Mit Sicherheit (k)ein Risiko Kommunikation von ... · • Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Kommunikation mit Patienten, wenn ein unerwünschtes Ereignis aufgetreten ist – also

Mit Sicherheit (k)ein Risiko

Kommunikation von Sicherheitsbedenken in der

Patientenversorgung

5.CIRS-NRW-Gipfel

20.November.2017

Dipl. Päd. Susanne Eschkötter

Qualitätsmanagement/Risikomanagement

St. Franziskus-Hospital Münster

05.12.2017

• Der Untergang der Osterinsel

• Kulturen leben und überleben vom Austausch

Kommunikation von Sicherheitsbedenken

05.12.2017 2

Wenn die Kommunikation nicht klappt, klappt bald so einiges nicht

mehr … (Klaus Peter Brandl, Crash Kommunikation, Warum Piloten versagen, 2012)

Crash auf Teneriffa Ende der 1970iger Jahre -

Kommunikationsversagen


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• Angst, Autorität zu wiedersprechen

• „ich halte es zu gefährlich zu starten“

• Unsicherheit oder Unwissen nicht zugeben wollen

• „ist die Pan Am Maschine noch auf der Bahn“

• lieber das hören, was man hören will, anstatt nochmal

nachzuhaken

• „haben wir Starterlaubnis?“

• es für überflüssig halten, die anderen über ihr tun zu

informieren

• „KLM 4805 beginne mit dem Start“


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• Welche Gründe verbergen sich hinter den wiederholten

Erfolgen oder Misserfolgen einer Organisation.

• VUKA: Volatilität, Unsicherheit, Komplexität, Ambiguität –

Unplanbar

• populär 11. September Terror-Anschläge von New York und

Washington


05.12.2017 5

• Agilität: Individuen und Interaktionen sind wichtiger als

Prozesse und Werkzeuge

• Zusammenarbeit mit Kunden und Mitarbeitern ist wichtiger als

Vertragsverhandlungen und strikte Weisungen (command and

controll)

• Reagieren auf Veränderungen und Interaktion ist wichtiger als

das Befolgen eines vorgefertigten Plans

• Achtsamkeit, Weitergabe von Wissen, Reflektion,

Kommunikation

• Selbstlernende und selbstkorrigierende Kultur, um die

Sicherheit … zu erhöhen


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hemmende Faktoren:

• Angstkultur, „Nullfehlertoleranz“, mangelndes Vertrauen,

geringe Transparenz

fördernde Faktoren:

• räumliche Rahmenbedingungen, Strukturen, Prozesse

bezüglich der Verhaltensweisen und Haltungen der Mitglieder

einer Organisation oder Gesellschaft.

• Nähe, Transparenz, Offene Kommunikation


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• Nähe

• freundlicher, offener, respektvoller und Wertschätzender

Umgang fördert reibungslose Zusammenarbeit und direkte

Kommunikation

• Kultur der Kommunikation auf Augenhöhe

• agile Organisation überlebenswichtig für Unternehmen (vergl. Studie Institut für Personalforschung, Hochschule Pforzheim, Quelle Personalmagazin 8/2017

bezügl. digitaler Transformation)


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Unternehmen

Klinisches Risikomanagement

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Risk- & Security-

Management

Risiken, die auf das

Unternehmen einwirken

Risiken, die vom

Unternehmen ausgehen

Safety-Management im Gesundheitswesen = klinisches

Risikomanagement

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Patientensicherheit

betriebs-

wirtschaft-

liche Risiken

Weitere

(spezifische)

Risiken

Juristische

Risiken

Risiken aus

Kernprozes

-sen

klin.

