MiniMal invasive Perkutane nePhrolitholaP axie MiP · PCNL als Behandlungskonzept in der klinischen Routine, lässt sich retrospektiv sagen, dass sich die minimal in- vasive Operationstechnik

Udo NAGELE

MiniMal invasive Perkutane nePhrolitholaPaxie (MiP)

®

MINIMAL INVASIVE PERKUTANE NEPHROLITHOLAPAXIE (MIP)

Udo NAGELE

Prof. Dr. med., Abteilung für Urologie und AndrologieLandeskrankenhaus Hall in Tirol, Österreich

®

Minimal Invasive Perkutane Nephrolitholapaxie (MIP)4

Minimal Invasive Perkutane Nephrolitholapaxie (MIP)Udo NageleProf. Dr. med., Abteilung für Urologie und Andrologie, Landeskrankenhaus Hall in Tirol, Österreich

Korrespondenzadresse: Prim. Prof. Dr. med. Udo NageleAbteilung für Urologie und AndrologieLKH Hall in TirolMilser Straße 10, A-6060 Hall in Tirol, ÖsterreichTelefon: +43 (0)5 05 04-3 63 10Telefax: +43 (0)5 05 04-3 63 13E-Mail: [email protected]

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11.16-0.5

ISBN 978-3-89756-347-6

Hinweis des Autors: Die in dieser Monographie schematisch dargestellten Behandlungsalgorithmen decken sich zum Teil nicht mit den aktuellen Therapierichtlinien, sondern stellen die persönliche Meinung des Verfassers dar. Sollte eine von den jeweiligen Leitlinien abweichende Behandlung durchgeführt werden, übernimmt der Verfasser keinerlei Haftung. Eine solche Therapie muss im Einzelfall mit dem Patienten detailliert besprochen und vereinbart werden.

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikationsform erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese An gaben dem Wissenstand bei Fertigstellung dieser Publikation entsprechen. Für Angaben über Dosierungsanweisun-gen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden.Die in dieser Publikation enthaltenen Informa tionen richten sich primär an Ärzte und sonstiges Fachpersonal aus dem Bereich der Gesundheitsberufe. Sie sind in keinem Fall umfassend genug, um als alleinige Grundlage von Behandlungsentscheidungen verwendet zu werden und ersetzen auch nicht die Konsultation eines Spezia listen und/oder das Studium aktueller medizinischer Fachliteratur. Geschütz te Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kennt-lich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.Die Benutzung dieses Werkes und die Umsetzung der darin enthaltenen Informationen erfolgen ausdrücklich auf eigenes Risiko. Insgesamt wird seitens des Verlags, des Herausgebers, des Autors oder anderer Per-sonen, die an dem Werk mitgewirkt haben, für das Werk keine Gewähr übernommen. Dies gilt insbesondere auch für den Inhalt, die Aktuali-tät, die Korrektheit, die Vollständigkeit und die Qualität des Werkes; Druckfehler und Falschinformationen können nicht vollständig ausge-schlossen werden. Sowohl der Verlag als auch der Autor oder andere Rechteinhaber an diesem Werk übernehmen insbesondere für jegliche Schäden, die aus oder im Zusammenhang mit der Nutzung dieses Wer-kes entstehen, keine Haftung. Jegliche Rechts- und Schadensersatzansprüche sind ausgeschlossen.Sofern dieses Werk auf andere Werke oder Internetseiten verweist, wird klargestellt, dass weder der Verlag noch der Autor oder andere Rechte-inhaber an diesem Werk Einfl uss auf andere Werke oder Internetseiten haben und daher auch insoweit keine Gewähr übernehmen.

Der Autor bedankt sich bei Hannes Schramm (Tübingen) für die Anfertigung und Überlassung der Illustrationen sowie bei Prof. Dr. med. David Schilling (Frankfurt a. M.) für die Genehmigung zur Verwendung des Fallzahlen-Schaubildes (Abb. 1).

Minimal Invasive Perkutane Nephrolitholapaxie (MIP) 5

Inhalt

Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.2 Historischer Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Indikationen und Kontraindikationen für die MIP. . . . . . . . . . . . 82.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.3 Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Vorbereitung der Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.1 Allgemeine Hinweise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.2 Einwegmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.3 Lagerung und Lagewechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Cave: Vena-cava-Kompressionssyndrom! . . . . . . . . . . . . . . 12

Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124.1 Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124.2 Zystoskopie, retrograde Pyelographie und

Ureterkathetereinlage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13MIP XS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13MIP S, M und L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4.3 Punktion – MIP XS/S, M und L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144.4 Dilatation und Positionierung des Operationsschafts. . . . . 14

MIP XS/S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MIP M und L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4.5 Nephroskopie, Lithotripsie und Steinbergung . . . . . . . . . . . 16MIP XS/S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MIP M und L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4.6 Optional antegrade Harnleiterschienung undNephrostomieverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18MIP XS/S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18MIP M und L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

4.7 Komplikationsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Hinweis des Autors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Literaturverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

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1 Grundlagen

1.1 Einführung

Während sich im Zeitalter der computertomographischen Steinfreiheitskontrolle24 der Trend zur endourologischen Steinsanierung festigt, muss nach anfänglicher Euphorie im Zusammenhang mit der Einführung der dritten Gene-ration von fl exiblen Ureterorenoskopen eine Limitation der Einsatzmöglichkeiten im urologischen Alltag konstatiert werden. Nicht nur bei großer Steinlast, sondern vor allem auch bei der fl exiblen Ureterorenoskopie mit ungünstiger Kelchgeometrie ist die perkutane Nephro litholapaxie in Punkto Steinfreiheit überlegen. Sie stellt bei kleinen wie auch bei großen Steinen eine Alternative dar, insbesondere da die Komplikationsrate durch ein minimal invasives Vorgehen niedrig und die primäre Steinfreiheit hoch ist.

Das Konzept der Minimal Invasiven Perkutanen Nephro-litholapaxie (MIP) hat sich in den letzten Jahren als Standard in der miniaturisierten perkutanen Chirurgie durchgesetzt und ist durch zahlreiche Publikationen unter mauert.

Das KARL STORZ MIP-System nach Nagele ermöglicht eine schonende, komplikationsarme und effektive Stein-behandlung. Seine wesentlichen Vorteile sind wie folgt:

Aufbauend auf dem Erfolg der ersten Generation des MIP-Systems ist es an der Zeit, auf die Bedürfnisse der zukünftigen Endourologie einzugehen und einen Genera-tionswechsel zu vollziehen.

Die zweite Generation des modularen MIP-Systems umfasst heute vier indikationsabhängige Instrumenten-größen, mit denen der Urologe die Vorteile der minimal invasiven perkutanen Nephrolithotomie (PCNL) nun indi-viduell den Steingrößen anpassen und größenabhängig das jeweils am besten geeignete Lithotripsieverfahren nutzen kann.

Vor dem Hintergrund der langjährigen Anwendung der PCNL als Behandlungskonzept in der klinischen Routine, lässt sich retrospektiv sagen, dass sich die minimal in-vasive Operationstechnik positiv entwickelt und bewährt hat. Die Komplikationsrate ist deutlich niedriger als bei der Standard-PCNL und auch die Operationszeit verringerte sich im Vergleich zur miniaturisierten PCNL (Mini-PCNL) ohne „Staubsauger- bzw. ‚Ringspüleffekt‘.1 Die Hospita-lisierungsdauer der Patienten hat sich reduziert und die Patientenzufriedenheit ist deutlich angestiegen.

� Einschritt-Dilatation,� Automatische Druckkontrolle,� Steinbergung durch ‚Staubsaugereffekt‘ bzw. Ring-

spülung,� Möglichkeit zum Traktverschluss mittels Gelatine-

Thrombin-Matrix.


1.2 Historischer Hintergrund

1941 wurde durch E. Rupel und R. Brown die erste Stein-entfernung durch eine operativ angelegte Nephrostomie veröffentlicht.25 J. Fernström und B. Johannsen per-fektionierten im Laufe der 1970er Jahre diesen Zugang und dila tierten den Fistelkanal, um Steine entfernen zu können.7 Nach ihrer Erstveröffentlichung fand die Opera-tionstechnik nach Modifi kation und Etablierung eine weite Verbreitung. P. Alken gelang es 1977 in Zusam-menarbeit mit KARL STORZ ein perkutanes Nephroskop zu entwickeln, das die technischen Voraussetzungen für eine kontinuierliche Spülung erfüllte und damit die per-kutane Lithotripsie wesentlich erleichterte.4 1982 folgte die Gruppe um J.W. Segura.29

Die urologische Fachwelt war jedoch während des Siegeszuges der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) in den 1980er Jahren aufgrund der Invasivität und der hohen Morbidität zurückhaltend gegenüber der PCNL. Transfusions raten bis zu 18%, Extravasate von 7% und Septitiden bis zu 5% werden in der Literatur beschrieben.19 Dies führte zu einem deutlichen Rückgang der PCNL.

Obwohl die ESWL zur Behandlung der Urolithiasis auch heute noch einen gewissen Stellenwert einnimmt, so legte sich doch der anfängliche Enthusiasmus aufgrund hoher Wiederbehandlungsraten und relativ geringer Steinfreiheitsraten, insbesondere in der unteren Kelch-gruppe bzw. bei anatomischen Normvarianten.8 Durch Verbesserung des Instrumentariums und einer weiteren Verfeinerung der Operationstechnik werden die perkuta-nen Behandlungsverfahren – neben den endoskopisch retrograden Techniken – heute wieder in der täglichen Routine angewandt. Als Vorteile der invasiven perkutanen Technik im Gegensatz zur ESWL bzw. Ureterorenoskopie (URS) werden die höhere primäre Steinfreiheit und die effi ziente Sanierung großer Steine sowie die erfolgreiche-re Behandlung von Steinen in ungünstigen Lagen, wie Kelchdivertikeln oder der unteren Kelchgruppe, ange-führt.3, 13, 18

Um die Komplikationsraten der Standard-PCNL zu senken, wurden vor dem Jahrtausendwechsel miniaturi-sierte perkutane Steinbehandlungsverfahren entwickelt, die jedoch – bis auf eine Reduktion des Blutverlustes – die in sie gesetzten Erwartungen nicht erfüllt haben.9, 17

Abb. 1 Fallzahlenentwicklung am Universitätsklinikum Tübingen (URS, ESWL und PCNL). Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. D. Schilling, Frankfurt a. M.

2005 entwickelte der Autor eine modifi zierte Technik der miniaturisierten PCNL. Im Vordergrund standen dabei die Druckkontrolle (Druckspitzen über 30 cmH2O, die zu einem pyelovenösen Refl ux und einer Flüssigkeitsüber-lastung führen können, werden vermieden), die ergono-mische Optimierung des Instrumentariums sowie der primäre Verschluss der Nephrostomie und führte letzt-lich zur Entwicklung der Minimal Invasiven Perkutanen Nephrolitholapaxie (MIP).19

Mit der Etablierung des MIP-Konzepts wurde das Indika-tionsspektrum der perkutanen Steinsanierung auch auf kleinere Konkremente erweitert. Um dem minimal inva-siven Gedanken dieser Technik gerecht zu werden, wird eine nephrostomielose PCNL angestrebt.

Im Zuge dieser Entwicklung kann man einen Rückgang der Stoßwellentherapie zugunsten der retrograden endo-skopischen und der perkutanen Steinbehandlungstech-niken beobachten (Abb. 1).

Im Rahmen der neuen MIP-Generation wird nun einer-seits eine Erweiterung der Nephroskopgrößen in Richtung noch kleinerer Durchmesser (MIP XS und S) und damit eines noch geringeren Zugangstraumas als Alternative zur retrograden intrarenalen Chirurgie, als auch eine Vergrößerung zur optimalen (auch fl exiblen) Behandlung von größeren bzw. multiplen Steinen (MIP M System und MIP L) mit den für die MIP spezifi schen Merkmalen an-gestrebt.


