Rédacteur en Chef : J.C. POULIQUEN (Paris)

Rédacteur en chef-adjoints : J. CATON (Lyon), G.F. PENNECOT (Paris)

Membres : C. BRONFEN (Caen),

J.L. CEOLIN (Pointe à Pitre), B. de COURTIVRON (Tours),

B. de BILLY (Besancon), M. CHAPUIS ( Rennes),

S. GUILLARD-CHARLES ( Nantes)J. LANGLAIS (Paris)Correspondants :

G FINIDORI (Paris, R. JAWISH (Beyrouth),JL. JOUVE (Marseille), C. MORIN (Berck),

P. LASCOMBES (Nancy)J. SALES DE GAUZY (Toulouse)

Editeur

Mars et Avril 2002 - Commission paritaire en cours - N° ISSN en cours

EditorialGG ..EE ..OO ..PP ..

J C Léonard et Ch. Morin nous fontrevivre le temps de la tuberculose. Cefléau était tel que, dans la deuxièmemoitié du XIXe siècle, des milliers delits avaient dû être créés pour soignerceux qui avaient, dans leur malheur, eula chance d’être dépistés. On apprendque des convois entiers partaient de lacapitale pour un immense hôpital deBerck où ne pratiquait qu’un seul chi-rurgien pour 700 patients ! ! Très certai-nement, on ne parlait pas de la RTT ence temps-là….

Victor Ménard force l’admiration àmaints égards. Comme les auteurs lesoulignent, il tenait probablement deses origines modestes et paysannestout son bon sens et sa modestie. Letemps l’a injustement privé d’une plusgrande reconnaissance. Son cintre cer-vico-obturateur lui a été subtilisé parl’anglais Shenton comme nous leracontent nos amis radiologues deBerck. La costo-transversectomie a étépopularisée sous ce nom et non passous celui de " voie de Ménard ". Mêmeson " liseré de deuil " s’est estompé …avec l’utilisation des antibiotiques.

" Fugit irreparabile tempus ".

Il était donc important de rappeler cethomme et cette vie pleine de sagesse etd’honnêteté avant que tous les souve-nirs se soient évanouis.

Un bond de plus d’un siècle nousemmène depuis les premières radiogra-phies effectuées vers 1901 dans uneclinique privée de Berck à la chirurgiemini-invasive du rachis – un desaspects de la chirurgie " high tech " -dont Keyvan Mazda nous donne sonexpérience déjà importante et acquise àl’hôpital Robert Debré. Il s’agit là certai-nement d’un progrès incontestable. Il vaobliger les plus jeunes qui voudraientse consacrer tout ou partie à la chirur-gie du rachis, à se former auprès desplus aguerris. Parce qu’il faut bien enêtre sûr, cette nouvelle façon de faire lachirurgie du rachis ne peut bénéficierau malade qu’au terme d’un longapprentissage et qu’avec un nouvel étatd’esprit qu’il doit être difficile d’acquérir.Les années 1970 qui avaient fait décou-vrir la chirurgie antérieure du rachis,

avaient, pour ces mêmes raisons, étéenthousiasmantes pour toute une géné-ration. Les plus anciens en gardent tousencore le souvenir, voire en ressententune certaine nostalgie. Trente ans plustard, c’est une autre " voie " qui s’ouvreet qu’il ne faut pas rater….

Du " rififi chez les mandarins ". La tri-bune de la Gazette s’en réveille. La dis-cussion a été suscitée par l’articled’Henri Carlioz " Le temps plein hospi-talier entre enthousiasme et désarroi "paru dans le numéro 2 de Septembre2001. Cet article évoquait l’évolution,qu’il jugeait nécessaire, du statut desPUPH. Jean-Philippe Cahuzac etGérard Bollini commentent ses proposet Henri Carlioz leur répond dans cenuméro.

Que tous ceux que ce problème ne lais-se pas indifférents nous fassent part deleur opinion.

Jean-Claude PouliquenANCIEN PRÉSIDENT DU GEOP

Bureau du GEOP

Président : J.P. MÉTAIZEAU (Metz)

1er Vice-Président : J.M. ROGEZ (Nantes)

2e Vice Président : D. MOULIES (Limoges)

Ancien Président : J. BÉRARD (Lyon)

Secrétaire Général : B. de BILLY (Besançon)

Secrétaire Adjoint : S. GUILLARD-CHARLES(Nantes)

Trésorier : D. MOULIES (Limoges)

Membres du BureauG. BOLLINI (EPOS)

CH. GLORION (CFCOT)M. ROBERT (SFCP)

C. ROMANA

J. SALES DE GAUZY

J.F. MALLET

P. LASCOMBES

Qui était-il ?Victor Ménard(1854-1934)J.C. Léonard, Ch. Morin(Bercq sur Mer)...............p. 1

Le cintre obturateur de MénardA. Delvalle, F. Delaunay,P.M. Delforge, H. Leclet,C. Morin (institut Calot Bercq sur Mer) .................p. 4

La chirurgie endoscopiquedu rachis de l’enfantet de l’adolescentK. Mazda...........................p.4

Une curieuse hancheraide et douloureuseC. Cadilhac(Paris)................................p. 6

Carlioz m’a tué !«Tous PH à Valence»J. Ph. Cahuzac (Toulouse)G. Bollini (Marseille)......... p. 7

Réponse à JeanPhilippe Cahuzac etGérard BolliniH. Carlioz......................... p. 8

La GazetteLa Gazettedu GGroupe d’ EEtude en OOrthopédie PPédiatrique

N°4

SAURAMPS MEDICALS.a.r.l. D. TORREILLES

11, boul. Henri IV34000 MontpellierTél. : 04 67 63 68 80Fax : 04 67 52 59 05

« La moins desdeignable condition degens me semble estre celle qui par sim-plesse tient le dernier rang... Les meurset les propos des paysans, je les trouvecommunéement plus ordonnez selon laprescription de la vraie philosophie,que ne sont ceux de nos philosophes.»Montaigne. Les Essais II 17.

Comme le souligne un de ses arrière-petit-fils, Victor Ménard fut un tra-vailleur brillant, cartésien, sans ostenta-tion, fuyant les mondanités médicales,avec pour seul objectif soigner,soulager avec rigueur, ingéniosité etgénérosité. Le fléau du moment était latuberculose frappant principalement lespopulations pauvres des grandes villes,Paris en particulier. Nous allons montr-er le combat engagé pendant 30 ans,sans relâche, par cet homme aux orig-ines terriennes et aux engagementssans sinuosités.

Le paysan de Paris

Victor Ménard (Fig. 1 et 2) est né le 23juin 1854 à Saint-Laurent-de-

Terregatte, près d’Avranches (Manche),au lieu dit des Hauts-Vents, d’un pèrelaboureur et d’une mère «laboratrice»selon l’acte de naissance. Voici doncdes racines profondes qui vont influ-encer toute sa vie d’homme et demédecin.

De 1866 à 1869, il fréquente le collègeSaint James à Avranches, puis de 1869à 1873, il poursuit ses études au petitséminaire de l’abbaye de Mortainjusqu’au baccalauréat. Sur les conseilsde son oncle, médecin généraliste dansle quartier des Halles à Paris, il s’inscrità la faculté de médecine de Paris. Il estnommé interne des hôpitaux au con-cours de 1878. Docteur en médecine le19 janvier 1884, il épouse sa cousinegermaine, Louise-Marie Ménard quatrejours plus tard. De cette union naîtraJean-Louis en 1893, futur médecinberckois lui aussi.

Le 15 janvier 1885, il reçoit la médaillede bronze de la faculté de médecine deParis pour sa thèse : «De la contribu-tion à l’étude des tumeurs blanches etdes abcès froids dans leurs rapportsavec l’infection tuberculeuse.» Le 21août 1885, il est nommé pour 2 ans chefde clinique chirurgicale dans le servicedu professeur Lannelongue. Pourl’anecdote, il devient médecin suppléantdes postes et télégraphes de Paris lamême année.

L’arrivée à Berck via le concoursde chirurgien de 1891.

