Minimal-Invasive Wirbelsäulen-Intervention 2. Auflage

Aktuelle und innovative Verfahren für Praxis und KlinikAufgebaut auf dem IGOST-IMPS-Kurssystem

Bearbeitet vonJörg Jerosch, Werner Steinleitner

erweitert 2009. Buch. DXXXVI. HardcoverISBN 978 3 7691 0565 0

Format (B x L): 19 x 28 cmGewicht: 1514 g

Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie > Orthopädie- und Unfallchirurgie

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Der Begriff „minimal invasive Chirurgie“ wurdezu einem Synonym für alle chirurgischen Verfah-ren, welche einen endoskopischen Zugang zueiner Körperhöhle oder einem Gelenk verwenden.Diagnostisch wurden endoskopische Verfahrenzwar bereits 1853 eingesetzt, es dauerte aber bis1970, bevor die Technik auch chirurgisch ange-wandt wurde. In der Wirbelsäulenchirurgie wirdder Begriff „minimal invasiv“ jedoch sehr vielumfänglicher benutzt und umfasst von den Injek-tionstechniken über perkutane und endoskopi-sche bis zu offenen chirurgischen Verfahren einegroße Bandbreite. Die wichtigsten chirurgischenZugänge werden in diesem Buch im Rahmen derjeweilig zugehörigen Techniken behandelt (endo-skopisch in 16, 44–46, dorsolateral MIS in 36, prä-sakral in 43 und minimal invasiv dorsal in 18),sodass sich dieses Kapitel auf die retro- und trans-peritonealen Zugänge beschränkt. Die Philosophieder minimal invasiven Chirurgie kann auch aufoffene Verfahren übertragen werden. Ziel ist es,die zugrundeliegende Pathologie darzustellen undeine therapeutische Intervention durchzuführen,ohne dabei das benachbarte gesunde Gewebe zuzerstören oder es dabei zumindest maximal zu

schonen, also nicht nur ein minimales Zugangs-trauma, sondern eine maximale Gewebeschonungan der Oberfläche und in der Tiefe zu erreichen.Die Vorteile dieser Technik sind bereits längerbekannt und bestehen insbesondere in der Verrin-gerung des postoperativen Schmerzes, verbesserterund beschleunigter Heilung, verbesserten kosme-tischen Ergebnissen durch kleine Hautschnitteund Verkürzung des Krankenhausaufenthalts.Weiterhin können durch die bei einigen Techni-ken eingesetzten optischen Systeme erheblicheVergrößerungen in der Darstellung des Zielgebietserreicht werden. Auf der anderen Seite gibt es aberauch Nachteile, die insbesondere bei der Endosko-pie durch die zweidimensionale Darstellung unddie hieraus resultierende eingeschränkte Tiefen-wahrnehmung auf den Videomonitoren sowie dasfehlende Tastgefühl bedingt sind. Eine steile Lern-kurve und die Notwendigkeit, spezielle Instru-mente [Tsai, Chen, Chen 2004] anzuschaffen, sindfür alle Techniken einschränkende Faktoren, dieaber mit Training und Erfahrung zunehmendweniger ins Gewicht fallen.

197Kapitel 18

18 Minimal invasive Zugänge an der Wirbelsäule

M. Ahrens, H. Halm

Tab. 18.1: Minimal invasive Zugänge und die zugehörigen Indikationen

Zugang Indikation Anmerkungen

MINI-ALIF(Anterior LumbarInterbody Fusion)

Bandscheibenvollprothesen (Charite,ProDisc, Maverick, Flexicore etc.);Fusionen (Cage oder Knochenspan)

In L2–L5 retroperitoneal, in Höhe L5/S1 retro- odertransperitoneal je nach Habitus

ALPA(AnteroLateral trans-Psoatic Approach)

Nukleusprothesen (PDN, DASCOR,NUBAC u.a.)

Zugang für Segment L4/5 oder höher. Im lumbosakra-len Übergang fast nicht nutzbar. Nur für sehr kleineImplantate geeignet. Patient lagert auf der Seite.

ARPA(Anterior RetroPerin-toneal Approach)

Nukleusprothesen (PDN, DASCOR,NUBAC u.a.)

Ähnlich wie ALPA, aber der Patient wird auf demRücken gelagert und der Zugang zu L5/S1 ist für kleineNukleus-Implantate gut machbar.