2.1 Indikationen

Die Indikationen der MIP sind hinsichtlich der zur Verfü-gung stehenden Instrumentengrößen weitaus vielfältiger als in der Vergangenheit.

MIP XS kommt als Alternative bei fehlendem oder frus-tranen Zugang mittels fl exibler Ureterorenoskopie (URS), aufgrund von z.B. Harnleiterstenosen oder Inkongruenz des Kelchradius mit der Instrumentenfl exion oder fehlen-dem Operationsfortschritt, bei Nierensteinen ≤ 6–8 mm in der unteren Kelchgruppe zum Einsatz.12, 31

MIP S fi ndet Anwendung bei Konkrementen der unte-ren Kelche von 6–12 mm (entspricht im Wesentlichen

Steinen, die mittels fl exibler URS nicht problemlos in andere Kelchgruppen luxiert werden können mit dem-entsprechend schlechteren Steinfreiheitsraten durch die In-situ-Zertrümmerung),28 MIP M deckt Steingrößen von 12–24 mm in allen Kelchgruppen und im Nierenbecken ab, bei großen Steinlasten > 24 mm steht das MIP L zur unkomplizierten Steinsanierung zur Verfügung.

Sonderfälle wie Divertikelsteine und andere anatomische Variationen sowie Steinpersistenz nach ESWL stellen weitere Indikationen dar (Abb. 2).

2.2 Kontraindikationen

Für die perkutanen Verfahren der Steinentfernung be-stehen im Wesentlichen die gleichen Kontraindikationen, wie bei den transureteralen Therapieformen. Außerdem sollte ein besonderes Augenmerk auf Gerinnungsstörun-gen und anatomische Besonderheiten, die die Punktion erschweren – wie z.B. Rotationsanomalien der Niere, morbide Adipositas mit erhöhtem Haut-Stein-Abstand, Skelettdeformitäten etc. – gelegt werden.

Unbehandelte Harnwegsinfekte und bei Frauen eine Schwangerschaft müssen ausgeschlossen werden.20

Weitere Kontraindikationen für diesen Eingriff liegen normalerweise im Ermessen der Anästhesiologie.

2 Indikationen und Kontraindikationen für die MIP

MIP XS9,5 Charr.

� Laser(Dusting)

natürlich

6–12 mm

MIP S12 Charr.

� Laser(Fragmentierung,Dusting)

FloSeal®

natürlich

12–24 mm

MIP M17,5 Charr.

� Laser(Fragmentierung,Dusting)

� Ballistisch

FloSeal®

> 24 mmund fl exible Pyeloskopie

MIP L24 Charr.

� Ultraschall � Laser

(Fragmentierung) � Ballistisch

FloSeal®

Steingröße

Verfahren /Außendurch-

messer

Lithotripsie

Verschluss

Minimal Invasive Perkutane Nephrolitholapaxie (MIP)

Nephrolithiasis

UntereKelchgruppe

Nierenbecken / mittlere und obere Kelchgruppe

≥ 1000 HE**: URS< 1000 HE**: ESWL**) Hounsfi eld-Einheiten

FlexibleUreteroreno-skopie (URS)

Alternative zur URS bei fehlendem Zugang (Stenose, fehlender Flexion bei Inkongruenz von Kelchradius und Krümmungsradius des Ureteroreno-skops).Vermeidungvon zusätzlichenNarkosen!

*) Maximale Steingrößenentsprechend dem Knochenfenster im CT.

≤ 6* mm > 6* mm > 12* mm ≤ 12* mm

Abb. 2 Behandlungsalgorithmus nach U. Nagele (2015) für die Minimal Invasive Perkutane Nephrolitholapaxie (MIP).


2.3 Präoperative Diagnostik

Die Vorbereitung der Patienten für die MIP ähnelt der ande-rer endoskopischer Therapieformen bei Nephro lithiasis. Zunächst stehen eine gründliche Anamnese des Patien-ten und die Abklärung der Symptomatik im Vordergrund. In der Regel sollte eine aktuelle ausreichende Bildgebung vorliegen, z.B. eine Low-Dose-Computertomographie ohne Kontrastmittel und Beurteilung der Steinmasse im Knochenfenster. Im Einzelfall kann eine zusätzliche

funktionelle Sonographie oder Kontrast mittelgabe bei der Computertomographie die Nierenpunktion vereinfachen.Präoperativ werden die komplette Serumchemie, das Blutbild, Leber- und Nierenwerte, die Gerinnungspara-meter und der Urinstatus, ggf. auch eine Harnkultur über-prüft. Eine antibiotische Prophylaxe oder testgerechte Abschirmung wird durchgeführt.

3 Vorbereitung der Operation

3.1 Allgemeine Hinweise

Die sorgfältige Vorbereitung des benötigten Equipments zur MIP garantiert einen reibungslosen intraoperativen Ablauf. Zunächst sollte die Überprüfung der technischen Gerätschaften, wie z.B. Videokamera-System, Röntgen-anlage, Sonographiegerät, Lithotripsiegerät etc., sowie die Vollständigkeit und Einsatzfähigkeit des Instrumen-tariums und dem zum Einsatz kommenden Einwegma-terial erfolgen und auch das Vorwärmen der Spüllösung gewährleistet sein.

Falls erforderlich, wird die zu operierende Flanke vor dem Eingriff rasiert, um ein uneingeschränktes klares Ultra-schallbild und eine störungsfreie Wundheilung zu erzielen. Das Anbringen des venösen Zuganges am kontralateralen Arm des Patienten und die seitliche Fixierung des Tubus in Bezug auf die Lagerungsänderung erleichtert dem An-ästhesisten eine optimale intraoperative Versorgung.

Desinfektion des Genitale mit Schleimhautdesinfektions-mittel, zusätzlich in Bauchlage des Operationsgebietes mit jodhaltigem Hautdesinfektionsmittel.

3.2 Einwegmaterial

Mono-J- bzw. Okklusions-UreterkatheterBei der MIP kommt fakultativ ein Mono-J-Katheter (MJ) zum Einsatz, bei der MIP XS obligatorisch, da hier ein entsprechend großes Lumen für die Absaugung der Spülfl üssigkeit und des Steinstaubes notwendig ist. Der Katheter wird am Gesäß fi xiert und am Uromat E.A.S.I. (mikro prozessorgesteuerte Spül-Saug-Pumpe, KARL STORZ Tuttlingen) angeschlossen. Der Vorteil des MJ-Katheters gegenüber einem Ballon-Ureterkatheter ist die reduzierte Traumatisierung des pyeloureteralen Über-gangs, so dass in der Regel auf eine längere postopera-tive Ableitung via Doppel-J-Katheter (DJ) verzichtet und der MJ-Katheter am ersten postoperativen Tag entfernt werden kann.

Alternativ lässt sich ein Okklusions-Ureterkatheter im Nierenhohlsystem platzieren. Der Vorteil des Ballon- Ureterkatheters liegt in seinem oberhalb des pyelourete-ralen Übergangs blockierbaren Ballonvolumen. Dadurch

wird einerseits ein intraoperativer Konkrementabgang verhindert und andererseits besteht die Möglichkeit einer extrakorporalen Fixierung des Ballonkatheters am Ge-säß, unter leichtem Zug, was eine Dislokation der Niere nach kaudal ermöglicht, um eine suprakostale Punktion zu umgehen. Der Nachteil des Okklusionskatheters liegt im geringen Spüllumen sowie der oben erwähnten Schwellung im pyeloureteralen Übergang.

Eine retrograde Pyelographie ist mit beiden Kathetern möglich.

PunktionsnadelFür eine sonographisch kontrollierte Punktion eignet sich eine Punktionsnadel mit Pyramidenschliff oder einer im Ultraschall sichtbaren Materialalteration an der Spitze der Nadel, um diese im Bild während der Punktion zu verfol-gen. Die Handhabung einer zweiteiligen Punktionsnadel ist einfach und sie verfügt über ausreichend Stabilität.


Führungs- und SicherungsdrahtEmpfehlenswert zur Anwendung ist ein Führungsdraht mit hydrophiler fl exibler Spitze und semirigidem Korpus (0,035 inch). Durch diesen Führungsdraht sinkt das Risi-ko einer Perforation des Nierenbeckenkelchsystems und seine Materialeigenschaften vereinfachen das Vorlegen des Drahtes in das Hohlsystem bzw. in den Harnleiter.

Derselbe Draht wird als Sicherungsdraht verwendet, lediglich bei dessen Applikation unter Sicht mit dem Nephroskop, z.B. in den Harnleiter, muss bei Anwendung des MIP XS/S ein 0,025 inch messender Führungsdraht eingesetzt werden.

Multilength DJ-KatheterWird am Ende des Eingriffs ein DJ-Katheter eingelegt, kann ein steuerbarer Multilength-Double-J-Katheter (DJ) verwendet werden. Dieser lässt sich problemlos antegrad

einlegen und bei Bedarf vom Pusher lösen sowie zu ei-nem späteren Zeitpunkt, wenn nötig, wieder konnektie-ren. Zudem ist die Länge des DJ variabel und passt sich dadurch den Gegebenheiten an.

Gelatine-Thrombin-MatrixDie humane Gelatine-Thrombin-Matrix ist hyperosmolar. Durch Induktion der Gerinnungskaskade und durch den Quelleffekt ruft sie eine Hämostase hervor. Sie sollte rechtzeitig vor der Anwendung zubereitet und mit dem speziellen, im MIP-System enthaltenen Applikator über den Amplatzschaft in den Stichkanal zum Verschluss eingebracht werden. Auf diese Weise wird der Stichkanal mit leichter Kompression verschlossen, eine optimale Blutstillung gewährleistet und eine Urinextravasation ver-hindert. Die Gelatine-Thrombin-Matrix löst sich im Urin innerhalb von Stunden im Falle einer Fehlapplikation zur Gänze auf.

3.3 Lagerung und Lagewechsel

Der Patient befi ndet sich zur Intubation zunächst in Rückenlage. Zur retrograden Einlage des Ureter- und Blasenkatheters wird dieser – unter Beachtung der Weich- und Hohllagerung – in Steinschnittlage gebracht.

Sollte die Punktion in Bauchlage erfolgen, ist eine stan-dardisierte Umlagerung des Patienten empfehlenswert. Der Lagewechsel erfordert eine genaue Absprache innerhalb des an der Operation beteiligten Teams. Zur

Erleichterung der Drehung kann primär ein quer gelegtes Lagerungstuch auf dem Operationstisch platziert werden.

So kann Schritt für Schritt schonend für Patient und Personal positioniert werden (Abb. 3a–i).

Nachdem sich der Patient in Bauchlage befi ndet, wird eine aufblasbare Nierenrolle gewichtsadaptiert unter den Rippenbogen in Höhe des Nierenlagers gelegt (Abb. 4).

Abb. 3

a b c a Lagerung des Patienten in Rückenlage auf einem quer unterlegten Tuch.

b Lagerung der linken Hand unter dem Gesäß und Positionierung der rechten Hand auf dem Abdomen.

c Der Patient wird unter Zuhilfenahme des unterlegten Tuches auf die linke Seite gedreht.


d e f d Unveränderte Patientenposition. Ein gerafftes 2. Tuch wird bis zur Mitte des Operationstisches gelegt.

e Drehung des Patienten in Rückenlage. Lagerung der rechten Hand unter dem Gesäß und Positionierung der linken Hand auf dem Abdomen.

f Der Patient wird auf die rechte Seite gedreht. Die geraffte Hälfte des zuvor platzierten 2. Tuches ist jetzt zu sehen.

g h i g Unter ständiger Beibehaltung der rech-ten Seitenlage wird nun am gerafften Rand des 2. Tuches mit mäßiger Kraft gezogen . . .

h . . . bis sich der Patient mit dem Rücken am gegenüberliegenden Rand des Operationstisches befi ndet. Durch assistierende Stabilisierung von der an-deren Seite mit dem zuerst platzierten Tuch dreht sich der Patient von selbst sanft in die gewünschte Bauchlage.

i Das 1. Tuch kann jetzt entfernt werden. Mit Hilfe des verbleibenden unterlegten Tuches kann der Patient sicher und mit wenig Kraftaufwand angehoben und bequem ein aufblasbares Kissen unter dem Rippenbogen in Höhe des Nierenlagers platziert werden.

