Monitoring- und Feedback-Systeme in der Psychotherapie

originalarbeit

208 PsychotheraPie Forum 4/2010

Psychotherapie Forum (2010) 18: 208–214

DOI 10.1007/s00729-010-0342-x © Springer-Verlag 2010 Printed in Austria

einleitung

Während früher die Effekte einer Psy-chotherapie vor allem am Anfang und am Ende eines Therapieprozesses ge-messen wurden, rückte in letzter Zeit die Betrachtung des Therapieverlaufes in das Interesse der Psychotherapiefor-schung.

Hierzu haben weltweit laufende For-schungsprojekte zur Qualitätssiche-rung in der Psychotherapie einen Schwerpunkt auf die „patientenfokus-sierte“ Psychotherapieforschung ge-legt, die sich um eine Verbesserung der psychotherapeutischen Behandlung durch das kontinuierliche Monitoring des Therapieprozesses jedes einzelnen

Patienten bemüht (Lambert 2001). Ne-ben der Selbsteinschätzung des Patien-ten können mit solchen Systemen zu-sätzlich auch Einschätzungen über den Behandlungsverlauf durch die Thera-peuten selbst oder unabhängige Fremd-einschätzungen erhoben werden.

Die vorrangigen Zielsetzungen für den Einsatz computergestützter Feed-back- und Monitoring-Syteme in der Psychotherapie lassen sich zu folgenden Punkten zusammenfassen: Verlaufsop-timierung, Qualitätssicherung, Pro-zess-Outcome-Forschung, Frühwarn-system für therapierelevante Ereignisse, Dokumentation des Therapieprozesses und Informationsgrundlage für Fall-konzeption und Problemanalyse.

Durch das Monitoring kann sowohl den Therapeuten als auch den Patienten selbst noch während einer andauernden Therapie ein Feedback über den bisheri-gen Therapieverlauf zur Verfügung ge-stellt werden. Diese Informationen kön-nen dazu genutzt werden, die noch lau-fende Therapie besser auf die Bedürf-nisse der Patienten abzustimmen. Vor allem potentielle Non-Responder auf die Psychotherapie oder problematische Therapieverläufe können mittels dieser Methoden bereits zu einem frühen Zeit-punkt des Therapieverlaufes identifi-ziert werden. Somit ist es möglich, noch während der Therapie entsprechende Maßnahmen zu treffen, um für diese Patienten ein negatives Therapie-Out-

Markus Dold, Gerhard Lenz, Ulrike Demal, Martin Aigner

monitoring- und Feedback-systeme in der Psychotherapie

Zusammenfassung Im Rahmen der Psychotherapieforschung wurden mehrere elektronisch gestützte Monitoring- und Feedback-Systeme entwickelt. In der vorliegenden Arbeit sollen zwei Metho-den vorgestellt werden, die sich vor allem durch eine unterschied-liche engmaschige Betrachtung des Therapieverlaufes, im Umfang der Funktionalitäten und im theoretischen Hintergrund unter-scheiden: Zuerst wird das wöchentlich auszufüllende Hand-held-basierte Outcome Questionnaire-45 (OQ-45) vorgestellt, dessen Effektivität von allen verfügbaren Monitoring- und Feedback-Syste-men am umfangreichsten untersucht und publiziert wurde. Die wichtigsten Ergebnisse dieser Studien werden im Hinblick auf die positiven Auswirkungen auf das Ergebnis der Psychotherapie und der Therapiedauer dargelegt und diskutiert. Des Weiteren wird das internet-basierte Synergetic Navigation System (SNS) am Beispiel eines Therapieprozessbogens (TPB) erörtert, welcher auf der Theo-rie der Synergetik, der Selbstorganisation nichtlinearer Systeme, beruht und den Therapieverlauf täglich durch eine Selbsteinschät-zung des Patienten evaluiert. Die mittels des SNS verfügbaren um-fangreichen Zeitreihenanalysen werden vorgestellt. Abschließend werden sowohl Hinweise auf diejenigen Punkte gegeben, die einer Implementierung von Monitoring- und Feedback-Systemen in der psychotherapeutischen Routineversorgung gegenwärtig noch ent-gegenstehen als auch zukünftige Forschungsansätze aufgezeigt.

