Metabolisches Syndrom - buster.zibmt.uni-ulm.debuster.zibmt.uni-ulm.de/dpv/dateien/alte Dokumente/ddg-downloads-teil1/Seissler... · Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM

Medizinische Klinik und Poliklinik IV

CAMPUS INNENSTADT

Diabetes Zentrum

Metabolisches Syndrom

Jochen Seißler, LMU München

DDG Fortbildungskurs „Klinische Diabetologie“ am 09.10.2012


KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Metabolisches Syndrom

(Zentrale) Adipositas

Störungen im

Fettstoffwechsel

Hypertonie

Hyperglykämie

Bewegungs-

mangel

Fettleber

Arterio-

sklerose

Gicht

Insulin-

resistenz

Komponenten des metabolischen

Syndroms



Das metabolische Syndrom (IDF-Definition)

Definition:

Stammbetonte Adipositas (Bauchumfang) M: 94 cm

F: 80 cm

plus zwei der folgenden Kriterien:

Blutdruck syst. 130 mmHg

diast. 85 mmHg

Nüchternglukose 100 mg/dl

oder Diabetes

Triglyzeride 150 mg/dl

HDL-Cholesterin M < 40 mg/dl

F < 50 mg/dl

http://www.boozallen.de/media/file/praevention.pdf



Parameter für die Diagnosestellung des

metabolischen Syndroms

Bauchumfang

Blutdruck

Blutzucker (oGTT)

Triglyzeride

HDL- Cholesterin

BMI

Taille/Hüftumgang (M >1,0; F>0,85)

Gesamt-Cholesterin

LDL-Cholesterin

Harnsäure

Albuminurie

Oberbauch-Sonogramm (Fettleber)

(hsCRP)



Prävalenz des metabolischen Syndroms (GEMCAS Studie)

18-99 Jahre

N=35869

Moebius et al Deutsches Ärzteblatt 2008; 105:207-213



Definition des MetS bei Kindern und Jugendlichen (10-16 J)

BMI > 97. Perzentile

plus 3 der folgenden Kriterien:

Blutdruck > 95. Perzent.

Nüchtern-BZ 100 mg/dl

oder Diabetes

Triglyzeride > 97. Perzent.

(>110 mg/dl)

HDL-Cholesterin < 5. Perzent.

(< 40mg/dl)

Bauchumfang > 90. Perzentile

plus 2 der folgenden Kriterien:

Blutdruck syst. 130 mmHg

diast. 85 mmHg

Nüchtern-BZ 100 mg/dl

oder Diabetes

Triglyceride 150 mg/dl

HDL-Cholesterin < 40mg/dl

IDF Definition2

1Weiss et al. NEJM 2004; 350:2362-2374 2Zimmet et al. Pediatr Diabetes 2007; 8:299-306

Definition Weiss et al. 2



Prävalenz des metabolischen Syndroms



Bewegungsarmut

Falsche Ernährung

Übergewicht

Stress

Inflammation

Koagulopathie Hyper-

insulinämie

Dyslipidämie Endotheliale

Dysfunktion

Pathophysiologie des metabolischen

Syndroms

Kardiovaskulären Erkrankungen

Gesteigerte Mortalität

Hypertonie Hyperglykämie



Vermindertes Ansprechen der Zielorgane auf Insulin

Vermehrte Freisetzung

von Triglyceriden

und freie Fettsäuren

Insulinresistenz

Steigerung der

LDL Produktion

Senkung der

HDL Produktion

Allmähliches

Erschöpfen

der Betazellen Erhöhte

Glukosespiegel

trotz

Hyperinsulinämie

Störung der NO

Freisetzung

Endothel. Dysfunktion

Steigerung des

Blutdrucks

Verminderung der

Expression von

Glukose-Transportern

Produktion pro-

inflammatorischer

Substanzen

Vermehrte

abdominelle

Fettspeicherung

Gesteigerte

Thrombozyten

adhäsion



Übergewicht und Adipositas bei Kindern und

Jugendlichen (KiGGS Survey)

Definition Adipositas im Kindes-

und Jugendalter (www.a-g-a.de)

BMI > 90. Perz. Übergewicht

BMI > 97. Perz. Adipositas

BMI > 99,5. Perz. Adipositas permagna



Prävalenz Komorbidität bei adipösen

Kindern und Jugendlichen (n=1004, Alter 4-18, Median 12 Jahre)

Reinehr et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005; 15:181-187

80

60

40

20

0

Prä

va

len

z

Hypertonie Gesamt- Ch LDL Ch HDL-Ch Triglyceride

37%

27% 26% 18% 20%

1/3 arterielle Hypertonie !