XLIF(Extreme LateralInterbody Infusion)

Fusionen, Nukleusprothesen Technisch fast identisch mit ALPA. XLIF ist ein eingetra-genes Markenzeichen der Firma Nuvasive. Der Zugangwurde ursprünglich von R. Bertagnoli entwickelt.

„Over the Top“ Spinalstenosen Dorsaler unilateraler Zugang

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Indikation

Die Indikation für einen bestimmten Zugang wirdklassischerweise durch die zugrundeliegende Pa-thologie und die gewählte chirurgische Therapiebestimmt. In einigen Fällen wurden jedoch neueZugänge (z.B. ALPA, s. unten) für neue Techniken(Nukleusprothesen) oder neue Techniken (z.B.expandierbare Cages) für bestehende Zugänge(endoskopisch) entwickelt. Derzeit ist dieser Prozessder gegenseitigen Beeinflussung noch in vollemGange und ermöglicht immer neue Kombinatio-nen. In Tabelle 18.1 sind minimal invasive Zugängeund die dazugehörigen Indikationen aufgeführt.

Retroperitonealer und transperitonealerZugang

Für die anteriore lumbale interkoporelle Fusion(ALIF) werden je nach Lokalisation retro- (L2–5,ggf. L5/S1) oder transperitoneale (L5/S1) Zugängeverwendet. Eine deutliche Verkleinerung desZugangs als sog. Mini-ALIF und die konsequenteStandardisierung wurden durch H.M. Mayer ent-wickelt [Mayer 1997, 2000; Wolf, Meier 1999]. DieFusionen werden als alleinige Operation (Stand-alone-Cage) oder im Rahmen einer dorsoventra-len Fusion und dementsprechend ergänzenderdorsaler Instrumentation durchgeführt. Stand-alone-Fusionen galten bis vor kurzem als obsolet,die Technik ist aber seit der klinischen Einführung der Knochenwachstumsfaktoren (BMP) und mitSchrauben fixierten Cages wieder in der Diskus-sion. Auch für die Implantation von lumbalenBandscheibenvollprothesen (CHARITE, PRODISC,MAVERICK, FLEXICORE, CENTURION und ande-re) ist ein ventraler (retro- oder transperitonealer)Zugang notwendig. Bei allen diesen Implantatenist eine mittige Ausrichtung und somit ein ent-sprechender Zugang erforderlich, bei den mit Sta-bilisationsfinnen bestückten Prothesen (PRODISCund MAVERICK) sogar primär eine absolut mittigeImplantation. Die Richtung der Implantationkann im Gegensatz zur CHARITE- und zur SPINE-CORE-Prothese nicht mehr korrigiert werden, dafür die Passgenauigkeit der Finnen zuvor in dieMitte der Grund- und Deckplatte mit MeißelnRinnen eingestanzt werden müssen. Der retroperi-toneale und der transperitoneale Zugang zur Wir-belsäule wurden ursprünglich in der Wirbelsäu-

lenchirurgie für ventrodorsale Fusionsoperationenangewandt, wobei nach Ausräumung der Band-scheibe Knochenspäne oder Cages eingebrachtwerden. In jedem Fall ergibt sich bei allen Indika-tionen die Notwendigkeit für eine ausreichendeDarstellung der Bandscheibe, um so die großenImplantate oder Prothesen einbringen zu können.Um eine Alternative für dieses Vorgehen zur Ver-fügung zu haben, wurden BAGBY-, KUSLICH-,RAY- und TLIF-Cages für den dorsalen Einsatz ent-wickelt [Kuslich et al. 2000; Lonstein 2001; Loweet al. 2002; Ray 1997; Whitecloud, Roesch, Ricciar-di 2001; Winter 2001].

Anterolateraler transpsoatic Approach (ALPA)

Für die Implantation von Bandscheibennukleus-implantaten (z.B. PDN, RAYMEDICA) wurdezuerst ein dorsaler Zugang wie bei einer mikrochi-rurgischen Diskektomie angewendet. Um die pos-terioren Strukturen zu schonen, wurde von R. Ber-tagnoli der Anterolaterale transpsoatic Approach(ALPA) entwickelt [Bertagnoli, Vazquez 2003], wel-cher sich für die Höhen L2–5 eignet, im lumbosa-kralen Übergang jedoch nur sehr eingeschränkteinsetzbar ist. Mit der Entwicklung injizierbarerNukleusprothesen (DASCOR, DISC DYNAMICS)ist ein Mini-ALIF, ein ALPA oder am besten eindorsaler Zugang möglich – mit noch geringeremTrauma, da nur ein noch schmalerer Zugangskor-ridor nötig ist (s. Abb. 18.1).