Risiken,

Behandlungs

fehler

…Prozesse

IT-Risiken

Technisch-

bauliche

Risiken

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• Patientensicherheit erhöhen

• einen Beitrag zu einer hohen Behandlungs-, Pflege- und

Versorgungsqualität leisten

• die Sicherheitskultur in den Einrichtungen weiterentwickeln

• unterhalb der Schwelle eingetretener Schäden

• Schwachstellen in den Abläufen frühzeitig entdecken, erfassen

und systematisch bearbeiten

• versicherungsrelevante Schäden vermeiden

(Auszüge aus dem Rahmenkonzept der St. Franziskus Stiftung Stand: 11.Juni 2008)

• Risiko-Bewertung auf rein ökonomischer Basis sind demnach

abzulehnen. „Allein schon der Eindruck, Spitäler würden auf

diese Weise kalkulieren, hätte in der öffentlichen Wahrnehmung

eine verheerende Auswirkung.“

( Schweizerische Ärztezeitung 2013;94: 34)

• Diese Überlegungen zeigen, wie wichtig es ist,

Patientensicherheit nicht einfach in die Reihe der allgemeinen

Risikomanagement-Methoden einzuordnen. Die Ziele mögen

sich zum Teil überschneiden, der grundlegende Unterschied

bleibt bestehen.


05.12.2017 12

„primum nil nocere“

• Eine gelungene offene Kommunikation von

Sicherheitsbedenken ist nötig für ein funktionierendes

klinisches Risikomanagement …


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• Die damit einhergehenden Maßnahmen auf der Ebene der

Gesamtorganisation, stellen spezielle methodische,

organisatorische und inhaltliche Anforderungen an das kRM.

• Gleichzeitig gilt eine Positionierung des kRM in das

gesamtbetriebliche Risikomanagementsystem und in

Beziehung zu den klinischen Kernprozessen

= Führungsaufgabe

( Behandlung und Betreuung von Patienten)


Führungs Aufgaben

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persönlicher Umgang mit Fehlern

und individuelle Risikowahrnehmung

05.12.2017 15

• Wir gewöhnen uns an Risiken

• freiwillige Risiken halten wir

für ungefährlicher als

aufgezwungene

• Solange wir selbst

handlungsfähig sind, glauben

wir gern, alles im Griff zu

haben.

• Wir haben Mühe uns

vorzustellen, dass „es“ uns

selbst trifft

• Nutzung aller Erkenntnismittel für Risiken und Fehler:

• CIRS

• BM

• Haftpflichtfälle

• Begehungen/Audits

• Brainstorming MA, z.B. aus QZ

• Fehler-, Fallanalysen

• sektorübergreifende Meldesysteme …


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17

BESCHWERDE-

MANAGEMENT

Steuerung von Risiken, Chancen und Maßnahmen

Schadens-

fallanalyse

Risikoquellen und Frühwarnsysteme


CIRS AUDITS BEFRAGUNGEN

verschiedene Ebenen der Kommunikation von

Sicherheitsbedenken

• betroffene Ebene

– Gesellschaft /Medien

– Patienten / Angehörige

– Beobachter

– Betroffene / second victim

– Meldende

• vertrauensvolle Ebene schaffen

• prof. Ebene

– Bearbeiter, Risikomanager

– Verantwortliche Ebene z.B. GF (Risikopolitik)

– Ärzte, Pflegende …

• Interaktion sicherheitsfördernd

gestalten

• Der bewusst gesteuerte Umgang einer Organisation

mit Kundenrückmeldungen - hat in den letzten 20

Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen.

• Für den Gesundheitssektor heißt dies Sicherung der

Patientenzufriedenheit/Patientensicherheit

Integration von Patienten

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• Patienten haben ein bisschen

Angst um ihr Leben,

• sorgen sich um Ihre Sicherheit

im Krankenhaus,

• haben Angst vor

Behandlungsfehlern

• sind oft aufmerksame

Beobachter,

• reagieren selten zeitnah (Angst

durch Kritik Nachteile zu

erfahren, stellen

Fachkompetenz nicht in Frage

„Der Arzt wird schon wissen,

was er macht.“)