¼ Dyslipidämie !



Obstruktives Schlafapnoe Syndrom

Atemaussetzer > 10 sec

> 10mal pro Stunde

Verschluss der oberen Luftwege

Abfall des Sauerstoffgehaltes

Anstieg des C02 Gehaltes

Gehirn löst Weckreaktion aus (Arousal)

Starkes Schnarchen

Stressreaktion des Körpers

Tagesmüdigkeit mit Einschlaftendenz



95% der Betroffenen sind unerkannt

Schlafapnoesyndrom bei 5% der Erwachsenen

Schlafapnoesyndrom bei 30-50% der Patienten mit MetS

Schlafapnoe verschlechtert Blutzuckerstoffwechsel und Hypertonie !!

Obstruktives Schlafapnoe Syndrom



Degenerative Muskel- u. Gelenkserkrankungen

Überbeanspruchung des Bewegungsapparates

- Häufig Rückenschmerzen

- BWS / LWS Syndrom

Degenerative Gelenkserkrankungen

- Knie- / Hüftgelenksarthrose

- Bandscheibenprolaps

http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Gonarthrose-Knorpelaufbrauch.jpg&filetimestamp=20050929142428



Arteriosklerose und makrovaskuläre

Gefäßkomplikationen sind das Hauptproblem

der Menschen mit MetS

Gehäuft ischämische Koronarereignisse

(Löwel et al)

Erhöhte Komplikationsrate im Stadium der gestörten Glukosetoleranz

(DECODE Study Group, Norhammer et al.)

Haben aufgrund geringer Symptome keine Risikowahrnehmung

(Canto et al.)

Haben einen schlechteren Spontanverlauf bei MI und Apoplex

(Singer et al.; BARI Study Group)

Haben eine schlechtere Langzeitprognose

(Löwel et al., Haffner et al.)



Fettverteilung deteminiert Risikoprädiktion

Quelle: A. Wirth Cardiovasc 2006



Das Metabolische Syndrom

Zentraler Schlüssel für kardiovaskuläre

Komplikationen


KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® Lewington S et al., Lancet 2002

Blutdruck und Ereignisraten

Schlaganfall Alter

80-89

70-79

60-69

50-59

Ischämische Herzkrankheit Alter

80-89

70-79

60-69

50-59

40-49

120 140 160 180 120 140 160 180



KHK-Risiko nach dem

LDL/HDL-Quotienten (PROCAM)

G. Assmann, Lipid Metabolism Disorders and CHD; MMV Medizin Verlag 1993: 63

0

50

100

150

200

250

300

< 3,00 3,00-3,99 4,00-4,99 5,00-5,99 6,00-6,99 > 7,00

LDL/HDL-Quotient

KH

K-I

nzid

en

z/1

00

0 in

6 J

ah

ren

> 5 Hohes

KHK-Risiko 3-5 < 3 Ansteigendes

KHK-Risiko Niedriges

KHK-Risiko



Multifaktorielle Genese und Konsequenzen

des MetS



Behandlungsziele beim metabolischen

Syndrom

Gewichtsreduktion - Lebensstiländerung

LDL-Cholesterin - + Statine

Blutdruck - + Antihypertensiva

Blutzucker - + orale Antidiabetika

Triglyceride - Fibrate ?

- Aspirin



Ansatzpunkte für Präventionsprogramme

Aus Prävention vor Kuration, DDS und NAFDM 2009



Änderung von klinischen Parametern durch

eine Gewichtreduktion von 10 kg

Senkung des Blutdruckes

Senkung der Triglyceride

Erhöhung von HDL-Cholesterin

Senkung des HbA1c Wertes

Beseitigung des Schlafapnoesyndroms

Steigerung der Leistungsfähigkeit

Senkung des Sterblichkeitsrisikos

Lebensverlängerung um

Reduzierung der Krankheitskosten

um 12/8 mmHg

um 10%

bei ca. 1/3

um 30%

um 8%

um 1,5%

um 25%

3 Jahre

um 15%



Basistherapie des MetS:

Änderung der Lebensgewohnheiten

Aktuelle Nahrungsaufnahme

(Ernährungsprotokolle)

(vitaminreiche, ballaststoffreiche Kost)

Flüssigkeitsaufnahme

(KH-haltige Getränke, Alkohol)

Rauchen

Erfassung der körperlichen Aktivität

(Bewegung, Zeit vor Fernseher etc.)



