Multiresistente Erreger

Zürcher HygienesymposiumHygiene in der Langzeitpflege

31. Oktober 2017

Dr. med. Gerhard EichInfektiologie, Spitalhygiene, Arbeitsmedizin

Stadtspital Triemli

Multiresistenz ??

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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac

CephalosporineCeftriaxone

CarbapenemeImipenem

ChinoloneCiproxin

Vancomycin

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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac

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CephalosporineCeftriaxone

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CarbapenemeImipenem

MRSA

ChinoloneCiproxin

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CarbapenemeImipenem

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ChinoloneCiproxin

Vancomycin VRE

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CephalosporineCeftriaxone

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CarbapenemeImipenem

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ChinoloneCiproxin

Vancomycin VRE

Multiresistenz ??

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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac

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CephalosporineCeftriaxone

MRSA ESBL

CarbapenemeImipenem

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ChinoloneCiproxin

Vancomycin VRE

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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac

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CephalosporineCeftriaxone

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CarbapenemeImipenem

MRSA CPE

ChinoloneCiproxin

Vancomycin VRE

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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac

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CephalosporineCeftriaxone

MRSA ESBL

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Vancomycin VRE

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CephalosporineCeftriaxone

MRSA ESBL

CarbapenemeImipenem

MRSA CPE

ChinoloneCiproxin

Vancomycin VRE

Alexander Fleming: Entdeckung des Penizillin 1928

13

14

Bakterien entstanden vor 3.4 Mia Jahren

3 Milliarden Jahre

2 Milliarden Jahre

1 Milliarden Jahre heute

Antibiotikaverbrauch Antibiotikaresistenz

Albrich et al. Emerg Infect Dis 2004; 10.514-17.

resis

tan

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Resistenzentwicklung

Resistenzgrad

empfindlich resistent

Ursprüngliche

Populationneue

Population

Anteil multiresistenter Mikroorganismen (%) Schweiz; invasive Isolate 2004–2016

BAG Bulletin 27.2.2017.

E.coli-ESBL

Kl.pneu-ESBL

MRSA

10

5

15

S. aureus: Spektrum der Erkrankungen

Kolonisation

Banale InfektionSchwere Infektion

Wieso ist der MRSA ein Problem

MRSA ist nicht aggressiver als gewöhnlicher S.aureus

MRSA ist wegen der Resistenzen gefürchtet

MSSA MRSAB

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An

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Methizillin /Oxazillin S R

Floxapen S R

Augmentin S R

Zinat S R

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Methizillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA

MSSA MRSAB

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Methizillin /Oxazillin S R

Floxapen S R

Augmentin S R

Zinat S R

Imipenem S R

Chinolone S S/R

Dalacin S S/R

Baktrim S S/R

Rimactan S S/R

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Cubicin S S

Methizillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA

Spital

Wie kommt ein MRSA in Spital ?

Immer via infizierten/kolonisierten Patienten

Wunden (10-50%)

Axilla (10%)

Inguina (10%)

Urin (10-30%)

Nase (80-90%)

Wie wird MRSA übertragen?

Kontakt – Isolierung

Standardhygiene inkl. Hände-Desinfektion

Einzelzimmer, wenn möglich

Überschürze

Maske falls Atemwege besiedelt

Desinfektion von Geräten und Flächen

Schlussdesinfektion

b-Laktamasen der Enterobakterien: ESBL

PenizillineCephalo-

sporineCarbapeneme

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Cefepime

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«Normale» b-Laktamasen

Amoxizillin-/+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

b-Laktamasen der Enterobakterien: ESBL

PenizillineCephalo-

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«Normale» b-Laktamasen

Amoxizillin-/+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

ESBL

Penizilline, Cephalosporine- - - - +++ +++ +++

ESBL (extended-spectrum b-Laktamasen

Mutationen der «normalen» b-Laktamasen inaktivieren auch Cephalosporin 3. Gen.

Swissnoso-Empfehlung zu ESBL (2014)

Neue Weisungen von Swissnoso zu ESBL

ESBL-produzierende

Enterobakterien

E.coli

alle ausser E.coli

Standardhygiene-

massnahmen

Kontaktisolation

Kontaktisolation: pro und contra

Contra-Isolation

Pro Isolation

• Kosten

• Patientenbetreuung erschwert

• Patientensicherheit

• Psych. Belastung des Patienten

Besonders in der Langzeitpflege

• Wirksamkeit der Iso-Massnahmen ?