Abb. 4 Richtige Positionierung der aufblasbaren Nierenrolle zur Erleichterung der Nierenpunktion. So kann die Niere unterhalb der 11./12. Rippe ‚fi xiert‘ werden.


Die operative perkutane Steinentfernung gliedert sich in drei Etappen. Nachdem der Patient intubiert ist, werden zunächst ein MJ-Katheter bzw. Okklusionskatheter und ein Blasen-dauerkatheter in Steinschnittlagerung eingelegt. Im zwei-ten Schritt wird der Patient in Bauchlage gebracht und

sorgfältig gelagert. Im dritten Schritt folgen die Punktion der Niere und die eigentliche Steinentfernung in perkuta-ner Technik – Nephroskopie, Lithotripsie, Steinbergung, ggf. antegrade Harnleiterschienung und Verschluss des Zugangstraktes.22

4.1 Anästhesie

Die Intubationsnarkose des Patienten ist das geeignete Anästhesieverfahren für die PCNL in Bauchlage. Ein alternatives regionales Verfahren scheidet für diesen Eingriff aufgrund der speziellen Bauchlagerung aus. Die Allgemeinanästhesie erfolgt in totaler intravenöser Anästhesie (TIVA), in der Regel unter Einsatz des Hypno-tikums Propofol (Disoprivan® 1%) in Kombination mit dem ultrakurzwirksamen hochpotenten Opioid Remifen-tanil (Ultiva®). Eine Relaxation erfolgt ausschließlich zur Intubation. Diese Auswahl an Narkosemedikamenten ermöglicht aufgrund der sehr kurzen Halbwertszeit der Wirkstoffe eine gut steuerbare Narkoseführung.

Aufgrund der speziellen Bauchlagerung ergeben sich für die anästhesiologische Betreuung des Patienten diverse Besonderheiten:

1) Die kontrollierte Beatmung aufgrund der Bauch-lagerung selbst, als auch durch die Verwendung der Nierenrolle unterhalb des Rippenbogens, erfordert meist den Einsatz erhöhter Beatmungsdrücke. Es wird ein druckkontrollierter Beatmungsmodus verwendet (pressure controlled ventilation, PCV), der in der Regel selbst bei Patienten mit chronischen Atemwegserkran-kungen (Asthma Bronchiale, COPD, etc.) eine gute Ventilation ermöglicht. In Grenzsituationen muss sehr selten das Volumen der Nierenrolle reduziert werden.

2) Durch die Anlage des Luftkissens im Bereich des Oberbauches erhöht sich der intraabdominale Druck, ebenfalls durch Kompression der intraabdominellen parenchymatösen Strukturen bis hin zur Entwicklung eines Vena-cava-Kompressionssyndroms mit bisweilen ausgeprägter Hypotonie. Mittels patientenadaptierter

Cave: Vena-cava-Kompressionssyndrom! Die Lagerung des Kopfes erfolgt ausschließlich durch eine fl ache Gelunterlage, um die gewonnene Knickung des Patienten nicht aufzuheben! Beide Arme werden an den Körper angelagert, um die physiologische Stellung des Schultergelenks zu gewährleisten und Lagerungs-schäden vorzubeugen. Am Kopf, an Gelenken und druck-empfi ndlichen Körperregionen muss auf eine adäquate Weich- und Hohllagerung geachtet werden (Abb. 5).

Abb. 5 Weich- und Hohllagerung des Patienten auf dem Operationstisch.

4 Operationstechnik


Prähydrierung durch Gabe von ca. 1–1,5 l kristalloider Lösung kann die durch die Cava-Kompression ent-stehende relative Hypovolämie in den meisten Fällen gut kompensiert werden. Bei persistierender Hypo-tonie, insbesondere bei Patienten mit bestehender arterieller Hypertonie, wird eine Katecholamintherapie für die Dauer der Operation durchgeführt.

3) In schwierigen Fällen kann die Operationsdauer bis zu mehreren Stunden betragen. Hierbei ist insbesondere auf die korrekte Lagerung des Patienten zu achten, um Druck-/Lagerungsschäden zu vermeiden (Dekubitus,

Kompression der Gesichtsweichteile, Reklination der Halswirbelsäule, etc.)

4) Wegen der bisweilen großen Mengen an eingesetzter Spülfl üssigkeitslösung sollte darauf geachtet werden, dass der Patient vor direktem Kontakt mit Spülfl üssig-keit geschützt ist. Eine konsequente Wärmetherapie durch den Einsatz z.B. einer Spülfl üssigkeitsvorwär-mung, Wärmematte, etc., ist essentiell, da die Gefahr einer perioperativen Hypothermie bei diesem Eingriff beträchtlich sein kann. Eine Kerntemperaturmessung ist bei längeren Eingriffen empfehlenswert.

4.2 Zystoskopie, retrograde Pyelographie und Ureterkathetereinlage

MIP XSNachdem der Patient in Steinschnittlage gebracht ist, wird die Blase zunächst ausgespiegelt und ein Blasen-tumor ausgeschlossen.

Das betreffende Ostium wird über einen Führungsdraht mit einem MJ-Katheter intubiert und dieser vorgescho-ben. Die Lage des MJ-Katheters wird mittels retrograder Pyelographie dokumentiert. Der Loop des Ureterkathe-ters soll im Nierenbecken platziert sein. Gegebenenfalls wird die retrograde Darstellung des Nierenbeckenhohl-systems wiederholt.

Fixation des Katheters am nun eingelegten Blasenkathe-ter. Verschluss von Blasen- und Harnleiterkatheter.

Anschließend wird der Patient in Bauchlage gebracht.

MIP S, M und LSorgfältige Zystoskopie analog zur Vorgehensweise bei MIP XS. Es erfolgt entweder die MJ-Kathetereinlage wie bei MIP XS oder eine Ballon-Ureterkathetereinlage. In diesem Fall wird das betreffende Ostium aufgesucht, mit dem Okklusions-Katheter intubiert und dieser in den Harnleiter vorgeschoben. Sollte dies nicht möglich sein, kann ggf. ein Führungsdraht zu Hilfe genommen werden.

Über die eingelegte Harnleiterschiene wird eine retro-grade Pyelographie durchgeführt und dokumentiert. Anschließend wird der Ballon-Ureterkatheter bis in das Nierenbecken vorgeschoben und mit einem Aqua dest.-Kontrastmittel-Gemisch mit max. 2–3 ml nach radiologischer Dokumentation der Lage des Ballons oberhalb des pyeloureteralen Übergangs geblockt. Falls erforderlich, nochmaliges retrogrades Darstellen des Nierenbeckenhohlsystems und radiologische Dokumen-tation (Abb. 6).

Mit Hilfe des Ballons kann die physiologische Verschieb-lichkeit der Niere bei nicht vorgeschädigten Verhältnissen (Z.n. Pyelonephritis oder Voroperationen) zunutze ge-macht und die Lage der Niere bis zu einem Wirbelkörper nach kaudal verändert werden.

Einlegen eines Blasendauerkatheters – Verschluss von Blasendauer- und Harnleiterkatheter (Abb. 7).

Bei scharfen bzw. spitzen Konkrementen muss anstatt des Okklusionskatheters ein MJ-Katheter verwendet werden, um eine Rupturierung des Ballons zu umgehen.

Anschließend wird der Patient in Bauchlage gebracht.

Abb. 6 Zystoskopie und Einlage des Ureterkatheters unter radiologischer Kontrolle bei in Steinschnittlage befi ndlichem Patienten.

Abb. 7 Verschluss des eingelegten Ureterkatheters und des Blasendauerkatheters.


4.3 Punktion – MIP XS/S, M und L

Nachdem sich der Patient in Bauchlage befi ndet und mit einer aufblasbaren Nierenrolle unter dem Xyphoid gelagert ist, wird die Position der Niere vor dem sterilen Abdecken sonographisch kontrolliert. Der Blasenkatheter wird am Katheterbeutel angeschlossen, das Operations-feld steril abgewaschen und abgedeckt. Dann kann das Nierenhohlsystem über den am Gesäß des Patienten fi xierten MJ- bzw. Ballonkatheter mit einem Gemisch aus Methylthioniniumchlorid und Röntgenkontrastmittel vorsichtig etwas dilatiert werden. So wird eine optimale

Punktions situation erreicht und durch die Blaueinfärbung des Kontrast mittels eine Erfolgskontrolle möglich.

Unter sonographischer und radiologischer Kontrolle wird zumeist die konkrementtragende Nierenkelchgruppe anvisiert. Um Blutungen zu vermeiden und eine optimale Ausgangssituation für eine erfolgreiche Steinextraktion zu gewährleisten, sollte durch die Papille in einem möglichst kelchachsengerechten Winkel punktiert werden (Abb. 8, 9). Zu beachten ist, dass der posteriore Kelch punktiert wird.

4.4 Dilatation und Positionierung des Operationsschafts

MIP XS/SBei erfolgreicher Punktion wird über die Punktionskanüle ein Führungsdraht mit hydrophiler, fl exibler Spitze in das Hohlsystem eingeführt. Es sollte versucht werden, den Draht sicher im Nierenbecken bzw. im Kelch zu platzieren oder, falls möglich, am Harnleiterkatheter vorbei, bis in die Blase vorzulegen.

Anschließend wird an der Punktionskanüle entlang eine Hautinzision vorgenommen. Nach Entfernung der Kanüle wird der Zugang mit einem Metalldilatator im Einschritt-Bougie-Verfahren erweitert. Über diesen Dila-tator wird nun der passende Operationsschaft im Nieren-hohlsystem platziert. Dilatation und Positionierung des Zugangsschaftes erfolgen unter radiologischer Kontrolle (Abb. 10).

Der Metalldilatator wird unter Belassen des Führungs-drahtes entfernt. Ein zweiter Führungsdraht wird direkt über den liegenden Operationsschaft unter Durchleuch-tung eingelegt. Falls ein zweiter Führungsdraht unter Sicht über den Arbeitskanal des Nephroskops eingeführt

Abb. 8 Nierenposition bei Patient in Bauchlage. Durch achsengerechte Punktion des posterioren Nierenkelches können das Nierenbecken und die anterioren Kelche optimal erreicht werden.

Abb. 9 Achsengerechte Punktion des Nierenhohlsystems über die Papille des posterioren Kelches.

Abb. 10 Radiologische Lagekontrolle des eingebrachten Operationsschaftes.


werden soll, ist zu beachten, dass dieser max. 0,025 inch messen darf. Anzumerken ist außerdem, dass bei ein-liegendem Draht im XS / S-Operationsschaft eine gleich-zeitige Nephroskopie nicht möglich ist.

Unter Sicherung der Drähte wird der Amplatzschaft nochmals entfernt und über einen der Führungsdrähte erneut der Bougie über den schon dilatierten Stichkanal in das Hohlsystem eingebracht und der Operationsschaft neu positioniert (Seldingertechnik). Dies sollte möglichst rasch erfolgen, um Blutungen mit nach folgender Koagel-bildung zu vermeiden.

Der Sicherungsdraht kommt so zwischen dilatiertem Stichkanal und dem Operationsschaft sicher zu liegen.