Modifikation des Lebensstils bei IGT-Patienten

Nachweis einer pathologischen Glukosetoleranz

Empfehlungen:

Ernährung (fettarm, ballaststoffreich)

Körperliche Bewegung (Bewegung 2,5 Std. / Woche oder 30 min/Tag)

Ziel : Gewichtsreduktion (> 7%, > 5%)

http://www.lilly-pharma.de/Bildarchiv-Info.2223.0.html?&tx_llimgarc_pi1%5bshowUid%5d=143&tx_llimgarc_pi1%5bmode%5d=info



Lebensstil- Kontrollgruppe

intervention

(n = 256) (n = 250)

Finnish Diabetes Prävention Studie (Alter 40-65 J., BMI 25 kg/m2)

Lindström J et al. Lancet 368, 2006



Lebensstilintervention -

Welche Faktoren sind entscheidend?

• Gewichtsreduktion (> 5%)

• Steigerung der körperlichen Aktivität (≥ 2,5 Std. /Woche)

• Steigerung des Anhalt von faserhaltiger Ballaststoffe (15g/1000kcal)

• Reduktion des Fettanteils in der Nahrung (< 30%)

• Reduktion der gesättigten Fettsäuren in der Nahrung (<10%)



Wen et al. Lancet 387, 2011

Körperliche Aktivität reduziert Mortalität

Prospektive Kohortenstudie

mit 416175 Teilnehmern

Median Verlauf 8 Jahre

Low: 92 min /Woche

oder 15 min /Tag

Medium: 222min/Woche

High: 361 min/Woche

Very high: 523 min/Woche

Assoziation zwischen körperlicher Aktivität und Erkrankungsmortalität



Wen et al. Lancet 387, 2011

Körperliche Aktivität und Gesamtmortalität

Adjustierte Gesamtmortalität

Körperliche Aktivität reduziert Mortalität

Pro 15 min zusätzl. Aktivität

über dem Low-Levelbereich

Steigerung der

Lebenserwartung um 3 Jahre



Bewegungsprogramme • MOBILIS

• PRAEDIAS

• SCHWERTFISCH-Körperkonzept

• IMAGE EU-Projekt

Berg et al. Deutsches Ärzteblatt 105, 2008

Daten aus M.O.B.I.L.I.S – 1 Jahresdaten



Reinehr et al. Artheriosclerosis 2009; 207:174-180

Lifestyle Intervention (Obeldicks) bei Kindern und Jungendlichen (n=288)



Effekte von regelmäßiger körperlicher Bewegung

• Reduktion von Körpergewicht und Diabetesentwicklung

• Senkung von Herz-Keislauferkrankungen (MI, Apoplex)

• Verbesserung Obstruktive Lungenerkrankung

• Verbesserung Schlafapnoesyndrom

• Senkt der Rate an Depressionen

• Senkt der Rate an Krebserkrankungen (z.B. Colonkarzinom)

• Erhöhung der Lebenserwartung und Lebensqualität



Basistherapie Gewichtsnormalisierung

salzarme Diät (max. 6 g NaCl am Tag) mediterrane Kost (Obst und Gemüse und wenig tierischen und gesättigten Fetten)

Weglassen hyptertoniebegünstigender Medikamente Lifestyle-Intervention (Rauchen, Alkohol, Kaffee, Stress, …)

körperliches Training (kein Kraftsport!) Beseitigung / Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren (Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, …)

Medikamentöse Monotherapie

Gruppe Vorteil / einsetzen bei Nachteil / nicht einsetzen bei

Thiaziddiuretika Herzinsuffizienz Hypokaliämie, Hyperurikämie, Diabetes, metabol. Syndrom

Beta-Blocker KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen

Asthma bronchiale, AV-Block II oder III, Diabetes mellitus, metabolischesSyndrom

Ca-Antagonisten Stabile Angina pectoris(Schlaganfällen)

AV-Block (Nicht-Dihydropyridine), Ödeme (Dihydropyridine), Instabile Angina pectoris, Akuter Herzinfarkt (erste 4 Wochen)

ACE-Hemmer Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie

Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitige Nierenarterienstenosen

AT1-Antagonisten Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie, Unverträglichkeit von ACE-Hemmern


Gruppe Vorteil / einsetzen bei Nachteil / nicht einsetzen bei

Thiaziddiuretika Herzinsuffizienz Hypokaliämie, Hyperurikämie, Diabetes, metabol. Syndrom

Beta-Blocker KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen

Asthma bronchiale, AV-Block II oder III, Diabetes mellitus, metabolischesSyndrom

Ca-Antagonisten Stabile Angina pectoris(Schlaganfällen)

AV-Block (Nicht-Dihydropyridine), Ödeme (Dihydropyridine), Instabile Angina pectoris, Akuter Herzinfarkt (erste 4 Wochen)

ACE-Hemmer Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie


AT1-Antagonisten Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie, Unverträglichkeit von ACE-Hemmern


Medikamentöse Kombinations-

therapie

Arterielle Hypertonie: wie Therapie beginnen?

