Herz- und Kreislaufforschung e.V.German Cardiac Society

Diagnostik undTherapie der

infektisen Endokarditis

Mehr Infos unter: www.dgk.org

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Herausgegeben von

der Paul-Ehrlich-Gesellschaft fr Chemotherapie (PEG) undvom Vorstand der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)

bearbeitet im Auftrag des Vorstandes der PEGG. Peters, P. Kern, G. Gross, K. Trster, M. Kresken, F. Vogel sowie P. M. Shah, U. Ullmann,B. Wiedemann und

der Kommission fr Klinische Kardiologie der DGK

R. H. Strasser, D. Andresen, F. de Haan, G. Ertl, H. Mudra, A. Osterspey,H.-J. Trappe, K. Werdan, auerdem G. Arnold, H. M. Hoffmeister, E. Fleck

von Christoph K. Naber (1), Artur Bauhofer, Michael Block, Michael Buerke, Raimund Erbel,Wolfgang Graninger, Mathias Herrmann (2), Dieter Horstkotte (3), Peter Kern, Hartmut Lode,Uwe Mehlhorn (4), Jrgen Meyer (5), Andreas Mgge, Jrg Niebel (6), Georg Peters (7),Pramod M. Shah, Karl Werdan (8)

in Zusammenarbeit mitder Deutschen Gesellschaft fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie (DGTHG),der Deutschen Gesellschaft fr Infektiologie (DGI),der Deutschen Gesellschaft fr Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN),der Deutschen Gesellschaft fr Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) undder Deutschen Gesellschaft fr Innere Medizin (DGIM)

(1) fr die DGK, (2) fr die DGI, (3) ESC Task Force, (4) fr die DGTHG, (5) fr die DGIM, (6) fr die PEG, (7) fr die DGHM, (8) fr die DGIIN - Methodische Beratung: Ina Kopp(Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich-medizinischer Fachgesellschaften, AWMF)

Kommentare und Durchsicht:E. Gams (Dsseldorf), W. Handrick (Frankfurt/Oder), W. Kern (Freiburg), H. Mauch (Berlin),A. Podbielski (Rostock), A. A. Schmaltz (Essen), H. Schroten (Dsseldorf)

Pocket-Leitlinien: Diagnostik undTherapie der infektisen Endokarditis

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Prambel

Diese Leitlinie ist eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft fr Kar-diologie Herz- und Kreislaufforschung (DGK), die den gegenwrtigenErkenntnisstand wiedergibt und rzten und ihren Patienten die Entschei-dungsfindung erleichtern soll. Eine Leitlinie ersetzt nicht die rztliche Eva-luation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik undTherapie an dessen spezifische Situation.

Die Entwicklung Evidenz-basierter Leitlinien ist durch eine systematischeAufarbeitung und Zusammenstellung der besten verfgbaren wissenschaft-lichen Evidenz gekennzeichnet. Die Herleitung des in der Leitlinie vorge-schlagenen Vorgehens ergibt sich allein aus der wissenschaftlichen Evidenzvon Studien, wobei randomisierte, kontrollierte Studien bevorzugt werden.Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Empfehlung und der zugeh-rigen Evidenz-Stufe ist gekennzeichnet.

Empfehlungsgrad Definition

I Evidenz und/oder allgemeine bereinkunft, dass eine Therapie-form oder eine diagnostische Manahme effektiv, ntzlich oderheilsam ist

II Widersprchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungenber den Nutzen/Effektivitt einer Therapieform oder einerdiagnostischen Manahme

IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivi-tt einer Manahme

IIb Nutzen/Effektivitt einer Manahme ist weniger gut durchEvidenzen/Meinungen belegt

Evidenzniveau Definition

A Die Empfehlung wird mindestens durch zwei randomisierteStudien gesttzt

B Die Empfehlung wird durch eine randomisierte Studie und/odereine Metaanalyse nicht- randomisierter Studien gesttzt

C Konsensus-Meinung von Experten basierend auf Studien undklinischer Erfahrung

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Inhalt

Einfhrung 6

Klinische Diagnostik, Echokardiographie und Erregernachweis 7

Antimikrobielle Therapie 10

Management 14

Chirurgische Intervention und perioperative Manahmen 15

Bei der vorliegenden Version der Leitlinie zur Diagnostik und Therapieder infektisen Endokarditis handelt es sich um eine verkrzte Version,die als rasche Referenz fr den klinischen Einsatz konzipiert wurde(Pocketversion).Zu spezifischen Fragen (z.B. seltenere Erreger, Risikogruppen, spezifischeDiagnostik, Behandlung von Komplikationen, ambulante Therapie,Literaturverzeichnis etc.) sei auf die Vollversion (1-4) verwiesen, die imInternet frei erhltlich ist (www.p-e-g.org bzw. www.dgk.org).