Präinterventionelle Diagnostik

Neben der normalen Diagnostik zur Indikations-stellung eines Wirbelsäuleneingriffs (Magnetreso-nanztomographie und/oder ggf. Computertomo-graphie), Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen undggf. Funktions- und Schrägaufnahmen werden fürbestimmte Fälle (insbesondere retroperitonealerund transperitonealer Zugang) auch Zusatzunter-suchungen empfohlen. Mayer und Wiechert[2002] führen routinemäßig für ventrale Zugän-ge an der Lendenwirbelsäule eine dreidimensiona-le (3-D-)Computertomographie-(CT-)Angiographieder arteriellen und venösen retroperitonealenGefäße durch, um deren genaue Lage und relativePosition zum Bandscheibensegment zu bestim-men. Diese Bildgebung ermöglicht eine präzise

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Planung und Risikoanalyse, insbesondere für dieImplantation von Bandscheibenvollprothesen.Dieses Vorgehen wird jedoch in den meisten Klini-ken aufgrund des erheblichen Aufwandes nichtroutinemäßig durchgeführt, da das Magnetreso-nanztomogramm bereits gute Informationen überdie Lage der Bifurkation liefert [Kleeman et al.2002]. Sehr wichtig sind deshalb für diese Zugängechirurgische Erfahrung und sorgfältige Präparati-on. Für den ALPA-Zugang werden keine weiterenZusatzuntersuchungen gefordert.

Notwendiges Instrumentarium

Für ventrale Zugänge sowie den ALPA werdenInstrumente mit einer Mindestlänge von 20–30

cm benötigt, darüber hinaus sollte noch eineAnzahl von weiteren Instrumenten vorhandensein. Die Mindestausstattung umfasst:D stumpfe und scharfe Haken für den oberfläch-

lichen Zugang.D Hautspreizer in verschiedenen Formen und

Größen,D ROUX- und LANGENBECK-Haken,D große und kleine COBB-Elevatorien,D lange KOCHER-Klemmen für Tupfer in großer

und kleiner Größe („Stiel“ und „Stielchen“),D ggf. Gefäßclips mit Applikatoren,D lange Bipolarpinzetten in Bajonettform,D lange und kurze monopolare HF-Handstücke

mit Aufsätzen,D lange Präparierscheren,D lange Pinzetten,

199Notwendiges Instrumentarium Kapitel 18

Abb. 18.1: a) Mini-ALIF-Zugang für DASCOR-Nukleusprothesein Höhe L5/S1; b) dorsaler Zugang für injizierbare Nukleus-prothese DASCOR mit intraoperativer Röntgenkontrolle desmit KM gefüllten Kontrollballons (c, d); Lage- und Volumen-bestimmung des endgültigen Implantats; e) abschließendeEntfernung des Katheters, über den der Nukleusersatz (Bal-lonhülle, die mit Kunststoff gefüllt wird) über eine 5 mmmessende Öffnung in das Innere der Bandscheibe einge-bracht wurde

a b

e

c d

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D Gefäßset im Fall von Gefäßverletzungen (ggf.Gefäßprothese),

D Normal- und Neurosauger mit stumpfer Spitze.

Der initiale Zugang zur Bandscheibe sollte unterZuhilfenahme von langen stumpfen Haken durch-geführt werden. Sobald der ventrale Anteil derBandscheibe dargestellt ist, kann ein gutes Operati-onsfeld in der Tiefe permanent mit einem der aufdem Markt vorhandenen selbst haltenden oder aufRahmen basierten Retraktorensysteme dargestelltwerden (ENDORING, MEDTRONIC; SYNFRAME,SYNTHES; MAXCESS, NUVASIVE und andere)[Kossmann, Jacobi, Trentz 2001]. Diese Systemeermöglichen es, auch mit deutlich kleinerenZugängen (Mini-ALIF) sowie ggf. nur mit einemAssistenten auszukommen (s. Abb. 18.2). WichtigeErweiterungsmöglichkeiten dieser Retraktoren sinddie Röntgendurchlässigkeit der Valven und dieKombinierbarkeit mit endoskopischen Instrumen-ten (videoassistierte Operation). Die Anwendungvon Endoskopen zur videoassistierten Operationerfolgt häufiger, da die Instrumente in der Klinikzur normalen Endoskopie ohnehin zur Verfügungstehen und nur eine Halterung für die Kamera alsZusatzinstrument benötigt wird. Bei kleinenZugängen und eingeschränktem Operationsfeld istaußerdem eine gute Ausleuchtung aller Strukturenfür eine sichere und erfolgreiche Operation sehrwichtig. Für diesen Zweck hat sich auch dieAnwendung von Kopflampen mit fiberoptischangeschlossener Xenonlichtquelle und fokussier-tem Lichtstrahl sehr bewährt (s. Abb. 18.3). Weiter-hin können Operationsmikroskope – insbesonderebei Re-Operationen, übergewichtigen Patientenund schwierigen Gefäßverhältnissen – sehr hilf-reich sein. Es gibt auch Entwicklungen, bei denenLichtleiter bereits in die Retraktoren eingearbeitetsind (s. Abb. 18.4, 18.5).

