+7895+

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Zielsicherungspauschale I (Hypertonie und Vorhofarrhythmie) GOP 13566Cmaximal 2 x pro Kalenderjahr in Höhe von 10,00 Euro für jeden eingeschriebenen Versicherten, für den die vertraglichen Leistungenerbracht worden sind.

Zielsicherungspauschale II (Ischämische Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Erkrankungen der Herzklappen,ventrikuläre Tachykardien, Atherosklerose, periphere Gefäßerkrankung) GOP 13567C pro Quartal in Höhe von 10,00 Euro für jeden eingeschriebenen Versicherten, für den die vertraglichen Leistungen erbracht worden sind.

Pauschale AOK-HerzAktiv GOP 13580C pro Quartal in Höhe von 20,00 Euro für jeden an der telefonischen und telemedizinischen Betreuung teilnehmenden Versicherten,für den die vertraglichen Leistungen erbracht worden sind.

CARDIO-IntegralAbrechnungsbeleg Hausarzt

I02.0G

I05.0G

I05.1G

I05.2G

I05.8G

I05.9G

I06.0G

I06.1G

I06.2G

I06.8G

I06.9G

I07.0G

I07.1G

I07.2G

I07.8G

I07.9G

I08.0G

I08.1G

I08.2G

I08.8G

I08.9G

I09.2G

I10.0-G

I10.1-G

I10.9-G

I11.0-G

I11.9G

I12.0-G

I12.9-G

I13.0-G

I13.1-G

I13.2-G

I13.9-G

I15.0-G

I15.1-G

I15.2-G

I15.8-G

I15.9-G

I20.0G

I20.1G

I20.8G

I20.9G

I21.0G

I21.1G

I21.2G

I21.3G

I21.4G

I21.9G

I22.0G

I22.1G

I22.8G

I22.9G

I23.0G

I23.1G

I23.2G

I23.3G

I23.4G

I23.5G

I23.6G

I23.8G

I24.0G

I24.1G

I24.8G

I24.9G

I25.0G

I25.1-G

I25.10G

I25.11G

I25.12G

I25.13G

I25.14G

I25.15G

I25.19G

I25.2-G

I25.20G

I25.21G

I25.22G

I25.29G

I25.3G

I25.4G

I25.5G

I25.6G

I25.8G

I25.9G

I27.0G

I27.1G

I27.2-G

I27.20G

I27.28G

I27.8G

I27.9G

I28.0G

I28.1G

I28.8G

I28.9G

I30.0G

I30.1G

I34.1G

I34.2G

I34.8-G

Bitte kreuzen Sie die Kästchen der zutreffenden Diagnose(n) (ICD) an!

Siehe Rückseite für weitere Diagnosen - sowie Stempel und Unterschrift des Arztes!

Bitte kreuzen Sie das Kästchen der zutreffenden Pauschale an! (Nur ein Kreuz pro Beleg!)

+7895+

MU

STE

R