schlüsselwörter Psychotherapie; Feedback; Therapieprozessmo-nitoring; Qualitätssicherung; nichtlinearer Psychotherapieverlauf.

monitoring and feedback systems in psychotherapy

abstract Several electronically assisted monitoring and feedback systems have been developed in the context of psychotherapy re-search. The purpose of this paper is to present three methods that differ mainly in their ways of observing the progress of therapy at closely-spaced time intervals, in their scope of functionalities and in their theoretical background: the handheld-based Outcome Questionnaire-45 (OQ-45) completed weekly is presented first. Of all the available monitoring and feedback systems, this is the one whose effectiveness has been studied and published most compre-hensively. The most important results of these studies are explai-ned and discussed with regard to their positive effects on the out-come of the psychotherapy and on the duration of therapy. Next the Internet-based Synergetic Navigation System (SNS) is examined, taking as an example a Therapy Process Questionnaire (TPQ) which is based on the theory of synergetics, the self-organization of non-linear systems, and evaluates the progress of therapy daily via the patient’s self-assessment. The extensive time series analyses availa-ble through the use of the SNS are presented. In conclusion, infor-mation is given about those points that currently still stand in the way of implementing monitoring and feedback systems in routine psychotherapeutic care, and future research strategies are also indicated.

Keywords Psychotherapy; feedback; therapy process monitoring; quality assurance; non-linear psychotherapy progress.

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209Monitoring- und Feedback-Systeme in der Psychotherapie4/2010 PsychotheraPie Forum Springer-Verlag

come zu verhindern. Hannan et al. (2005) konnten in Bezug auf die klini-sche Entscheidungsfindung über das Ansprechen auf die Psychotherapie auf-zeigen, dass Vorhersagen über den zu erwarteten Therapieverlauf, die auf ei-ner statistischen Datenauswertung von Monitoring-Systemen beruhen, wesent-lich genauer sind als rein klinische Vor-hersagen der Therapeuten.

Aus dem Aufgezeigten ergibt sich die enorme Relevanz eines Monito-rings der Psychotherapie: Einerseits ist es nützlich für die Psychotherapiefor-schung, weil die Dynamik des Thera-pieverlaufes besser untersucht und ge-nau identifiziert werden kann, welche therapeutische Intervention zu wel-chem Zeitpunkt welche Effekte am Pa-tienten hervorruft.

Andererseits ist das Monitoring nützlich für den vor allem klinisch täti-gen Psychotherapeuten, weil er durch das regelmäßige Feedback seine Thera-pie auf die speziellen Bedürfnisse des Patienten und die individuelle spezifi-sche Dynamik des Behandlungsprozes-ses besser abstimmen kann. Konkrete Fragestellungen der Therapeuten, wie z. B. die Wirksamkeit der bisherigen Therapie für einen bestimmten Patien-ten, die während der Behandlung zu ergreifenden Maßnahmen im Sinne ei-ner adaptiven Indikation oder das Her-ausfinden des richtigen Zeitpunktes der Beendigung einer Therapie, können so-mit besser beantwortet werden.

outcome Questionnaire-45 (oQ-45)

Die Effekte der Bereitstellung eines Therapiemonitorings wurden von der

Arbeitsgruppe des US-amerikanischen Psychotherapieforschers Michael J. Lam bert in fünf großangelegten rando-misiert-kontrollierten Studien (Harmon et al. 2007; Hawkins et al. 2004; Lam-bert et al. 2001, 2002; Whipple et al. 2003) mit über 4000 ambulanten Pati-enten und 200 Therapeuten empirisch untersucht, deren Ergebnisse wiederum in mehreren Meta-Analysen (Lambert 2007; Lambert et al. 2003, 2005) zusam-mengefasst wurden. Bei dem bei diesen Studien eingesetzten Monitoring- und Feedback-System handelt es sich um das 45 Item umfassende Outcome Ques-tionnaire-45 (OQ-45; Lambert et al. 2004). Dieses Monitoring-Verfahren ist dazu entwickelt worden, den Therapie-verlauf wöchentlich (z. B. vor jeder The-rapiesitzung) mittels einer via Hand-held-computer auszufüllenden Selbst-Rating-Skala zu erfassen, die folgende vier Hauptbereiche umfasst: Symptome der psychologischen Störung, zwi-schenmenschliche Beziehungen, sozia-les Umfeld und Lebensqualität.