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Einfhrung

Die infektise Endokarditis (IE) ist trotz erheblicher Fortschritte in Diag-nostik und Therapie weiterhin eine lebensbedrohliche Erkrankung miteiner Inzidenz von 30/1.000.000 Einwohner. Um in der Zukunft die Pati-entenversorgung und dadurch die Prognose dieser schweren Erkrankungweiter verbessern zu knnen, erscheinen vier Aspekte von zentralerBedeutung (IC):

Trotz niedriger Inzidenz muss eine mikrobiell verursachte IE diffe-rentialdiagnostisch bei jedem Patienten mit ungeklrtem Fieberoder neu entstandenen/nicht sicher zuzuordnenden Herzgeruschenfrhzeitig erwogen werden.

Bei Verdacht auf eine akut verlaufende IE ist eine echokardiogra-phische Untersuchung unmittelbar, bei differentialdiagnostisch zuerwgender IE binnen 24 Stunden durchzufhren.

Bei vermuteter und gesicherter IE ist die Prognose des Patientenentscheidend von der Zusammenarbeit der Kardiologen, Mikrobio-logen/Infektiologen und Herzchirurgen abhngig.

Bei schwierigen diagnostischen oder therapeutischen Situationensollte frhzeitig die Hilfe eines Zentrums mit hoher Kompetenz inAnspruch genommen werden.

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Klinische Diagnostik, Echokardiographieund Erregernachweis

Die Diagnose IE gilt klinisch als gesichert bei Vorliegen einer Bakteri-mie mit mehreren, positiven Blutkulturen mit identischem Erreger unddem gleichzeitigen echokardiographischen Nachweis einer Endokard-beteiligung (IB).

Grundlage der Anamnese ist die Frage nach prdisponierenden Faktorenwie einer durchgemachten IE, vorbestehenden Vitien, Klappenprothesen,stattgehabtem rheumatischem Fieber, i.v. Drogenabusus oder nach inva-siven Eingriffen mit potentiell sekundrer Bakterimie. Spezifische Labo-ratoriumsparameter fehlen. Kennzeichnend sind der Anstieg bzw. das Auf-treten von allgemeinen Entzndungsparametern.

Klinische Diagnostik

Klinische Prsentation der infektisen Endokarditis (IE)

Typische Symptome, die den dringenden Verdacht einer IE nahe legen:

Ungeklrtes Fieber: hufigstes klinisches Zeichen einer IE. Kann je-doch bei lteren Patienten, nach antibiotischer Vorbehandlung oderbei einer Infektion mit weniger virulenten und atypischen Mikroor-ganismen auch fehlen.

Neuauftreten oder Aggravierung eines Herzgerusches (im Sinne einerRegurgitation) bei Infektionen von Klappenprothesen oft Ausdruckeiner perivalvulren Ausbreitung.

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subfebrile Temperaturen

Kopfschmerzen, allgemeine Abgeschlagenheit

Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit

Nachtschwei

Myalgien und Arthralgien

Weniger spezifische Symptome:

Die Echokardiographie ist bei Patienten mit einem begrndeten klini-schen Verdacht zwingend erforderlich (IB). Zum Einsatz der Echokardio-graphie. Wird eine aktive IE besttigt, ist eine wchentliche echokardio-graphische Verlaufskontrolle sinnvoll (IC).

Echokardiographie

Zeichen klinischer Komplikationen:

Progrediente Belastungsdyspnoe/Orthopnoe, meist als Folge einerschwere Klappendestruktion mit konsekutiv akuter Volumenbelastung.

Zeichen einer zentralen Embolisierung von Vegetationsmaterial: un-spezifische Bewusstseinsstrungen/fokal neurologische Ausflle.

Zeichen einer peripheren Mikro- oder Makroembolie und immunolo-gische Phnomene u.a. Rothsche Flecken, Janeway Lsionen, Osler-Kntchen und Splinter Hmorrhagien. Bei der Rechtsherzendokar-ditis oft Symptome einer pulmonalen Embolisierung.

