Methoden in der Versorgungsforschung - imvr.de¤ge/2018/2018_Zahnmedizin Berlin_MidV.pdf · Methode – Mehrebenenanalyse ... Quasi-Experiment Echtes Experiment mit Zufallszuweisung

Universität zu Köln

Humanwissenschaftliche Fakultät

Medizinische Fakultät

Institut für

Medizinsoziologie,

Versorgungsforschung und

Rehabilitationswissenschaft

14.05.2018 | 13:15Uhr | Bundeszahnärztekammer | Methoden in der Versorgungsforschung Seite 1

Methoden in der

Versorgungsforschung

Prof. Holger Pfaff Universität zu Köln




Institut für

Medizinsoziologie,




Einführung in die Versorgungsforschung 1

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Überblick: Methoden der Versorgungsforschung

Design und Evidenzstufen

Versorgungsforschung in der Zahnmedizin

Diskussion




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Bundesärztekammer (2004). Arbeitskreis "Versorgungsforschung" beim Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer (2004): Definition

und Abgrenzung der Versorgungsforschung. Online verfügbar unter http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/medizin-

ethik/versorgungsforschung/ (letzter Zugriff am 09.05.2018).

Definition der Bundesärztekammer

„Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der

Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit

gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter

Alltagsbedingungen.“

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/de/e/e2/Bundes%C3%A4rztekammer.svg




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Pfaff, H. & Schrappe, M. (2010):Versorgungsforschung. In: K.W Lauterbach, M. Lüngen und M. Schrappe (Hg.): Gesundheitsökonomie,

Management und Evidence-based Medicine : Handbuch für Praxis, Politik und Studium, Bd. 3. Stuttgart: Schattauer

Patienten Ressourcen Gesundheits-

dienstleister

Gesundheits-leistung

Kontext der Gesundheits-leistung

Versorgungs-leistung

Körperlicher Psychischer Verhaltensbe-

zogener Sozialer Kultureller Spiritueller

Input Throughput Output Outcome

Einfaches Throughput-Modell der Versorgungsforschung




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Diskussion




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Innovationstypen im Gesundheitswesen

Innovation

Produkt-

innovation

Struktur-

innovation

Prozess-

innovation

Diagnose-

innovation

Therapie-

innovation




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Versorgungsinnovationen =

Technische

Innovation

Soziale

Innovation

Medizinische

Innovation

Psychol.

Innovation + + +

Was ist eine Versorgungsinnovationen?




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Datenarten in der Versorgungsforschung

Gegenstand der Versor-gungs-forschung

Menschlicher Körper

Medizintechnik Denken. Fühlen. Verhalten und subjektives Befinden der Akteure im Versorgungs-system

Wechselseitiges Verhalten der Akteure (Individuen und Organisationen) im Versorgungs-system

Systemtyp Menschlicher Organismus

Technisches System (Maschinen)

Psychisches System

Soziales System

Datenart Biomedizinische Daten

Technische Daten Psychosoziale Daten

Sozio-ökonomische Daten

Daten-gewinnung

Methoden der klinischen Forschung und der Biomedizin

Methoden der Ingenieur- wissenschaft

Methoden der empirischen Sozialforschung

Pfaff, H. (2004): Konzepte und Methoden der Versorgungsforschung. Psychiatrie.




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Pfaff, Holger (2003): Versorgungsforschung - Begriffsbestimmung, Gegenstand und Aufgaben. In: Gesundheitsversorgung und Disease

Management. Grundlagen und Anwendungen der Versorgungsforschung. Hg. v. Holger Pfaff, Matthias Schrappe et al.. Bern: Huber, S. 13.

Versorgungsforschung und Methoden

Versorgungsforschung ist „ein fachübergreifendes

Forschungsgebiet, das die Kranken- und Gesundheitsversorgung

und ihre Rahmenbedingungen

beschreibt und

kausal erklärt (und deutend versteht; HP),

zur Entwicklung wissenschaftlich fundierter

Versorgungskonzepte beiträgt,

die Umsetzung neuer Versorgungskonzepte begleitend

erforscht und

die Wirksamkeit von Versorgungsstrukturen und -prozessen unter

Alltagsbedingungen evaluiert.“




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Die gleichzeitige Anwendung qualitativer und quantitativer Methoden kann eine hohe interne und

externe Validität sicherstellen.

Fragestellung und Methoden




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Swart et al. (Hg.) (2005): Routinedaten im Gesundheitswesen : Handbuch Sekundäranalyse ; Grundlagen, Methoden und Perspektiven. Bern: Huber.

Datenerhebungsformen

Quant.

Qualit.