Zur Datenerfassung wird eine 5-stu-fige Likert-Skala verwendet, die jedes Item zwischen 0 (nie) und 4 (meistens immer) erfasst. Dabei ist zu beachten, dass die Items des OQ-45 vor allem de-fizit- und störungsorientiert sind. Die-se Scores von jedem der 45 Items wer-den aufsummiert und ergeben einen Gesamtscore, der einen Maximalwert von 180 umfasst. Je höher der Score, desto stärker die aktuelle Symptombe-lastung. Ein mittels einer normativen Studie beschriebener Grenzscore liegt bei 64. Wird für einen Patienten ein Score von bzw. über 64 ermittelt, so heißt dieses, dass sein aktuelles Funk-tionsniveau näher am durchschnittli-

chen Funktionsniveau der Patienten-gruppe liegt als dem der gesunden Normalbevölkerung, die durch einen Score unter 64 charakterisiert wird.

Die Zeitreihenanalyse des OQ-45 umfasst zwei Aspekte: Sie misst einer-seits die wöchentliche Veränderung als Grundlage des Feedbacks und zusätz-lich definiert sie die Outcome- Kriteri-en für die Klassifikation des Therapie-erfolges (reliable Veränderung, klinisch signifikante Veränderung).

Letztere werden folgendermaßen ermittelt: Fällt der Gesamtscore vom Ausgangswert bis zum Ende der Thera-pie um 14 oder mehr Punkte ab, so spricht man von einer reliablen Verän-derung. Wenn zusätzlich zu diesem Punkteabfall der Gesamtscore den Grenzwert von 64 unterschreitet, so wird dies als klinisch signifikante Ver-änderung definiert. Wichtig ist in die-sem Zusammenhang darauf hinzuwei-sen, dass im Terminus des OQ-45 mit dem Begriff Veränderung immer eine Veränderung zum Positiven hin – also einer Symptomreduktion (gemessen an einem niedrigeren Gesamt score) – gemeint ist.

Das Feedback wiederum besteht beim OQ-45 aus einem Graphen mit dem wöchentlich erhobenen Gesamt-score eines jeden Patienten und einer visuellen Anzeige des aktuellen Thera-piestatus, die vier verschiedene Farbko-dierungen enthält und auf der berech-neten Abweichung vom erwarteten Therapieverlauf (Normverlauf) – aus-gehend vom Ausgangsscore – beruht (s. Tabelle 1).

Mit dieser farblichen Markierung ist es für den Therapeuten möglich, sich einen schnellen Überblick über den ak-

Tabelle 1. Farbkodierungen des OQ-45 mit den entsprechenden Empfehlungen an die behandelnden Therapeuten

Empfehlung an die behandelnden Therapeuten (Auszüge)

weißes Feedback Der Patient hat das Funktionsniveau der gesunden Normstichprobe erreicht. Eine Beendigung der Therapie kann erwo-gen werden.

grünes Feedback Die Veränderung des Patienten bewegt sich in einem adäquaten Rahmen. Keine Veränderungen im Therapie-Plan emp-fehlenswert.

gelbes Feedback Inadäquate Veränderung, eine Intensivierung der Therapie ist empfehlenswert. Der Patient könnte die Therapie ohne signifikante Veränderung beenden.

rotes Feedback Der Patient macht nicht den erwarteten Fortschritt. Hohe Gefahr für ein negatives Therapie-Outcome, wenn keine Maßnahmen getroffen werden.

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Monitoring- und Feedback-Systeme in der Psychotherapie210 Springer-Verlag PsychotheraPie Forum 4/2010

tuellen Therapiefortschritt seines Pati-enten zu machen.