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Das Standardverfahren fr den Erregernachweis ist weiterhin die Blut-kultur bzw. die Kultur von Abszessmaterial oder operativ gewonnenemKlappenmaterial. Die Blutkulturdiagnostik sollte grundstzlich vor Beginnder antimikrobiellen Therapie erfolgen. Hierzu werden 3-5 separat ent-nommene Blutkulturen (je eine aerobe und anaerobe Blutkulturflasche)unabhngig vom Verlauf der Krpertemperatur mglichst durch die Cubi-talvene, nicht aus Venenverweilkathetern, entnommen und mindestensbei Raumtemperatur oder besser bei Krpertemperatur aufbewahrt. DerTransport der Blutkulturflaschen ins Untersuchungslabor sollte innerhalbvon 2 Stunden erfolgen. Die Verdachtsdiagnose Infektise Endokarditissollte dem mikrobiologischen Labor durch den Kliniker mitgeteilt werden.Die Erreger sollten mindestens ein Jahr asserviert werden.

Erregernachweis

Histopathologie

Die histopathologische Untersuchung von reseziertem Klappenmaterialgehrt weiterhin zu den Standarddiagnoseverfahren und ist in vielen Fllenwegweisend.

Antimikrobielle Therapie

Bei akuten Erkrankungsformen, bei hmodynamischer Instabilitt, beigroen Vegetationen oder V.a. eine Prothesenendokarditis sollte mg-lichst umgehend eine kalkulierte antimikrobielle Therapie eingeleitetwerden. Bei einem klinisch stabilen Patienten kann meist das Eregbnisder Diagnostik abgewartet werden, um dann eine gezielte Therapie ein-zuleiten (IC). Bei Patienten mit antimikrobieller Vorbehandlung ist indi-viduell nach klinischer Gesamtbewertung ber eine Unterbrechung derAntibiotikagabe zu entscheiden um die Sensitivitt der mikrobiologi-schen Diagnostik zu verbessern. Grundstzlich erfolgt die Therapie der IEunter stationren Bedingungen mittels parenteraler Verabreichung bak-

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Endokarditis durch Viridanz-Streptokokken(MHK Penicillin 0,125

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Enterokokken-Endokarditis inkl. Streptokokkenmit MHK Penicillin >0,5g/ml und Abiotrophia

Penicillinvertrglichkeit

Penicillinunvertrglichkeit

Ampicillin 12-24g/d i.v. 3-4 ED+Gentamicin 3mg/kg/d i.v. 3 ED

Vancomycin1 2g i.v. 2-3 ED+Gentamicin 3mg/kg/d i.v. 3 ED

4-6 Wochen

4-6 Wochen

4-6 Wochen

4-6 Wochen

IB

IB

Bedingung Antibioticum/Dosis Dauer EBM

ED = Einzeldosis; MHK = Minimale Hemmkonzentration; EBM = Evidenz basiserte Medizin1 Anstelle von Vancomycin ist auch eine Teicoplaningabe mglich, Loading Dose bei Teicoplanin

800-1200mg/d ber 4-5 Tage. Applikationsmodus, Serumspiegel und Dosisanpassung siehe Tabelle Seite 7/8 Klappenprothesen-Endokarditis: wenigstens 6-wchige Behandlung, zumeist ist eine kombi-

niert chirurgisch-medikamentse Behandlung erforderlich. Notwendig ist der Nachweis/Ausschluss einer high level resistance von Gentamicin sowie

eine Vancomycinresistenz (VanA) und ggf. Teicoplaninresistenz. Bei High-Level-Restistance-Stmmen sowie bei Vorliegen einer Infektion durch Enterococcus

faecium ist die Beratung durch einen Infektiologen/klinischen Mikrobiologen empfohlen. Anstelle von Ampicillin ist auch die Mezlocillin-Gabe (12-20g/d in 3-4 ED) mglich.