MIP M und LEbenso, wie bei der MIP XS/S wird bei erfolgter Punk-tion des Nierenhohlsystems über die Punktionskanüle ein Führungsdraht mit hydrophiler, fl exibler Spitze in das Hohlsystem eingebracht. Es sollte auch hier versucht werden, den Draht sicher im Nierenbecken bzw. im Kelch zu platzieren oder optimalerweise über den Harnleiter bis in die Blase vorzulegen.

An der Punktionskanüle entlang wird eine tiefe Haut-inzision vorgenommen. Nach Entfernung der Kanüle wird, unter radiologischer Kontrolle, der Zugang mit dem Metalldilatator im Einschritt-Bougie-Verfahren erweitert. Über das exzentrische distale Lumen des Dilatators (Abb. 11) kann anhand des Rückfl usses des Methylthio-niniumchlorid-Gemischs die korrekte Lage im Hohl-system angenommen werden. Anschließend wird über den Dilatator der passende Amplatzschaft im Nierenhohl-system, unter Durchleuchtung, platziert (Abb. 12, 13).

Der Metallbougie wird unter Belassen des Führungsdrah-tes entfernt und mit der Optik, bei liegendem Führungs-draht, eine erste Übersichtsnephroskopie durchgeführt – möglich mit Drähten bis 0,038 inch. So kann ein zweiter Draht durch den Schaft optimal positioniert oder optional unter Sicht über den Arbeitskanal des Nephroskops (bis max. 0,038 inch) eingelegt werden.

In Seldingertechnik, analog zu MIP XS/S, wird unter Sicherung der Drähte der Amplatzschaft entfernt, über einen der Führungsdrähte erneut der Bougie über den dilatierten Stichkanal in das Hohlsystem eingebracht und der Operationsschaft unter radiologischer Kont-rolle nochmals platziert. So wird der Sicherungsdraht zwischen Operationsschaft und dilatatiertem Stichkanal fi xiert.

Der im Lumen des Amplatzschaftes verbliebene Füh-rungsdraht kann nun problemlos entfernt werden.

Abb. 11 One-Step Dilatator mit einem zweiten exzentrischen zentralen Kanal und einem Kanal für Führungssonden. Zur Verwendung mit den Operationsschäften nach Nagele(KARL STORZ Tuttlingen).

Abb. 12 One-Step-Dilatation mit Metalldilatator über den einge-legten Führungsdraht.

Abb. 13 Postionierung des Operationsschaftes im Nierenhohl-system.


4.5 Nephroskopie, Lithotripsie und Steinbergung

MIP XS/SBevor mit einer ausgiebigen Nephroskopie mit dem MIP XS-System (Abb. 14a) begonnen werden kann, sollte der Zu- und Abfl uss der Spülfl üssigkeitslösung über den Uromat E.A.S.I. (KARL STORZ Tuttlingen) im Continuous-Flow- Modus gewährleistet sein. Hierzu wird zunächst der Zufl uss- Schlauch an das Nephroskop angeschlossen, so dass direkt über dieses die Spülung appliziert werden kann. Die Absaugung wird an den MJ-Katheter ange-schlossen, um über diesen den Abfl uss von Spülfl üssig-keit und Steinstaub zu gewährleisten (Abb. 14). Ein analo-ges Vorgehen ist auch bei Bedarf mit der MIP S möglich.Nach erfolgter Übersichtsnephroskopie und Orientierung kann mit der Lithotripsie des Konkrements begonnen werden. Es besteht die Möglichkeit eine bis zu 1.9 Charr.

messende Laserfaser (entsprechend einer Faser bis zu 300 μm, je nach Aufbau) über den Arbeitskanal des Nephroskopes einzuführen. Zunächst ist das Laser-system gemäß Herstellerangaben einzustellen. Um eine möglichst feine Zerstäubung des Steins zu erzielen, sind prinzipiell die Frequenz hoch, die Energie niedrig und, falls möglich, die Impulsdauer lang einzustellen. Um eine Fragmentierung zu erreichen, ist die Frequenz niedrig, die Energie hoch und, falls möglich, die Impulsdauer kurz einzustellen. Idealerweise wird der Nierenstein zerstäubt und der Steinstaub über die Continuous-Flow-Spülung via MJ-Katheter abgesaugt. Natürlich ist es auch möglich den Stein zu fragmentieren und über den MIP S-Opera-tionsschaft, mit Hilfe des unten näher erläuterten Staub-saugereffektes, auszuspülen.

Abb. 14 Schematische Darstellung der perkutanen Nephrolitholapaxie mit dem MIP XS-System.MIP XS/S – Nephroskop 7,5 Charr. mit Spülkanal 3 Charr. und Arbeitskanal 2 Charr (a).

a


MIP M und LZunächst wird nochmals eine Übersichtsnephroskopie durchgeführt, um eine Sichtung des Konkrements und die sicheren Positionierung vor dem Nephroskop zu kon-trollieren.

Bei mehreren Steinen, die kleiner als der jeweilige Schaft-innendurchmesser sind, kann sofort mit der Bergung be-gonnen werden. Größere Konkremente können bei MIP M mit ballistischer Lithotripsie (Sonden bis zu 5 Charr.) (Abb. 15) oder durch Laserapplikation mit Fasern bis zu 380 μm desintegriert werden. Dabei ist es von Wichtig-keit nicht eine große Anzahl von zu kleinen Fragmenten zu generieren, da deren Bergung schwierig und zeitauf-wendig sein kann. Bei MIP L kann alternativ auch eine Ultraschall-Lithotripsie mit Sonden bis zu 11,5 Charr. durchgeführt werden. Eine zusätzliche Absaugung über die Ultraschallsonde ist aufgrund des Staubsaugereffek-tes nicht notwendig.

Durch den optimierten Operationsschaft – eine speziell geformte Führung am proximalen Schaftende – wird das Entfernen der Steine durch den sogenannten Staubsau-gereffekt erleichtert. Aufgrund der speziellen Schaftgeo-metrie und der damit einhergehenden Druckkontrolle werden ein pyelovenöser Refl ux und eine Flüssigkeits-überlastung vermieden. Im Lumen des Arbeitsschafts entwickelt sich unter Rückzug des Instruments bei kon-tinuierlichem Spülfl üssigkeitsstrom ein Strudel mit Unter-druckwirkung (Staubsaugereffekt) (Abb. 16a, b). Auf diese Weise werden Steinfragmente, aber auch Steinstaub über den Schaft ausgeschwemmt, ohne dass ein Stein-fangkörbchen erforderlich ist.

Abb. 15 Lithotripsie des Nierenkonkrements mittels ballistischem Lithotripter.

Abb. 16 Staubsaugereffekt mit Operationsschaft 16,5/17,5 Charr.und Nephroskop 12 Charr. (MIP M) ohne Konkrement (a).Staubsaugereffekt mit Operationsschaft 16,5/17,5 Charr. und Nephroskop 12 Charr. (MIP M) mit Konkrement (b).

b

a

Abb. 17 MIP M-System: Detailansicht der distalen Spitze des Operationsschafts 16,5/17,5 Charr. mit Nephroskop 12 Charr. mit rundem Arbeits-Spülkanal.

Abb. 18 Proximale Seitenansichten: MIP M-System (Opera-tionsschaft 16,5/17,5 Charr. und Nephroskop 12 Charr.) (1) und Nephroskop 19,5 Charr. des MIP L-Systems (2).


4.6 Optional antegrade Harnleiterschienung und Nephrostomieverschluss

MIP XS/SBei endoskopischer und fl uoroskopischer Steinfreiheit kann der Führungsdraht und der Operationsschaft unter Sicht entfernt werden. Die antegrade Einlage eines Harn-leiterkatheters (HL-Katheter) ist nicht notwendig, da der primär gesetzte MJ-Katheter belassen werden kann und somit der Abfl uss der Niere gewährleistet ist. Empfeh-lenswert ist es den Stichkanal ca. 2–3 Minuten manuell zu komprimieren. Wenn sich in der nephroskopischen Darstellung des Zugangstraktes eine stärkere Blutung zeigt, kann unter Verwendung des passenden zweitei-ligen Applikators eine Gelatine-Thrombin-Matrix in den Stichkanal appliziert werden. Der Hautverschluss ist mit Steri Strips® ausreichend.

In der Regel wird der Harnleiter- und Blasenkatheter nach sonographischer Kontrolle der Abfl ussverhältnisse der Niere am ersten postoperativen Tag entfernt. Eine Low-Dose-Computertomographie innerhalb des ersten postoperativen Monats objektiviert die Steinfreiheit.

MIP M und LVorerst wird eine endoskopische und radiologische Stein-freiheitskontrolle durchgeführt. Falls ein Ballon-Ureter-katheter verwendet wurde und der Sicherungsdraht nicht antegrad bis in die Blase vorgelegt werden konnte, wird ein Führungsdraht über den HL-Katheter retrograd ein-gelegt. Dieser wird mit Hilfe des Nephroskops und einer fl exiblen Fasszange über den Operationsschaft ausge-leitet. Anschließend wird der Okklusionskatheter ent-blockt und unter Belassen des Führungsdrahtes entfernt.

In der Regel wird nun ein DJ-Katheter (8 Charr.) antegrad eingelegt (Abb. 19). Röntgenologisch wird die korrekte Lage in der Blase kontrolliert. Nach Bestätigung korrekter Platzierung des DJ-Katheters unter Durchleuchtung er-folgt die Dekonnektion des Pushers der Harnleiterschie-ne im Nierenhohlsystem. Falls nötig, kann auch hier eine Nachjustierung des proximalen Endes mittels Nephros-kop und einer fl exiblen Fasszange erfolgen. Bei Verwen-dung eines MJ-Katheters kann in der Regel auf dieses Manöver verzichtet werden und der MJ-Katheter bis zum ersten postoperativen Tag belassen werden. Lediglich bei Hohlsystemverletzungen und Residualkonkrementen wird ein DJ-Katheter, wie oben beschrieben, eingelegt.

Bei nun regelrechter Lage der jeweiligen Harnleiter-schiene wird unter Sicht der Nephroskopschaft bis zur Urothel-Parenchym-Grenze zurückgezogen. Anschlie-ßend wird das Nephroskop entfernt und mit Hilfe des zweiteiligen Applikators die hämostatische Matrix (Gela-tine-Thrombin-Matrix) in den Zugangstrakt, unter steter Retraktion des Applikators, eingebracht. (Abb. 20, 21). Es ist lediglich die Versiegelung der Niere notwendig, wohin-gegen auf eine Applikation des Hämostyptikums in die Gerota’sche Fettkapsel verzichtet werden kann.

Abb. 19 Antegrade Harnleiterschienung über den MIP-Opera-tionsschaft.

Abb. 20 Einbringen der Gelatine-Thrombin-Matrix mit dem MIP-Applikator zum Verschluss des perkutanen Zugangs-traktes.

Abb. 21 Durch Herausdrücken mit dem speziellen Mandrin wird die im Applikator verbliebene restliche hämostatische Matrix appliziert.


Idealerweise wird so nur der Trakt durch das Nieren-parenchym von der Urothelschicht bis in den pararenalen Raum versiegelt. Auch im Bereich der Rumpfwand-muskulatur wird der Stichkanal nicht versiegelt. Die Haut wird mit Steri Strips® verschlossen.

Der Blasenkatheter wird bis zum ersten postoperativen Tag belassen. In der Regel wird die DJ-Harnleiterschiene nach 5–7 Tagen entfernt. Bei alternativer Anwendung eines MJ-Katheters wird dieser am ersten postoperativen Tag nach sonographischer Kontrolle der Niere entfernt.