Befragung

Beobachtung

Beurteilung

Leitfaden „Gute Praxis

Sekundärdatenanalyse“ (Swart et al. 2005)

Sekundärdaten-

analyse

Datenerhebung in der Versorgungsforschung




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Sekundärdatenanalyse

Wissenschaftliche Auswertung von Daten, die primär zu anderen

Zwecken erhoben wurden

Administrative Daten, Prozessdaten

Bezeichnet die Analyse von Daten im Rahmen wissenschaftlicher

Untersuchungen ohne direkten Bezug zum primären

Erhebungsanlass

AGENS 2005: Begriffsdefinition: GPS - Gute Praxis

Sekundärdaten

Offen für unterschiedliche Fragestellungen




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Diskussion




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Pfaff H et al. (2009): Methoden für die organisationsbezogene Versorgungsforschung; In: Das Gesundheitswesen; 71: 777-790.

Je nach Forschungsphase ein anderes Design (Campbell 2001)




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Beurteilung der Evidenz (Kleespies et al. 2005)

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Evidenzstufe IV

Sackett, D. L. (2000). Evidence based Medicine. New York: Churchill Livingstone




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Evidenzstufe IV: Expertenmeinung

Ein oder mehrere Experten geben zu einer Fragestellung ihre

Meinung

Lehrbuchwissen

Basiert auf der individuellen Erfahrung und Neigung

Werden von jeder anderen Evidenzstufe dominiert

Können Ausgangspunkt für weiterführende Studien sein, um diese

„Meinung“ zu belegen (oder widerlegen)




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Evidenzstufe III





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Quantitative

Forschung

Qualitative

Forschung

Mixed

Methods




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Studiendesigns: Beobachtungsstudien

Längsschnittstudie

Dieselbe empirische Studie wird zu unterschiedlichen Zeitpunkten an derselben Person durchgeführt. Die Ergebnisse der unterschiedlichen Wellen können dann auf der Personenebene miteinander verglichen werden. Ziel ist es, die Ergebnisse im zeitlichen Zusammenhang zu verfolgen.

Querschnittsstudie

Einmalige Untersuchung und somit nur Erkenntnisse zu einem Zeitpunkt.




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Röhrig et al. ( (2009): Studientypen in der medizinischen Versorgung. Deutsches Ärzteblatt: 15; 262-8.

Kohortenstudie vs. Fall-Kontroll-Studie

Kohortenstudie Fall-Kontroll-Studien

prospektiv retrospektiv




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Zahnklinik (N=85) Trägerschaft Lehrstatus Bettenzahl Image

Patientenebene (N=2.934) Alter Schulbildung Ehepartner Kinder Versicherungsstatus UICC-Krebsstadium Subj. empfundener Gesundheitszustand Empfehlungen durch Ärzte Empfehlungen durch

Verwandte/Bekannte

Methode – Mehrebenenanalyse




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Evidenzstufe IIb





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Interne Validität

„Interne Validität liegt vor, wenn

Veränderungen in den abhängigen

Variablen eindeutig auf den Einfluss der

unabhängigen Variablen zurückzuführen

sind“

Interne Validität ist in Experimenten

(randomisierten kontrollierten Studien)

höher als in Feldstudien, da alle

Störgrößen durch die Randomisierung

kontrolliert werden.

Externe Validität

„Externe Validität liegt vor, wenn das gefundene Ergebnis auf andere Personen, Situationen oder Zeitpunkte generalisiert werden kann.“

Die externe Validität sinkt mit wachsender Unnatürlichkeit der Untersuchungsbedingungen bzw. mit abnehmender Repräsentativität der untersuchten Stichproben.“

Die externe Validität ist in Feldstudien (naturalistische Studien) höher als in Experimenten, da sie wirklichkeitsnäher sind.

Validität von Studien

Bortz & Döring, (2002): 57.




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Externe vs. interne Validität

Quasi-Experiment Echtes Experiment mit Zufallszuweisung

Externe Validität Höher Geringer

Interne Validität Geringer Höher

Bei Feldexperimenten kann beides in relativ hohem Maß gewährleistet werden




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„wenigstens eine Studie eines anderen Typs quasi-

experimenteller Studien“

Keine zufällige Zuordnung der Teilnehmer

Keine Randomisierung

Keine Kontrollgruppe

Beispiel: Vorher-Nachher-Studie; Zeitreihenanalysen




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Evidenzstufe IIa





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Quasi-experimentelle Versuchspläne mit

Kontrollgruppe

Die Interventions- und die Kontrollgruppe werden nicht zufällig

ausgewählt, sondern aufgrund von vorhandenen Eigenschaften.

Mindestens zwei Stichproben

Aufteilung; Experimental- und Kontrollgruppe

Ursache-Wirkung wird untersucht

Anfällig für Störvariablen (fehlende Randomisierung)

Messzeitpunkt kann sehr unterschiedlich sein (Abhängig von der

Studienart und dem Ziel)




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Evidenzstufe IIa: wenigstens eine hochwertige

kontrollierte Studie ohne Randomisierung

R

Prä Post E-Gruppe Treatment

Prä Post K-Gruppe XXXXXX

Follow-up

Follow-up

Kennzahl:

abhängige

Variable

Quasiexperiment

• Gruppenvergleich ohne

randomisierte

Gruppenzuweisung

• u.U. Vergleich

natürlicher Gruppen

Keine Randomisierung!




