Upload
others
View
49
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Krankenhaus Barmherzige Brüder München
Abteilung Innere Medizin
(Chefarzt: apl. Prof. Dr. J. G. Wechsler)
Nebenwirkungen und Komplikationen der ERCP bei Propofolsedierung
Anna Bauer
Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität
München zur Erlangung des akademischen Grades eines
Doktors der Medizin (Dr. med.)
genehmigten Dissertation.
Vorsitzender: Univ.-Prof. Dr. D. Neumeier
Prüfer der Dissertation: 1. apl. Prof. Dr. J. G. Wechsler
2. Univ.-Prof. Dr. M. Ebert
Die Dissertation wurde am 16.09.2008 bei der Technischen Universität München eingereicht
und durch die Fakultät für Medizin am 17.12.2008 angenommen.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung und Zielsetzung 1.1 Geschichtliche Entwicklung der Enteroskopie ............................................... 1-4
1.1.1 Ursprünge der Endoskopie .............................................................................. 1-2
1.1.2 Erste endoskopische Darstellung des Gallengang- und
Pankreasgangsystems ......................................................................................... 3
1.2 Aktueller Stand bei der Diagnostik von Gallenwegs- und
Pankreaserkrankungen .................................................................................... 4-5
1.2.1 MRCP versus ERCP ....................................................................................... 4-5
1.3 Sedierung in der Endoskopie........................................................................... 5-6
1.4 Qualitätssicherung in der Endoskopie............................................................. 7-8
1.5 Zielsetzung der retrospektiven Datenerhebung bei Endoskopisch
retrograden Cholangiopankreatikographien in den Jahren 2002-2005
am Krankenhaus Barmherzige Brüder München .............................................. 9
1.6 Indikationen zur ERCP bei krankhaften Veränderungen des Pankreas ...... 10-17
1.6.1 Akute Pankreatitis ....................................................................................... 10-11
1.6.1.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie......................................................... 10
1.6.1.2 Klinische Symptome ........................................................................................ 11
1.6.1.3 Laborkonstellation............................................................................................ 11
1.6.1.4 Typische ERCP-Befunde ................................................................................. 11
1.6.2 Chronische Pankreatitis............................................................................... 12-14
1.6.2.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie......................................................... 12
1.6.2.2 Klinische Symptome ........................................................................................ 12
1.6.2.3 Laborkonstellation............................................................................................ 13
1.6.2.4 Typische ERCP-Befunde ............................................................................ 13-14
1.6.3 Pankreaskarzinom ....................................................................................... 15-17
1.6.3.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie......................................................... 15
1.6.3.2 Klinische Symptome ........................................................................................ 16
1.6.3.3 Typische ERCP-Befunde ............................................................................ 16-17
1.7 Indikationen zur ERCP bei krankhaften Veränderungen der Gallenblase
und der Gallenwege ..................................................................................... 18-26
I
1.7.1 Cholelithiasis ............................................................................................... 18-21
1.7.1.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie.................................................... 18-19
1.7.1.2 Klinische Symptome ........................................................................................ 19
1.7.1.3 Komplikationen................................................................................................ 19
1.7.1.4 Laborkonstellation............................................................................................ 20
1.7.1.5 Typische ERCP-Befunde ............................................................................ 20-21
1.7.2 Primär sklerosierende Cholangitis .............................................................. 22-24
1.7.2.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie......................................................... 22
1.7.2.2 Klinische Symptome ........................................................................................ 22
1.7.2.3 Laborkonstellation............................................................................................ 22
1.7.2.4 Typische ERCP-Befunde ............................................................................ 23-24
1.7.3 Tumoren der Gallenblase und –wege.......................................................... 25-26
1.7.3.1 Gallenblasenkarzinom...................................................................................... 25
1.7.3.1.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie......................................................... 25
1.7.3.1.2 Klinik und Labor .............................................................................................. 25
1.7.3.1.3 ERCP-Befunde ................................................................................................. 25
1.7.3.2 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumore ................................................... 26
1.7.3.2.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie......................................................... 26