4.7 Komplikationsmanagement

Als intraoperative Komplikationen bei der MIP kann es zu Blutungen kommen. Zunächst wird der Blutverlust abgeschätzt und in Rücksprache mit den anästhesiolo-gischen Kollegen bei Kreislaufi nstabilität ein eventuel-les Operationsende in Betracht gezogen. In der Regel kann der Zugangstrakt, wie oben beschrieben, mit der hämostatischen Matrix verschlossen werden. Bei beste-hender Reststeinlast und massiver Blutung besteht aber auch die Möglichkeit einen perkutanen Nephrostomie-katheter einzulegen und das Nierenbeckenhohlsystem zu tamponieren. So ist auch bei größeren verbleibenden Restkonkrementen problemlos eine Second-Look-MIP möglich. Bei hämodynamischer Wirksamkeit sollte eine Computertomographie mit arterieller Phase durchgeführt werden und ggf. die betroffene Arterie durch endovasku-läres Coiling verschlossen werden.

Trotz sorgfältiger Operationsvorbereitung, kann eine Pyurie durch einen okkludierenden Stein erst bei der Punktion auffallen. In diesem Fall ist es empfehlenswert

einen Nephrostomiekatheter einzulegen und die Niere zu drainieren, testgerechte intravenöse Antibiose zu verab-reichen und eine Second-Look-MIP zu planen.

Bei Verlust des Zugangs über den Amplatzschaft ins Nierenhohlsystem, kann Methylthioniniumchlorid über den Ureterkatheter instilliert und versucht werden evtl. mit einem Führungsdraht den Punktionskanal zu son-dieren und dem blaugefärbten Kontrastmittel mit dem Nephroskop ins Hohlsystem zu folgen.

Im Falle eines rupturierten Nierenhohlsystems ohne Ver-letzung von Nachbarorganen, z.B. aufgrund zu starker Dilatation des Ballonkatheters oder durch Fehlpunktion, kann die Operation bedenkenlos weitergeführt werden, da durch das Niederdruckspülsystem keine maßgebli-chen Komplikationen zu erwarten sind.21

Beim geringsten Verdacht auf eine Komplikation wird jedoch eine sofortige Abklärung erforderlich!

5 Diskussion

Zu Beginn war die perkutane Steinsanierung mit einer beträchtlichen Morbidität verbunden. Durch Weiterent-wicklung der Operationstechnik und des Instrumenta-riums sank die Komplikationsrate. Dennoch kann die Transfusionsrate bis zu 18% betragen.19

Die miniaturisierte PCNL (Mini-PCNL) war ursprünglich zur Behandlung von pädiatrischen Patienten entwickelt worden,11 anschließend wurde das Verfahren auch bei erwachsenen Patienten angewandt 10, 17 und mit nephrostomielosen Techniken kombiniert.5 Als Vorzüge der minimal invasiven nephrostomielosen Therapiever-fahren gelten neben einer geringeren Morbidität auch weniger postoperative Schmerzen und eine verkürzte Rekonvaleszenzdauer.27

Die in die Mini-PCNL gesetzten Erwartungen konnten bis auf eine Verminderung der Blutungskomplikationen nicht erfüllt werden.6, 16 Um die Morbidität des Eingriffes weiter zu reduzieren, wurde die Minimal Invasive Per-kutane Steintherapie (MIP) eingeführt, bei der zusätzlich

zur Verwendung des kleinsten für eine effektive Stein-behandlung notwendigen Arbeitskanaldurchmessers eine Einschritt-Dilatation angewendet und während der gesamten Operation mit einem Niederdrucksystem ge-arbeitet wird (Abb. 22).

Abb. 22 Vergleich der im Minutenintervall aufgezeichneten intrarenalen Maximaldrücke (cmH2O) bei Verwendung von verschiedenen Nephroskopschäften.21


Weitere wesentliche Merkmale des MIP-Behandlungs-konzeptes sind die Steinbergung unter Ausnutzung des sogenannten ‚Staubsaugereffekts‘ (oder Absaugung des Steinstaubes über den MJ-Katheter beim XS-System) sowie ein nephrostomieloses Vorgehen mit oder ohne Verschluss des Zugangstraktes.22 Durch die Verwendung

eines speziellen Nephroskopschaftes konnte gezeigt werden, dass der intrarenale Druck unter dem für einen intrarenalen Refl ux notwendigen Spüldruck bleibt.21 Der ‚Staubsaugereffekt‘ wurde durch Nicklas et al. erstmals beschrieben und erklärt.23 Er ermöglicht nicht nur die Ber-gung von Steinfragmenten, sondern auch den kontinu-ierlichen Abtransport von Steinstaub, um eine komplette Steinfreiheit zu gewährleisten. Durch Kombination dieser für ein minimal invasives Vorgehen notwendigen Voraus-setzungen (Abb. 23) konnte die intraoperative Stressre-aktion auf das Niveau einer Schockwellentherapie bzw. Ureterorenoskopie gebracht werden.15

Die Operationsmethode ist auch für in perkutaner Stein-therapie unerfahrene Urologen leicht erlernbar. Es zeigt sich lediglich initial eine etwas höhere Operationszeit sowie Komplikationsrate bei geringerer Steinfreiheit.26

Während anfänglich mit dieser Methode hauptsächlich kleine Steine behandelt wurden, konnte durch Abdelha-fez et al.1, 2 eine effektive Behandlung von großer Steinlast bis hin zum Ausgussstein gezeigt werden.

Auf Grundlage unserer eigenen Erfahrungen gehen wir davon aus, dass die minimal invasive Nephrolitholapaxie (MIP) einen eigenständigen Platz neben der ESWL und URS bei Steinen des Nierenhohlsystems einnimmt.14 Die bisherigen Erfahrungen zeigen eine gegenüber der her-kömmlichen perkutanen Steintherapie deutlich geringere Komplikationsrate. Insbesondere postoperatives Fieber, Septikämien und Transfusionsraten unterscheiden sich deutlich von der klassischen PCNL.1, 30 Um dem minimal invasiven Gedanken dieser Methode gerecht zu werden, wurde im Laufe der Zeit ein komplettes Instrumentari-

um in verschiedenen Größen/Durchmessern entwickelt und eingeführt (XS, S, M und L). So kann vom kleinen Nierenstein bis zum großen Ausgussstein mit der stan-dardisierten Operationsmethode des MIP-Instrumenta-riums das richtige Set gewählt und in minimal invasiver komplikationsarmer Technik schnell und effektiv eine hohe Steinfreiheit erzielt werden. Selbst für unerfahrene Operateure ist die Lernkurve sehr steil, so dass sich die standardisierte Methode einfach in den klinischen Alltag implementieren lässt.26

Abb. 23 Defi nition der Minimal Invasiven Perkutanen Nephro-litholapaxie (MIP) nach U. Nagele.

6 Fazit

7 Hinweis des Autors

Die im Text und schematisch dargestellten Behand-lungsalgorithmen decken sich zum Teil nicht mit den aktuellen Therapierichtlinien, sondern stellen die per-sönliche Meinung des Verfassers dar. Sollte eine von den jeweiligen Leitlinien abweichende Behandlung

durchgeführt werden, übernimmt der Verfasser dieser Broschüre keinerlei Haftung. Eine solche Therapie muss im Einzelfall mit dem Patienten detailliert besprochen und vereinbart werden.

21Minimal Invasive Perkutane Nephrolitholapaxie (MIP)

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Erweiterte PDD-Ausführung 11272 VPI/VNIU: � Mit PDD-Spezialfi lter sowohl zur Verwendung im Weißlicht-Modus als auch für diephoto dynamische Diagnostik

� Tumorfrüherkennung durch eine bessereVisualisierung v. a. von carcinoma in situ

� Mit integrierter Absaugeinheit zur schnellenEntleerung der Harnblase

� Zur Verwendung mit Hoch leistungs-Lichtsystem D-LIGHT C/AF


Video-Cysto-Urethroskopemit CCD-Chip-Technologie

Folgendes Zubehör ist im Lieferumfang enthalten:

27677 A Koffer

27023 FE Fasszange für kleine Fragmente, ein Maulteil beweglich, fl exibel, 5 Charr., Länge 73 cm

27023 ZE Zange zur Probeexcision, ein Maulteil beweglich, fl exibel, 5 Charr., Länge 73 cm

11025 E Druckausgleichskappe, zur Entlüftung während derGas- und Plasmasterilisation

13242 XL Dichtheitsprüfer, mit Gebläse und Manometer

27651 B Reinigungsbürste, rund, fl exibel, außen Ø 3 mm,für Arbeits kanal Ø 1,8 – 2,6 mm, Länge 100 cm

27014 Y LUER-Adapter, mit Dichtung

20 2130 70 Video-Verbindungskabel

Art

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0° 120° 37 cm 6,5 Charr. 16 Charr.

0° 120° 37 cm 6,5 Charr. 16 Charr.

0° 120° 37 cm 6,5 Charr. 16 Charr.

0° 120° 37 cm 6,5 Charr. 16 Charr.

0° 120° 37 cm 6,5 Charr. 16 Charr.

0° 120° 37 cm 6,5 Charr. 16 Charr.

11272 VPPAL

11272 VNNTSC

11272 VNUNTSC

11272 VPIPAL

11272 VNINTSC

11272 VNIUNTSC

210 °

140°

210 °

140°

mit positivem Abwinkelungsmechanismus

mit positivem Abwinkelungsmechanismus

mit kontrapositivem Abwinkelungsmechanismus

zur photo dynamischen Diagnostik (PDD) und mit positivem Abwinkelungs mechanismus

zur photodynamischen Diagnostik (PDD) und mit positivem Abwinkelungs mechanismus

zur photodynamischen Diagnostik (PDD) und mit kontrapositivem Abwinkelungs mechanismus

16 Charr.

Standard-Weißlicht-Ausführung

Erweiterte PDD-Ausführung

27023 KF Steinfänger, Nitinol, ohne Spitze, gerade, 3 Charr., Länge 70 cm, 4 Drähte, Körbchen Ø 12 mm, steril, zum Einmalgebrauch

27723 T Koagulationselektrode, unipolar, 4 Charr., Länge 73 cm

27550 N Dichtung, für Instrumenteneinläufe 27001 G/GF/GH/GP, Packung zu 10 Stück, zum Einmalgebrauch empfohlen

27001 RA Reinigungsadapter

Optionales Zubehör:


MIP L – Perkutanes Nephroskop

Besondere Merkmale: � Offenes System ermöglicht besonders schonende Therapie unter Niederdruck-Bedingungen

� Bougie mit zweitem exzentrischem Kanal für die Führungsdrahtabwinklung ermöglicht einepräzise Steuerung des Drahts

� Großer Arbeitskanal für die Verwendung vonstarren Standard-Instrumenten und großenLithotripsie-Sonden bis 11,5 Charr.