Die wichtigsten Ergebnisse der fünf randomisiert-kontrollierten Studien betreffen diejenigen Patienten, die vom erwarteten Therapieverlauf abwichen, also gelbe und rote Feedback-Signale aufwiesen und für die somit ein Schei-tern der Behandlung vorausgesagt wurde. Bei diesem Patientenkollektiv erreichten, wenn den Therapeuten das Feedback zur Verfügung gestellt wor-den ist, 33 % am Therapieende eine re-liable oder klinisch signifikante Verän-derung, während 15 % sich zum Ende der Therapie hin verschlechterten (An-stieg des Gesamtscores). Bei der Kont-rollgruppe (Vorhersage eines Schei-terns der Therapie und kein Therapeu-tenfeedback) hingegen erreichten nur 22 % am Therapieende eine reliable oder klinisch signifikante Veränderung und 20 % verschlechterten sich zum Ende der Therapie hin (Lambert 2007). Bei zwei der fünf vorgestellten Studien (Harmon et al. 2007, Hawkins et al. 2004) gab es zusätzlich noch eine drit-te Gruppe, in der sowohl die Therapeu-

ten als auch die Patienten selbst das Feedback über den Therapieverlauf er-halten haben. Während bei Hawkins et al. (2004) diese Gruppe im Vergleich zu der Gruppe mit alleinigem Therapeu-tenfeedback noch einmal ein signifi-kant besseres Therapie-Outcome er-reichte, so konnte diese Beobachtung von Harmon et al. (2007) nicht repli-ziert werden. Die Fragestellung, ob es sinnvoll ist, auch den Patienten an den direkten Feedback-Informationen über den Therapieverlauf teilhaben zu las-sen, wird somit noch Gegenstand wei-terer Forschung sein müssen und aktu-ell laufen mehrere Studien mit dieser Fragestellung.

Beachtenswert ist die Beobachtung, dass in den angeführten Studien dieje-nigen Patienten von der Bereitstellung des Feedback profitierten, für die bei der ersten Datenerhebung mittels des OQ-45 ein negatives Therapieergebnis vorhergesagt wurde und die deshalb als potentiell problematisch eingestuft werden können.

Zusammenfassend unterstreichen diese Ergebnisse den wichtigen Bei-

trag, den die Therapieprozess-Monito-ring-Systeme zur Qualitätssicherung der Psychotherapie liefern können, in-dem der Therapieerfolg durch die sys-tematischen Rückmeldungen an die Therapeuten gesteigert werden kann. Jedoch ist die Durchführung noch wei-terer Studien an einer größeren Aus-wahl an verschiedenen psychothera-peutischen Behandlungssettings und Patientenkollektiven notwendig, um die Limitierungen und Generalisier-barkeit der Effekte des Einsatzes von Monitoring- und Feedback-Systemen zu ermitteln.

synergetic Navigation system (sNs)

Im deutschsprachigen Raum hat über die letzten Jahre hinweg das Psycho-therapiemonitoring mittels des inter-netbasierten Synergetic Navigation Systems (SNS), das auf der Theorie der Synergetik, der disziplinübergreifen-den Theorie der Selbstorganisation nichtlinearer Systeme (Haken und Schiepek 2010) beruht, zunehmende

Plusieurs systèmes de monitoring et de feedback utilisant des logiciels informatiques ont été élaborés pour garantir la qualité des traitements psychothérapeutiques. En suivant systématiquement le déroulement du traitement, le théra-peute mais aussi le patient peuvent recevoir un retour sur celui-ci, alors même qu’il est encore en cours. Ces informa-tions peuvent être utilisées pour mieux ajuster la psychothé-rapie aux besoins du patient.

Dans le présent travail, nous présentons deux systèmes de monitoring et de feedback : l’Outcome Questionnaire-45 (OQ-45), qui permet d’évaluer une fois par semaine le dérou-lement de la thérapie, et le Synergetic Navigation System (SNS), qui utilise l’Internet.