A la suite du décès du Dr Pierre Cazin,le concours de chirurgien de l’HôpitalMaritime de Berck sur Mer fut ouvert le22 octobre 1891 par l’AssistancePublique (AP). Victor Ménard s’y inscritparmi 6 autres candidats dont un autreancien interne des hôpitaux de Paris, leDocteur François Calot. La lecture desarchives de l’AP a permis de retracerpas à pas, épreuves après épreuves, leconcours où très vite 2 candidats vontrester en lice : Ménard et Calot. La joutefut incertaine au fil des épreuvesthéoriques, pratiques, examens demalades. Le 6 novembre, le juryproclama les résultats : Jacques Calot :97 points, Victor Ménard : 98 points. Le10 novembre 1891, V. Ménard estnommé officiellement chirurgien del’Hôpital Maritime de Berck. Le jury étaitcomposé des Dr Kirmisson de l’Hospicedes Enfants Assistés, Lannelongue del’hôpital Trousseau, Peyrot de l’hôpitalLariboisière, Nicaise de l’hôpitalLaennec, Campresson de l’hospice

Qui é tait-il ? Victor Ménard (1854-1934)J.C. Lé onard, Ch. Morin (Institut Calot, Berck sur Mer)

Fig 1. : Victor Ménard.

Bicêtre, Ollivier de l’Hôpital des EnfantsMalades et Desmos de l’hôpital de laCharité.

Dans l’avis administratif, il est préciséqu’il recevra 6000 francs annuels, jouirad’un logement, du chauffage et de l’é-clairage.

Un peu plus tard, le 18 mai 1894, il estnommé chef du service des EnfantsAssistés de la Seine pour la circonscrip-tion de Berck.

Petit rappel sur l’historique deBerck

Dés 1857 des «enfants assistés» placéspar l’Administration dans l’arrondisse-ment de Montreuil-sur-Mer séjournaientdans des familles du canton. Le Dr PaulPerrochaud, médecin inspecteur de l’ar-rondissement, eut l’idée de proposerune cure marine à ces enfants scro-fuleux, couverts de plaies et souventcachectiques. Deux femmes sont à l’o-rigine de cet hébergement et du bienfaitde l’air marin sur ces enfants dénutrisdes ghettos parisiens. Le nom de Marie-Anne-Toute-Seule (car veuve) fait partiede l’histoire berckoise (Fig ; 3).

En 1861 le Petit Hôpital (Fig. 4) est créépar l’AP à l’exemple de Margate(Royaume-Uni) en 1750 et de Viarregoen Italie en 1856. Il accueille 50 garçonset 50 filles aux bons soins du DrPerrochaud et des sœurs franciscaines.L’impératrice Eugénie, épouse deNapoléon III, craignant une coxalgiepour son fils, vient à Berck en 1864. Uneextension à 700 lits est réalisée en 1869.Le Grand Hôpital (Fig. 5 et 6) était né etinauguré par l’impératrice Eugénie, sonfils, le baron Haussmann et le baronJames de Rothschild dont l’épouse serapar la suite un grand mécène pour leshôpitaux berckois. En 1870, l’hôpitalNapoléon doit changer de nom etdevient l’Hôpital Maritime de la ville deParis avec des aménagements régulierspour aboutir à une capacité de 1400 litsentre 1919 et 1939.

Victor Ménard et l’HôpitalMaritime (1891-1919).

Il arrive donc en 1891 et sera lechirurgien dont la carrière sera la pluslongue dans cet hôpital. Avant lui il y eutle Dr Paul Perrochaud (1869-1879),puis son gendre le Dr Pierre Cazin(1879-1891), et après lui, les Drs

Etienne Sorrel (1919-1930), Richard(1930-1945), Gérard-Marchand (1945-1949), et Debeyre (1959-1980) avecpour adjoints les Drs Meary, Duparc etRamadier dès 1969. Durant cette longuecarrière, V. Ménard dut, seul, soigner etadministrer pendant une longue périodede travail à Berck.

La lutte contre les infectionsnosocomiales.

Les enfants indigents du département dela Seine sont admis à titre gracieux,mais ils doivent se soumettre avant leurdépart à un examen médical aux consul-tations externes de l’hôpital Trousseau(ex-hôpital Sainte Eugénie) et de l’hôpi-tal des Enfants Malades. Six mois paran, une rotation d’enfants a lieu ledernier mardi de chaque mois au départde Berck et le samedi suivant au départde Paris pour occuper les litsdisponibles. Très vite, deux rotationsmensuelles eurent lieu en raison dunombre élevé de malades. A cette occa-sion, V. Ménard dut alerter le conseil desurveillance car des enfants qui présen-taient des pathologies non tuber-culeuses (encéphalopathies, épilepsies,grabataires...) étaient joints au convoi.

Le convoi ferroviaire de Paris apportaitselon un programme immuable desenfants en état de santé extrêmementprécaire, puisque certains mourraientdurant le transport, tuberculeux par déf-inition, mais aussi porteurs de pédicu-loses, teignes, maladies éruptives etcontagieuses (scarlatine, rougeole,coqueluche, diphtérie...) et ceci malgréles consignes strictes données parMénard aux services parisiens d’origine.

En 1894 devant l’épidémie de teignerécurrente et grandissante, l’hôpital estfermé et désinfecté avec de grands

moyens : étuves et pulvérisateurs sontenvoyés de Paris avec le personnel infir-mier ad hoc. Victor Ménard demandealors la création d’un lazaret à distancedes bâtiments principaux avec boxesvitrés sous précautions hygiéniquesmajeures : une véritable mise en quaran-taine à la moindre suspicion de maladiecontagieuse. Il avait vent de la rumeurpublique berckoise que l’on peuttraduire en ces termes : «les Parisiensnous ramènent toutes leurs maladies...»

Tuberculose et air marin

Conscient de l’absence de traitement éti-ologique de la tuberculose, Ménarddéveloppa au mieux le contact entre leséléments naturels, eau et air, pour queles enfants puissent combattre lescarences vitaminiques et nutritionnellesdont ils souffraient. Il fit remettre en étatla piscine intérieure en eau de mer etceci malgré l’ensablement régulier despompes d’amenée, installer le chauffageà proximité de la piscine (question debon sens jusque-là négligée), installer

de grandes tentes à la belle saison pourque tous les enfants, grabataires ou non,puissent être aérés. Il a été retrouvé sesprescriptions diététiques fixant uneration protéino-calorique moyenne etfaites du bon sens qui a toujours carac-térisé sa vie professionnelle.

Pour compléter les soins à ces enfantssouvent très jeunes et coupés de leursfamilles pendant très longtemps, VictorMénard a toujours demandé à sonadministration que soient poursuivies lascolarisation, les activités ludiques etéducatives, les animations surtout pen-dant la saison estivale. Le «Bon PapaMénard» poursuivait l’œuvre de sonprédécesseur, le Dr Perrochaud.

Le service de radiologie

Röentgen découvrit le principe de radio-graphie en 1895. Dés 1900, V. Ménarddemande un appareil à rayons X à l’ad-ministration : celle-ci ne voit que gadgetet attraction de foire. Son ami, le phar-macien berckois Touhladjian, décide parcontre de se munir de cet élément dediagnostic moderne dès 1901. Ménardécrira plus tard : « la durée de pose varie: une minute et demie à trois minutespour les enfants ; cinq, huit jusqu’à dixou douze chez les adultes pourvusd’embonpoint.» C’est ainsi que pendant8 à 9 ans les enfants hospitalisés se fer-ont radiographier en ville, y compris lesgrabataires, avant que l’administrationne se décide à se doter d’un laboratoirede radiographie. Le prix de revient deces clichés n’était pas moins onéreuxque chez le pharmacien ! Le Dr JacquesCalvé sera le premier responsable decette unité.