1.7.3.2.2 Klinische Symptome und Laborbefunde.......................................................... 26
1.7.3.2.3 Typische ERCP-Befunde bei Gallengangskarzinomen.................................... 26
2. Patienten und Methodik
2.1 Patientenkollektiv........................................................................................ 27-28
2.2 Ausstattung der Endoskopieabteilung......................................................... 29-31
2.2.1 Räume und Röntgeneinrichtung.................................................................. 29-30
2.2.2 Personal ............................................................................................................ 30
2.2.3 Instrumente....................................................................................................... 31
2.2.3.1 Endoskope ........................................................................................................ 31
2.2.3.2 Kontrastmittel................................................................................................... 31
2.3 Indikationen und Kontraindikationen zur diagnostischen ERCP................ 32-33
2.3.1 Indikationen zur diagnostischen und therapeutischen ERCP........................... 32
2.3.2 Kontraindikationen zur diagnostischen und therapeutischen ERCP................ 33
2.4 Patientenvorbereitung und Nachsorge ........................................................ 33-42
II
2.4.1 Patientenaufklärung..................................................................................... 33-38
2.4.2 Laboratoriumsuntersuchungen ......................................................................... 39
2.4.3 Sedierung..................................................................................................... 39-41
2.4.3.1 Komplikationen im Rahmen der Sedierung während der ERCP ..................... 41
2.4.4 Nachsorge......................................................................................................... 42
2.5 Standarduntersuchungsgang bei der diagnostischen ERCP ........................ 42-46
2.5.1 Lagerung des Patienten, Platzierung des Personals und Strahlenschutz.......... 42
2.5.2 Einführen des Endoskops ............................................................................ 42-43
2.5.3 Gastroskopie und Pyloruspassage mit dem Seitblickgerät............................... 43
2.5.4 Aufsuchen und Einstellen der Papille .............................................................. 43
2.5.5 Aufsuchen des Gallenganges und Anfertigung eines Cholangiogrammes ...... 44
2.5.6 Aufsuchen des Pankreasganges und Anfertigung eines
Pankreatikogrammes ................................................................................... 44-45
2.5.7 Extraktion des Endoskops ................................................................................ 45
2.5.8 Diagnostische ERCP unter erschwerten Bedingungen ............................... 45-46
2.5.9 Zusatzdiagnostik während der diagnostischen ERCP...................................... 46
2.5.9.1 Selektive Saftaspiration.................................................................................... 46
2.5.9.2 Zytologische Untersuchung.............................................................................. 46
2.6 Therapeutische ERCP ................................................................................. 47-52
2.6.1 Endoskopische Papillotomie ............................................................................ 47
2.6.1.1 Indikationen und Kontraindikationen für die endoskopische Papillotomie 47-48
2.6.1.2 Vorgehen bei der endoskopischen Papillotomie .............................................. 48
2.6.1.2.1 Instrumente....................................................................................................... 48
2.6.1.2.2 Methode der endoskopischen Papillotomie der duodenalen Majorpapille ...... 49
2.6.1.3 Komplikationen der EPT............................................................................. 50-51
2.6.1.3.1 Kurzzeitkomplikationen .............................................................................. 50-51
2.6.1.3.2 Langzeitkomplikationen nach einer EPT ......................................................... 51
2.6.1.4 Alternativen zur EPT........................................................................................ 52
2.6.1.4.1 Sphinkteroklasie ............................................................................................... 52
2.6.1.4.2 Medikamentöse Sphinkterdilatation................................................................. 52
2.7 Steinextraktion ............................................................................................ 52-55
2.7.1 Indikationen und Kontraindikationen.......................................................... 52-53
2.7.2 Ausstattung....................................................................................................... 53
2.7.2.1 Körbe................................................................................................................ 53
III
2.7.2.2 Ballone ........................................................................................................ 53-54
2.7.3 Technik der endoskopischen Steinextraktion................................................... 54
2.7.4 Mechanische Lithotripsie ................................................................................. 54
2.7.5 Komplikationen im Rahmen einer endoskopischen Steinextraktion ............... 55
2.8 Gallengang- und Pankreasgangendoprothesen............................................ 55-58
2.8.1 Indikationen für biliäre und pankreatische Stents ....................................... 55-56
2.8.2 Unterschiedliche Endoprothesematerialien und deren Vorzüge ................. 56-57
2.8.2.1 Kunststoffstents........................................................................................... 56-57