Integration von Patienten

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• ca. 10-20% aller Konsultationen

werden aus Arzt/Pflege – Sicht

als schwierig erlebt

• Jeder unzufriedene Kunde

erzählt den eigenen Unmut

zwischen 9 und 20 anderen

Personen im direkten Kontakt

weiter

• Patienten sind nicht mehr nur passive Empfänger von

Gesundheitsleistungen

• wollen und können eine aktive Rolle im Risikomanagement

übernehmen

• nehmen Fehler oder unerwünschte Ereignisse wahr,

• beobachten alles genau

• fallen regelmäßig Abweichungen von gewohnten Abläufen und

Prozessen auf

• wissen oft etwas, was wir nicht wissen

• melden Ereignisse, die meist nicht durch andere

Informationsquellen erfasst werden


mit Patienten und Angehörigen

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„Im Untersuchungsraum war es sehr warm, ich habe auch nicht´s

verstanden, was der Arzt sagte!

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„Außer mit dem Assistenzarzt habe ich mit keinem gesprochen“

„Die Infusion lief so schnell durch!“

„OP wurde abgesagt, am anderen Tag bekomme ich einen Anruf,

wo ich denn bleiben würde!“

„Vor der Entlassung gab es keinen

Abschlussbericht!“

„Hygiene soll groß geschrieben werden,

dem ist aber leider nicht so!“

„Man freut sich überhaupt Frühstück

zu bekommen, nachdem man schon

eine falsche Medikation bekommen hat!“

• Patienten geben wichtige Hinweise auf Fehler und deren

Bewältigung

• Teil des klin. Risikomanagements



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Patienten brauchen

• Information/Stimulation/Motivation um direkt und

sofort zu kommunizieren

• Möglichkeiten, Beobachtungen/Unsicherheiten

Beschwerden mitzuteilen

• Akzeptanz/Fehlerkultur /Sicherheitskultur um die

Interaktion mit den Mitarbeitern im KH zu

gewährleisten



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05.12.2

017

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• Informationsflyer- Lob, Anregungen

und Kritik

• Poster – Ihre Meinung ist uns wichtig

• Patientenbefragung

• Anrufbeantworter

• Hot Line

• e-Mail Kontakt

• online-Formular

• Hinweis auf Bewertungsportale

• persönliche Gesprächstermine

• direkte Ansprache/Aufforderung

• Patientensicherheitsaktion mit konkreten

Hinweisen für den sicheren stationären

Aufenthalt





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• Patienten werden motiviert selbst einen Beitrag zur

Vermeidung von (Behandlungs-)Fehlern zu leisten.

• Ihre Kompetenz wird gestärkt, selbst Verantwortung

für ihre Sicherheit zu übernehmen



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• Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Kommunikation

mit Patienten, wenn ein unerwünschtes Ereignis

aufgetreten ist – also mit den direkt und unmittelbar

betroffenen und möglicherweise geschädigten

Menschen (APS 2014)



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• Programm: CARE : Communication, Apology and Resolution:

• Patienten detailliert über die erlittene Komplikation aufklären,

sich gegebenenfalls dafür zu entschuldigen und geeignete

Lösungsvorschläge zu unterbreiten

• (6 KH Bundesstatt Massachusetts) Stanfort University über 2 ½

Jahre

• 989 med. Zwischenfälle (vermeidbare oder nicht vermeidbare

Zwischenfälle, die einen längeren KH Aufenthalt, einen Eingriff

oder wiederholte Arztbesuche zur Folge hatten



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In fast allen Fällen gelang es eine einvernehmliche Lösung zu

finden

• offenes Gespräch mit dem Patienten: baut Misstrauen ab und

führt zur Genesung bei

• positive Auswirkungen auf die Patientensicherheit : KH

zogen Lehren aus den Zwischenfällen z.B. bessere

Beschriftung hochriskanter Medikamente, konsequentere

Anwendung von chirurg. CL, neue Techniken zur Ortung

chirurg. Materials …



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Quelle: Vergleiche „Die vier Stufen der vollständigen Kommunikation

nach einem Zwischenfall“ (nach Leape 2006)