LEITLINIEN ZUR BEHANDLUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE

DEUTSCHE HOCHDRUCKLIGA e.V. DHL® -

DEUTSCHE HYPERTONIE GESELLSCHAFT vom 01.06.2008; über: www.hochdruckliga.de

*Mittel der ersten Wahl bei manifester Mikroalbuminurie und DR

ACE Hemmer*

AT1-Blocker ß-Blocker

Diuretika Calciumantagonist

*Mittel der ersten Wahl bei manifester Mikroalbuminurie und DR

ACE Hemmer*



ACE Hemmer*





Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch

Blutdrucksenkung (Metaanalyse von 147 Studien)

Law MR et al. BMJ 2009;338:1665



Blutdrucktherapie bei Typ 2 Diabetes:

RR je niedriger, umso besser? (ACCORD Study n= 4733)

Kardiovask. Todesfälle Blutdruckverlauf

Parving HH et al. Lancet 2008, 358

Intensiv Standard



Führt eine Therapie mit Statinen zu einer

Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei

Patienten mit Merkmalen des metabolischen

Syndroms ?

Patienten mit Hyperglykämie / Diabetes mellitus

Patienten mit arterielle Hypertonie

Patienten mit niedrigem HDL-Cholesterin



Heart Protection Study: Schwere koronare Ereignisse

und Schlaganfall in Abhängigkeit eines Diabetes

SIMVASTATIN PLACEBO Rate ratio & 95% KI.

STATIN besser PLACEBO besser Erkrankungsgruppen (10269) (10267)

Schwere koronare Ereignisse

Diabetes 279 377 (9.4%) (12.6%)

Kein Diabetes 619 835 (8.5%) (11.5%)

Alle Patienten 898 1212 (8.7%) (11.8%) 27% SA 4 Reduktion (2P<0.00001)

Schlaganfall

Diabetes 149 193 (5.0%) (6.5%)

Kein Diabetes 295 392 (4.0%) (5.4%)

Alle Patienten 444 585 (4.3%) (5.7%) 25% SA 5 Reduktion (2P<0.00001)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Lancet (2003) 361:2005



UKPDS. N Engl J Med. 2008;359:837-853.

Ris

iko

red

ukti

on

(%

)

p=0.01

0

-10

-20

-30

-40

-50

-13

-24

-15 -16

-33

Tod

Mikrovask. Endpunkte

Myokardinfarkt

UKPDS-Nachfolgestudie (mittlerer Verlauf 17 Jahre)

Intensivierte BZ-Therapie verringert

makrovaskuläre Erkrankungen

-27

SU/Ins Met SU/Ins Met SU/Ins Met

p=0.005

p=0.001

p=0.31

p=0.007

p=0.002



Multifaktorielle Intervention bei Patienten mit Typ 2 Diabetes (Steno-2 Studie)

Gaede et al. NEJM 2008, 358

Gesamtmortalität

HR 0.54 (0.32-0.89)

absolutes Risiko -20%

Makrovaskuläre Ereignisse

HR 0.41 (0.25-0.67)



Vermeidung von Komplikationen durch

Therapie aller Komponenten des MetS

Blutdrucknormalisierung

RR 130 / 80 mmHg

Risikopersonen ~ 120 /80 mmHg*

Therapie der Dyslipidämie

LDL-Cholesterin < 130 mg/dl

< 100 mg/dl*

HDL Cholesterin > 45 mg/dl

Triglyceride < 150 mg/dl

Therapie der Thrombopathie

ASS 100mg/d

bei vaskulären Veränderungen

Normnahe Blutzuckerführung

Nüchtern / präprandial < 110 mg/dl

2 Std. postprandial < 140 mg/dl

vor d. Schlafengehen 110-140 mg/dl

HbA1c < 6,5% (< 7,0%)

Lebensstil

Ernährung (fett-,salzarm, Ballaststoffe)

Körperliche Bewegung

(30-45min/Tag, 3-5Tage/Woche)

Gewichtsreduktion: -5-10% KG

* Bei hohem kardiovask. Risiko



Zusammenfassung Metabolischen Syndroms

Frühere Diagnose von Menschen mit MetS

Aufklärung der Betroffenen (Adipositas ist die zentrale Komponente)

Therapieangebote (Ernährung, Bewegungsgruppen)

Erfassung assoziierter Erkrankungen und Folgeerkrankungen

Aggressive/multifaktorielle, zielwertorientierte Therapie

(Lebensstiländerung, RR, BZ, Cholesterin)

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