� Für große Steinlasten

Technische Daten:Instrumentenschaft: 19,5 Charr.Arbeitskanal: 12,4 Charr. zur Verwendung mit

Instrumenten bis 11,5 Charr.Optik: HOPKINS® Stab linsenoptik,

Blickrichtung 12ºLänge: 22 cmEinblick: Schrägeinblick

27840 KAK Nephroskop zur MIP L, autoklavierbar


27840 GP Instrumenteneinlauf mit Dichtungssystemund Schnellverschluss, 1 Kanal für Nephroskop zur MIP L

27500 LUER-Lock- Schlauchverbinder, männlich/Außenkonus, Schlauchansatz Ø 9 mm

27502 LUER-Lock-Schlauchverbinder, mit Hahn, zerlegbar

27001 E Einführungshilfe, für Führungssonden

30160 XA Silikonlippendichtung, Ø 3 - 5,5 mm, Typ Dome Valve, Packung zu 10 Stück

30160 XB Dichtungsscheibe, Packung zu 10 Stück

39501 XKL Siebkorbeinschließlich:Reinigungsadapter, für Instrumenteneinlauf 27840 GP

27840 KAK


Dilatoren, Schäfte und Applikatorenzur MIP L

27840 AA One Step Dilator, mit zentralem Kanal und zweitem,exzentrischem Kanal für Führungssonden, zur Verwendungmit Operationsschäften 23/24 Charr. 27840 BA/BAS

27840 AB Desgleichen, zur Verwendung mit Operationsschäften 25/26 Charr. 27840 BB/BBS

27840 BA Operationsschaft, 23/24 Charr., Nutzlänge 15 cm,für kontinuierliche Spülung und Absaugung

27840 BB Desgleichen, 25/26 Charr.

27840 BAS Operationsschaft, für Supine-Position, 23/24 Charr., Nutzlänge 18 cm, für kontinuierliche Spülung und Absaugung, zur Verwendung mit Nephroskop 27840 KA, One Step Dilator 27840 AA und Applikator 27840 CFS

27840 BBS Operationsschaft, für Supine-Position, 25/26 Charr., Nutzlänge 18 cm, für kontinuierliche Spülung und Absaugung, zur Verwendung mit Nephroskop 27840 KA, One Step Dilator 27840 AB und Applikator 27840 CFS

27840 CF Applikator zur Abdichtung, inklusive Stab und Schaft,zur Verwendung mit Operationsschaft 27840 BA

27840 CFS Desgleichen, zur Verwendung mit Operationsschaft 27840 BAS/BBS

27840 AB

27840 BA

27840 CF


MIP M – Perkutanes Nephroskop

Besondere Merkmale: � Bereits bewährtes Miniatur-Nephroskop inoptimierter Ausführung

� One-Step-Dilator mit zweitem exzentrischem Kanal für die Führungsdrahtabwinklung ermöglicht eine präzise Steuerung des Drahts

� Großer Arbeitskanal für die Verwendung vonstarren Standard-Instrumenten und großenLithotripsie-Sonden bis 5 Charr.

� Für die Behandlung von mittleren Steinlasten

Technische Daten:Instrumentenschaft: 12 Charr.Arbeitskanal: 6,7 Charr. zur Verwendung mit

Instrumenten bis 5 Charr.Optik: Fiberoptik-System,


27830 KAK Nephroskop zur MIP M, autoklavierbar


27001 GP Instrumenteneinlauf mit Dichtungssystem und Schnellverschluss, 1 Kanal





39501 XK Siebkorbeinschließlich:Reinigungsadapter, für Instrumenteneinläufe27001 G/GF/GH/GG

27830 KAK

Arbeits-/Spülkanal

Optik


Dilatoren, Schäfte und Applikatorenzur MIP M

27830 AA One Step Dilator, mit zentralem Kanal für Führungs sonden, zur Verwendung mit Operationsschäften 15/16 Charr.27830 BA/BAS

27830 AB One Step Dilator, mit zweitem, exzentrischen, zentralem Kanal und Kanal Führungssonden, zur Verwendung mit Operationsschäften 16,5/17,5 Charr. 27830 BB/BBS

27830 AC Desgleichen, zur Verwendung mit Operationsschäften21/22 Charr. 27830 BC/BCS

27001 GG Instrumenteneinlauf mit Dichtungssystem und Schnellverschluss, groß, 1 Kanal, zur Verwendung mit Zubehör bis 6 Charr. (Ø 2 mm) in Kombination mit Nephroskop zur MIP M 27830 KA

27830 AB

27830 BA Operationsschaft, 15/16 Charr., Nutzlänge 15 cm,für kontinuierliche Spülung und Absaugung

27830 BB Desgleichen, 16,5/17,5 Charr.27830 BC Desgleichen, 21/22 Charr.

27830 BAS Operationsschaft, für Supine-Position, 15/16 Charr., Nutzlänge 18 cm, für kontinuierliche Spülung und Absaugung

27830 BBS Desgleichen, 16,5/17,5 Charr.27830 BCS Desgleichen, 21/22 Charr.

27830 BK Operationsschaft für Kinder, 16,5/17,5 Charr., Nutzlänge 7,5 cm, für kontinuierliche Spülung und Absaugung

27830 BB

27830 CF Applikator zur Abdichtung, inklusive Schaft und Stab,zur Verwendung mit Operationsschäften 27830 BA/BB/BC

27830 CFS Desgleichen, zur Verwendung mit Operationsschäften 27830 BAS/BBS/BCS

27830 CF

27001 GG


MIP XS/S – Perkutanes Nephroskop


27001 G Instrumenteneinlauf mit Dichtungssystemund Schnellverschluss, 1 Kanal





27820 KAK Nephroskop zur MIP XS/S, autoklavierbar

Besondere Merkmale: � Kleineres System für minimalen Zugangstrakt � Arbeitskanal mit 2 Charr. für geführte Laserfasern ermöglicht sichere Anwendung

� Separater Spülkanal für optimale Spülung und gute Sicht

� Für geringe Steinlasten � Alternative für den Fall einer nicht möglichenfl exiblen Ureter-Renoskopie

Technische Daten:Instrumentenschaft: 7,5 Charr.Arbeitskanal: 2 Charr.Seperater Spülkanal: 3 Charr. Optik: Fiberoptik-System,


39501 XK Siebkorbeinschließlich:Reinigungsadapter, für Instrumenteneinläufe27001 G/GF/GH/GG

39501 XRV Spülverteiler

39107 ALK Reinigungsadapter, zum Anschluss an einen RDG,zur Verwendung mit LUER-Hähnen klein

Arbeitskanal

Spülkanal

Optik

27820 KAK


Dilatoren, Schäfte und Applikatorenzur MIP XS/S

Applikator zur MIP XS/S

27820 CF Applikator zur Abdichtung, inklusive Schaft und Stab, zur Verwendung mit Operationsschäften 27820 BA/BB

27820 CFS Desgleichen, zur Verwendung mit Operationsschäften 27820 BAS/BBS

27820 BB Operationsschaft, 11/12 Charr., Nutzlänge 15 cm, für kontinuierliche Spülung und Absaugung

27820 BBS Operationsschaft, für Supine-Position, 11/12 Charr.,Nutzlänge 18 cm, für kontinuierliche Spülung und Absaugung

27820 BK Operationsschaft für Kinder, 11/12 Charr., Nutzlänge 7,5 cm,für kontinuierliche Spülung und Absaugung

Dilator und Operationsschäfte zur MIP S

27820 AB One Step Dilator, mit zentralem Kanal für Führungs sonden, zur Verwendung mit Operationsschaft 11/12 Charr. 27820 BB

Dilator und Operationsschäfte zur MIP XS

27820 AA One Step Dilator, mit zentralem Kanal für Führungs sonden, zur Verwendung mit Operationsschaft 8,5/9,5 Charr.27820 BA/BAS

27820 BA Operationsschaft, 8,5/9,5 Charr., Nutzlänge 15 cm

27820 BAS Operationsschaft, für Supine-Position, 8,5/9,5 Charr., Nutzlänge 18 cm

Ring markierung gestrichelt

27820 AA

27820 BA

27820 AB

27820 BB

27820 CF


Optionales Zubehörzur MIP L/M

Optionales Zubehör zur MIP L

27840 LI LASER-Handinstrument, distal nach oben gebogene Spitze, Fixierung für LASER-Fasern und Dichtungssystem, Nutzlänge 35 cm,zur Verwendung mit Nephroskop zur MIP L 27840 KA und Instrumenteneinlauf MIP L 27840 GP sowie LASER-Fasern bis Ø 1 mm

27290 F Zange, zum Fassen von Steinfragmenten und Koageln, mit gefensterten Maulteilen und U-Feder-Handgriff, 11,5 Charr., Länge 38 cm,Kennfarbe: rot-schwarz

27290 H Zange, zum Fassen von größeren Steinen und Stein fragmenten, mit dreifachen gezahnten Maul teilen und U-Feder-Handgriff, 10,5 Charr., Länge 38 cm,Kennfarbe: rot-schwarz

27290 K Zange, zum Fassen von größeren Steinen und Stein fragmenten, mit gefensterten Maulteilen und Ringgriff, beide Maulteile beweglich, 10,5 Charr., Länge 38 cm,Kennfarbe: rot-schwarz

27290 M Zange, zum Fassen von größeren Steinen und Stein fragmenten, mit gezahnten Maulteilen und Ringgriff, beide Maulteile beweglich, 10,5 Charr., Länge 38 cm,Kennfarbe: rot-schwarz

27294 S Messer, gerade, mit Dreiringgriff, 10,5 Charr., Länge 38 cm,Kennfarbe: rot-schwarz

27294 SK Messer, alleine

27294 SH Messer, sichelförmig, mit Dreiringgriff, 10,5 Charr., Länge 38 cm,Kennfarbe: rot-schwarz

27294 SB Messer, alleine

27830 FK Zange zur Fremdkörperentfernung, beide Maul teile beweglich, fl exibel, 5 Charr., Länge 40 cm

27830 FL Zange zur Probeexcision, beide Maulteile beweglich,fl exibel, 5 Charr., Länge 40 cm

27830 S Schere, ein Maulteil beweglich, semifl exibel, 5 Charr.,Nutzlänge 40 cm

27830 H Zange, starr, zum Fassen von größeren Steinenund Steinfragmenten, mit dreifachen gezahnten Maul teilenund U-Feder-Handgriff, 5 Charr., Länge 36 cm

Optionales Zubehör zur MIP M

27840 LI


UROMAT E.A.S.I® SCBDruckgeregeltes Saug- und Spülsystem

� Intuitiv:Parameter der Pumpe können über den Touchscreen eingestellt werden

� Marktorientiert:BOLUS-Funktion mit änderbaren Parametern,durch Fußschalter oder Touchscreen aktivierbar

� Erleichterte Zuordnung:Farbliche Kennzeichnung der SchlauchsetsBlau: SpülungRot: Absaugung

� Für alle urologischen Indikationen einsetzbar

Besondere Merkmale: � Innovativ:Intelligente, druckgeregelte Doppelrollenpumpe(Sorgt für einen konstanten Abgleich zwischen Zu-und Ablauf und somit für höchste Patientensicherheit)

� Leistungsstark:Optimale Leistungswerte in vielenendourologischen Anwendungen

� Kosteneffi zient:Optimaler Flüssigkeitsverbrauch durch kontinuierlichen Vergleich von Druck und Flusswerten

� Komfortabel:Festeingestellte vordefi nierte Parameterfür endo-urologische Anwendungen

UP410 S1 UROMAT E.A.S.I.® SCB, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz,UROMAT E.A.S.I.®: SCB ready, kompatibel ab RUI Release 45

einschließlich: SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm Grundausstattung Schlauchsets*, zum Einmalgebrauch

Steuerkabel

Zubehör:031717-10* Schlauchset Spülung, mit zwei Punktionskanülen, zum Einmalgebrauch,

steril, Packung zu 10 Stück, zur Verwendung mit HYSTEROMAT E.A.S.I.®

und UROMAT E.A.S.I.® SCB031217-10* Schlauchset Absaugung, zum Einmalgebrauch, steril,

Packung zu 10 Stück, zur Verwendung mit HYSTEROMAT E.A.S.I.®

und UROMAT E.A.S.I.® SCB

UP410 S1

Technische Angaben:

Flow geregelt

Spüldruck

Absaugung

Betriebs spannung

je nach Modus

einstellbar 20-200 mmHg

100-1800 ml/min Absaugleistung

100-240 VAC, 50/60 Hz

Abmessungen B x H x T

Gewicht

Bauart

447 x 155 x 313 mm

8,8 kg

IEC 60601-1, CE nach MDD

* mtp medical technical promotion gmbh,take-off GewerbePark 46, 78579 Neuhausen ob Eck,Telefon: +49 (0) 74 67 9 45 04-0, Fax: +49 (0) 74 67 9 45 04-99,E-Mail: [email protected], www.mtp-tut.com


UROMAT E.A.S.I® SCBSystemkomponenten für die MIP XS

G E R Ä T E S E I T I G

PATIENTENSEITIG

Schlauchset Spülung

031717-10*

Nephroskop zur MIP XS/S

27820 KA

Operationsschaft, 8,5/9,5 Charr.,Verwendung des UROMAT E.A.S.I.® SCB notwendig

27820 BA

Schlauchset Absaugung

031217-10*

* mtp medical technical promotion gmbh,take-off GewerbePark 46, 78579 Neuhausen ob Eck,Telefon: +49 (0) 74 67 9 45 04-0, Fax: +49 (0) 74 67 9 45 04-99,E-Mail: [email protected], www.mtp-tut.com


CALCULASE IIHolmium-LASER-System für die endoskopische Steintherapie sowie für die Weichgewebebehandlung, empfohlene Standard-Set-Zusammenstellung

20 Watt LASER PowerDie Marke CALCULASE II steht für ein kostengünstiges, effi zientes Ho:YAG-Lasersystem zur endoskopischenLaser-Lithotripsie. Das System kann zudem für Weich-gewebebehandlungen wie Ureter abgangsstenosen (UPJ)und Ablationen von Urothel karzinomen eingesetzt werden.