• Gesprächsbedarf besteht allerdings nicht nur bei

offensichtlichen „Patzern“ ist auch dann dringend gegeben,

wenn der Patient lediglich einen Schaden vermutet oder dieser

noch gerade abgewendet werden konnte (APS)

• Der erlittene Gesundheitsschaden ist nämlich oftmals nicht der

alleinige Grund, weshalb ein Patient den Rechtsweg einschlägt



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• Wie britische Forscher schon vor 20 Jahren zeigen konnten, ziehen viele

Betroffene auch deshalb vor Gericht, weil sie den Eindruck haben nicht

ernst genommen zu werden und kein Mitgefühl zu erfahren.

• Empathie zeigen und sich entschuldigen können sind wichtige ärztliche

Fähigkeiten.

• „Eine Entschuldigung ist noch kein Schuldeingeständnis, das wissen viele

Ärzte nicht.“ (Hartwig Bauer ehem. Generalsekretär der DGC)

(Quelle FAZ 12.10.2017 Nicola von Lutterotti)



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Befragung von MA onkologischer Abteilungen in 9

deutsch-schweizer Spitälern (n=1.013)

• 53% äußerten Bedenken zur Patientensicherheit in ihren

Abteilungen

• 43% berichteten über die Nichteinhaltung wichtiger

Sicherheitsregeln

• 20% geben an, Probleme nicht durchgängig anzusprechen

(„Speaking up“ bei Sicherheitsbedenken Schwappach, ZEFQ 2016)

Kultur der Offenheit

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• Wie wir Risiken umgehen hängt von

unserer individuellem

Risikowahrnehmung - einstellung ab

• Selbstreflexion

• goldene Mitte

• Fähigkeit seltene Risiken adäquat

einzuschätzen und zu managen

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Quelle: Vergleiche „der KSA Rahmen (vgl. Salas & Stagl 2000; S.70)

Aus Fehlern lernen

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Fehler

Schaden offenbar

individuelle Folgen

Schuldgefühle

Nein 0

Ja Lernen

Reflexion

Ja

Nein

Schaden offenbar

soziale Folgen Sanktion

Schuldgefühl

Nein 0

Ja Entschuldigung +

Lernen

Reflexion

Ja

Nein 0

Schaden offenbar

juristische Folgen Ahndung

Schuldgefühl

Nein 0

Ja Regress Entschuldigung (?)

+Lernen(?) + Haftung

Reflexion

Ja

Nein 0

Quelle: Vergleiche „Modell des persönlichen Umgangs mit Fehlern“

• Momente des Rechthabens sind Höhepunkte des menschlichen

Strebens als auch Quelle unzähliger kleiner Freuden.

• Sie bestätigen unser Gefühl, klug, kompetent, vertrauenswürdig

und im Einklang mit

unserer Umgebung zu sein

• Schokolade, Surfen, Küssen,

Rechthaben = positive Emotionen

Aus Fehlern lernen

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• Wir alle erinnern uns an Fehler, die wir lieber vergessen

würden.

• Es sind Fehler, die so unangenehm waren, dass wir lieber im

Erdboden versinken würden.

• Fehler sind uns nicht willkommen und nicht voraussehbar und

wir fühlen uns peinlich berührt,

wenn uns einer unterlaufen ist.

In der Regel versuchen wir sie

zu verdrängen.

Aus Fehlern lernen

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• Abhängig von unserer eigenen Einstellung und dem Grad der

Fehlerakzeptanz unserer Umgebung.

• Diese ist geprägt durch Erfahrungen aus unserer Kindheit.

Aus Fehlern lernen

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• Patienten und Mitarbeiter brauchen Normen und Motivation, die

das „Melden“ erleichtern.