Les collaborateurs

Jusqu’en 1895, un concours spécialpour l’internat de Berck était proposé.Ménard fit supprimer ce concours dis-criminatoire et obtint des postes d’in-ternes au concours ordinaire des hôpi-taux de Paris. Ménard était alors le seulchirurgien pour 700 malades et 400enfants assistés répartis dans d’autresétablissements berckois.L’administration publie en 1903 cecompte rendu laconique : « le conseil desurveillance se soucie de la charge detravail de l’unique chirurgien...» enaccordant en 1907 !!! Les premierspostes d’assistants. Jacques Calvé,l’homme de l’ostéochondrite de hanche

et de la vertebra plana, et Jean-LouisAndrieu furent les premiers.

Victor Ménard : le chirurgien

Relisons ce que disait de lui un de sesélèves : « Les maîtres, en général,enseignent ce qu’il faut croire : M.Ménard défend de croire», et ceci : « M.Ménard n’aime pas beaucoup leshypothèses ni les raisonnements médi-caux...» Il rappelle « Vous avez desyeux, regardez et sachez voir ! «

Contrairement à ses collègues del’époque, il n’écrivit que... deux livres : «Etude pratique sur le mal de Pott « en1900 et « Etude sur la coxalgie» en1907 (Fig. 7). Il mit cependant au pointle protocole unanimement reconnu de laprise en charge du traitement de latuberculose osseuse, selon desprincipes suivis jusqu’à l’ère de l’an-tibiothérapie spécifique en 1944. Lecycle évolutif de la tuberculose est biencompris par le chirurgien berckois, ilsera partout connu sous le nom de« cycle de Ménard ». Citons JacquesCalvé dans son ouvrage sur la tubercu-lose ostéo-articulaire paru en 1935 :« L’originalité de l’évolution de la tuber-culose ostéo-articulaire, il faut arriverjusqu’à Ménard pour la mettre à jour. »C’est Ménard, en effet, qui a découvert ledynamisme interne de la lésion articu-laire, cette possibilité d’évolutioncyclique si cette lésion est placée danscertaines conditions locales et genres detraitements. Ménard qui était doué d’unesprit d’observation aigu, a pu étudier latuberculose ostéo-articulaire en savant,comme un chimiste dans son labora-toire, un botaniste dans sa serre ; c’esten biologiste qu’il a pu et a su dégagercette particularité si singulière de latuberculose ostéo-articulaire ».Contrairement à toutes les autres locali-sations où le processus tuberculeuxévolue de façon irrégulière, atypique etle plus souvent imprévisible, au niveauostéo-articulaire et sous certaines con-ditions de traitement, il va se déroulersuivant un rythme, une cadence ordon-née, cyclique, à trois phases.

- la phase d’ensemencement, avecau point de vue clinique des œdèmespéri-articulaires, une limitationdouloureuse des mouvements et dupoint de vue radiologique, une imagefloue et un pincement articulaire.

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Fig 2. : Dessin représentant VictorMénard

Fig 3 : La maison de Marie-Anne-Toute-Seule, premier lieu d’hébergement des enfants

scrofuleux.

Fig 4 : Le petit hôpital maritime.

Fig. 5 : Vue du grand hôpital maritime.

Qui é tait-il ? Victor Ménard (1854-1934)J.C. Lé onard, Ch. Morin (Institut Calot, Berck sur Mer)

- la deuxième phase de focalisa-tion est silencieuse cliniquement, car lerepos strict et ininterrompu a fait cesserles contractures et calmé les douleurs.En radiographie, le flou commence àdisparaître et les contours du foyer sedessinent. C’est au stade terminal decette deuxième phase que va apparaîtrel’abcès froid, annoncé par une recrudes-cence de la fièvre et par une reprise desdouleurs qui font pousser au malade le« cri nocturne de Ménard ».

- la phase de cicatrisation bouclele cycle. L’abcès froid, soit après unesérie de ponctions, soit naturellement, adisparu. L’articulation est froide, sècheet indolore. C’est l’ankylose, « solide etabsolue » qui va signer la guérison, dumoins chez l’adulte, car chez l’enfant, laconservation d’une certaine mobilité estpossible. Sur la radiographie, le foyerapparaît nettoyé et délimité nettementpar une zone d’ostéite condensantel’encerclant de toute part, sorte de liserénoir comme tracé à la plume : la bordurede deuil de Ménard. Cette guérisondemande de la patience. Combien detemps ? «Le temps que vous voudrezdisait Ménard à ses élèves, mais pasmoins de trois ans ».

Victor Ménard consacrera un vasteouvrage à la coxalgie. Il décrira très pré-cisément la sémiologie radiologiquealors balbutiante, et en profitera pourlaisser son nom au « cintre cervico-obturateur ». Quant à la prise en charge,elle est définie par l’expérience du clini-cien et la notion de temps, faute demieux, l’emporte sur l’interventionnisme

: « L’expérience apprend, au contraire,que la coxalgie reste souvent bénigne,indéfiniment, pourvu que le maladereste soumis aux deux conditionsessentielles du traitement : repos absolude la hanche et hygiène favorablejusqu’à l’épuisement complet de la cul-ture tuberculeuse. L’interruption mêmetardive du traitement, au bout de 12, 18,24 mois et parfois davantage, compro-met le résultat d’une manière irrémédia-ble.»

Dans le mal de Pott, il va codifier laprise en charge par cette phrase : « lepottique doit être couché, fixé, lordosé,aéré ». Il critique la technique deredressement brusque des cyphosespottiques (technique qui venait de ren-dre célèbre François Calot) et consacrevingt pages de son ouvrage sur le malde Pott à démontrer les dangers de cetteméthode. Il est de ceux qui condamnentl’abord chirurgical des abcès froids pot-tiques. Faute de mieux, Ménard injecteradu thymol camphré dans les abcèsfroids, pour les « ramollir » avant de lesévacuer par ponction. C’est sans con-teste dans le domaine du traitement desparaplégies pottiques que les positionsde Ménard sont les plus en avance surson époque. Les principes thérapeu-tiques qu’il va énoncer face à cette com-plication majeure de la tuberculosevertébrale sont d’un modernisme éton-nant. Tout d’abord il confirme l’impor-tance du repos souvent suffisant à fairerégresser les déficits neurologiques.Très rapidement il se rend compte desrésultats désastreux des « lamnec-tomies « (sic). Et il écrit : « La laminec-tomie a pour premier inconvénient d’êtregrave par elle-même... créant en arrièreune perte de substance opératoire qui

empêchera de lutter contre les progrèsde l’inflexion. Elle est inefficace car l’a-gent essentiel de compression siège enavant de la moelle dans le foyer tuber-culeux et que les arcs postérieurs nesont pas même en contact avec lamoelle comprimée. « Il va alors pro-poser un traitement chirurgical logiquedes paraplégies par abcès froid à uneépoque où les abords antérieurstransthoraciques du rachis étaient irréal-isables. C’est en juillet 1893, un peu parhasard que Victor Ménard a l’idée de ladécompression médullaire par ouverturelatérale du canal rachidien. « Alors queje réalise une laminectomie pour para-plégie complète et ancienne chez unefillette de 10 ans et demi, un incidentopératoire survint. Au moment où, aprèsavoir enlevé la partie médiane d’un arcpostérieur, j’attaquais avec la pincegouge ses parties latérales, un flot liq-uide grumeleux fit irruption dans laplaie. Je venais d’ouvrir un abcès tuber-culeux siégeant sur le côté gauche descorps vertébraux et offrant un prolonge-ment postérieur vers le canal rachidi-en..... Six semaines plus tard la marcheredevint possible sans appui. Telle estl’origine de notre opération du drainagelatéral dans la paraplégie pottique «.Cette opération à laquelle s’attache lenom de Ménard, la costo-transversec-tomie (Fig. 8), restera la technique deréférence dans les compressionsmédullaires antérieures jusqu’audéveloppement à partir de 1956 de lachirurgie antérieure transthoracique(Hodgson).

En matière d’appareillage Ménard vaperfectionner les systèmes d’immobili-sation pour le rachis ou la hanche dutuberculeux de telle façon qu’une immo-bilisation rigoureuse n’empêche pasl’enfant de bénéficier des bienfaits del’air marin. La gouttière dite de Bonnetsera adaptée par Kirmisson etLannelongue puis par Ménard : ceinturepectorale ou brassière, contre-appuivertébral si nécessaire, immobilisationdes membres inférieurs tout en main-tenant l’extension (Fig. 9). De cettemanière, les malades peuvent êtredéplacés et aérés.