Concernant l’OQ-45, des études de type aléatoire-sous contrôle menées auprès de plus de 4000 patients et de plus de 200 thérapeutes, ont démontré que ce sont avant tout les patients de type potentiellement non-responder qui bénéfi-cient de ce système. En ce qui concerne les patients pour lesquels l’OQ-45, administré en début de traitement, faisait prédire un échec thérapeutique, la thérapie a réussi pour un nombre nettement plus élevé que celui trouvé dans le groupe de contrôle, pour lequel le thérapeute ne disposait d’aucun feedback.

systèmes de monitoring et de feedback en psychothérapie

Le Synergetic Navigation System (SNS), qui utilise l’Inter-net, est fondé sur la théorie des synergies, de l’auto-organi-sation des systèmes non linéaires ; il permet d’évaluer le dé-roulement de la thérapie sur la base d’une évaluation de soi que le patient doit effectuer au quotidien. Des analyses très détaillées des séries acquises par le biais du SNS sont présen-tées dans le présent travail.

Les deux systèmes de monitoring et de feedback présentés contribuent considérablement à améliorer la qualité des trai-tements psychothérapeutiques et permettent d’acquérir des données qui intéresseront sans doute les chercheurs. En plus d’aider à mieux comprendre comment les thérapies agissent, ces systèmes rendent possible la construction de ponts vers la pratique, le monitoring des processus thérapeutiques amé-liorant nettement les résultats des traitements.

Un point important en rapport avec l’implémentation de systèmes de ce type dans le cadre de l’offre psychothérapeuti-que de base demeure ouvert: les patients ne sont pas tous suf-fisamment motivés pour remplir les questionnaires (hebdoma-daires ou quotidiens). Il est possible de contrer ce problème en menant à intervalles réguliers des entretiens avec eux, jusqu’au moment où ils se rendent compte que leur propre thérapie n’est pas sans rapport avec les contenus des questionnaires.

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Verbreitung gefunden. Mehrere Unter-suchungen von Psychotherapieverläu-fen konnten zeigen, dass diese neben linearen oft auch nicht-lineare, diskon-tinuierliche Qualitäten aufweisen (Hayes et al. 2007, Laurenceau et al. 2007).

Die Übertragung der synergetischen Theorie auf die Psychotherapie beruht auf der Auffassung, dass das menschli-che Gehirn aufgrund seiner Eigen-schaften als Prototyp eines selbstorga-nisierenden, nichtlinearem Systems aufgefasst werden kann (Schiepek et al. 2003) und auch rein psychologische Verhaltensweisen nichtlineare Charak-teristika aufweisen. Hierin besteht ein wesentlicher Unterschied zum OQ-45, welcher den Therapieverlauf gegen ei-nen Normverlauf abgleicht und dessen Berechnung somit nur in linearen Psy-chotherapieverläufen sinnvoll ist.

Syndrome bzw. klinische Zustands-bilder können im Kontext der Synerge-tik als Kognitions-Emotions-Verhal-tensmuster (KEV-Muster) verstanden werden (Haken und Schiepek 2010). Ein KEV-Muster stellt meist ein rigides Muster der Wahrnehmung, des Den-kens, der Emotionalität und des Ver-haltens dar. Eine Psychotherapie wird in diesem Sinne als eine Kaskade von Phasenübergängen zwischen verschie-

denen KEV-Mustern definiert (Schiepek et al. 2003). Dabei regt die Psychothera-pie einen Phasenübergang an, indem sie das zu verändernde („alte“) KEV-Muster destabilisiert, um so die Vo-raussetzung für einen selbstorgani-sierten Übergang in ein „neues“ KEV-Muster zu schaffen. Diese Destabilisie-rung wird definiert als Phase kritischer Instabilität und ist erkennbar an einer enormen Zunahme der Fluktuation des „alten“ KEV-Musters. Solche Phasen kritischer Instabilität, die einem Pha-senübergang in ein „neues“ KEV-Mus-ter unmittelbar vorausgehen, können mit Hilfe des SNS während des Be-handlungsverlaufes identifiziert wer-den. Zu diesem Zeitpunkt sind beste-hende KEV-Muster leicht zu verstören und minimale therapeutische Inter-ventionen besonders effektiv (Schiepek et al. 2003). Deshalb ist die Erfassung dieser für das Therapieergebnis so wichtigen Instabilitätsphasen mit den dazugehörigen stark ausgeprägten Fluktuationen durch das Monitoring mit dem SNS therapeutisch höchst re-levant.

