Meist blande, aber extrem belastend

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    19-Mar-2017

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  • 72 MMW-Fortschr. Med. Sonderheft 1 / 2013 (155. Jg.)

    _ Seit rund drei Jahrzehnten werden Definitionen und Diagnosekriterien fr funktionelle Magendarmerkran-kungen entwickelt (Rom-Kriterien). Sie dienen der internationalen Vereinheit-lichung der Nomenklatur und der Stan-dardisierung von Studienprotokollen. Der Begriff Reizdarm (irritabler Darm, irritables Kolon, IBS) bezeichnet dem-nach wiederholte abdominelle Schmer-zen oder Beschwerden an wenigstens drei Tagen pro Monat, in den letzten drei Monaten, vergesellschaftet mit zwei oder mehr der folgenden Krite-rien, die whrend der letzten drei Mo-nate vorhanden gewesen sein und de-ren Beginn mindestens sechs Monate zurckliegen muss [1]: Besserung mit der Stuhlentleerung, Beginn mit einer nderung der

    Stuhlfrequenz, Beginn mit einer nderung der

    Stuhlform (Aussehen). Demgegenber hat die 2011 publi-

    zierte Leitlinie der Deutschen Gesell-schaft fr Verdauungs- und Stoffwechsel-krankheiten (DGVS) die Kriterien modi-fiziert und die Forderung aufgestellt, dass

    Die Diagnose Reizdarm ist eine Ausschlussdiagnose. Die Patienten befinden sich daher oft auf einer Odyssee durch Arztpraxen und Krankenhuser. Und selbst wenn die Diagnose steht, ist die Therapie alles andere als einfach. Verschaffen Sie sich auf den folgenden Seiten einen Kompass, um Ihren Patienten die Heimkehr nach Ithaka zu ermglichen!

    Reizdarm

    Meist blande, aber extrem belastend

    alle drei erfllt sein sollen, um die Dia-gnose Reizdarm zu stellen [2]:

    Es bestehen chronische, d. h. seit ln-ger als drei Monaten Beschwerden (Bauchschmer zen, Blhungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Vernderungen des Stuhlgangs ein-hergehen.

    Die Beschwerden sollen begrnden, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt, und so stark sein, dass die Lebensqualitt hier-durch relevant beeintrchtigt wird.

    Voraussetzung ist, dass keine fr an-dere Krankheitsbilder charakteris-tischen Vernderungen vorliegen, die wahrscheinlich fr diese Symp tome verantwortlich sind.Der Unterschied zu den Rom-Krite-

    rien besteht demnach darin, dass nde-rungen des Stuhlverhaltens nicht zwin-gend sind, Menschen mit den genannten Beschwerden nur dann als Reizdarmpa-tienten gelten, wenn sie deswegen einen Arzt aufsuchen oder erheblich beein-trchtigt sind, und dass eine Ausschluss-diagnostik als Regelfall gilt.

    Epidemiologie und Prognoseber Beschwerden, die mit einem Reiz-darm vereinbar sind, klagen weltweit 1020% der Bevlkerung [3]. Im west-lichen Kulturkreis sind Frauen etwa doppelt so hufig betroffen wie Mnner. Die Beschwerden bleiben nur bei etwa der Hlfte der Patienten ber mehrere Jahre gleich. Andere Betroffene werden beschwerdefrei oder entwickeln andere Symptome, z. B. Symptome des Reizma-gens.

    Prof. Dr. med. Stefan Mller-LissnerAbteilung fr Innere Medizin, Park-Klinik Weissensee, Berlin

    In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesrztekammer

    Teilnahme unter www.springermedizin.de/kurse-mmw

    CME DER MMW ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG FOLGE 366

    Reizdarm ein Feuer im Leib, auf das man lieber verzichtet.

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    FORTBILDUNGBERSICHT

    Nur etwa ein Drittel bis zur Hlfte der Patienten, welche die Kriterien fr einen Reizdarm erfllen, sucht wegen dieser Beschwerden einen Arzt auf. Manche Patienten haben bei neu aufge-tretenen Symptomen Angst vor einer schwerwiegenden Erkrankung und sind nach der Klrung beruhigt, andere su-chen auch bei geringfgigen Beschwer-den den Arzt auf. Patienten mit Reiz-darm haben eine deutlich reduzierte Le-bensqualitt [4]. Ihre Lebenserwartung ist jedoch nicht eingeschrnkt.

    PathophysiologieBeim Reizdarm handelt es sich nicht um eine Krankheitsentitt. Es gibt aber gute Grnde, den Begriff beizubehalten, nm -lich die hnliche Symptomatik, die Ne-gativbefunde bei blicher Diagnostik und die gute Prognose.