Vielfältige Laserfasern und InstrumenteKARL STORZ bietet Laserfasern in verschiedenen Größen (230, 365 und 600 μm) sowohl für den einmaligen, als auch für den mehrmaligen Gebrauch an.

In Verbindung mit der umfangreichen Palette an starren undfl exiblen Uretero-Renoskopen mit Faseroptik- undSensortechno logie bietet KARL STORZ eine ideale Komplettlösung für die Steintherapie und Weichgewebe-behandlung an.

Automatische FasererkennungDie automatische Fasererkennung erlaubt eineLeistungs regelung angepasst an die jeweilige Fasergröße und vermeidet so Schäden an der Faser bzw. am Gerät selbst.

MobilitätDurch sein kompaktes Design ist der CALCULASE II einäußerst vielseitig einsetzbares portables System. Mit den innovativen neuen Handgriffen kann das Lasersystem problemlos im Gerätewagen platziert und von einem OP in den anderen gefahren werden.


CALCULASE IIHolmium-LASER-System für die endoskopische Steintherapie sowie für die Weichgewebebehandlung, empfohlene Standard-Set-Zusammenstellung

27 7502 01-1 CALCULASE II, Holmium-LASER-System,mit KARL STORZ-SCB, Betriebsspannung 230 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: Netzkabel Einpedal-Fußschalter Schlüsselset Fernunterbrechungsbrücke Schutzbrille Ho:YAG LASER, 2080 nm Ionentauscher

27 7502 20-1

Die Parametereinstellungen werden entsprechend dem LASER-Faser-Code vorgenommen.

Parameter für 230-μm-Fasern

Frequenz(Hz)

Energie (J)4 Hz 6 Hz 8 Hz 10 Hz 15 Hz

0,5 J 2,0 W 3,0 W 4,0 W 5,0 W –

0,8 J 3,2 W 4,8 W 6,4 W 8,0 W –

1,2 J 4,8 W 7,2 W 9,6 W 12,0 W –

1,7 J – – – – –

2,0 J – – – – –

Parameter für 365-μm- und 600-μm-Fasern

Frequenz(Hz)

Energie (J)4 Hz 6 Hz 8 Hz 10 Hz 15 Hz

0,5 J 2,0 W 3,0 W 4,0 W 5,0 W 7,5 W

0,8 J 3,2 W 4,8 W 6,4 W 8,0 W 12,0 W

1,2 J 4,8 W 7,2 W 9,6 W 12,0 W 18,0 W

1,7 J 6,8 W 10,2 W 13,6 W 17,0 W –

2,0 J 8,0 W 12,0 W 16,0 W 20,0 W –

Bitte beachten:Für jedes dieser Lithotripsiesysteme muss ein Laserfaser-Grundset ausgewählt werden: 27 750 87 oder 27 7502 86


ZubehörCALCULASE II

27 7502 71-P6 CALCULASE II Faser 230 μm, wiederverwendbar, steril, Länge 300 cm, Packung zu 6 Stück



27 7502 87 CALCULASE II Faser Kit, einschließlich: 3x CALCULASE II Faser 230 μm, wiederverwendbar, steril 3x CALCULASE II Faser 365 μm, wiederverwendbar, steril 3x CALCULASE II Faser 600 μm, wiederverwendbar, steril

27 7502 77-P6 CALCULASE II Faser 230 μm, zum Einmalgebrauch,steril, Länge 300 cm, Packung zu 6 Stück

27 7502 78-P6 CALCULASE II Faser 365 μm, zum Einmalgebrauch, steril, Länge 300 cm, Packung zu 6 Stück

27 7502 79-P6 CALCULASE II Faser 600 μm, zum Einmalgebrauch, steril, Länge 300 cm, Packung zu 6 Stück

27 7502 86 CALCULASE II Faser Kit, einschließlich: 3x CALCULASE II Faser 230 μm, zum Einmalgebrauch, steril 3x CALCULASE II Faser 365 μm, zum Einmalgebrauch, steril 3x CALCULASE II Faser 600 μm, zum Einmalgebrauch, steril

Faser-Set, zum Einmalgebrauch

Weiteres Zubehör

27 7500 95 Schutzbrille Ho:YAG LASER,geeignet für 2080 nm, für Anwender mit und ohne Brille,absorbierender Kunststofffilter, flexible Bügel, geringes Gewicht, zur Verwendung mit CALCULASE II 27 7502 20-1 und CALCULASE 27 7501 20-1

27 7502 80 Faserabisolierset, sterilisierbar,zur Verwendung mit CALCULASE II Fasern

einschließlich: Silikonpad Keramikmesser Faserabisolierer 230, 365 und 600 μm


CALCALCULASE II Gerätewagen

UG 210 Gerätewagen, breit, klein, auf 4 antistatischen und feststellbaren Doppelrollen, Netzhauptschalter an der Abdeckung,Energieholm mit integrierten elektrischen Unterverteilernmit 6 Steckplätzen, Potentialausgleichsanschlüssen,Abmessungen in mm (B x H x T):Gerätewagen: 840 x 1265 x 730,Konsole: 630 x 25 x 510,Rollendurchmesser: 150 mm

einschließlich: Bodenmodul Gerätewagen, breit Abdeckung Gerätewagen, breit Holmpaket Gerätewagen, klein Konsole, breit 2x Schubladenblock mit Schloss, breit 2x Geräteschiene, lang

Besondere Merkmale: � Flexibler Einsatz des CALCULASE II inmehreren OP-Sälen

� Großzügiger Stauraum in zwei verschließbaren Schubladen für Zubehör und Verbrauchsmaterialien (LASER-Schutzbrillen oder LASER-Fasern)

� Integrierte Kabelaufwicklung und Fußpedalhalter für einen aufgeräumten OP

� Einfacher Transport durch große, leichtläufi ge und antistatische Doppelrollen

� Die Pulverbeschichtung von Fahrrahmen und Konsolen entspricht höchsten Qualitäts- und Hygieneanforderungen

UG 210


CALCUSPLIT®

System für pneumatische Lithotripsie,empfohlene Standard-Set-Zusammenstellung

27 6300 03 CALCUSPLIT®, Betriebsspannung 100/120/230/240 VAC, 50/60 Hz einschließlich: Netzkabel Einpedal-Fußschalter, digital, zweistufi g Gewebeschlauch, zum Anschluss an die zentrale

Druckluft-Versorgung, Länge 400 cm CALCUSPLIT® Handstück, autoklavierbar Dichtungsringe, zur Verwendung mit CALCUSPLIT® Handstück,

Packung zu 5 Stück Ersatz-Dämpfungselement, autoklavierbar, zur Verwendung mit

CALCUSPLIT® Lithotripsiesonden, Packung zu 20 Stück Silikonschlauch, autoklavierbar, zum Anschluss des Handstücks,

Länge 200 cm Reinigungsbürste, außen Ø 2,5 mm, Länge 35 cm Instrumentenöl, Flasche 50 ml

Optionales Zubehör:

20 0310 01 Druckluft-Kompressor, 0 – 8 bar, Betriebsspannung 230 VAC, 50/60 Hz, Abmessungen (B x T x H): ca. 500 x 320 x 340 mm, Gewicht ca. 22 kg

einschließlich: Gewebeschlauch, zum Anschluss von CALCUSPLIT® SCB 27 6300 20

und HYDROMAT® 26 3110 20 an den Druckluft-Kompressor 20 0310 20

20 0310 01 C Desgleichen, Betriebsspannung 115 VAC, 50/60 Hz

Technische Angaben:

Arbeitsfrequenz

Betriebsspannung

- Einzelschuss- Dauerschuss 12 Hz

110/120/230/240 VAC, 50/60 Hz


Gewicht

Bauart

305 x 164 x 260 mm

5 kg

IEC 60601-1, CE nach MDD

27 6300 20


Zubehörfür CALCUSPLIT®

27 6300 3827 6301 36

27 6340 33

Massiv-Sonden zur Verwendung mit Handstück 27 6300 38

48,5 cm27 6325 34

27 6325 35

0,8 mm

1,0 mm

KARL STORZ Ureteroskopen 27000 K, 27001 K, 27002 K, 27002 KP,in Verbindung mit Instrumenteneinlauf 27001 G und Handstück 27 6300 38

Art-Nr. Ø zur Verwendung mitNutzlänge

CALCUSPLIT® Lithotripsie-Massiv-Sonden

27 6325 36 1,6 mmKARL STORZ Ureteroskop 27002 K,in Verbindung mit Instrumenteneinlauf 27001 G und Handstück 27 6300 38

48,5 cm

27 6326 34

27 6326 35

0,8 mm

1,0 mm

KARL STORZ Uretero-Renoskopen 27000 L, 27001 L, 27002 L, 27003 L, in Verbindung mit Instrumenteneinlauf 27001 G undHandstück 27 6300 38

57,5 cm

27 6326 36 1,6 mmKARL STORZ Uretero-Renoskop 27002 L, in Verbindung mit Instrumenteneinlauf 27001 G undHandstück 27 6300 38

57,5 cm

27 6322 31

27 6322 32

27 6322 33

27 6322 34

0,8 mm

1,0 mm

1,6 mm

2,0 mm

HOPKINS® Optiken 27092 AMA, 27093 AA, 27095 AA, Operationsschäften 27093 BD/CD, 27095 B undHandstück 27 6300 38

31 cm

27 6340 31

27 6340 32

27 6340 33

27 6340 34

0,8 mm

1,0 mm

1,6 mm

2,0 mm

HOPKINS® Optiken 27292 AMA, 27293 AA, Operationsschäften 27293 BD/CD sowie Nephroskop zur MIP M 27830 KA in Verbindung mit Instrumenteneinlauf 27001 GG und Handstück 27 6300 38

37,5 cm

37,5 cm

27 6301 36 –KARL STORZ Uretero-Renoskope, neue Generation, zur Verwendung mit CALCUSPLIT® in Verbindung mit Instrumenteneinlauf 27001 G und Handstück 27 6300 38

–

Adapter, autoklavierbar, für KARL STORZ Uretero-Renoskope, neue Generation

HOPKINS® Optiken 27292 AMA, 27293 AA, 27294 AA, 27295 AA, Operationsschäften 27293 BD/CD sowie Nephroskop zur MIP M 27830 KA in Verbindung mit Instrumenteneinlauf 27001 GP und Handstück 27 6300 38


Besondere Merkmale: � Dashboard: Gesamtübersicht mit intuitiverMenüführung

� Live-Menü: Anwenderfreundliche und individuell anpassbare Menü-Leiste

� Intelligente Symbole: Die grafi sche Darstellung wechselt sofort, wenn Einstellungen an denangeschlossenen Geräten geändert werden

� Automatische Lichtquellensteuerung � Side-by-Side View: Parallele Darstellung von Standardbild und Visualisierungsmodus möglich

� Multiple Quellensteuerung: Die Bild-in-Bild-Funktion erlaubt es, die Bildinformationen zweier angeschlossener Bildquellen gleichzeitig dar zu stellen, beispielsweise für Hybrid operationen

Modulares Kamerakontrollsystem IMAGE1 S Kameraköpfe

Nierenbecken-Hohlsystem im Side-by-Side View

KARL STORZ setzt mit der neuen FULL-HD-Kamera plattform IMAGE1 S erneut einen Meilenstein in der endoskopischen Bildgebung und bestätigt damit sein en Ruf als Innovationsführer für die minimal-in va sive Chi rurgie. Das IMAGE1 S System bietet dem An wender vielseitige Visualisierungs möglichkeiten für Operationund Diagnostik.