Antimikrobielle Therapie der Staphylokokken-Endokarditis(S. aureus, koagulasenegative Staphylokokken)

MethicillinsensibelMHK 1g/ml

MethicillinresistentMHK >1g/ml oderPenicillinunvertrglichkeit

Klappenprothese,methicillinsensibler Erreger

Klappenprothese,methicillinresistenter ErregerMHK 1g/ml oderPenicillinunvertrglichkeit

Oxacillin o. Flucloxacillin 8-12g 3-4 ED+ Gentamicin 3mg/kg/d 3 ED

Vancomycin 2g 2-3 ED+ Gentamicin 3mg/kg 3 ED

Oxacillin o. Flucloxacillin 8-12g/d 3-4 ED+ Gentamicin 3mg/kg 3 EDRifampicin 900mg 3 ED

Vancomycin 2g 2-3 ED+ Gentamicin 3mg/kg 3 EDRifampicin 900g 3 ED

4-6 Wochen3-5 Tage

4-6 Wochen3-5 Tage

6 Wochen2 Wochen

6 Wochen

6 Wochen2 Wochen

6 Wochen

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IB

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Bedingung Antibioticum/Dosis Dauer EBM

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Infektionen durch gramnegative Bakterien, obligat intrazellulre Erregeroder Pilze sind vergleichsweise selten, mssen aber differentialdiagnos-tisch, insbesondere bei negativen Blutkulturen in Betracht gezogen werden.Bei 4-10% aller Endokarditiden bleibt der Erreger unbekannt, meist isteine vorausgegangene Antibiotikatherapie urschlich, seltener eine In-fektion mit atypischen Erregern. Nach Rcksprache mit dem mikrobiolo-gischen Labor zwecks optimierter Kulturbedingungen und erweiterterDiagnostik sollte bei weiter fehlendem Erregernachweis die Einleitungeiner kalkulierten Therapie ber 4-6 Wochen erfolgen. Differentialdiag-nostisch sollten auch nichtinfektise Ursachen fr einen echokardiographi-schen Befund in Betracht gezogen werden.

Ampicillin 12-24 g/d i.v. 3-6 ED+ Gentamicin 3mg/kg/d i.v. 3 ED+ Cefotaxim 6g/d i.v. 3 EDoder Ceftriaxon 2g/d i.v. 1 ED

Vancomycin5 2g/d 2-3 ED+ Gentamicin 3mg/kg/d i.v. 3 ED+ Rifampizin 900mg/d i.v. 3 ED

Nativklappen2,3

Klappenprothese

4-6 Wochen4-6 Wochen4

4-6 Wochen4-6 Wochen

6 Wochen2 Wochen

6 Wochen

Bedingung Antibioticum/Dosis Dauer

ED = Einzeldosis; MHK = Minimale Hemmkonzentration; EBM = Evidenz basiserte Medizin Kurzinfusion der -Lactam-Antibiotica ber ca. 60 Min., der Aminoglycoside ber 30-60 Min.,

Vancomycin ber mind. 60 Min. (Cave red man-syndrom) Serumspiegel Vancomycin Talspiegel

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Management

Eine Antikoagulationstherapie mit Heparin oder Vitamin-K Antagonistenist grundstzlich kontraindiziert. Gegen eine allgemeine Thrombose-prophylaxe (Low-Dose-Heparin) bestehen keine Bedenken. Bei Patienten,bei denen eine Antikoagulationstherapie dennoch streng indiziert ist(z.B. Patienten mit einem mechanischen Klappenersatz), sollte die oraleAntikoagulation unverzglich auf eine therapeutische, intravense Hepa-ringabe mit entsprechend engmaschigen Gerinnungskontrollen umgestelltwerden. Bei Auftreten von neurologischen Symptomen ist die antikoagu-latorische Therapie zu unterbrechen, bis eine intrazerebrale Blutung mit-tels CT oder MRT ausgeschlossen ist.

Entscheidend ist die engmaschige klinische berwachung inklusive Aus-kultation zur frhzeitigen Diagnose von Komplikationen (Abszessbildung,Embolie, Sepsis, Herzklappendestruktion etc.). Diese stellen hufig Indi-kationen fr ein frhzeitiges chirurgisches Vorgehen dar (s. Seite 16).

Bei persistierendem Fieber ber mehr als 10-14 Tage ist an die Mglich-keit eines Therapieversagens zu denken. Dagegen muss bei erneutem Auf-treten von Fieber nach Entfieberung auch an Medikamentenreaktionen(toxisch-allergische Reaktionen unter Penicillin und Oxacillin), emboli-sche Vorgnge, Katheterinfektionen oder eine neue Infektion aus einemperivalvulren oder peripheren Abszess gedacht werden.

Der Rckgang und die Normalisierung der unspezifischen Inflammations-parameter sind aussagekrftige Parameter einer erfolgreichen Behand-lung. Nach Beendigung der empfohlenen Antibiotikatherapie und Norma-lisierung der Entzndungsparameter (Leukozytose, Blutsenkung, C-reak-tives Protein) ist eine orale Anschlusstherapie nicht erforderlich. ZurErfassung eines Frhrezidivs wird die Abnahme von Blutkulturen 4 und 8Wochen nach Therapieende empfohlen.

