Herzlich Willkommen zum öffentlichen Vortrag

Palliative Care: Leben bis zuletzt!

Karin FattingerChrista BrenigEsther Mayer

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K K

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5 Patienten in palliativer Behandlung

• Die Fallberichte sind anonymisiert• Allfällige Ähnlichkeiten zu realen Personen sind

zufällig. Sie basieren auf ähnlichen Diagnosen, Beschwerden und Behandlungsoptionen.

Herzlichen Dank an die Angehörigen, die uns gestatten haben,

Ihnen auch über Persönliches zu berichten.

K C

Herr A, 60 jährig

• Tumor im Unterbauch Herbst 2011behandelt mit OperationChemotherapie Januar 2012Bestrahlung August 2012

• erneutes Tumorwachstum September 2012andere Chemotherapie

• Infektabwehr durch Chemotherapie geschwächt Spitaleinweisung wegen Fieber und Schwäche wegen schwerer Infektion

C C

C C

Was ist Palliativ Care? (Definition)

„Palliative Care ist ein Ansatz zu Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und deren Familien, die mit

Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch eine

frühe, (rechtzeitige) und tadellose Identifikation (Einschätzung und Assessment) und Behandlung von

Schmerzen und anderer belastenden Problemen physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Art.“

WHO - überarbeitete Fassung von 2002 frei übersetzt durch C.Knipping

C C6

Herr A, 60-jährig: Palliativmedizin beginnt mit der Diagnose

Sicherung der Lebensqualität

Temporäre Rehabilitationsphase:2011-12• solange wie möglich normales Leben,

eigene Vorstellungen verwirklichen• pflegerische, psychosoziale und

gegebenenfalls spirituelle Betreuung für Patient und Angehörige

Terminalphase: 2013• zunehmende Einschränkungen

Finalphase: 2013• letzte 72 Stunden

Übliche Behandlung

Früher Beginn mitPalliative Care

Überleben (Monate)

Ant

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er P

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nten

(%

)

Patienten mit metastasiertem

Lungenkrebs leben3 Monate längerim Durchschnitt.

JS Temel et al, N Engl J Med 2010; 733-42

C E

SEOP – Spital-Externe Onkologie-Pflege

Team: Vier Pflegefachfrauen HöFa1 (total 190 Stellenprozente)Onkologie / Palliativ

Aufgabe: Betreuung krebskranker Patienten und ihrer Familien zu Hause

Anmeldung: durch Arzt, Spital, Familie oder Patient selberErstbesuch: Spital oder zu Hause (Bedarfsabklärung)erreichbar über 079 635 25 84 - 24 h an 7 Tage die Woche Einsatzgebiet: Kanton Schaffhausen, nördliches Zürcher Weinland,

BüsingenKosten: Grundversicherung der Krankenkassen

Patientenbeteiligung

E E

SEOP – Angebot

• Gespräche, Beratung, Krisenintervention

• Schmerztherapie

• Infusionstherapie und Bluttransfusionen

• Behandlungspflege

• Patientenverfügung

• Organisation von Hilfsmittel

• Einbezug anderer Berufsgruppen bzw. Organisationen

E E

80% der kranken Menschen in der Schweiz haben den Wunsch zuhause sterben zu können.

Aber nur für jeden Fünften geht dieser Wunsch in Erfüllung.

Bieler Manifest „Gemeinsam für ein leben bis zuletzt“Eine Absichtserklärung Consensus-Tagung 4.12.2008

E E

Aus C. Junker, 9.11.2012, Inventar der Datensituation über Palliative Care, BAG - Schweiz

Schaffhausen

E C

Herr A, 60-jährig: Problemorientierte Vorausplanung

Symptome: Schmerzen im Unterbauch, Müdigkeit, Übelkeit

Entscheidungsfindung: Angst vor Verlust der Selbstständigkeit, Angst Hilfe annehmen zu müssen, Angst vor Bevormundung, Angst vor starken Schmerzmitteln, Angst vor dem Sterben

Netzwerk: Kontakt Familie, Freunde, Lebensgefährtin, Patchwork-familie, Hausarzt und SEOP

Support: SEOP

NFP 67 Dr. Steffen Eychmüller, Bern C C

Schwäche

SchmerzenfehlenderAppetit

Übelkeit

Atem-not

Häufige Beschwerden / Symptome

C C

Herr A, 60-jährig: SymptommanagementSchmerzen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel

2012 – Januar 2013• erneutes Tumorwachstum• Wunsch des Patienten:

wenig Schmerzen, aber Erhalt der Fahrtüchtigkeit, möchte noch täglich ins Geschäft gehen, hat Angst vor Abhängigkeit