2.8.2.2 Expandierbare Metallstents .............................................................................. 57
2.8.3 Vorgehen beim Legen eines Stents .................................................................. 57
2.8.4 Komplikationen bei der Stentlegung................................................................ 58
2.9 Statistische Analysen ....................................................................................... 59
3. Ergebnisse
3.1 Deskriptive Statistik .................................................................................... 60-70
3.1.1 Deskriptive Statistik zur diagnostischen Aussagekraft der ERCP .............. 63-71
3.1.1.1 Darstellbarkeit der Gallenwege................................................................... 63-65
3.1.1.2 Darstellbarkeit der Pankreaswege .................................................................... 66
3.1.2 Erhobene Befunde unter der ERCP............................................................. 67-71
3.1.3 Deskriptive Statistik zu den durchgeführten Interventionen................................
3.2 Deskriptive und schließende Statistik ......................................................... 71-93
3.2.1 Untersuchung der Normalverteilung der stetigen Daten............................. 71-74
3.2.2 Korrelationsanalysen........................................................................................ 75
3.2.3 Logistisches Regressionsmodell ...................................................................... 76
3.2.4 Multivariate Datenbeschreibung, Chi-Quadrat-Test und exakter Test
von Fischer ................................................................................................. 77-94
4. Diskussion .................................................................................................. 94-105
5. Zusammenfassung ............................................................................. 106-107
IV
6. Datenverzeichnisse 6.1 Literaturverzeichnis................................................................................. 108-118
6.2 Abbildungsverzeichnis ................................................................................... 119
6.3 Tabellenverzeichnis........................................................................................ 120
7. Lebenslauf........................................................................................................ 121
8. Danksagung .................................................................................................. 122
V
1. Einleitung und Zielsetzung 1.1 Geschichtliche Entwicklung der Enteroskopie
1.1.1 Ursprünge der Endoskopie
Der Stadtphysikus von Frankfurt am Main Philipp Bozini inspizierte mit seinem Lichtleiter
schon im Jahre 1806 die Körperöffnungen (Bozzini 1806).
Desormeaux führte 1853 mit einer besseren Lichtquelle, der Gasogenlampe (Terpentin und
Alkohol) die ersten Zystoskopien durch (Desormeaux 1865). Dieselbe Gasogenlampe
benutzte auch Adolph Kussmaul für die anfängliche Ösophagoskopie an einem
Schwertschlucker im Jahre 1868 (Kluge 2002).
Der Chirurg J.v. Mikulicz wird als der Vorreiter der Gastroskopie angesehen. Im Jahre 1881
gelang ihm die Darstellung des Pylorus und einiger Magenkarzinome (Mikulicz 1881)
(Abb.1).
Abb.1 Das Ösophagoskop von J.v. Mikulicz 1881
1932 wurde ein semiflexibles Gastroskop in Zusammenarbeit von Rudolph Schindler und
dem Gerätehersteller Wolf entwickelt (Schindler 1950) (Abb.2). Der flexible distale Teil war
bis zu 34 Grad auslenkbar und durch die Starrheit des proximalen Teils ging die
- 1 -
Abb.3 Schindler mit Ehefrau bei einer Gastroskopie
Abb.2 Gastroskop von Wolf und Schindler
Einführung des Endoskops leichter von statten, jedoch nur solange die Anatomie des
Patienten dies begünstigte, denn bei eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule oder
einer zu kleinen Mundöffnung wurde die Installation des starren Teils erschwert (Abb.3). Die
dabei gesichteten pathologischen Befunde wurden damals von R. Schindler , N. Henning
und der Endoskopieschwester Claire Escoube in Form von Aquarellbildern festgehalten.
Basil Hirschowitz mit Mitarbeitern und L.Curtis entwickelten 1957 den ersten Labortyp eines
vollflexiblen Fiberglasendoskops (Hirschowitz, Curtiss et al. 1958). Die industrielle
Produktion der Fiberglasendoskope von der Firma ACMI (American-Cystoscope-Makers
Inc.) lief erst drei Jahre nach der Entwicklung des Prototypen an. Über die Jahre kamen
weitere Verbesserungen hinzu, wie der Instrumentierkanal und die Bowdenzüge zur
Steuerung der Gerätespitze.