La confection de corset plâtré segénéralise. Ménard avait cet enseigne-ment : « Tous les chirurgiens doivent

savoir gâcher du plâtre, à mouler à laconsistance convenable...». Ilenseignait que le plâtre devait respecterles courbures, ne pas être traumatisant,et être progressif dans la correction desdéviations. Pour la coxalgie, l’appareilplâtré inamovible « est le seul traitementde la douleur». A la phase de stabilisa-tion, il fait confectionner un appareil desoutien en silicate de potasse le plussouvent.

La guerre de 1914-1918 avec un frontdistant de 100 kilomètres de Berckamena de nouvelles préoccupations àMénard, puisque l’Hôpital Maritime futréquisitionné et dut accueillir desadultes en plus des enfants tuberculeux.Il cumula les fonctions de chirurgienchef et de médecin inspecteur militaire,charges dont il s’acquitta avec compé-tence et détachement comme l’indiquentles lettres de remerciement des autoritésmilitaires à l’armistice. Pour l’anecdote,François Calot, le candidat malchanceuxau concours, avait réussi à ne pas faireinspecter ses soldats malades parMénard. Peu belliqueux, ce dernier nes’y opposa point. Le comportementmédical et relationnel différenciait cesdeux médecins berckois.

Ménard, un humaniste.

Homme de bon sens, «bourru», et enmême temps timide, Victor Ménard alaissé de profonds souvenirs à ses con-temporains. Il n’avait pas d’idées reçues,de prescriptions toutes faites, et il impo-sait l’observation du malade et l’humilitédans le diagnostic. Son enseignementpermanent auprès de ses internes, puisà l’occasion de ses Cours de Vacancesannuels, confirme l’aura de cet hommemodeste, généreux, désintéressé. Il acréé l’Ecole de l’Hôpital Maritime,fréquentée par des médecins de nation-alités diverses. Il a constitué une collec-tion de pièces anatomo-pathologistes

remarquable.

Son ami, le pharmacien Touhladjeanrappelait au cours de l’éloge funéraire deVictor Ménard, la phrase de ce dernier :« Pour être médecin, il faut d’abordavoir une conscience ! Sans conscience,on devient vite un forban.».

Atteint par la limite d’âge en 1920, ilquitte l’Hôpital Maritime avec le titre dechirurgien honoraire. En retraite à Paris,il revient à Berck au décès de sonépouse en 1933. Il est accueilli chez sonfils, Jean-Louis. Il décédera à Berck le19 novembre 1934 et sera inhumé aucimetière Montparnasse de Paris auxcôtés de son épouse.

In memoriam

Victor Ménard a reçu de son vivantplusieurs distinctions pour ses services.En 1890 il est nommé chevalier de l’Ordrede la Couronne d’Italie (Humberto Ier). En1905, il est nommé chevalier de l’ordrenational de la Légion d’Honneur, puis en1921 il est promu officier. En 1914, il reçoitl’Ordre Royal de Saint Sava de 3e classe,au nom de Pierre Ier de Serbie. La légendeou la réalité... rapporte un voyage à la courde Russie et des soins donnés. Par contreil est sûr qu’un certain nombre d’enfantsrusses ont été soignés à Berck par Ménard.

Remerciements à Michèle et GuyCrépin et à Catherine Lys-Cousin pournous avoir autorisés à prendre de nom-breuses informations dans leurmerveilleux livre « Un hôpital crée uneville «, au docteur Edithe Ménard, petitefille du chirurgien, qui nous a confiéquelques détails de la vie de son parentcélèbre.

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Qui é tait-il ? Victor Ménard (1854-1934)J.C. Lé onard, Ch. Morin (Institut Calot, Berck sur Mer)

Fig. 6 : Autre vue du grand hôpital maritime.

Fig. 7 : Etude sur la coxalgie.

Fig. 8 : Dessin de la costo-transversectomie, extrait du livre de Ménard « étude pratiquesur le Mal de Pott »

Fig. 9 : Brassière et gouttière de Ménard.

Fig 10 : Le transport des enfants de l’Hôpital Maritime vers la plage dans un chariot surrail vers 1912.

Le cintre cervico-obturateur de MénardA. Delvalle, F. Delaunay, P.M. Delforge, H. Leclet, C. Morin

Institut Calot (Bercq sur Mer)

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Dès 1907, à une époque ou un clichéde bassin pouvait nécessiter 10 min-utes de temps de pose, Victor Ménard,dans son ouvrage « Etude de la coxal-gie » consacre un chapitre à la radio-graphie. Il décrit le cintre cervico-obtu-rateur auquel il laissera son nom.

Sur une incidence réalisée strictementde face, le cintre est un arc qui suit lebord supérieur du trou obturateur et seprolonge par le bord inférieur et internedu col, en conservant le même degré decourbure. L’harmonie de cette courben’est interrompue que par l’ischion.(fig.1)

En 1911, Shenton reprend cette descrip-tion dans son livre « Diseases inbone », et précise que si l’ossificationdu bassin n’est pas achevée, l’observa-teur tracera la ligne imaginaire horizon-tale qui assurera la continuité har-monieuse entre le bord interne du col etle bord supérieur du trou obturateur.(fig.2)Dès lors, la grande popularité de la lignede Shenton dans les pays anglo-saxonset du cintre de Victor Ménard, en Franceva reposer sur leur rupture. Celle-ci,sous réserve d’une réalisation parfaite

de l’incidence, signe l’ascension hautede la tête, donc la subluxation ou la lux-ation haute quelle que soit sa cause.Certains auteurs, pour s’affranchir desconditions techniques (degré de rota-tion, d’abduction des hanches ou debascule du bassin) ne garderont commerepères que le bord interne du col et lebord supérieur du trou obturateur, lepremier ne devant jamais se projeter au-dessus du second.

Plus qu’un simple critère ajouté à l’étudede la luxation congénitale de hanche, lecintre de Victor Ménard, né avec la radi-ologie, est sorti de son cadre originel, atraversé les années pour devenir partieintégrante du paysage radiologique d’unbassin, au même titre que « le U deCalot » , son contemporain.

Références

1- MÉNARD VICTOR. Etude sur la coxalgie.Paris Masson édition. 1907.2- RESNICK D. NIWAYAMA G. Diagnosis of boneand joint disorders. 2ème édition, Saundersédtion. Vol. 5. p 3368.3- SERRE H., SIMON L. Pathologie médicalede la hanche chez l’adulte. Masson éditeur;1968;chapître 3, p52.

4- SCHELDON LICHTBLAU. Early recognition ofcongenital dislocation and congenital sub-luxation of the hip. An evaluation ofShenton’s line. Clinical Orthopaedic andRelated Research. 1966 ; 48, 2555- SHENTON E.W.A. ‘Diseases in Bone’,London , Mc Millan, 1911.6- TACHDJIAN MIHRAN O.. PediatricOrthopedics. Vol. 1. p 139. Saunders édi-tion. 1972.

Fig 1 : Le cintre du Dr Ménard

Fig 2 : La ligne du Dr. Shenton

Fig 3. Le cintre est « rompu » du côté de la luxation.

La chirurgie endoscopique du rachis de l’ enfant et de l‘ adolescent

Keyvan Mazda (Paris)

Les débuts de la chirurgie endo-scopique thoracique remontent auxannées 30. Après plusieurs tentatives depar le monde en particulier en Corée eten Hongrie, le mérite reviendra àl’équipe du Texas Back Institute de pop-ulariser ces techniques en chirurgied’adultes. Les indications initialesétaient bien sûr la libération antérieureavant chirurgie postérieure de la scol-iose mais également les discectomiesthoraciques et les biopsies. Par la suite,plusieurs équipes à travers le mondeappliqueront cette technique à lachirurgie du rachis de l’enfant.