Argumente gegen Weiterführung der Kontaktisolation bei E.coli ESBL

Klebsiella pneumoniae …

• hat eine niedrigere Übertragungsrate als E.coli

• überlebt länger in der Umwelt (Mobiliar, Geräte, …) als E.coli

deshalb hat er ein geringes Epidemiepotenzial im Spital

• Epidemiologisches Reservoir = „Community“

(vgl. MRSA: Reservoir = Spital)

• Unsichere Wirksamkeit der Kontaktisolation ausserhalb von Ausbrüchen

SwissNOSO Statement 2014

b-Laktamasen der Enterobakterien: ESBL

PenizillineCephalo-

sporineCarbapeneme

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«Normale» b-Laktamasen

Amoxizillin-/+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

ESBL

Penizilline, Cephalosporine- - - - +++ +++ +++

Carbapenemasen*

alle b-Laktame- - - - - - -

*Carbapenemase inaktiviert alle b-Laktam-Antibiotika inklusive der Carbapeneme.

KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase)

Erstmaliger Nachweis 1996 in den USA

Ausbruch mit 3 Spitalpatienten 2014 in St.Gallen

NDM-1 (Neu-Delhi Metallo-Beta-Laktamase)

Erstmaliger Nachweis 2009 in Schweden (ex Indien)

OXA-48 (Oxacillinase)

Erstmaliger Nachweis 2003 in der Türkei

Swissnoso-Empfehlung zu CPE 2017

Screening bei Spitaleintritt

in den zurückliegenden 12 Monaten >12 Stunden in einem Spital im Ausland (oder Schweizer Spital mit CPE-Ausbruch).

1 Rektalabstrich von einwandfreier Qualität (mit sichtbarem Fäkalmaterial) oder eine Stuhlprobe• Ev. zusätzlich Wundabstrich und Urin)

sehr hohem CPE-Besiedlungsrisiko

vorsorgliche Kontaktisolation bis negativer Screening-Befund ?

• Patient mit direktem Transfer aus Intensivstationen in Italien

• der sieben Tage Mitpatient eines zufällig durch Kultur aus klinischer Probe entdeckten CPE-Trägers

• Patient, der zu einem früheren Zeitpunkt als CPE-Träger identifiziert wurde

Isolationsmassnahmen

Kontakt-Isolation (Einzelzimmer / WC)

Händehygiene

Betreuung des Patienten durch eine speziell zugeteilte Pflegefachperson

Fachgerechte Reinigung der unmittelbaren Patientenumgebung

Einschränkung der Mobilität und sorgfältige Planung von Transporten des CPE-Patienten

Aufhebung der Isolationsmassnahmen:• Bei vorsorglicher Isolierung: nach 1 (-2) negativen Screening-Abstrichen

• Bei nachgewiesenem CPE-Träger: nach 5 negativen Screening-Abstrichen

Follow up (unpublished data):

• 3 Monate:

27.7% (95% CI 20.7-36.4%)

• 6 Monate:

16.1% (95% CI 12.2-26.1%)

• 12 Monate:

14.9% (95% CI 8.5-24.7%)

One traveller with an NDM-1-prod. E. coli

n=170

Kuenzli et al. BMC Infectious Diseases 2014;14:528a

Hohe Kolonisationsraten von ESBL-prod. E. coli bei Schweizer Reisenden

0.00%

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100.00%

0 Monate 3 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate

Multi-resistente ErregerSchwerpunkte in der Langzeitpflege

MRSA-Problem besteht weiterhin, jedoch leicht abnehmende Zahlen.

Seit 2000 zunehmend ESBL-Produzierende Darmbakterien

Kontaktisolation, ausser E.coli

E.coli hat eine besondere Epidemiologie

Verbreitung in der Gesellschaft

Verminderte Übertragungsrate

Carbapenemase-produzierende Erreger:

In den letzten Jahren vereinzelt, aber zunehmend

Meist importiert nach Spitalaufenthalt im Ausland