weitere Themen Beispiele sicherheitsrelevanter Maßnahmen
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Quelle: M. Skorning: Behandlungsfehlerbegutachtung MDK 2016
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A fool with a tool is still a fool…
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Herzlichen Dank für Ihre Geduld Gerne stehe ich zur Diskussion bereit …