• „Im Konfliktfall suchen wir ohne Umwege den Dialog. Wir

gestehen uns eigene Fehler ein.“ (aus dem Leitbild der St. Franziskus-Stiftung Münster)

• Das Thematisieren von Fehlern und verhindern von Risiken im

Rahmen eines

Risikomanagementsystems

garantiert die höhere Sicherheit

einer Institution.

Umgang mit Schuld - Systemansatz

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• Was ist passiert?

• Was wollten wir ursprünglich erreichen?

• Was ist tatsächlich passiert?

• Wie konnte es dazu kommen?

• Welche Bedeutung hätte der Fehler für den

Betroffenen haben können?

• Was können wir daraus lernen?

• Was können wir ändern, um dieses Ereignis in

Zukunft zu verhindern und anderen ähnlichen

Ereignissen vorzubeugen?

• Wie wollen wir beim nächsten Mal vorgehen?

Ethische Grundregeln

• weitere Ereignisse verhindern

• Aufarbeiten und aus Ereignissen lernen

• schützen der Beteiligten („second victim“)

• emotionale Last des Ereignisses

• Betroffene müssen vor weiterem Schaden geschützt werden.

• Mit der Genehmigung einer Fallanalyse statt einer

disziplinarischen Intervention zeigt ein Geschäftsführer auch,

dass die Organisation bereit ist, sich dem Geschehenen zu

stellen.


Fallanalysen

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• Fallanalytiker muss in der Lage sein, emotionale

Begleiterscheinungen zu erkennen (Scham aufgrund der

Erkenntnis, dass man was falsch gemacht hat. Am Rande der

Fallanalyse muss auch Hilfestellung gegeben werden, wie der

Beteiligte persönlich das Ereignis verarbeiten kann (auf

Hilfsangebote hinweisen, professionelle Hilfe aufsuchen).

Unternehmen sollte bereit sein, für diese Hilfestellung

aufzukommen

• keine Vorverurteilungen der Mitarbeiter, da man das Ergebnis

des Fehlers kennt (hindsight bias)

• Den beteiligten Mitarbeitern vertraulichen Umgang mit den

Aussagen zusichern

(vergl. Handlungsempfehlung zu Fallanalysen APS voraussichtlich 2018)


Fallanalysen

05.12.2017 43

05.12.2017 44


• Der gesellschaftliche, mediale, politische und

juristische Druck auf die KH steigt und zwingt zu

kritischen Reflexionen und löst Emotionen aus

Entdecken Sie spannende Storys

…in Ihrer Stadt/in Ihrem Krankenhaus

Krankenhaus-Storys

vorhanden Rettungsstelle Innere Medizin Campus

Virchow

Ich war im vergangenen und diesem jahr

insgesamt viermal mit meiner Mutter auf

der Rettungsstelle der Inneren Meizin am

Campus Virchow. Meine Mutter ist 80 Jahre

alt. Wir haben jedesmal neun Stunden und

mehr auf der Rettungsstelle verbracht. Das

ist eine Zumutung.


• Fehler / fehlerhafte Handlungen lösen Gefühle, Emotionen

aus

• Fehler- Sicherheitskultur: gesunde Kommunikation setzt

Einstellungs- und Verhaltensänderung voraus


• Gefühle variieren:

– Empörung

– Angst

– Schadenfreude

– Zorn

– Scham

– Schuldgefühle

– Bloßstellung,

– Verletzung,

– Demütigung …

second victim

• Teufelskreis

– Stress, Aggression bergen wieder das Risiko,

das Fehler entstehen

– Kommunikation Abbau Spannungszustand

– Hilfsangebote, Unterstützung

Vorrausetzung

• Wissen warum und wie Fehler entstehen ist relevant

• Fehler nicht schleunigst verdrängen, sondern akzeptieren und

analysieren.

• Kleinere Abweichungen, die nicht korrigiert werden, können

letztendlich zu größeren Ereignissen führen.