Einen großen Beitrag bei der Entwicklung der Gastroskope leisteten japanische
Wissenschaftler (T. Uji, Prof. Kondo und andere) und deren optische Industrie (Olympus
Optical Tokyo, Machida Industries) (Uji 1952; Modlin 2000).
- 2 -
1.1.2 Erste endoskopische Darstellungen des Gallengang- und
Pankreasgangsystems
1966 konnte Watson die Papilla vateri endoskopisch betrachten. Die erste Intubation der
Vaterschen Papille mit retrograder Darstellung des Gallengangsystems und des Ductus
Wirsungianus gelang den Amerikanern Mc.Cune, Shorb und Moscowitz im Jahre 1968
(Penston and Wormsley 1990).
In Deutschland waren zeitgleich Professor Demling und seine Mitarbeiter in Erlangen mit der
klinischen Erprobung des Wolf-Knittlingen -Endoskps zur Darstellung der beiden
Gangsysteme beschäftigt. Erst 1970 gelang es dem Team um Demling die Papille zu
intubieren (Abb.4).
Abb.4 Professor L. Demling
Durch die technisch fortschreitende Entwicklung von Endoskopen der japanischen Firmen
Olympus und Machida konnte die Endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatographie den
Einzug in den klinischen Alltag finden.
1970 auf dem Weltkongress in Rom, Kopenhagen und München stellten japanische
Gastroenterologen Oi, Kozu, Hara die zu derzeit bahnbrechenden Beiträge zur ERCP vor (Oi,
Hanyu et al. 1970; Oi, Takemoto et al. 1970).
Die therapeutischen Möglichkeiten der ERCP wurden 1973 in Erlangen von Ludwig
Demling, P. Frühmorgen, H. Bünte und M.Classen mit der Entwicklung des Erlanger
Papillotoms in die Wege geleitet. Weiterführende therapeutische Maßnahmen an den Gallen-
und Pankreaswegen wie die Steinextraktion mit dem Dormiakörbchen, Lithotrypsie,
Stenteinlage zur Drainage u.ä. wurden somit auch erst durch die Papillotomie möglich
(Classen 1973; Classen and Demling 1974; Classen 2000).
- 3 -
1.2 Aktueller Stand bei der Diagnostik von Gallenwegs- und
Pankreaserkrankungen
1.2.1 MRCP versus ERCP
Seit 1992 hat die rasante Entwicklung der Magnet Resonanz Cholangiopankreatikographie
(MRCP) dazu geführt, dass es heutzutage aufgrund der guten diagnostischen Aussagekraft
und der fehlenden Invasivität neben der ERCP als Standardmethode bei der Diagnostik von
Gallenwegs- und Pankreaserkrankungen eingesetzt wird (Bader 2003; Romagnuolo, Bardou
et al. 2003).
Dabei spielt insbesondere die T2 gewichtete Bildgebung, bei der sich wässrige Flüssigkeiten
kontrastreich hervorheben, eine besondere Rolle. Somit lassen sich bei der MRCP die Galle
und das Pankreassekret, da es sich hierbei um „stehende“ Flüssigkeiten handelt, auch ohne
Kontrastmittelapplikation darstellen. Da die Aquisition eines Bildes sehr schnell passiert,
werden Artefakte durch die Atmung, die Darmperistaltik und Gefäßpulsationen vermieden
(Bader 2003).
Zur Beurteilung des umliegenden Parenchyms (Pankreas, Leber, Gallenwege) kann in
derselben Sitzung eine „konventionelle“ MR (T1 gewichtet) durchgeführt werden, dadurch
können vor allem Neoplasien und Entzündungen, die das umliegende Gewebe betreffen, gut
detektiert werden.
Ein Vorteil der MRCP gegenüber der ERCP ist die Darstellung von Gängen, die proximal
hochgradiger Stenosen liegen, da das bei der ERCP von distal applizierte Kontrastmittel die
Stenose kaum oder gar nicht passiert.