Avant d’aller plus loin, il faut être bienconscient que cette technique n’est pasune nouvelle chirurgie, mais plutôt unenouvelle manière de réaliser la chirurgieclassique. Il s’agit en effet de pratiquerles interventions faites habituellementpar un abord moins invasif. Un desavantages principaux de ces techniquesest bien sûr l’esthétique, en remplaçantles larges incisions cutanées que ce soitde thoracotomie ou de thoraco-phréno-lombotomie par plusieurs incisions detaille plus réduite. Le plus grand avan-tage à nos yeux est surtout l’améliora-tion des suites postopératoires pour leconfort du patient en particulier sur leplan de la douleur. Ceci est d’autant plusimportant que l’on s’adresse à despatients insuffisants respiratoires. Cestechniques permettent en effet de dimin-uer largement la période critique respi-ratoire postopératoire.

Il s’agit donc dans notre esprit, simple-ment d’un plus à la fois esthétique et

fonctionnel qui ne saurait remplacertotalement les techniques à ciel ouvert.Dans cette logique, il nous paraît indis-pensable que tout chirurgien voulantpratiquer la chirurgie endoscopique durachis soit parfaitement aguerri auxabords à ciel ouvert. En effet, en cas demoindre problème, il ne faudra pashésiter à convertir ces mini-abords envéritables abords chirurgicaux, parfoisdans un contexte d’extrême urgence. Cefait devra d’ailleurs être précisé avantl’intervention tant aux patients qu’auxparents en faisant bien comprendre quela chirurgie endoscopique de la scoliosen’est finalement que « la cerise sur legâteau ».

L’abord du rachis thoracique haut, au-dessus de T5 est grandement facilité parendoscopie et est à notre avis un plusindéniable par rapport à la chirurgie àciel ouvert alors souvent délabrante telleque dans les abords type Cauchoix-Binet .

Nous développerons ici notre expéri-ence à Robert Debré où cette chirurgie aété débutée en 1995, après plus d’un and’entraînement hebdomadaire sur l’ani-mal. Nous avons étendu cette techniqueà toutes les indications de la voieantérieure hormis l’instrumentationantérieure. Nous séparerons dans cetarticle la technique et l’indication enfonction de l’âge et du poids du patientcar les problèmes, en particulieranesthésiques, seront alors différents.De même, nous n’aborderons pas lachirurgie lombaire par lomboscopie carnotre expérience sur sept patients dont

cinq ont nécessité une conversion à cielouvert nous a fait abandonner cettetechnique au profit des mini-abordsvidéo assistés.

La chirurgie du grand enfant au-delà de 35 kg.

Nous préférons par souci de confort etdonc de célérité du geste chirurgical,réaliser cette chirurgie sous ventilationmono-pulmonaire. Chez l’enfant de plusde 35 kilos, cette ventilation uni pul-monaire est réalisée de manière clas-sique par sonde de type Carlins. L’installation se fait en décubitus latéraldu côté opposé à la convexité comme enchirurgie classique, la seule différencedans l’installation est que le bras ducôté de la voie d’abord ne doit pas êtremis sur un appui mais laissé tombantcomme en chirurgie thoracique afin dene pas gêner la course de l’optique.L’opérateur se place en avant du patient,l’aide en arrière. Deux moniteurs sontutilisés afin que chacun regarde droitdevant lui, gardant les mains dans sonchamp de vision périphérique (Fig 1).Nous réalisons toujours 3 abords inter-costaux sur la ligne axillaire antérieure,l’abord médian étant situé dans l’espacequi se projette sur la radiographie dethorax de face au sommet de la convex-ité de la courbure thoracique. Les deuxautres abords sont réalisés de part etd’autre à environ deux espaces inter-costaux.

Le premier abord est fait sous contrôlede la vue, en s’aidant de petits écarteursde Farabeuf. Cette mini voie d’abord

ouverte comprend une incision d’à peuprès 10 mm et l’ouverture de la plèvre sefera sous contrôle de la vue. Dès que laplèvre est ouverte, il est indispensableque par exploration digitale, on éliminel’existence de toutes synéchies pleu-rales. Un port à usage unique de 10 mmest alors introduit puis l’optique estintroduite. Nous utilisons toujours l’op-tique de 10 mm à 30° d’obliquité. Aprèsexploration de la cavité thoracique, lesdeux autres voies d’abord seront faitessous contrôle vidéo assisté afin de nepas léser les organes viscéraux. Lestechniques sont ensuite parfaitementclassiques si ce n’est que nous avonsabandonné la ligature ou le clippage desartères pariéto-vertébrales au profitd’une hémostase soigneuse au bistouriélectrique bipolaire. Cette chirurgie

comprend donc après l’hémostase desvaisseaux pariétaux viscéraux, uneouverture de la plèvre puis une discec-tomie classique aux pinces à disquesachevée par une ostéotomie des corpsvertébraux déformés dans le cas de sco-liose sévère aux fraises motorisées.Nous ne mettons en place qu’un seulport dans la voie d’abord qui est choisiepour mettre en place l’optique. Les deuxautres voies d’abord sont laissées libresafin de pouvoir introduire deux , troisvoire quatre instruments dans la mêmevoie d’abord permettant ainsi de ne pasmultiplier les approches. L’abord durachis thoraco-lombaire est réalisé parphrénotomie verticale, permettant unabord du disque L1-L2. Le diaphragmeest suturé en fin d’intervention. Nous réalisons ainsi des libérations de

Fig 1 : Installation du patient, position des opérateurs et des moniteurs.

La chirurgie endoscopique du rachis de l’ enfant et de l‘ adolescent

Keyvan Mazda (Paris)

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6 à 7 disques en n’utilisant que 3 abords,le principe étant que les instrumentssoient toujours perpendiculaires aux dis-ques concernés, l’optique à 30° étantdéplacé d’un port à l’autre, on obtientainsi une vision directe du disque surlequel on travaille et un abord direct parles instruments exécutant la résectiondiscale. En fin d’intervention lorsquec’est possible, la plèvre est refermée paragrafage de celle-ci contre le rachis aumoyen d’agrafes métalliques. En find’intervention sous contrôle de la vue, undrain thoracique de fort calibre est misen place dans l’incision inférieure etcelui-ci est retiré sans clampage à 48h.Cette chirurgie des libérations discalesest la plus fréquente de nos indications.En matière de chirurgie du rachis del’enfant et de l’adolescent, la littératurerécente a prouvé la même efficacité de lachirurgie réalisée à ciel ouvert qu’à cielfermé pour ce qui est des libérationsantérieures thoraciques que ce soit enexpérimentation animale qu’en pratiquehumaine. Nous avons à ce jour réalisé plus de 50cas sans avoir nécessité de conversion àciel ouvert. Les indications plus raresconcernent la traumatologie dans le casde burst fractures où est réalisée unedécompression médullaire sous contrôlede la vue suivie de la mise en place d’ungreffon qui en général est un greffonprélevé aux dépens du péroné homo-latéral. Notre préférence va à ce typed’autogreffe car le diamètre du péronéétant exactement celui des voies d’abord,cela permet de ne pas agrandir celles-ci.Enfin, il faut citer le cas des cypho-scol-ioses en particulier en cas de maladie deRecklinghausen. Une particularité de lachirurgie endoscopique est que dansnotre expérience, contrairement à ce quiest habituel, ces cypho-scolioses nedoivent pas être abordées par voie endo-scopique par l’hémithorax concavecomme il est habituel dans la chirurgie àciel ouvert mais plutôt par l’hémithoraxconvexe. En effet, compte tenu des voiesd’abord très antérieures, sur la ligne axil-laire antérieure, les instruments sontalors, après ouverture de la plèvre parié-tale postérieure, dans la concavité de lascoliose rendant ainsi la greffe concaveparfaitement possible et aisée parl’hémithorax convexe.

La chirurgie endoscopique dupetit enfant de moins de 35 Kg.

Ici, les indications idéales sont bien sûrles scolioses congénitales. Le geste réal-isé est le plus souvent une épiphys-iodèse antérieure convexe, parfois etsurtout en situation thoraco-lombaire,une résection vertébrale.