    Es wurden Strungen der gas tro-intes tinalen Motilitt, der mukosalen Immunologie, der Sensibilitt auf ver-schiedenen Ebenen und der Psyche identifiziert, die einzeln oder in Kom-bination in variabler Ausprgung zur Symptomatik fhren. Bei der Mehrzahl der Patienten lassen sich eine vermehr-te Sensibilitt des Kolons auf Deh-nungsreize nachweisen [5]. Die Mecha-nismen hierfr sind bisher nur teilwei-se geklrt. In der Darmmukosa ist die Zahl der Immunzellen (Mastzellen, T-Lymphozyten) und/oder entero-chromaffine (EC-) Zellen erhht [6]. Beim Reizdarm mit Diarrh wird die Symptomatik hufig durch einen ente-ralen Infekt ausgelst und kann ber Wochen, Monate und Jahre persistieren.

    Weiterhin wurden Schmerzen infolge spinaler Transmissions- und spinothala-mischer Modulationsprozesse oder korti-kaler und limbischer Verarbeitungsvor-gnge beschrieben [7]. Eine emotionale Belastung (Stress) mit Auswirkungen auf die gastrointestinale Motilitt und Sensitivitt scheint bei einem Teil der Pa-tienten die Symptomatik auslsen oder verstrken zu knnen (Abb. 1). Reiz-darmpatienten unterscheiden sich von gesunden Vergleichspersonen hinsicht-lich der individuellen Bewertung visze-raler Empfindungen und der Bereit-schaft, diese zu berichten.

    BasisdiagnostikZur Sicherung der Diagnose soll bei je-dem Patienten eine Basisdiagnostik durchgefhrt werden, die je nach Anam-nese und Symptomen ergnzt wird. Wei-terhin werden eine abdominelle Ultra-schalluntersuchung und bei Frauen eine gynkologische Untersuchung, an Labor-parametern Blutbild, BSG oder CRP und Urinstatus empfohlen, deren Wert aller-dings nicht belegt ist. Weiterhin werden Serumelektrolyte, Nierenreten tions werte, Leber- und Pankreasenzyme, TSH, Blut-zucker und/oder HbA1c, Stuhlmikrobio-logie (vor allem bei Diarrh), Zliakie-Antikrper (Transglutaminase-Antikr-per) sowie Calprotectin und Lactoferrin im Stuhl genannt.

    Von der Bestimmung von IgG-Titern auf Nahrungsmittelallergene sowie der quan titativen Analyse der Stuhlflora (z. B. Darmkogramm) wird dagegen ausdrcklich abgeraten. Besteht Diarrh als wesentliches Symptom, so soll grund stzlich eine eingehende diagnos-tische Abklrung durchgefhrt werden. Wenn nach sorgfltiger initialer Dia-gnosestellung im weiteren Verlauf keine neuen Aspekte auftauchen, soll eine er-neute Diagnostik vermieden werden.

    EndoskopieUm die Diagnose eines Reizdarmsyn-droms zu sichern, empfiehlt die Leitlinie der DGVS eine Ileokoloskopie zur Aus-

    Diagnostik Nach der Leitlinie der DGVS sollen grundstzlich zwei Komponenten er-fllt sein: Anamnese, Muster und Ausma der Beschwerden sind mit einem Reizdarm-syndrom vereinbar. Die Sicherung des Reizdarmsyn-droms erfordert den symptomabhn-gig gezielten Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen (insbesondere bei Vorliegen von Alarmsymptomen).

    AnamneseSie ist die wichtigste diagnostische Ma-nahme und zielt unter anderem auf die Identifizierung auslsender Situationen und Faktoren wie akute oder chronische emotionale Belastungen (Stress), unbekmm liche Nahrungsmittel und frhere Infektionen oder Entzndungen.

    Zwar soll nach so genannten Alarm-symptomen gezielt gefragt werden, die auf eine organische Erkrankung hinwei-sen, wie allgemeines Krankheitsgefhl, ungewollter Gewichtsverlust, Dyspha-gie, Blut im Stuhl, Fieber, sowie nach Medikamenten, die gastrointestinal un-vertrglich sein knnten. Der Wert der Alarmsymptome ist allerdings fraglich, da sie vorwiegend bei bereits fortge-schrittenen Malignomen auftreten [8] und bei Reizdarmpatienten oft vorhan-den sind, ohne dass tatschlich ein alar-mierender Befund zugrunde liegt [9].