Die Sensitivität (durchschnittlich 95%) und Spezifität (durchschnittlich 94%) von MRCP und
ERCP sind in der Literatur insbesondere für das Vorliegen und die Ausdehnung von
Gallengangsstenosen vergleichbar gut, jedoch scheint die MRCP bei Choledocholithiasis und
bei der Differentialdiagnose von malignen versus benignen Stenosen weniger sensitiv zu sein
(Romagnuolo, Bardou et al. 2003).
Bei der ERCP treten im Vergleich zur MRCP bedeutend mehr Komplikationen auf. Zu den
Komplikationen der ERCP zählen die Post-ERCP-Pankreatitis (3-7%), die definiert ist durch
Abdominalschmerzen, einen dreifachen Anstieg der Serumamylase und der Notwendigkeit
einer 24 Stunden überschreitenden stationären Aufnahme (Cotton, Lehman et al. 1991),
- 4 -
Perforationen, Hämorrhagien, Aspiration von Mageninhalt, Kontrastmittelunverträglichkeit,
Folgen ionisierender Strahlung und die Komplikationen im Rahmen der Sedierung (Aliperti
1996; Loperfido, Angelini et al. 1998) .
Die häufigsten negativen Auswirkungen bei der intravenösen (i.v.) Narkose sind
Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen bis zum Herzstillstand, Sauerstoffentsättigung bis
zur Intubationsindikation und Intensivpflichtigkeit.
Bislang wurden zahlreiche Studien zur Kosteneffektivität der beiden Methoden veröffentlicht,
die eindeutig belegen, dass es günstiger ist eingangs eine MRCP durchzuführen und bei
therapeutischem Bedarf (zur Steinextraktion oder Stenteinlage) zusätzlich eine ERCP (Carlos,
Scheiman et al. 2003) (Kaltenthaler, Vergel et al. 2004).
Die rein diagnostische ERCP sollte nur noch bei gezielter Indikation (PSC, pathologischen
Papillenprozessen) durchgeführt werden.
1.3 Sedierung in der Endoskopie
Weltweit herrschen unterschiedliche Ansichten bezüglich der Indikationen für eine Sedierung
während endoskopischer Eingriffe, der dafür zu verwendenden Medikamente und deren
Dosierung.
Umfragen haben ergeben, dass in den USA und Großbritanien nahezu bei allen
endoskopischen Eingriffen eine Sedierung erfolgt, wohingegen in Kontinentaleuropa, Asien,
Südamerika und dem Mittleren Osten häufig keine Sedierung oder Analgesierung
vorgenommen wird. (Keeffe and O'Connor 1990; Daneshmend, Bell et al. 1991) (Raymond,
Michel et al. 1996).
Es wäre möglich auf eine Sedierung zu verzichten, da sich damit die Risiken und Mehrkosten
vermeiden ließen, jedoch verbessert die Sedierung entscheidend die
Untersuchungsbedingungen und die Patientenzufriedenheit. Auf alle Fälle steht fest, dass
langwierige oder schmerzhafte Untersuchungen zu denen auch die ERCP zählt, eine
Sedierung benötigen. Die Sedierungstiefe sollte dabei adäquat gewählt werden, da eine
positive Korrelation zwischen Sedierungszustand und der Komplikationsrate besteht.
Diesbezüglich ist es eine besondere Herausvorderung an den Endoskopiker, die individuelle
Medikation so zu wählen, dass nur eine leichte Sedierung („conscious sedation“) mit Erhalt
der Schutzreflexe, kontinuierlich bis zum Ende der Untersuchung aufrechterhalten werden
kann. Hinsichtlich der Sedierungsauswahl ist die Erhebung einer gründlichen Anamnese von
entscheidender Bedeutung. Es müssen potentielle Risikofaktoren wie das Patientenalter,
- 5 -
Begleiterkrankungen, Organinsuffizienzen, Kardiopulmonale Erkrankungen, Operationen
(siehe Tabelle 1.) vorab erfasst werden um eine zufriedenstellende Untersuchung durchführen
zu können. Die ASA (American Society of Anesthesiologists) gibt durch die Klassifizierung
des körperlichen Zustandes von Patienten eine Orientierung bei der Auswahl der
Sedierungstiefe vor (Tabelle 2).