Ein zentraler Bestandteil des SNS ist die tägliche internetbasierte Selbstein-schätzung der Patienten durch das Ausfüllen eines Therapieprozessbo-gens (TPB) (Schiepek et al. 2003, Ha-

ken und Schiepek 2010), welcher im Folgenden näher erläutert wird und dessen Datenauswertungen sich von der Synergetik her ableiten. Zu diesem Zwecke, der Evaluation der Dynamik nichtlinearer Prozesse, ist das SNS ent-wickelt worden und deshalb ist die Zeitreihenanalyse nur vor dem Hinter-grund der Theorie der Selbstorganisa-tion psychotherapeutischer Prozesse verständlich.

Dennoch soll in diesem Kontext da-rauf hingewiesen werden, dass der TPB mittlerweile nur einer von vielen mög-lichen Fragebögen ist, die das SNS ver-wenden kann. Das SNS ist für jeden Fragebogen frei schedulierbar, d. h. man kann die Erhebungsfrequenz frei einstellen. Auch kann der Endnutzer (z. B. der Therapeut) für jeden Patien-ten und jede Anwendung mittels eines Fragebogeneditors seine eigenen Fra-gebögen generieren.

Der TPB umfasst 42 Items, die auf dem Computerbildschirm in Form ei-ner 7-stufigen Likert-Skala oder einer visuellen Analogskala präsentiert wer-den. Die einzelnen Items werden in sie-ben Faktoren zusammengefasst, die folgende Themenbereiche umfassen: (1) Therapeutische Fortschritte, (2) At-mosphäre auf der Station, (3) Bezie-hungsqualität zu den Therapeuten, (4)

Abb. 1. Rohdatenverlauf der sieben Faktoren (Subskalen) des Therapieprozessbogens (TPB). Die x-Achse stellt in Tagen die SNS-Ausfülldauer dar. Die einzelnen Faktoren sind immer positiv gepolt, d. h. je höher der Zahlenwert, desto positiver wird z. B. das Stationsklima (Faktor 2) oder die Beziehung zu den Therapeuten (Faktor 3) bewertet. Hohe Zahlenwerte im 7. Faktor (Symptomatik) implizieren somit eine hohe Symptombelastung

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Dysphorische Affektivität, (5) Perspek-tivenerweiterung, (6) Motivation, (7) Symptombelastung.

sNs-Zeitreihenanalyse

Die Zeitreihenanalyse des TPB beinhal-tet u.a. folgende Darstellungen:

Zeitreihen der Rohdaten: Die Roh-daten sind darstellbar für jedes einzel-ne der 42 Items und für die 7 Subska-len. Abbildung 1 zeigt exemplarisch den Rohdatenverlauf für die 7 einzel-nen Faktoren.

Verläufe der dynamischen Komple-xität: die dynamische Komplexität ist die Multiplikation der Intensität der Fluktuationen und der Verteilung der Messwerte über eine bestimmte Zeit-spanne (Schiepek et al. 2003). Sie wird innerhalb eines Zeitfensters von 7 Ta-gen berechnet und kann für jedes ein-zelne Item dargestellt werden, für die 7 Subskalen und den gesamten TPB.

Die Abb. 2 und 3 veranschaulichen den Verlauf des zum ersten Faktor ge-hörenden Items 6 („Ich habe das Ge-fühl, dass ich in der Therapie wirklich

vorwärts komme.“) im Rohdatenver-lauf (Abb. 2) und Komplexitätsverlauf (Abb. 3). Es wird deutlich, dass der Pa-tient bei der Dateneingabe in der ers-ten Phase des Ausfüllens dieses Items immer konstante Werte eingegeben hat. Bei der Betrachtung der Rohwerte zwischen dem 42. und 50. Ausfülltag wird sichtbar, dass hier sowohl die Fluktuation (Maß für die Schwankun-gen der Messwerte) als auch die Ver-teilung der Messwerte über die Skalen-breite sehr hoch sind. Deswegen kann man zu diesem Zeitpunkt eine deutli-che Zunahme der Komplexität in der Abb. 3 beobachten, die letztlich auch das 1 %-Konfidenzintervall (dünnere Linie) überschreitet. Ein stark verän-dertes Antwortverhalten des Patienten in der täglichen Selbsteinschätzung mittels SNS geht somit mit einer er-höhten dynamischen Komplexität ein-her.