    Peripheres Signal Symptom(e)

    Periphere Schwelle

    Spinale Synapse

    ZNS Projektion

    Affektive Bewertung

    Abnorme Motilitt

    Nahrung

    GasBakterien

    ???

    Normale Motilitt

    Beschwerden

    Abbildung 1

    Abb. 1 Reizdarmsymptome knnen durch die unterschiedlichsten Reize ausgelst werden.

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    schlussdiagnostik, insbesondere bei chro nischer Diarrh. Diese Empfehlung ist allerdings durch die Datenlage nicht gedeckt, da die Ausbeute an relevanten pathologischen Befunden nicht grer ist als bei Koloskopien zur Frherken-nung von Darmkrebs [10]. Bei Diar-rhen wird eine Gastroduodenoskopie mit Duodenalbiopsien zum Ausschluss einer Sprue empfohlen.

    Wiederholte Koloskopien bei unver-nderter Symptomatik sind unangemes-sen und frdern eine Somatisierung. Sig-madivertikel ohne Nachweis einer Ent-zndung erklren die Beschwerden nicht und rechtfertigen keine Darmresektion.

    FunktionstestsDa malabsorbierte Kohlenhydrate nach Spaltung durch die Kolonflora Be-schwerden im Sinne eines Reizdarms (mit-)verursachen knnen, liegt es nahe, mittels H2-Atemtest nach solchen Un-vertrglichkeiten zu suchen. Dies be-trifft Laktose, Fruktose und Sorbit. Ein pathologisches Testergebnis ist aber noch kein Beweis fr deren Urschlich-keit. Dieser lsst sich nur durch die Bes-serung der Beschwerden nach dite-tischer Restriktion fhren.

    Therapie Bei vermuteten gastrointestinalen Ne-benwirkungen einer bestehenden Medi-kation ist ein Auslassversuch sinnvoll.

    Allgemeine ManahmenDer erste Schritt ist die Vermittlung eines plausiblen individuellen Krank-heitsmodells. Da Reizdarmpatienten de-finitionsgem ergebnislos untersucht wurden, sind die Aufklrung ber die Gutartigkeit der Erkrankung, Empathie, Akzeptanz des Vorliegens einer funktio-nellen Erkrankung und die Vermittlung eines Erklrungsmodells (z. B. Strung des Bauchgehirns und seiner Kommuni-kation mit dem Gehirn) wichtige erste Therapieschritte.

    ErnhrungsempfehlungenWeiterhin sind Modifikationen des Le-bensstils zu erwgen. Spezifische Dit-manahmen sind nur dann sinnvoll, wenn entsprechende Unvertrglich-keiten identifiziert wurden. Nur von

    wiederholt (!) nicht vertragenen Nah-rungsmitteln sollte abgeraten werden.

    Analysen der Daten zur therapeu-tischen Effizienz von Ballaststoffen beim Reizdarm kommen zu widersprch-lichen Einschtzungen. Ein Therapie-versuch empfiehlt sich am ehesten bei Obstipationsneigung mit wasserls-lichen Ballaststoffen. Nicht wasserls-liche Ballaststoffe wie Kleie knnen die Beschwerden verschlechtern [11].

    Medikamentse TherapieDie medikamentse Therapie orientiert sich an den Symptomen. Da der Reiz-darm keine Krankheitsentitt darstellt, ist nicht zu erwarten, dass ein einzelnes Medikament bei allen Patienten wirk-sam ist. Der therapeutische Gewinn (die berlegenheit des Verums ber Place-bo) der Medikamente liegt meist bei 20%. Die Wahl des Medikaments orien-tiert sich an der Symptomatik. Bei Miss-erfolg soll daher ein anderes Medika-ment probiert werden.

    Die mglichen pharmakologischen Ansatzpunkte sind in Abbildung 2 dar-gestellt. Intensitt, Hufigkeit und Art der Symptome bestimmen Ausma und Art der Behandlung. Bei Patienten mit komplexen Symptomen oder schwerem Krankheitsverlauf knnen die Kombina tion medikamentser An-stze oder eine (zustzliche) psycho-therapeutische Intervention notwendig werden.Leitsymptom Schmerz. Von den bei uns erhltlichen Spasmolytika haben sich in einer Metaanalyse Butylscopolamin und Pfefferminzl als wirksam erwiesen,

    Obstipation

    Schmerzen,aufgetriebener Bauch

    Diarrh

    ButylscopolaminPfefferminzl

    Loperamid

    SSRI

    MacrogolPrucaloprid

    Linaclotidzyklische

    Antidepressiva

    Abbildung 2

    Abb. 2 Differenzialtherapie des Reizdarms.