• zunächst Schmerzmittel als Tabletten bzw. Pflaster Nebenwirkungen: Müdigkeit, anfangs Übelkeit

• PICC-Katheter für Chemotherapie

Januar bis August 2013• Chemo- und Schmerztherapie • Schmerztherapie intravenös über PICC-Katheter ambulant

betreut durch SEOP

August – November 2013• Schmerztherapie mittels Spinalkatheter und externer CADD-Pumpe

betreut durch SEOP

Patient im November 2013 zuhause verstorben C C

Schmerztherapie

Ziel

Abschätzung des Nutzens

Abschätzen der Risiken

Patienteninformation Festlegung der Ziele

Gute Lebensqualität, Schmerzen erträglich

C C

Opiate / Opioide wie z.B. Morphinbei Tumorschmerzen

• wirken auf spezifische Rezeptoren im Nervensystem, vermindern so die Schmerzempfindung

• wirken lange und zuverlässig • wirken bei regelmässiger Einnahme besser als wenn sie nur bei

Bedarf eingenommen werden. • Toleranzentwicklung manchmal im Verlauf höhere Dosis

nötig sowie ausschleichen und nicht plötzlich absetzen • Sucht bei Anwendung als Schmerzmittel in der Regel kein

Problem • Typische Nebenwirkungen: Verstopfung (ganze Therapiedauer),

Übelkeit (nur am Anfang, deswegen wenn möglich einschleichen)• bei stabil eingestellter Therapie und konstanter Dosis kann man

normal leben, inklusive Autofahren C C

Opioide können folgendermassen verabreicht werden:

C E

Herr A, 60-jährig: Entscheidungsfindung – Vorbereitungen fürs Lebensende

• Was ist Ihnen ganz besonders wichtig? • Womit möchten Sie die verbleibende

Lebenszeit füllen?• Welche Ziele möchten Sie mit den

(u.a. medizinischen) Massnahmen erreichen?

• Patientenverfügung

E E

• mit Hausarzt oder anderer Vertrauensperson ausfüllen.

• lebensverlängernde Massnahmen gewünscht?

• Vertrauensperson festlegen• Hausarzt und weitere

Personen informieren, dass es eine Patientenverfügung gibt.

• Für uns Ärzte ist eine grosse Hilfe Ihre Vorstellungen und Wünsche zu kennen.

• Es gibt verschiedene gute Vorlagen.

Patientenverfügung

E E

Herr A, 60-jährig: Netzwerk

• Wo möchte ich am liebsten sein / bleiben?

• Wie sind die örtlichen Verhältnisse (z. B. Treppen, Lift, Zugang zu Bad und WC, wo ist der Hauptaufenthaltsraum)?

• Von wem kann ich Unterstützung erwarten, erbitten?

• Welche Rettungskette besteht für den Notfall?

• Weitere Varianten der Betreuung (z.B. Pflegeinstitution) vorausplanen.

E E

Herr A, 60-jährig: Support

• SEOP

• Brauchen Sie Unterstützung?

• Machen Sie sich Sorgen um Ihre Familie / Angehörigen?

• Woher bekommt Ihre Familie / Angehörigen Unterstützung?

E K

Frau B, 83-jährig

• Krankheit des Nervensystem, fortschreitend• Sprechen und Verständigung fällt schwer• Schwierigkeiten mit Schlucken • Gefahr des Verschluckens und damit

Lungenentzündungen

Spitaleintritt wegen Schwäche, Kraftlosigkeit.deutliche Austrocknung. intravenös Flüssigkeit, es geht besser

K K

Frau B, 83-jährig – Teil 2

Diagnose und Prognose klären: • Sprach- und Schluckstörung wird weiter zunehmen Optionen:• mittels Magenspiegelung Einlage einer Sonde in den

Magen zur Gabe von Flüssigkeit und Nahrung• Flüssigkeit subkutan geben.• bei Lungenentzündung Antibiotika? • Pflege und Unterstützung

K K

http://neurotalk.psychcentral.com/showthread.php?t=4089

• Zeit für Gespräche und Klärung der verschiedenen Ansprüche gewinnen

• Was will der Patient?• Was wollen die Angehörigen?• Können die Angehörigen den Willen des

Patienten akzeptieren und mittragen? • Wo und wie können wir dem Willen und den

Ansprüchen des Patienten nachkommen?