Tabelle 1. Potentielle Risikofaktoren für Komplikationen bei einer Endoskopie unter Sedierung (hinzugefügt wurde das Schlafapnoesyndrom)
ASA Klasse Körperlicher Zustand 1 Gesunder Patient ohne med. Probleme 2 Leichte Systemerkrankung 3 Schwere Systemerkrankung 4 Schwere Systemerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung
darstellt 5 Moribunder Patient, der ohne notfallmäßigen Eingriff nicht
überleben würde 6 Hirntod, Organspende
Tabelle 2. Klassifizierung des körperlichen Zustandes von Patienten nach der American Society of Anesthesiologists (ASA)
Systemische Erkrankungen
Schock Sepsis Dehydratation Anamnestisch Medikamentenallergie Schwangerschaft Fettleibigkeit Anamnestisch Strahlentherapie
Gastrointestinale/Hepatische
Erkrankungen
Aktive GI-Blutung Leberinsuffizienz Zirrhose
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Schlafapnoe-Syndrom Arrhythmien Herzschrittmacher Koronare Herzkrankheit Anamnestisch Myokardinfarkt Kardiale Dekompensation
Erkrankungen des Urogenitaltraktes
Niereninsuffizienz Harnretention
Neurologische Erkrankungen
Epilepsie Anamnestisch Apoplex
Soziale Umstände
Älteres oder junges Alter Chronische Einnahme von verschreibungspflichtigen Sedativa Medikamentenabusus
Psychiatrische Umstände
Nicht-kooperatives Verhalten Psychische Erkrankungen
- 6 -
1.4 Qualitätssicherung in der Endoskopie Ursprünglich stammt der Begriff der Qualitätssicherung aus der Industrieproduktion. Dabei
sollten Fehler bei Endprodukten erhoben werden und der dazu führende Produktionsprozess
auf Abweichungen untersucht werden. Durch die Optimierung des Produktionsweges ließe
sich dann auch eine Effektivitätssteigerung mit konsekutiver Kosteneinsparung erzielen. Da
es in der Gesundheitsversorgung keine einheitliche Definition von Qualität gibt, kann man
dieses Konzept nicht einfach übernehmen. Man hat sich darauf geeinigt die Festlegung eines
Versorgungsstandards und dessen Einhaltung als Qualitätssicherung zu bezeichnen.
Donabedian (Donabedian 2005) empfiehlt die Gesundheitsversorgung in Strukturen, Prozesse
und Ergebnisse aufzuteilen. Auf die Endoskopie angewandt, bedeutet dies, dass die
technische Ausstattung, das Personal und die Endoskopie-Einheit als Strukturen aufgefasst
werden können, als Prozeß wird die endoskopische Untersuchung angesehen und das
Ergebnis wird anhand des verbesserten Gesundheitszustands des Patienten evaluiert. Die
ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) hat Kern-Qualitätsindikatoren
geschaffen. Dazu zählen die demographische Information mit der Ermittlung der ASA-
Klassifikation, des Alters und des Geschlechtes. Hiermit soll die Zusammensetzung des
Patientengutes erhoben werden, um etwaige Sedierungskomplikationen besser einschätzen zu
können. Sowohl die Behandlungsindikationen als auch die –kontraindikationen, welche 1988
von der ASGE festgelegt und im Jahre 1992 aktualisiert wurden (Fleischer, al-Kawas et al.
1992), gehören ebenfalls dazu. Darüberhinaus stellen auch die Behandlungskomplikationen,
die von der ASGE definiert wurden als: „unerwünschtes Ereignis, das eine Intervention
notwendig macht“, die Kern-Qualitätsindikatoren dar. Der Behandlungserfolg ist genauso ein
Qualitätsmerkmal und wird in einen technischen und einen kognitiven Erfolg aufgeteilt. Am
Beispiel der ERCP würde man den technischen Erfolg am gelungenen Kanülieren des
erwünschten Ductus oder der zufriedenstellenden Steinextraktionen und der geglückten
Drainage festlegen können. Manche Autoren wie Schutz und Abbott schlagen eine
Unterscheidung des Schwierigkeitsgrades bei Endoskopisch Retrograden
Cholangiopankreatikographien vor, da anatomische Begebenheiten wie der Z.n. Billroth-II-
Gastrektomie oder eine Papille am Rand des Divertikels, eine verstärkte Herausforderung an
den Endoskopiker darstellen (Schutz and Abbott 2000). Der kognitive Erfolg wäre dann
anhand des Erfolges oder Mißerfolges einer therapeutischen Intervention oder an der
Beantwortung einer diagnostischen Fragestellung ersichtlich. Zum Schluß wäre noch die
Patientenzufriedenheit zu nennen, dabei hat sich die ASGE für den Fragebogen der Group
- 7 -
Health Association of America (GHAA-9) (Tab.3) entschieden (Rubin, Gandek et al. 1993).