    Tabelle 1

    Gesicherte Therapieverfahren der PsychotherapieVerfahren Inhalte

    Hypnose Hypnose-Induktion Suggestion angenehmer Sensationen im Abdominalbereich Verknpfung mit Handauflegen auf den Unterbauch

    Psychotherapie

    Kognitiv orientierte Psychotherapie

    Ausfhrliches Interview: somatische und emotionale Probleme Aufzeigen mglicher Zusammenhnge Vertiefung in weiteren Sitzungen

    Verhaltenstherapie Einben von Verhaltensweisen, die Symptome vermeiden helfen

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    nicht jedoch Mebeverin [11]. Aufgrund ihrer antinozizeptiven Wirkung knnen Antidepressiva als viszerale Analgetika betrachtet werden, da sie die gastrointes-tinale Sensitivitt reduzieren. Leitsymptom Obstipation. Obwohl ad-quate Studien beim Reizdarm fehlen, gehren Laxantien zur symptoma-tischen Basistherapie. Osmotische La-xantien wie Polythylenglykol, Macro-gol, PEG oder Magnesiumhydroxid sind wirksam. Von Laktulose ist allerdings abzuraten, da sie Blhungen verursacht [12]. 5-HT4-Rezeptoragonisten wirken prokinetisch auf den Magendarmtrakt. Prucaloprid ist bei Obstipation wirksam und sicher, bisher aber nur fr diese zu-gelassen [13]. Lubiproston und Linaclo-tid steigern die Sekretion von Elektro-lyten und Flssigkeit.

    Linaclotid wurde krzlich zugelas-sen. Seine Wirkung beim Reizdarm mit Obs tipation wurde in mehreren Studien belegt [14]. Bemerkenswert ist, dass ne-ben der laxativen auch eine eigenstn-dige analgetische Wirkung vorzuliegen scheint. Persnliche Erfahrungen aus Deutschland gibt es noch nicht.

    Beim obstipationsbetonten Reizdarm kann zur Behandlung chronischer Schmerzen ein Versuch mit einem SSRI (Citalopram, Fluoxetin) oder Venlafaxin unternommen werden [15]. Leitsymptom Diarrh. Loperamid wirkt beim Reizdarm auf die Diarrh, aber nicht auf die Schmerzen. Hingegen bessern trizyklische Antidepressiva die Schmerzen und wegen ihrer anticho-linergen Wirkung gleichzeitig auch die Diarrh. Dazu wird eine initial niedrige tgliche Dosis (z. B. 10 mg Amitriptylin zur Nacht) ber einige Wochen auf die optimal wirksame und vertrgliche Do-sis (bei Amitriptylin bis maximal 50 mg) gesteigert. Gallensalze. Sie stimulieren im Kolon die Sekretion und senken die Schmerz-schwelle. Sie kommen daher bei Patien-ten mit idiopathischem Gallensalzver-lust (nach Cholezystektomie oder Ileumresektion) als Auslser von Rei z-darm symp tomen in Betracht. Daher ist ein Behandlungsversuch mit Gallesalz-bindern vernnftig (Cholestyramin, Co-lesevelam).

    Selektive 5-HT3-Antagonisten. Diese Substanzen verzgern den Kolontransit und steigern die Natrium- und Wasser-absorption. Alosetron und Cilansetron sind in der Therapie des Reizdarms mit Diarrh wirksam, stehen aber in der EU nicht zur Verfgung, da es vermehrt zu ischmischen Kolitiden kam. Ein indivi-dueller Heilversuch mit z. B. Ondan-setron ist aber denkbar. Phytopharmaka. Diese sind bei vielen Patienten als sogenannte natrliche Be-handlung beliebt. Die gezeigten Effekte, beispielsweise fr das in Deutschland verfgbare STW5, sind angesichts guter Vertrglichkeit interessant [16]. Probiotika. Placebokontrollierte Stu-dien zeigen divergierende Ergebnisse zu Wirkungen verschiedener Probiotika-stmme. Die Qualitt der Studien mit Probiotika ist deutlich schlechter als die der Studien mit definierten Pharmaka. Allerdings gilt auch hier, dass die Ak-zeptanz dieser Behandlungsform bei vielen Patienten hoch ist und ein Ver-such gerechtfertigt erscheint. Antibiotika. Fr das nicht resorbierbare Antibiotikum Rifaximin liegen meh rere positive Studien vor, die eine Besserung des Blhungsgefhls zeigen. Das lsst sich durch die Hemmung des bakteriel-len Metabolismus der Ballaststoffe erkl-ren. Die Gabe von Antibiotika gegen ein chronisches, aber harmloses Leiden s...

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