La particularité de la chirurgie du toutpetit est la nécessité d’une ventilationpulmonaire particulière puisque lessondes d’intubations sélectives de typeCarlins n’existent pas pour les petitspoids. Nous avons opté de la mêmemanière que les équipes NordAméricaines pratiquant cette chirurgie,pour l’exclusion par bloqueurbronchique. Notre expérience portantactuellement sur une vingtaine de cas,comporte un blocage bronchique parsonde de Fogarty sous contrôle endo-scopique endobronchique avec gonfle-ment du ballonnet à la pression mini-male afin d’obturer optiquement labronche source. Actuellement de nou-velles sondes sont développées qui per-mettent d’éviter les écueils théoriquespossibles des sondes de Fogarty en par-ticulier l’hyperpression source de rupturebronchique. Il s’agit de sondes à ballon-net basse pression et oblongue.L’exclusion pulmonaire obtenue, l’instal-lation est identique à celle du grandenfant, à savoir décubitus latéral sansappui-bras du côté à aborder pendant. Làaussi, nous utilisons une voie d’abordantérieure située sur la ligne axillaireantérieure composée de trois voiesd’abord comme décrites chez l’enfantplus grand. Nous utilisons là égalementle même type d’optique, à savoir dediamètre 10 et à 30°. L’épiphysiodèse convexe se fait aprèslibération du rachis par mode mécaniquemanuel et motorisé (Fig 2). Nous avonségalement réalisé des vertébrectomiesavec libération médullaire suivies decorrections de cyphoses et d’arthrodèseantérieure par greffon péronier dans desmaux de Pott (Fig 3). Enfin, il faut citer ici également leslibérations antérieures réalisées dans lesscolioses à très forte angulation, au delàde 120° chez les patients dénutris depetits poids de moins de 35 kilos.Notre expérience porte maintenant sur18 cas à plus d’un an de recul. Cettetechnique paraît efficace en matièred’épiphysiodèse puisque les scoliosesopérées il y a plus d’un an n’ont pasmontré d’évolutivité contrairement au préopératoire.

Il faut mettre à part l’instrumentationrachidienne sous endoscopie dévelop-pée par les équipes Nord Américaines.Celles-ci présentent comme principaleoriginalité l’existence d’un ancillaire etd’implants permettant d’être mis en placepar mini abord. La difficulté techniquene paraît pas très importante, enrevanche c’est l’indication à ces tech-niques qui paraît plus problématique. Eneffet, ces instrumentations s’adressentaux scolioses thoraciques pures sans

contre courbure lombaire, ce qui dansnotre expérience en réduit énormémentl’indication.

En conclusion, la chirurgie endo-scopique du rachis thoracique noussemble être un progrès sur le plan esthé-tique et sur le plan du confort postopéra-

toire, en particulier sur les douleurs et latolérance respiratoire. L’abord du rachisthoracique haut est de plus grandementfacilité. Elle ne présente pas de difficultés partic-ulières, à condition d’un entraînementrigoureux. La conversion à ciel ouvert nedoit pas être considérée comme un

échec. Les patients et leurs parentsdoivent être préparés à cette éventualitéet l’opérateur doit être parfaitementaguerri à la chirurgie thoracique à cielouvert qui peut devenir nécessaire enurgence.

Fig 2 : Discectomie et épiphysiodèse à la pince a disque et à la fraise.

Fig 3 Mal de Pott T12 chez une enfant de 26 mois, décompression et arthrodèse par greffons péroniers.

FIRST EUROPEAN MASTER CLASS

ON ILIZAROV SURGERY :

PEDIATRICS

12-14 Septembre 2002

Hôtel Hilton, Lyon

CHAIRMAN :

Mr.ROWAN POOL FRCS

Grande-Bretagne

CO-CHAIRMAN :

Dr.JACQUES CATON

France

Contact / renseignements :

lucie.robert@smith-nephew.com

Tél : 02.43.83.24.47

Organisé par Smith & Nephew

Ce garçon de 14 ans consulte enSeptembre 2001 parce qu’il se plaint dela hanche droite depuis le 26 Juinpassé. Cet enfant, habituellement sportif(il joue au football tous les jours) sesouvient très bien que ce jour il a res-senti une très vive douleur de la hanchedroite dans un mouvement forcé.Depuis, il se plaint de douleurs méca-niques survenant lors de l’appui et de lamobilisation ; il n’a pas de douleursnocturnes spontanées. Il n’y a aucunantécédent familial de maladie rhuma-tismale juvénile, aucun souvenir d’hy-darthrose, pas de terrain allergique. Leseul antécédent notable de ce garçon estune fistule anale qui a été opérée 3 ansplus tôt alors que cet enfant avait 11 anset dont on avait signalé la rareté chez unenfant.

Lorsqu’on l’examine pour la premièrefois, il a exactement 14 ans et un mois,mesure 154 cm, pèse 38 Kg et est à P4,A2. Il marche en rotation externe et enflexion de hanche. L’examen cliniqueconfirme le déficit de flexion de 20° etde la rotation interne qui est à 0° ; onretrouve une nette amyotrophie de lacuisse droite. Il n’y a aucun signe infec-tieux, pas de fièvre, pas d’altération del’état général. La radiographie deshanches montre quelques anomalies del’extrémité supérieure du fémur droitavec un remaniement du col et un épais-sissement de la corticale inférieure (Fig1). Le bilan biologique fait en urgenceest normal.Une scintigraphie (Fig 2) est faite qui

confirme bien ces anomalies du colfémoral et qui montre une ligne vertica-le hyperfixiante qui traverse le col à par-tir du cartilage de croissance qui, lui-même, hyperfixe nettement par rapportau côté opposé.On pose le diagnostic de fracture defatigue du col fémoral. On demande desuppri-mer l’appui et d’interrompretoute activité sportive.Revu un mois et demi plus tard, ce gar-çon ne se plaint plus de douleurs de sahan-che, mais celle-ci reste en attitudevicieuse et douloureuse à la mobilisa-tion. On reste alors sur le diagnostic defracture de fatigue et on demande à cegarçon de ne pas reprendre le sport et depatienter. La radiographie faite alors ne montrerien de plus que la précédente.

Revu un mois plus tard en Novembre2001, la situation reste médiocre avecune hanche toujours raide, toujoursdouloureuse. La radiographie sembleévoquer quelques remaniements ducotyle qui apparaît irrégulier. (Fig 3)

On décide alors d’hospitaliser ce garçondevant ce qu’on appelle alors une "chondrolyse probable ". On met en routeune traction lourde qui, d’ailleurs, estas-sez mal supportée. Le bilan biolo-gique reste normal. Une IRM est deman-dée (fig 4). Elle montre qu’il n’y a pasd’épanchement dans l’articulation, que

la tête est bien vascularisée et que lecartilage semble régulier et d’épaisseurnormale. Le rhumatologue pédiatre exa-mine l’enfant, contrôle tous les résultatsd’examen et pense qu’il n’y a pas lieu, apriori, d’évoquer une maladie inflamma-toire ; toutefois il est décidé de faire unebiopsie synoviale pour écarter toutearrière-pensée.

Cette biopsie synoviale est faite le 7Décembre 2001. On note qu’il n’y aaucune anomalie macroscopique ducartilage articulaire. Le résultat de cettebiopsie syno-viale confirme l’absencede signes inflammatoires. On décide decontinuer la traction à domicile et on està ce moment conforté dans l’idée d’unechondrolyse.

Revu un mois plus tard, ce garçon ne vapas mieux. Sa hanche reste raide, dou-lou-reuse. Les radiographies qui sontrefaites montrent quelques modifica-tions.( Fig 5,6)Il nous semble alors que les remanie-ments du col, l’aspect de caput valgum,et l’ossification périostée pourraientévoquer un glissement de la tête fémo-rale en coxa valga.

De tels déplacements sont très rares. Ilsavaient été signalés par Brichaux et col.en 1988 en présentant 2 cas. Ceux-ciétaient survenus sur des coxa valga pré-existantes.