Die Werte um den 35. Tag herum lie-fern ein interessantes Beispiel für den Fall, dass zwar die Fluktuation zu-nimmt, die Werte sich aber nur zwi-schen zwei Punkten bewegen (0 und

–1); die Verteilung steigt hier also nicht in dem gleichen Maße an wie die Fluk-tuation. In diesem Fall steigt dann die Komplexität nur gering an.

K o mp l e x i t ä t s - R e s o n a n z- D i a -gramm: Hier wird in einer übersichtli-chen Form dargestellt, wann jedes der 42 Items bezüglich seiner Komplexität ein Signifikanzniveau von 5 %, 2,5 % bzw. 1 % überschreitet. In einem Sum-mationshistogramm wird das Über-schreiten der Signifikanzgrenze der einzelnen Items aufsummiert. Wenn dieses Histogramm wiederum das 5 %-Signifikanzniveau überschreitet, sind die mathematischen Kriterien für eine Phase kritischer Instabilität erfüllt (Abb. 4).

Durch die Auswertungstools werden die Ausprägungen der Komplexität mittels des SNS ständig auf ihre Signi-fikanz hin überprüft. Somit kann der gesamte Therapieprozess „online“ und „real-time“ mit verfolgt werden (Dold et al. 2009). Es handelt sich sozusagen um ein Frühwarnsystem, das auf dyna-mische nichtlineare Ereignisse im The-rapieverlauf hinweist.

Abb. 2. Rohdatenverlauf des Items 6 („Ich habe das Gefühl, dass ich in der Therapie wirklich vorwärts komme.“) des Therapieprozessbo-gens. Dieses Item wird auf einer 7-stufigen Likert-Skala (aufgetragen auf der y-Achse) erfasst (-3=trifft gar nicht zu; 3=trifft sehr stark zu). Die x-Achse stellt in Tagen die SNS-Ausfülldauer dar

Abb. 3. Verlauf der dynamischen Komplexität des Items 6 („Ich habe das Gefühl, dass ich in der Therapie wirklich vorwärts komme.“) des Therapieprozessbogens (Breite des Gleitfensters: 7 Messpunkte). Die dünnere Linie stellt das 1 %-Konfidenzintervall dar. Überschreitet die Linie der Komplexität dieses Konfidenzintervall, so erscheint im Komplexitäts-Resonanz-Diagramm (Abb. 4) ein schwarzes Kästchen für die-ses Item im entsprechenden Zeitfenster. Aufgrund der Berechnung der Komplexität innerhalb eines 7-tägigen Gleitfensters ist die Komplexi-tätskurve um 6 Punkte kürzer als die Kurve der Rohwerte in Abb. 2

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Abb. 4. Komplexitäts-Resonanz-Diagramm. Das Komplexitäts-Resonanz-Diagramm stellt in übersichtlicher Form dar, wann jedes der 42 Items bezüglich seiner dynamischen Komplexi-tät ein Signifikanzniveau von 5 % (hellgraues Kästchen), 2,5 % (dunkelgraues Kästchen) bzw. 1 % (schwarzes Kästchen) überschreitet. Die einzelnen Items sind nach ihrer Zugehörigkeit zu den 7 Subskalen angeordnet. In einem Summationshistogramm im oberen Teil wird das Überschreiten der Signifikanzgrenze der einzelnen Items aufsummiert. Wenn dieses Histo-gramm (z-transformiert) wiederum das 5 %- Signifikanzniveau überschreitet, sind die ma-thematischen Kriterien für eine Phase kritischer Instabilität erfüllt. Die beiden Balken am unteren Ende der Diagramme erlauben eine genaue Identifikation dieses Bereiches. Der unte-re der beiden Balken berücksichtigt zusätzlich, dass jedes Kästchen auf der Komplexitätsbe-stimmung in einem 7-Tage-Gleitfenster beruht. Deshalb erstreckt sich dieser Bereich kriti-scher Fluktuationen links und rechts auf noch jeweils drei weitere Messzeitpunkte

satz von Monitoring- und Feedback-Systemen in der psychotherapeuti-schen Routineversorgung: Obwohl nachgewiesen werden konnte, dass die auf Monitoring-Systemen beruhenden Vorhersagen über den zu erwartenden Therapieverlauf genauer sind als die von Therapeuten (Hannan et al. 2005), kann das Selbstvertrauen dieser in ihr eigenes klinisches Urteil als Barriere gegen eine Implementierung von Rückmeldesystemen angesehen wer-den.

