Bevor wir eine Entscheidung fällen,wie bei einer Blutung aus der Kavität(Abb. 1) aufgrund einer Pulpa apertaverfahren werden kann, sollten wir unsein paar Hintergründen bewusst wer-den. Denn, keine Frage, eine VitE hateine sehr gute Prognose mit über 90 %Erfolg (Sjörgen 1990). Doch was ist mitder direkten Überkappung? Ich habe inmeinem Examen 2010 folgende Erfolgs-wahrscheinlichkeiten für direkte Über-kappungen gelernt: Im gesunden Dentinca. 90 % Erfolg; im kariösen Dentin30–40 % Erfolg bei Überkappung mitKalziumhydroxid wie Kerr Life (Tronstad1991). Aufgrund meiner klinischen Er-fahrung fand ich diese Überkappungenrecht unvorhersehbar. Die Erfolgswahr-scheinlichkeit von 90 % im gesundenDentin stammt aus der Traumatologie,während sich die 30–40 % mit meinenklinischen Erfahrungen decken. DieseErfolgsraten wurden in Studien ermit-telt, die alle vor 1993 veröffentlicht wur-den. MTA wurde dann erst in der Lite-ratur erwähnt und war ab 1998 kom-merziell verfügbar. Für die täglichePraxis ist jedoch der Preis von MTA ent-scheidend. Idealerweise sollte dieser in-klusive MwSt. unter der BEMA-PositionNr. 26 „P“, die mit ca. 5€ bewertet ist,liegen. Es sollte röntgenopak sein undin kleinen 0,3 g-Dosen verfügbar sein.

Wer schon einmal nachgeschaut hat,was eine Packung von dem ersten kom-merziell erhältlichen MTA kostet, wirdein MTA für unter 5€ Materialkostenpro Anwendung für fast unmöglich hal-ten. Aber es gibt jetzt schon eine Viel-zahl alternativer MTA-Hersteller. MTA ist im Prinzip „nur“ ein Portland-zement, dem röntgenopake Substanzenzugefügt wurden und welches sterilisiertist. Eine Studie (Oliviera, Pulpotomy ofhuman primary molars with MTA andPortland cement: a randomised control-led trial) verglich MTA (Angelus) mitPortlandzement und hat keinen Unter-schied bezüglich des klinischen Erfolgesfestgestellt. Das bedeutet natürlichnicht, dass wir aus dem Baumarkt jetzt5 kg Zement für 5€ kaufen können.Aber es zeigt, dass man sich nicht

scheuen braucht verschiedene MTA-Hersteller auszuprobieren, um heraus-zufinden, welches MTA in den eigenenHänden am besten funktioniert.

Erfolgsaussichten vitaler Pulpatherapie bzw. der direkten Überkappung

In aktuellen Studien liegt die Erfolgsrateder vitalen Pulpatherapie bei 90 % undist der Kontrollgruppe mit Kalzium -hydroxid überlegen gewesen (Ng undMesser 2008). Als Voraussetzung für vitale Pulpatherapie sollte die Über -kappung idealerweise an auf Kältetest-sensiblen Zähnen durchgeführt werden,die eine reversible Pulpitis aufweisen.Doch oft kommt es unerwartet zur Pulpaeröffnung, und einen Sensibilitäts-test führe ich bei Kompositrestauratio-nen nicht standardisiert durch. Auch fälltes mir schwer, festzulegen, ob es sichum reversible oder irreversible Pulpitishandelt, wenn der Kofferdam schon an-liegt und anästhesiert wurde. Ebenso istdie Stärke der Blutung nicht aussage-kräftig. Selbst unter idealen Bedingun-gen handelt es sich bei der Unterschei-dung zwischen reversibel und irreversi-bel mehr um akademisches Raten (ZitatTrope) bzw. geschieht willkürlich (Jafar-zadeh 2010).

ANWENDERBERICHT

Es passiert bei einem Routine-Füllungsaustausch – aufgrund einer

Pulpa aperta blutet es aus der Kavität, und nun stellen sich in der

Praxis folgende Fragen: Die Vitalexstirpation (VitE) gleich durchfüh-

ren, weil diese eine gute Prognose hat? Dem Patienten dadurch

mögliche Schmerzen ersparen, damit er die Nacht nicht noch in den

Notdienst muss? Oder doch eine direkte Überkappung durchfüh-

ren? Folgender Beitrag gibt Aufschluss über die Möglichkeiten zur

Vitalerhaltung der Pulpa mit MTA anhand von zwei Fallbeispielen.