Quel est le bon diagnostic ?

Référence.

BRICHAUX J C, PONTARLIER J R, DIARD F,CHATEIL JF.Epiphysiolyse de hanche avec un déplace-ment en valgus. Etude de 2 cas.Chir Ped 1988 ;29 :39-42

Une curieuse hanche raide et douloureusec. Cadilhac (Paris)

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Fig 1. La hanche droite de face.

Fig 2. Scintigraphie qui montre l’hyperfixation au niveau du col et de la physe fémo-rale supé-rieure.

Fig 3. Irrégularités du cotyle.

Fig 4. L’IRM.

Fig 5. La hanche de face.

Fig 6. La hanche de profil.

Revue de littérature

LA RESPONSABILITE CHIRURGICALEGrapinISBN : 284023 281 2 -2001720 pagesPrix : 55 e

L’ouvrage rédigé par Madame le ProfesseurChristine GRAPIN répond parfaitement à cetteattente. Il a le mérite d’analyser en détail tousles aspects de la responsabilité centrée surl’acte chirurgical.

NDLR : Cette tribune répond à celled’Henri Carlioz parue dans le numéro 2de la Gazette du GEOP. “Le temps pleinhospitalier entre l’enthousiasme et ledésarroi.”

Henri Carlioz appartient à la premièregénération des PUPH temps plein desCHU. Repassant dans son service, ilconstate une certaine morosité deséquipes chirurgicales et nous proposed’y remédier par une transformation dustatut des PU PH.

La critique de ce statut est classique :nous ne pouvons remplir une triplefonction de soins, d’enseignement et derecherche ! Il considère que si notre for-mation aux soins est de qualité, parcontre notre formation à l’enseignementest « nulle », la formation à la rechercheest « inutile » pour ceux qui nevoudraient pas en faire et notre prépara-tion aux fonctions de chefs de service «inexistante ». Ainsi, dans un grand élande « repentance », il propose de mod-ifier ce statut, en grande partieresponsable de cette morosité ! !

Voilà comment, à partir d’un constatcommun à tous les services de chirurgiedes CHU, on désigne le coupable idéalde cette morosité : le PUPH qui par sonstatut « privilégié » perturbe le bonfonctionnement des CHU ! ! Dès lors, ilnous propose de devenir des praticienshospitaliers temps plein ou mi-temps,qui au cours de l’évolution de leur car-rière choisiraient d’ajouter une valenceuniversitaire, de recherche, ou adminis-trative. D’ailleurs, pourquoi pas les troisen même temps ?

Si la morosité s’est effectivementemparée des équipes hospitalières, celadoit nous amener à nous poser un cer-tain nombre de questions : quelles sontles causes de cette morosité ? La modi-fication du statut des PUPH est-elle labonne réponse ou y a-t-il d’autresréponses possibles ?

Pourquoi sommes-nous nombreux àpartager cette morosité ?

Parce que les effets pervers de la poli-tique de santé menée depuis 10 à 15ans vis-à-vis des CHU commencent àapparaître :

La politique de restrictions budgétaires,conduite par le budget global à tauxpresque constant, nous amène à fairedes choix médicaux. Est-ce acceptablede « contractualiser » le nombre demalades à opérer par an ? Est-il justepour nos malades de ne pas pouvoirbénéficier des derniers progrès tech-nologiques ? Est-il normal de choisir leproduit le moins cher, s’il ne correspondpas aux attentes d’une bonne qualité desoins ?

La priorité donnée à la prise en chargedes urgences, seule obligation légale,est logique mais poussée trop loin,devient « contre-productive » ! ! La peurd’un dérapage médiatique conduit l’ad-ministration à privilégier l’accueil, « lafaçade » des urgences au détriment desarrière-boutiques que sont les services,pardon, les “unités” où pourtant unegrande partie de la prise en charge del’urgence est réalisée.

Face à cette évolution, la diminution dunombre d’internes se poursuit. De nou-velles dispositions tels le repos de sécu-rité, la RTT, vont faire que nos jeunescollègues, peu nombreux, très souventde garde, et poursuivis s’ils s’occupentd’un patient un lendemain de garde etqu’un problème survient, vont avoir degrandes difficultés à se former àl’ensemble de notre spécialité. Ils aurontd’ailleurs beaucoup de mal à exprimerleur mécontentement à leur chef de ser-vice sans prendre rendez-vous avec lui,trop occupé qu’il sera par des réunionsadministratives. Est-ce bien avec cecadre que nous allons attirer et formernos jeunes collègues ?

Oui, Henri Carlioz a fait un bon diag-nostic, mais les motifs de “ morosité “sont nombreux et le désarroi touchetous les praticiens du CHU sans distinc-tion de catégorie ou de grade. Alors, lechangement du statut des PUPH est-il laréponse nécessaire ?

Nous en doutons et nous pensons, aucontraire que seul ce statut limite la

dégradation des CHU et que nous devri-ons être plus nombreux.

Les soins. De par leur statut, les uni-versitaires ne devraient être que deshospitaliers mi-temps ! ! N’est-ce pas làune réforme souhaitée par H. Carlioz ?Simplement, appliquons notre statut etnous aurons le temps de nous impliquerdans nos autres missions. Dès lors il vamanquer de « bras » dans le CHU. Ehbien, nommons d’autres PUPH ! !

La recherche ne peut être faite par leschirurgiens ? Oui si l’on considère quenous ne serons jamais au niveau desfondamentalistes. Mais la rechercheclinique n’est pas la recherche fonda-mentale. Participer à la vie d’un labora-toire de recherche, c’est apporter auxchercheurs des questions qu’ils ne peu-vent connaître sans nous ! ! C’est aussiapprendre à leur contact la méthodolo-gie nécessaire à la réalisation de travauxprospectifs. Est-ce trop demander ?

L’enseignement. Ne plus enseignerpendant 3, 5 ou 10 ans parce que l’on achoisi de délaisser la valence d’en-seignement, c’est ne plus transmettre lesavoir que nous apprenons au contactdu malade.

Faire le choix de délaisser l’une oul’autre de nos activités, c’est s’amputer,se restreindre et finalement s’appauvririntellectuellement. Et puis, il y a ce

souhait d’Henri Carlioz à être évalué.Mais nous sommes déjà évalués !!Evalués par nos instances hospitalières,puisque le titre de chef de service estremis en jeu tous les 4 ans. Il faut à cetteoccasion proposer un projet de serviceque personne ne lira et dont personnene vérifiera s’il a été mis en application.Evalués aussi par les instances de larecherche puisque toutes les unités derecherche ont une évaluation tous les 4à 8 ans ! ! ,

Seule, effectivement l’Educationnationale n’évalue pas ses professeurs.Mais, cela ne saurait tarder puisquenous venons de leur fournir un rapportquadriennal sur notre activité. Qui lelira ? Quelles en seront les con-

séquences ? De plus dans certainesFacultés les enseignants sont notés parles étudiants. N’est-ce pas une évalua-tion ?

Non, nous pensons qu’appartenir auministère de l’Education Nationale estune chance car c’est le seul contre-pou-voir dans un système hospitalier quin’est intéressé ni par l’enseignement, nipar la recherche. Ainsi, il ne nous sem-ble pas que la modification du statut desPUPH puisse engendrer bonheur etprospérité dans les hôpitaux. C’est fairetrop d’honneur aux PUPH que de fairecroire que le malaise général leur est dû.