K K

Frau B, 83-jährig – Teil 3

• Entscheid sich auf Pflege und Unterstützung zu beschränken

• Therapien re-evaluieren: Entscheid mit der Infusion aufhören

• gemeinsam vorausdenken: Entscheid allfällige Infektionen nur symptomatisch und ohne Antibiotika zu behandeln

• Nahrung anpassen: Weiche Kost, Brei, Flüssigkeit eindicken

• Wo soll die weitere Pflege stattfinden?Übertritt in Pflegeeinrichtung – hier PflegezentrumPatientin einige Wochen später dort verstorben.

K E

Herr G, 65-jährig

• seit 4 Jahren Prostatakrebs, metastasierend• Antihormontherapie • Bestrahlungen bei schmerzenden Knochenmetastasen• Bluttransfusionen wegen Müdigkeit und Blutarmut • Chemotherapien

Es gibt noch viel zu tun, auch wenn uns keine Zeit mehr bleibt.

E E

E E

E K

Herr G, 65-jährig – Teil 2

Spitaleintritt wegen schwerem Infekt:• intravenöse Behandlung mit Antibiotika • trotzdem geht es ihm zunehmend schlechter

Entscheid auf rein symptomatische Therapie umzustellen:• Keine weitere Diagnostik • störende Infusionen weglassen• Schmerzpumpe, welche die Schmerzmittel auf Knopfdruck

direkt ins Gewebe unter die Haut abgibt • Pflege und Unterstützung im Spital• Einzelzimmer mit zweitem Bett für Angehörige • Familienmitglied bleibt auch über Nacht bei ihm

Patient verstirbt im Beisein der Angehörigen im Spital K K

Herr D, 58-jährig

• Seit ½ Jahr Lungenkrebs bekannt unter palliativer Chemotherapie

• Spitaleintritt wegen Lungenentzündung Behandlung mit Antibiotika

• Fieber und Atemnot nimmt tags drauf zu, es geht schlechter – wie weiter: Verlegung auf Intensivstation? Bei Bedarf beatmen?

K K

Herr D, 58-jährig – Teil 2

• Übernahme auf Intensivstation Ursache der Verschlechterung suchen Antibiotika erweiternGabe von Sauerstoff, Stabilisierung, keine Beatmung nötigBesserung

• Rückverlegung auf BettenstationWeitere ErholungOrganisation von SEOP für zu Hause

• Austritt nach Hause

K E

Herr D, 58-jährig: Gute Tage zu Hause

das Leben geniessen, im Rahmen der Möglichkeiten • mehrmals im Ausgang• gemeinsam Feste feiern

E C

Herr D, 58-jährig: Wiedereintritt 10 Tage später

• erneut hohes Fieber und InfektSpitalaufnahme und Diagnostik Sofort breite Behandlung mit Antibiotikatrotzdem weitere Verschlechterung

• Verlegung auf Intensivstation Behandlung der Atemnot Besserung der Atemnot Eintreffen der Diagnostikresultate – Prognose schlecht

• Wunsch des Patienten zu Hause zu SterbenOrganisation des Austritts nach Hause durch SEOP

C C

Symptom Atemnot

Zwei Dinge braucht der Mensch zum LebenLuft zum Atmen und Liebe

Jean Paul

• ist das häufigste Symptom in den letzten Tagen des Lebens (70 % in den letzten 6 Wochen des Lebens).

• löst existentielle Ängste aus bei Patient, Angehörigen und auch bei professionellen Helfern

C C

Massnahmen bei Atemnot

• beim Patienten bleiben

• Fenster öffnen oder Sauerstoff geben

• Oberkörper anheben und Arme abstützen

• Opioide (Morphin) geben z.B. Schmerzpumpe mit Dosierung nach Bedarf durch Patienten selber

• angstlösende und beruhigende Medikamente verabreichen

• Eukalyptus und Zitronenöl einreiben

C K

Herr Z, 85-jährig

• Lungenkrebs mit Befall des Brustfells

• Schmerztherapie mit Opioid als Tabletten

• wiederholt Atemnot, da Erguss im Brustfell auffüllt und die Lunge behindert

• Einlange eines PleurX Katheters durch Chirurgie

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Wiederholt Erguss im Brustfellraum: Einlage eines PleurX Katheters

K E

Herr Z, 85-jährig – Teil 2

• Entlassung nach Hause

• Betreuung durch SEOP inkl. regelmässiges Ablassen des Ergusses

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Film zeigen!

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Herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit.

Haben Sie Fragen?

K K

Nächster öffentlicher Vortrag

Dienstag 2. Dezember im Kantonsspital

«Operationen bei Gelenkproblemen: Wann braucht es ein Kunstgelenk?»

PD Dr. med. Karl-Heinz Widmer, Chefarzt OrthopädieDr. med. Christoph Brumm, Leitender Arzt Orthopädie

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