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Chirurgische Interventionund perioperative Manahmen

Bei einer gesicherten IE ist in jedem Fall die frhzeitige Information desHerzchirurgen erforderlich, damit bei akuter Verschlechterung des Pati-enten eine unmittelbare Intervention eingeleitet werden kann. Zur Vor-bereitung einer operativen Sanierung sollte eine aktuelle transsopha-geale Echokardiographie und abhngig von Alter und Risikoprofil ggf.eine Koronarangiographie durchgefhrt werden.

Bei akuter zerebraler Embolie sollte, nach Ausschluss einer Reperfusions-blutung mittels CCT, die Operation rasch (mglichst innerhalb von 24Stunden) durchgefhrt werden.

Zu den Indikationen fr ein chirurgisches Vorgehen (s. Seite 16). Nacherfolgter Klappenoperation sind die hufigsten Erreger einer frhenKlappenprothesenendokarditis (

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Empfehlungen zur chirurgischen Therapiebei aktiver Endokarditis

Akute AI oder MImit kardialem Pumpversagen/Lungendem

Perivalvulrer Abszess, Fistelbildung

IE durch schwer therapiebare Erreger (z.B. MRSA, Pilze)

Persistierende Bakterimie/Fungmietrotz adquater antibiotischer Therapie

Rezidivierende Emboliennach adquater antibiotischer Therapie

Klappenprothesenendokarditis1

Schwere Sepsis und Septischer Schock >48h

Persistierendes Fieber2 trotzadquater antibiotischer Therapie ber 5-10 Tage

Frische mobile Vegetationen >10 mm an der Mitralklappe

Grenzunahme der Vegetation/Ausbreitungauf weitere native Klappen/lokal destruierender Verlauf

Akute zerebrale Embolie3

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Indikation Evidenz

AI: Aortenklappeninsuffizienz; MI: Mitralklappeninsuffizienz; MRSA: Methicillin resistenteStaphylokokken1 Klappenprothesenendokarditiden durch penicillinsensible Streptokokken rechtfertigen zunchst

eine konservative Therapiestrategie2 CAVE Medikamenteninduziertes Fieber3 nach Ausschluss einer Hirnblutung, s. Text

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Referenzen

S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektisen EndokarditisZ Kardiol. 2004; 93: 1005-1021.

S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektisen EndokarditisMMW Fortschr Med. 2004; 146: 123-35

S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektisen EndokarditisIntensivmed Notfallmed 2004; 42: 69-95.

S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektisen EndokarditisChemotherapie J 2004; 13: 227-37

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Notizen

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Notizen

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2005 Deutsche Gesellschaft fr Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.V.

German Cardiac Society

Diese Pocket-Leitlinie darf in keiner Form, auch nicht auszugsweise,ohne ausdrckliche Erlaubnis der Deutschen Gesellschaft fr

Kardiologie vervielfltigt oder bersetzt werden.

Dieser Kurzfassung liegen die Leitlinien zur Diagnostik und Therapieder infektisen Endokarditis verffentlicht in der Zeitschrift fr

Kardiologie, Band 93, Heft 12 (2004) zugrunde.

Herausgeber ist der Vorstand der Deutschen Gesellschaft frKardiologie, bearbeitet wurden die Leitlinien im Auftrag der

Kommission fr Klinische Kardiologie.Die Langfassung der Leitlinien finden sich auch im Internet unter

www.dgk.org

Die Leitlinien geben den derzeit aktuellen wissenschaftlichen Forschungsstand wieder und wur-den zusammengestellt unter sorgfltiger Bercksichtigung evidenzbasierter Kriterien. Von rztenwird erwartet, dass sie diese Leitlinien in vollem Mae in ihre klinische Beurteilung mit einbe-ziehen. Die persnliche rztliche Verantwortung und Entscheidung wird dadurch jedoch nichtauer Kraft gesetzt.

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Deutsche Gesellschaft fr Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.V.

German Cardiac SocietyAchenbachstr. 43 D- 40237 Dsseldorf

Tel.: +49 (0) 211 600 692-0 Fax: +49 (0) 211 600 692-10E-mail: info@dgk.org Internet: www.dgk.org

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