Bestelladressen

MEDTRONIC GMBH, Emanuel-Leutze-Str. 20,40547 Düsseldorf, Tel.: 0211/5293-0, Fax: 0211/

200 18 Minimal invasive Zugänge an der Wirbelsäule

Abb. 18.2: a) Schematische Darstellung eines Retraktors, vonoben gesehen, mit röntgenstrahlendurchlässigen Valven(ENDORING, Fa. MEDTRONIC, Düsseldorf); b) Sicherung deroberen und unteren Valven mit Pins zum Schutz der Gefäßemöglich; c) einzelne Retraktorblätter über äußeren Ringselbstständig gehalten; Mini-ALIF über 6 cm große Inzisionmit Unterstützung eines Retraktors; d) alternativ Montagedes Systems an einem Tischarm möglich

a

b

c

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5293-100, E-Mail: duesseldorf@medtronic.com,www.medtronic.de.

SYNTHES GMBH, Im Kirchenhürstle 4–6,79224 Umkirch, Tel.: 07665/5030, Fax: 07665/503280, E-Mail: kundenservice.de@synthes.com,www.synthes.com

NUVASIVE (EUROPE) GMBH, Von-Eichen-dorff-Str. 59a, 86911 Diessen, Tel.: 08807/923925,Fax: 08807/8806, www.nuvasive-europe.com.

LUXTEC, 99 Hartwell Street, West Boylston,MA 01583, USA, Tel.: 001-800-325-8966, Tel.international: 001-508-835-9700, Fax: 001-508-835-9976, www.luxtec.com.

Präinterventionelle Aufklärung

Die Information über minimal invasive Zugängeerfolgt selbstverständlich im Rahmen der Aufklä-rung zum Gesamteingriff und sollte stets übermöglicherweise notwendige alternative Zugangs-wege und Behandlungsmaßnahmen informieren,z.B. Umsteigen auf eine offene Laparotomieanstatt geplanter Laparoskopie. Weiterhin sollteüber alle relevanten Komplikationsmöglichkeiten(s. unten), bei jungen Männern insbesondere überdas Risiko einer retrograden Ejakulation mitUnfruchtbarkeit, aufgeklärt werden. Es ist auchdarauf hinzuweisen, dass zwar das Weichteiltrau-ma „minimal invasiv“ ist, jedoch die Einheilungvon Prothesen oder der knöcherne Durchbau vonFusionen hierdurch nicht wesentlich beeinträch-

201Präinterventionelle Aufklärung Kapitel 18

Abb. 18.3: Ursprünglich für die Herzchirurgie entwickelt,haben Kopflampen inzwischen in vielen chirurgischen Dis-ziplinen Einzug gehalten: Xenonlichtquelle, fiberoptisch miteinem Reflektor am Kopfring verbunden (Fa. LUXTEC).

Abb. 18.4: a) Spreizbare Tube mit integrierter Lichtquelle; b)dorsaler Einsatz für Nukleotomie und Dekompressionen(METRX, Fa. MEDTRONIC, Düsseldorf)

a

b

Abb. 18.5: Auch Fusionsoperationen sind über die beleuchte-ten Tuben möglich

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tigt oder begünstigt wird und deshalb Verhaltens-maßregeln für diese Operationen weitgehendunabhängig vom operativen Vorgehen sind.