Darüber hinaus macht das Monito-ring der Psychotherapie die Effekte der Behandlung öffentlich und transparent und dieses ruft bei vielen Therapeuten starke Bedenken hervor.

Neben diesen ideologischen Ein-wänden erschweren oft praktische Schwierigkeiten die Implementierung von Monitoring- und Feedback-Syste-men: Zum einen muss eine angemesse-ne EDV-Infrastruktur geschaffen wer-den, was oft mit einem hohen Kosten-aufwand verbunden ist (monatliche Li-zenzgebühren; Anschaffung von Com-putern, hand-held-PCs, etc. zur Daten-eingabe), zum anderen entsteht ein hoher Arbeitsaufwand betreffend der Einschulung in das entsprechende Sys-tem.

Ein ganz wesentlicher Punkt für die Nutzung der Monitoring-Systeme in der psychotherapeutischen Routine-versorgung ist die Frage der ausrei-chenden Motivation der Patienten zum wöchentlichen bzw. täglichen Ausfül-len der Fragebögen.

Oft lässt sich beobachten, dass die Bereitschaft dazu seitens der Patienten v.a. gegen Ende der Therapie deutlich nachlässt. Dieses wird vom beteiligten Personal oft als sehr mühsam und frus-trierend empfunden und der Versuch einer Motivierung bis zum Therapieen-de geht mit einer hohen zeitlichen Zu-satzbelastung einher. Über viele Studi-en hinweg wird dieses von den beteilig-ten Institutionen als größtes Problem moniert (Berking et al. 2006). Dem kann entgegengewirkt werden, indem man regelmäßige Feedbackgespräche auf der Basis der Monitoring-Systeme mit den Patienten durchführt, so dass diese erkennen, dass ihre eigene Thera-pie darauf Bezug nimmt.

Die beiden erläuterten Monitoring- und Feedback-Systeme tragen erheblich zur Qualitätssicherung in der Psychothera-pie bei und eröffnen der Psychothera-pieforschung eine völlig neue Datenba-sis. Neben dem besseren Verständnis für die Wirkweise bilden diese Systeme auch die Brücke zur Praxis, weil das Therapieprozessmonitoring – wie die Untersuchungen der Lambert-Arbeits-gruppe gezeigt haben – das Therapie-

Diskussion und ausblick

ergebnis deutlich verbessert. Hinzu kommt der Vorteil, dass die meisten Systeme, wie z. B. das OQ-45 und das SNS, die Daten, die die Patienten selbst-ständig elektronisch eingeben, selbst verwalten und archivieren.

Trotz der nachgewiesenen Effekti-vitätssteigerung einer Psychotherapie durch die elektronischen Rückmel-dungen der Patienten an die Therapeu-ten gibt es Vorbehalte gegen den Ein-

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Die Implementierung täglich auszu-füllender Erhebungsinstrumente, wie z. B. der TPB mit dem SNS, ist aufgrund des erforderlichen Patientenkontaktes eher stationären und teilstationären Einrichtungen vorbehalten, während wöchentlich auszufüllende Erhebungs-instrumente, wie z. B. das OQ-45, auch für ambulante Einrichtungen zu emp-fehlen sind. Hier können die Patienten z. B. bei wöchentlichem Therapiekon-takt den Fragebogen vor jeder Thera-piesitzung ausfüllen. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass mit den wöchentlichen Daten Information verloren gehen, die Aussagen über Komplexität und Selbstorganisation psychotherapeutischer Prozesse erlau-ben.

Interessenkonflikte

Es besteht kein Interessenkonflikt.

Autor(inn)en

Universitätsklinik für Psychiatrie und Psy-chotherapie, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Öster-reich.

Korrespondenz: Ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Aigner, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universi-tät Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich.E-mail: [email protected]

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Monitoring- und Feedback-Systeme in der Psychotherapie