IMAGE1 S Kamerasystem

Dashboard Live-Menü

Intelligente Symbole


IMAGE1 S in der Urologie, fl exibelOberer Harntrakt

Brillante Bildgebung in FULL HDSowohl für die flexible als auch starre Endoskopie bietet die IMAGE1 S ein exzellentes Bild.Das IMAGE1 S System gibt Farbvalenzen orginalgetreu wieder und überzeugt dadurch mit einer natürlichen Farbdarstellung.

CLARA und CHROMAIMAGE1 S bietet die Möglichkeit, die Technologien CLARA und CHROMA zu kombinieren.In diesem Modus wird das Bild homogenaus ge leuchtet und die Gewebestrukturen werden durch CHROMA deutlich hervorgehoben.

SPECTRA A*In SPECTRA A* findet eine spektrale Filterung der Rottöne statt. Die Farbveränderung erfolgt durch eine Verschiebung von Farbkanälen. Feinste rote Strukturen, wie Blutgefäße und Mukosa, werden prägnant in einem grün-blauen Farbton dargestellt.

SPECTRA B**SPECTRA B** reduziert Rottöne und intensiviert den grün-blauen Spektralanteil. Der Hintergrund des Bildes wirkt dadurch grünlich, sodass Blutgefäße und Kapillare hervorgehoben werden. Dabei wird die ursprüngliche Farbwahrnehmung für den Anwender weitgehend erhalten.

* SPECTRA A : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten** SPECTRA B : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten


TC 200DE* IMAGE1 S CONNECT, Connect-Modul, zum Betrieb vonbis zu 3 Link-Modulen, Auflösung 1920 x 1080 Pixel,mit integriertem KARL STORZ-SCB und digitalem Bild prozessor modul, Betriebsspannung 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC, 50/60 Hzeinschließlich:Netzkabel, Länge 300 cmDVI-D-Verbindungskabel, Länge 300 cmSCB-Verbindungskabel, Länge 100 cmUSB-Stick, 32 GB, USB-Silikontastatur, mit Touchpad, DE

* Erhältlich auch in folgenden Sprachen: EN, ES, FR, IT, PT, RU

Technische Angaben:

HD-Video-Ausgänge

Format Signalausgänge

LINK-Videoeingänge

USB-SchnittstelleSCB-Schnittstelle

- 2x DVI-D- 1x 3G-SDI

1920 x 1080p, 50/60 Hz

3x

4x USB, (2x vorne, 2x hinten)2x 6 pin Mini-DIN

Netzspannung

Netzfrequenz

Schutzklasse


Gewicht

100 – 120 VAC/200 – 240 VAC

50/60 Hz

I, CF-Defib

305 x 54 x 320 mm

2,1 kg

TC 300 IMAGE1 S H3-LINK, Link-Modul, zum Betrieb von IMAGE1 FULL HD-Drei-Chip-Kamera köpfen, Betriebsspannung 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC, 50/60 Hzzur Verwendung mit IMAGE1 S CONNECT TC 200DEeinschließlich:Netzkabel, Länge 300 cmLink-Kabel, Länge 20 cm

TC 300

TC 300 (H3-Link)

TH 100, TH 101, TH 102, TH 103, TH 104, TH 106(kompatibel mit IMAGE1 S)22 2200 55-3, 22 2200 56-3, 22 2200 53-3, 22 2200 60-3, 22 2200 61-3,22 2200 54-3, 22 2200 85-3(kompatibel ohne IMAGE1 S-Technologien CLARA, CHROMA, SPECTRA*)

1x

100 – 120 VAC/200 – 240 VAC

50/60 Hz

I, CF-Defib

305 x 54 x 320 mm

1,86 kg

Technische Angaben:

Kamerasystem

Unterstützte Kameraköpfe/Videoendoskope

LINK-Videoausgänge

Netzspannung

Netzfrequenz

Schutzklasse


Gewicht

TC 200DE

Zur Verwendung mit IMAGE1 SIMAGE1 S CONNECT Modul TC 200DE

IMAGE1 S Kamerasystem

* SPECTRA A : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten** SPECTRA B : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten


Zur Verwendung mit IMAGE1 S KamerasystemIMAGE1 S CONNECT Modul TC 200DE, IMAGE1 S H3-LINK Modul TC 300und mit allen IMAGE 1 HUB™ HD Kamera-Kontrolleinheiten

Technische Angaben:

IMAGE 1 FULL HD Kameraköpfe

Art.-Nr.

Bildsensor

Abmessung (B x H x L)

Gewicht

Optische Schnittstelle

Min. Lichtempfindlichkeit

Fassmechanismus

Kabel

Kabellänge

IMAGE1 S H3-Z

TH 100

3x 1/3" CCD-Chip

39 x 49 x 114 mm

270 g

Integriertes Parfocal Zoom-Objektiv,f = 15–31 mm (2x)

F 1,4/1,17 Lux

Standardokularaufnahme

fest verbunden

300 cm

IMAGE1 S H3-P

TH 103

3x 1/3" CCD-Chip

35 x 47 x 88 mm

226 g

Pendulum-System,Festfokus f = 16 mm

F 1,4/1,17 Lux


fest verbunden

300 cm

IMAGE1 S H3-ZI

TH 101

3x 1/3" CCD-Chip

37 x 48 x 100 mm

270 g

Integriertes Parfocal Zoom-Objektiv,f = 15-31 mm

F 1,4/1,17 Lux


fest verbunden

300 cm

IMAGE1 S Kameraköpfe

TH 100

TH 100 IMAGE1 S H3-Z Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, 50/60 Hz, IMAGE1 S kompatibel, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasma sterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom -Objektiv, Brennweite f = 15 – 31 mm (2x),2 frei programmierbare Kamera kopftasten,zur Verwendung mit IMAGE1 S und IMAGE 1 HUB™ HD/HD

TH 103

TH 103 IMAGE1 S H3-P Drei-Chip-FULL-HD-Pendel-Kamerakopf,50/60 Hz, IMAGE1 S kompatibel, mit Pendulum-System und Festfokus,Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasma-sterilisierbar,Brennweite f = 16 mm, 2 frei programmierbare Kamera kopftasten,zur Verwendung mit IMAGE1 S und IMAGE 1 HUB™ HD/IMAGE 1 HD

TH 101

TH 101 IMAGE1 S H3-ZI Drei-Chip-FULL-HD-Inline-Kamerakopf,50/60 Hz, IMAGE1 S kompatibel, 0° Kabelabgang (inline),Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasma sterilisierbar,mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv, Brenn weite f = 15 – 31 mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, zur Verwendungmit IMAGE1 S und IMAGE 1 HUB™ HD/IMAGE 1 HD


Monitore

Kaltlicht-Fontäne XENON 300 SCB

20133101-1 Kaltlicht-Fontäne XENON 300 SCBmit eingebauter Antifog-Pumpe undintegriertem KARL STORZ CommunicationBus System SCBBetriebsspannung:100 –125 VAC/220 –240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich:Netzkabel

SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm20133027 XENON Ersatzlampen-Modul,

mit Kühlkörper, 300 Watt, 15 Volt20133028 XENON Ersatzlampe, allein,

300 Watt, 15 Volt

20 1614 01-1 Kaltlicht-Fontäne Power LED 175 SCB,mit integriertem SCB, High-Performance LEDund einem KARL STORZ Lichtkabelanschluss,Betriebsspannung 110 - 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: Kaltlicht-Fontäne Power LED Netzkabel SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm20 1320 26 Xenon-Ersatzlampe, 175 Watt, 15 Volt

Kaltlicht-Fontäne Power LED 175 SCB

9826 NB 26" FULL HD-Monitor, Wandmontage mit VESA 100 -Adaption, Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmauflösung 1920 x 1080, Bildformat 16:9,Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hzeinschließlich:Externes 24 VDC-NetzteilNetzkabel

9619 NB 19" HD Monitor,Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmauflösung 1280 x 1024, Bildformat 4:3,Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz, Wandmontage mit VESA 100-Adaptioneinschließlich:

Externes 24 VDC-Netzteil Netzkabel

9826 NB

9619 NB


Empfohlene Kombinationen*

Ø Lichtkabel Ø Endoskop

4,8 – 5,0 mm 6,6 – 12,0 mm

3,0 – 3,5 mm 3,0 – 6,5 mm

2,0 – 2,5 mm 0,8 – 2,9 mm

* Spezielle Endoskope können hiervon abweichen

495 NCSC Fiberglas-Lichtkabel, mit Sicherheits verschluss

495 NA Fiberglas-Lichtkabel,mit geradem Anschluss, Ø 3,5 mm, Länge 230 cm

495 NAC Fiberglas-Lichtkabel,mit geradem Anschluss, hoch hitzebeständig,mit Sicherheitsverschluss, erhöhte Lichttransmission,Ø 3,5 mm, Länge 230 cm, einsetzbar für ICG-Applikation

495 NL Fiberglas-Lichtkabel,mit geradem Anschluss, Ø 3,5 mm, Länge 180 cm

495 NTA Fiberglas-Lichtkabel,mit geradem Anschluss, Ø 2,5 mm, Länge 230 cm

495 NT Fiberglas-Lichtkabel,mit geradem Anschluss, Ø 2,5 mm, Länge 180 cm

Fiberglas-Lichtkabelfür Kaltlicht-Fontänen


UG 220 Gerätewagen,breit, hoch, auf 4 antistatischen und feststellbaren Doppelrollen, Netzhaupt schalter an der Abdeckung, Zentralholm mit integrierten elektrischenUnterverteilern mit 12 Steckplätzen, Potentialausgleichs anschlüssen, Abmessungen:Gerätewagen: 830 x 1474 x 730 mm (B x H x T),Konsole: 630 x 25 x 510 mm (B x H x T),Rollendurchmesser: 150 mm

einschließlich: Bodenmodul, Gerätewagen, breit Abdeckung, Gerätewagen, breit Holmpaket, Gerätewagen, hoch 3x Konsole, breit Schubladenblock mit Schloss, breit 2x Geräteschiene, lang Kamerahalter

UG 220

Gerätewagen

UG 540 Monitorschwenkarm,höhen- und seiten ver stellbar, links und rechts positionierbar, Schwenk bereich 180°, Ausladung 780 mm,ab Mitte 1170 mm, Tragkraft max. 15 kg,mit Monitor halterung VESA 75/100,zur Verwendung mit Gerätewagen UGxxx

UG 530 Schwenkarm,für Navigationskamera,höhen- und seitenverstellbar,links und rechts positionierbar,Schwenkbereich 180°, Ausladung 880 mm, ab Mitte 1270 mm, Tragkraft max. 1,5 kg,zur Verwendung mit Gerätewagen UGxxxund Navigationskamera

mit freundlicher Empfehlung

KARL STORZ — ENDOSKOPE

Documents

MiniMal invasive Perkutane nePhrolitholaP axie MiP · PCNL als Behandlungskonzept in der klinischen Routine, lässt sich retrospektiv sagen, dass sich die minimal in- vasive Operationstechnik