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Evidenzstufe Ib





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Evidenzstufe Ib: wenigstens eine ausreichend große,

hochwertige RCT

R

Prä Post E-Gruppe Treatment

Prä Post K-Gruppe XXXXXX

Follow-up

Follow-up

Kennzahl:

abhängige

Variable




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Untersuchungseinheit bei Organisationsstudien

Untersuchungseinheit

Organisation Mensch (Mitarbeiter, Patient)

Mitarbeiter-

befragung Patienten-

befragung

Organisations-

befragung

Aggregierte Organisationsstudie

(Mehrebenenanalyse)

RCT leichter

möglich RCT nur

schwer

möglich




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Auswahl von Forschungsdesigns

Einzelfall-

randomisierung

Patienten werden

einzeln den

Vergleichsgruppen

zufallsgesteuert

zugeordnet

Cluster werden den

Vergleichsgruppen

zufallsgesteuert zugeordnet

(Empfehlung:

mindestens 40 Cluster;

30 Personen pro Cluster)

Cluster-

randomisierung




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Summative Überprüfung der Intervention

Empfohlenes methodisches Vorgehen:

• randomisierte Zuteilung zu der Treatment- und Kontrollgruppe auf

Einzelpatienten- oder Clusterebene, um eine maximale interne Validität zu

gewährleisten

Randomized control study

(RCT)

Consort Statement für RCT‘s

(Moher et al. 2001)

Consort statement für CRT‘s

(Campbell, Elbourne & Altman, 2004)

Cluster-randomized trial

(CRT)




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Icks, A. et al.: Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluation in der Versorgungsforschung.Gesundheitswesen 2010; 72: 917– 933

Versorgungsforschungsform der RCT: Pragmatische Studien (Pragmatic trials)

Pragmatische Studien sind im Grunde klinische RCTs, die durch folgende Merkmale

gekennzeichnet sind:

• In der Regel ist die Studienpopulation groß

• Die Ein- und Ausschlusskriterien der Stichprobe sind weit gefasst, so dass eine

breite Spanne von Charakteristika, Krankheitsstadien, Komorbidität gegeben sein

kann

• Es handelt sich häufig um multizentrische Studien, die in „nicht-akademischen“

Einrichtungen durchgeführt werden

• Interventions- und Kontrollmaßnahmen können in der Regelversorgung

nachvollzogen werden

• Meist werden nur Prüf- und Kontrollbehandlung im engeren Sinne definiert, die

übrige Behandlung wird den Ärzten/anderen betreuenden Berufsgruppen

überlassen




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Evidenzstufe Ia





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Evidenzstufe Ia: systematisches Review (von RCT)

Review

Zusammenfassung mehrere RCTs (Randomized

controlled trial ) zu einer Fragestellung

Nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand haben

diese Arbeiten die höchste Aussagekraft!

Meta-Analyse:

ist die Zusammenfassung mehrerer Studien zur gleichen

Fragestellung, um statistisch präzisere Ergebnisse (Tests

und Konfidenzintervalle) zu erhalten




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Beispiel: Meta-Analyse (von RCT´s)

Quelle: Göhler, A. et al.: A systematic Meta-Analysis of the Efficiacy and Heterogenity of Disease Management Programs in Congestive Heart Failure




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Diskussion




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5. Deutsche Mundgesundheitsstudie (DSM V)

Jordan, Andreas Rainer; Micheelis, Wolfgang; Cholmakow-Bodechtel, Constanze (Hg.) (2016): Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Institut der Deutschen Zahnärzte. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV (Materialienreihe / Institut der Deutschen Zahnärzte, Band 35). Online verfügbar unter https://www.idz.institute/fileadmin/Content/Publikationen-PDF/Bd_35-Fuenfte_Deutsche_Mundgesundheitsstudie_DMS_V.pdf. (Zugriff am 09.05.2018).




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Evaluation von zahnmedizinischen Leitlinien

durch Qualitätszirkel (ELL-QZ)

https://www.idz.institute/publikationen/idz-

information/evaluation-von-

zahnmedizinischen-leitlinien-durch-

qualitaetszirkel-ell-qz.html (Zugriff am

09.05.2018).




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https://innovationsfonds.gba.de/projekte/versorgungsforschung/dentatprevent-implementierung-von-routinedaten-proms-in-die-evidenz-informierte-intersektorale-zahn-medizinische-versorgung.51 (Zugriff am 09.05.2018)




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14.05.2018 | 13:15Uhr | Bundeszahnärztekammer | Methoden in der Versorgungsforschung Seite 43 www.imvr.de

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Rehabilitationswissenschaft der

Humanwissenschaftlichen Fakultät und der

Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln

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Diskussion




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