Les plus jeunes n’ont pas connul’époque du temps partiel dans les hôpi-taux publics. Si les hôpitaux publics quiétaient peu ou prou réservés « aux plusdémunis » de notre société sontdevenus les CHU, Iieu encore d’excel-lence de la pratique médicale, c’estgrâce à la loi Debré. Cette loi a établi leplein temps hospitalier en créant legrade particulier de Professeurs desUniversités qui offre un statut, une car-rière, des émoluments attractifs pouréviter la fuite des meilleurs vers le privé.Le statut de PH avait été créé pour cer-taines activités hospitalières nécessitantune expertise dans un domaine spéci-fique. Ce statut a été dévoyé car les PHdans les CHU font pour beaucoup d’en-tre eux, de l’enseignement et de larecherche. Au risque d’être provocateur,c’est ce statut qu’il faut revoir en aug-mentant le nombre de Professeurs des

Universités, permettant aux PH qui rem-plissent cette triple mission d’accéder àce grade. Quand nous serons asseznombreux, alors l’un d’entre nous,choisi par ses pairs, pourra faire du «management » à condition qu’il neserve pas de caution aux décisionsadministratives mais qu’il exerce unevraie responsabilité de gestionnairemédical.

Nous remercions Henri Carlioz d’avoirsoulevé ce débat même si nous nesommes pas d’accord avec lui sur lesmoyens de voir la vie en rose ! !

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Carlioz m’ a tué !«Tous PH à Valence»

J. Ph. Cahuzac (Toulouse), G. Bollini (Marseille)

Fig 1 : Jean Philippe Cahuzac

Fig 2. Gérard Bollini

Revue de littérature

Denis LABAYLETEMPETE SUR L’HOPITAL2002 -2 02 047190 6 Prix : 17,5 e

L’Hôpital est au bord de la crise de nerfs,et, c’est notre affaire à tous. DenisLabayle , chef de service dans un grandétablissement de la région parisienne,met le dossier à plat pour la premierefois.Son livre est d’abord un livre de protes-tation fondé sur l’expérience et sur l’ex-pertise. L’Hôpital est incohérent. Il neparvient ni à acceuillir correctemet lesmalades, ni à coordonner la diversitédes compétences requises, ni à trouveune gestion rationnelle des moyensnécessaires. Un monde opaque.Chacun en prend pour son grade. Maisle propos de l’auteur est exempt de toutcorporatisme. Farouchement attaché auservice public. Il ne plaide pour aucunlobby, aucun groupe de pression, pasplus celui des médecins que celui desgestionnaires trop lointains ou des éva-luateurs en chambre.Et pourtant en France, on sait soigner.Plutôt que de réclamer toujours plusd’argent, Denis Labayle préconise d’em-ployer différamment les richesseshumaines existantes. Une autre manièrede travailler ensemble, de diriger, de for-mer, de dialoguer. On peut être plus per-formant pour le même prix. L’auteur ledémontre brillamment : qualité et trans-parence vont de pair.

TRUCS ET ASTUCESEN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE -TOME 2Sous la coordination de F. DUBRANAM. PRUD’HOMMEISBN : 2 84023 299 5 - 2002460 pages Prix : 61 e

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réponse à Jean Philippe Cahuzac et Gé rard Bollini

H. Carlioz" Le temps plein hospitalier entreenthousiasme et désarroi " provoqueune assez vive réaction de Gérard Bolliniet de Jean-Philippe Cahuzac. J'en suisheureux puisque ce texte a été diffusépour déclencher une réflexion sur le sta-tut actuel des médecins hospitaliers. Lebut est donc atteint même, et surtout, siun désaccord est manifeste entre ce queje propose et ce que défendent G. Bolliniet J Ph. Cahuzac.

Tout d'abord je vois que nous jugeonsavec la même sévérité, eux et moi, etvous tous probablement, la politique deSanté des gouvernements successifsdes dernières décennies. Il serait plusexact de parler d'absence de politique deSanté car il ne suffit pas de restreindreles crédits, de diminuer les effectifsinfirmiers et de clamer urbi et orbi quenous avons la meilleure médecine pourque cela soit vrai ou le reste. Je ne suisdonc pas innocent au point de croirequ'un changement de statut des hospi-taliers résoudrait les erreurs de la ges-tion de la Santé.

En revanche je ne crois pas que toutaille pour le mieux dans l'enseignement,la recherche et la gestion, trois secteursd'activité qui nous concernent et qui,bien souvent, sont délaissés. Trois sec-teurs dans lesquels les progrès ont été

moins importants que dans le domainedu diagnostic et des soins, bref danscelui qui est le lot de tout médecin maisqui ne peut résumer les charges d'unhospitalo-universitaire. Je connaisassez Bollini et Cahuzac pour être cer-tain que leur indignation est sincère etqu'ils ont, à juste titre, conscience, debien faire leur quadruple travail.Cependant je ne crois pas qu'un systè-me soit bon sous prétexte que l'on peutvoir et admirer ses réussites minori-taires. Il n'est bon que si les réussitesqu'il suscite sont majoritaires ; une foisencore, je ne vois pas que cela soit lecas actuellement pour des médecins,des chirurgiens, recrutés pour des res-ponsabilités multiples alors qu'ils n'onthabituellement vocation et formationque pour l'une d'elles. Le souhait, lavolonté, exprimés préalablement à lapratique me paraissent être des gagesde qualité plus que ne l'est l'attributionconjointe et définitive de fonctions et detitres.

Pour la recherche, il en faut, bien sûr,mais peut-être pas comme elle est pré-vue et exigée pour les nouveaux PH etPU-PH. L'enseignement de la rechercheclinique est négligé au profit d'unerecherche fondamentale dont le caractè-re obligatoire et la brièveté conduisentparfois à en choisir les laboratoires les

moins exigeants. C'est probablement aucours du 1er ou du 2e cycle qu'il fau-drait déjà prendre contact avec larecherche fondamentale pour ne rendreobligatoire lors du 3e cycle (et après)que la recherche clinique.

Quant à l'enseignement, il progressedans ses méthodes comme tout le reste,mais moins en France qu'ailleurs mesemble-t-il. Je ne vois pas qu'apprendreà apprendre soit inutile et nous avonsbeaucoup à faire en ce domaine.

En bref s'il est bon de se préparer à opé-rer, je pense qu'il est également bon dese préparer à enseigner si l'on doitenseigner, de se préparer à chercher sil'on doit chercher, de se préparer à gérersi l'on doit devenir chef de Service. Jepense aussi qu'il nous faut accepterd'être réellement appréciés par nos col-lègues à deux reprises au moins ;d'abord, selon notre programme avantd'occuper un poste, et ensuite, en coursde route, d'après nos résultats.

Je renouvelle mes remerciements à mesdeux contradicteurs pour leur franchiseet pour le temps qu'ils m'ont donné parleur réponse. Toutes les autres critiquesme seront utiles et je les accueilleraivolontiers. Fig 1. : Henri Carlioz

LA CHIrUrGIE Pé DIATrIQUELA CHIrUrGIE Pé DIATrIQUE

chez SAUrAMPS MEDICAL

Aigrain, El Ghoneimi, de Lagausie

REFLUX VESICO-URETERAL DE L’ENFANT ET MALFORMATIONS VESICALES2001 -2 84023 288 xPrix : 38 eLe reflux vésico-urétéral avait déjà fait l’objet d’un séminaire durant les années 80. Les progrès dans la connaissance de sa physiopatholo-gie , de sa génétique, le démembrement du reflux vésico-rénal dit primitif, justifient pleinement le choix de ce thème par le GEUP. Cet ouvra-ge didactique passe en revue les divers aspects du reflux et aborde la discussion de son traitement.

BachyTRAUMATISMES VISCERAUX CHEZ L’ENFANT2000 - 2 84023 251 0 Prix : 46 e

HelouryPATHOLOGIE FONCTIONNELLEDE LA VESSIE CHEZ L’ENFANT1999 - 2 84023 217 0Prix : 46 e

GuysLA VESSIE NEUROLOGIQUE DE L’ENFANT1998 - 2 84023 165 4Prix : 40 e

JehanninPATHOLOGIE DE L’URETÈRE DE L’ENFANT (REFLUX EXCLUS)1997 - 2 84023 152 2Prix : 46 e

GuysLE RECTUM PÉDIATRIQUE1996 - 2 84023 122 0Prix : 40 e

DebeugnyPATHOLOGIE RENALE DE L’ENFANT1995 - 2 84023 094 1Prix : 46 e

GaliferCHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE DE L’ENFANT1994 - 2 84023 371 2Prix : 46 e

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