Möglichkeiten zur Vitalerhaltungder Pulpa mit MTAGeorg Benjamin

18 Endodontie Journal 4 | 2015

Georg Benjamin[Infos zum Autor]

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ANWENDERBERICHT

20 Endodontie Journal 4 | 2015

Zum Glück gibt es auch Fallberichte, die sagen, dass bei irreversibler Pulpitiseine Vitalerhaltung möglich ist. Dieseempfehlen eine oberflächliche Pulpo -tomie (Chueh Chiang 2010).In einem Artikel von Luc van der Sluisempfiehlt dieser sogar, immer eine Pul-potomie bei einer irreversiblen Pulpitis,die vital reagiert, durchzuführen (Lucvan der Sluis 2013, Sigurdsson 2003).Der Artikel ist online unter www.pulpo -dentinal health.com verfügbar und gehtprimär auf die partielle Kariesentfernungein, die ich hier nicht thematisiere. Beider Überlegung, ob eine vitale Pulpa -therapie durchgeführt werden sollteoder nicht, tendiere ich nun immermehr dafür.

Ablauf der vitalen Pulpatherapie mit MTA

Für das vorliegende Fallbeispiel wurdeMTA+ von der Firma CERKAMED (Ver-trieb über www.lydenti-shop.de), ver-wendet (Abb. 2–7). Im besten Fall liegtder Kofferdam bereits an, um einen wei-teren Keimeintritt zu vermeiden. Das Arbeitsgebiet sollte mit CHX 2% behan-delt werden. Da die Pulpa bereits eröff-net ist, sollte die Restkaries komplettentfernt werden. Die Blutung kann mitNaCl oder NaOCl gestillt werden. Andereklinisch bewährte Blutstillungen sindauch möglich. Das MTA muss sahnig, mitdestilliertem Wasser angemischt werden.Mithilfe von geeigneten Hilfsmitteln, wiedem CERKAMED MTA+ Applikator oder

Matrix MTA+ Block, wird das MTA aufdie eröffnete Pulpa aufgetragen, bis eineSchichtdicke von ca. 1,5–3mm (Bogen2010) erreicht ist. Darauf folgt einedünne Schicht lichthärtender GIZ, sodassdanach wie gewohnt die adhäsive Deck-füllung fortgesetzt werden kann. Sollte man wenig Erfahrung mit MTA-Verarbeitung haben, empfehle ich dieBehandlung in zwei Terminen durchzu-führen. Nach der MTA-Überkappungwird dann eine provisorische Füllung ge-legt, um im zweiten Termin kontrollierenzu können, ob das MTA vollständig ab-gebunden ist.Ein postoperatives Röntgenbild kannsinnvoll sein, damit man bei späterenNachkontrollen ein Vergleichsbild hat.Es gibt noch weitere Anwendungsberei-che von MTA in der Kinderzahnheil-kunde, Endodontie und Traumatologie.Man muss dabei bedenken, dass auchweißes MTA zu Verfärbungen führenkann, sodass der Einsatz im Frontzahn-bereich abgewogen werden muss.Die Abbildungen 8 bis 11 zeigen eine vi-tale Pulpatherapie mit MTA+ in Zahn 38bei einem 60-jährigen männlichen Pa-tienten. Der Zahn an sich war klinischsymptomlos und sensibel auf Kälte. Dader Ausschnitt der Bissflügelaufnahmeschon ein hohes Pulpaeröffnungsrisikozeigte, wurde mit dem Patienten zudemauch das Vorgehen bei einer Nerv-Eröff-nung erörtert. Für den Patienten kameine Wurzelkanalbehandlung an 38

nicht infrage, aber er war offen für eineKompositrestauration mit MTA.Nach Anlegen von Kofferdam und an-fänglicher Entfernung der alten Füllung,löste diese sich komplett und eine wohlschon länger mit dem Mundraum ver-bundene Pulpa war sichtbar. Nach Be-handlung des Kofferdams mit CHX 2%folgten nun nachkommende Schritte:1. Schritt: Stillung der Blutung mitNaOCl 2 % (CERKAMED).2. Schritt: Pulpa mit MTA+ (CERKAMED)abdecken, Applikation mit MTA+ Appli-kator (1,2 mm, CERKAMED).3. Schritt: MTA+ mit einem lichthärten-den GIZ abdecken.4. Schritt: Sandstrahlung und Dentinver-siegelung (IDS) mit OptiBond FL undFlow XL.

Retrospektiv wäre mir in diesem Fall,aufgrund der lange dem Mundraum ex-ponierten Pulpa, eine hohe Pulpotomiedie sichere Option gewesen. Regelmä-ßige Nachkontrollen werden zeigen, obder Zahn erhalten werden kann.

Eine Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage.Abb. 8

Abb. 2

Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7

Abb. 3 Abb. 4

Abb. 9

Abb. 10 Abb. 11

ZA Georg BenjaminEndo Berlin Süd

Alt-Buckow 9–11

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Kont

akt

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