Durchführung der Intervention

Retroperitonealer und transperitonealerZugang

Präoperative Vorbereitungen des PatientenDie pflegerische Vorbereitung wird wie bei abdo-minalen Eingriffen üblich durchgeführt. In derRegel erfolgt am Vortag der Operation die Umstel-lung auf flüssige Nahrung. Eine Darmreinigungwird mit rektalen Mikroklistieren und/oder oralerApplikation von 2–3 l abführender Reinigungslö-sung (X-PREP) vorgenommen. Eine sorgfältigeRasur von der Brust bis zur Symphyse sollte amVortag, nach neueren Pflegeleitlinien am Tag derOperation, durchgeführt werden.

AnästhesieDer Eingriff bei ventralen Zugängen erfolgt immerin Vollnarkose. Das intraoperative Monitoringumfasst optional einen zentralen Venenkatheter(ZVK) und eine direkte arterielle kontinuierlicheBlutdruckmessung. Ein Blasenkatheter solltejedoch immer gelegt werden, um eine Flüssigkeits-bilanz sowie ein intraoperatives Kollabieren derBlase, insbesondere für Zugänge in Höhe L5/S1, zuermöglichen. Die Pulsoxymetrie an den oberenExtremitäten ist heute bei fast allen EingriffenRoutine. Für Zugänge zum Segment L4/5 undhöher wird von einigen Autoren auch eine Pulso-xymetrie an der linken Großzehe empfohlen, daes zu einer zeitweiligen Kompression der A. iliacacommunis kommen kann, wenn diese bei Latera-lisation nach rechts durch einen Retraktor abge-drückt wird. Die Lateralisation ist insbesondere fürdie ventrale Implantation von ALIF-Cages oderBandscheibenvollprothesen notwendig, und zwaraufgrund der Größe der Implantate. ObwohlPatienten mit gesunder Gefäßsituation eine voll-ständige Abklemmung für 30 min tolerieren kön-nen, wird empfohlen, den Retraktor zwischenzeit-lich während des Eingriffs zu lösen. Der Sätti-gungsabfall auf Null bei Beginn der Kompressionund die Erholung innerhalb einiger Minuten sindmit der doppelten Pulsoxymetrie sehr gut zu über-

wachen. Wichtig bei der Darstellung der Band-scheibe ist, nicht zu viel Druck auf die umgeben-den arteriellen und venösen Gefäße auszuüben.

LagerungEine korrekte Lagerung ist eine der wichtigstenVorbereitungen für eine erfolgreiche Operation.Für die anterioren Zugänge zur Bandscheibe wer-den 2 Lagerungsarten empfohlen: In vielen Klini-ken wird die normale Standardrückenlagerung mitgeschlossenen Beinen, 90° abduzierten Armensowie dem Operateur auf der linken und dem/denAssistenten auf der rechten Seite des Patientenbevorzugt. Weiterhin muss der Tisch so justiertwerden, dass der C-Bogen in anterior-posteriorerund in mediolateraler Ausrichtung auf Höhe derzu operierenden Segmente geschwenkt werdenkann. Bei der „Da-Vinci“- oder „French“-Positionliegt der Patient auf dem Rücken, die Arme in 90°-Stellung abduziert und die Beine so weit gespreizt,dass der Operateur dazwischen stehen kann. DieseLagerung hat sich in einigen Kliniken insbesonde-re für die Implantation von Bandscheibenprothe-sen etabliert. Der erste Assistent steht auf der lin-ken, ggf. ein zweiter Assistent auf der rechten Sei-te des Patienten, die Instrumentierschwester zurrechten Seite des Operateurs. Eine Überstreckungder Lendenwirbelsäule (Hyperlordose) soll insbe-sondere vermieden werden, um eine Spannungauf den Gefäßen zu minimieren und v.a. bei derImplantation von Bandscheibenvollprotheseneine falsche Ausrichtung des Segments zu verhin-dern. Auf die Lagerung der Arme ist ebenfalls sorg-fältig zu achten, um eine Hyperelevation undDruckschäden zu vermeiden. Die beschriebenenLagerungsarten sind für Zugänge in Höhe von L2bis S1 möglich, allerdings kann es technische Ein-schränkungen durch die zur Verfügung stehendenTische bei höher gelegenen Segmenten in der „Da-Vinci“-Position geben, da hier nicht immer diefreie Einstellung des Bildverstärkers möglich ist.Die Lordosierung kann durch Veränderung desTisches auch intraoperativ bei beiden Lagerungs-arten verändert werden.

Zugang in Höhe L5/S1Der lumbosakrale Übergang ist technisch gesehenam einfachsten zu erreichen, da der vordere Band-scheibenanteil zwischen den großen Gefäßenliegt. Wichtig ist es, auf eine tiefe Bifurkation und

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