• Abgrenzung zu bewusstem Fehlverhalten, grober Fahrlässigkeit,

Missmanagement

Theorien der Fehlerentstehung

05.12.2017 48

• Laut einer Studie der NASA (1979 ) unter Piloten, unterläuft

uns alle vier Minuten ein kleinerer Fehler (Patzer), …

unbewusst

• „Wir machen zick, wenn wir hätten zack machen sollen“

• „Es geschieht selbst dann, wenn wir aufpassen und sehen, was

wir tun“

(Charles Perrow, Normal Accidents 1999)

Theorien der Fehlerentstehung

05.12.2017 49

• „High Reliability Organisations“ - Organisationen mit hohem

Gefährdungspotential, denen es gelingt weit weniger Unfälle zu

produzieren, als statistisch zu erwarten wäre.

• HRO`s haben auf strategischer Ebene seit langem klare

Richtlinien für den Umgang mit Risiken und Fehlhandlungen

etabliert.

Von HRO`s lernen

05.12.2017 50

• Reflexion

• gerechte Kultur

• Ehrlichkeit darf nicht bestraft werden

• Hinterfragung des eigenen Führungsstils (command

and controll?)

• agiles Führen

• sensibilisieren für betriebliche Abläufe Erhöhen der

Flexibilität

Achtsamkeit

05.12.2017 51

• Eine positive Fehlerkultur (Non-Blaming Culture) setzt eine

Unternehmenskultur voraus, die von Offenheit, Fairness und

gegenseitigem Respekt geprägt ist. Und sie akzeptiert, dass

Fehler zum Arbeitsalltag dazugehören.

(Brandl 2012, Crash Komunikation)

• Kulturwandel - Sicherheitskultur

Sicherheitskultur

05.12.2017 52

Sicherheitskultur

05.12.2017 Präsentation 01 53

Der Prozess des Kulturwandels hat zwei Seiten. Eine Seite ist das „Bottom-up“-Phänomen,

das viele Veränderungen durch diejenigen Menschen bewirkt werden, die die praktische

Arbeit tun. Die andere Seite ist die „Top-down“-Realität, dass Veränderungen in der

Betriebsführung häufig durch Anweisungen oder Sanktionen des Topmanagements zu

Stande kommen. Beide Seiten sind sehr wichtig … Eine Veränderung der

Organisationskultur erfordert ein Engagement auf allen Organisationsstufen … Kultureller

Wandel wird nicht durch eine magische Kugel oder eine Direktive bewirkt. Die Kultur wird

vielmehr durch eine Reihe von kleinen Schritten verändert, die von den führenden

Mitarbeitern aller Ebenen unternommen werden müssen. Sie müssen die Initiative

ergreifen und vorangehen. Führung ist sichtbares Verhalten… Entscheidend sind Taten,

nicht Worte…Um die Art der Betriebsführung zu verändern, müssen Mitarbeiter aller

Ebenen durch persönliches Beispiel führen und durch ihr sichtbares Handeln

demonstrieren, wie man die Sicherheit und Zuverlässigkeit der einzelnen Aktivitäten durch

neue Ansätze erhöhen kann…Das erfordert, dass wir die Verantwortlichkeit auf allen

Ebenen der Organisation stärken – von den Brandbekämpfern über die Löschtrupführer

und Einsatzleiter bis ganz oben.

(TriDataCorporation, Wildland Firefighter Saftey Awarness Study: Phase III – Implementing Cultural Changes for

Saftey (März 1999)

Wer führt gewinnt

05.12.2017 54

Fehler vermeiden

Fehler erkennen

Fehler ansprechen

Sicherheitskultur

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• Achtsames Handeln

• Toleranz gegenüber Fehlern

• Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen

• Sensibilität für betriebliche Abläufe

• Streben nach Flexibilität

• Respekt vor fachlichem Wissen und Können

Sicherheitskultur

05.12.2017 56

Stärke hat es nicht nötig

Schwäche auszunutzen.

05.12.2017 57

Wer führt gewinnt

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

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