Es gibt noch weitere ins Gewicht fallende Kriterien, die man zur Qualitätssicherung
heranziehen könnte, zum Beispiel die Ausbildung der Endoskopiker und des Hilfspersonals,
die Geräteausstattung, deren Desinfektion und Wartung.
1 Beurteilen Sie Ihre Wartezeit auf einen Untersuchungstermin
Exzellent Sehr gut Gut Ausreichend Schlecht
2 Beurteilen Sie Ihre Wartezeit auf die Untersuchung in der Praxis
Exzellent Sehr gut Gut Ausreichend Schlecht
3 Beurteilen Sie die Umgangsformen (Herzlichkeit, Respekt, Feingefühl, Freundlichkeit) des Arztes, der bei Ihnen die Untersuchung durchführte Exzellent Sehr gut Gut Ausreichend Schlecht
4 Beurteilen Sie das technische Vermögen ( Gründlichkeit, Vorsicht, Kompetenz) des Arztes, der bei Ihnen die Untersuchung durchführte Exzellent Sehr gut Gut Ausreichend Schlecht
5 Beurteilen Sie die Umgangsformen (Herzlichkeit, Respekt, Feingefühl, Freundlichkeit) des Pflege- und Assistenzpersonals Exzellent Sehr gut Gut Ausreichend Schlecht
6 Beurteilen Sie die Zulänglichkeit der Erklärung, was für Sie getan wurde-wurden alle Ihre Fragen beantwortet? Exzellent Sehr gut Gut Ausreichend Schlecht
7 Gesamteinschätzung des Besuchs:
Exzellent Sehr gut Gut Ausreichend Schlecht
8 Würden Sie dieselbe Untersuchung wieder durch denselben Arzt durchführen lassen?
Ja/Nein
9 Würden Sie dieselbe Untersuchung wieder in demselben Krankenhaus durchführen
lassen? Ja/Nein
Tabelle 3. Fragebogen über Patientenzufriedenheit, adaptiert nach dem Fragebogen der Group Health Association of America
- 8 -
1.5 Zielsetzung der retrospektiven Datenerhebung bei
Endoskopisch Retrograden Cholangiopankreatikographien in den
Jahren von 2002-2005 am Krankenhaus Barmherzige Brüder
München
Wie man sieht, nimmt die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zunehmend eine zentrale
Rolle ein, nicht nur aufgrund steigender Schadensersatzansprüche von Seiten der Patienten,
sondern auch durch die Kostenträger, die einen Gegenwert durch die gezahlte Vergütung
nachgewiesen haben wollen (DRG-System).
Damit sind die einzelnen Kliniken im Rahmen der Qualitätssicherung aufgefordert, sich den
Standards anzupassen, um eine stetige Verbesserung der Qualität zu erreichen. In diesem
Zusammenhang gehört die Evaluierung der ERCP am Krankenhaus Barmherzige Brüder
München im Zeitraum von 2002-2005 zur Qualitätssicherung und deren Verbesserung. Dabei
sollen insbesondere die Komplikationen im Rahmen der Sedierung mit Propofol durch die
hauseigenen Endoskopiker während der ERCP begutachtet werden. Zusätzlich werden die
diagnostische Aussagekraft dieser Untersuchungsmethode sowie deren Komplikationsrate bei
therapeutischen Interventionen wie Papillotomien und Steinextraktionen untersucht.
- 9 -
1.6 Indikationen zur ERCP bei krankhaften Veränderungen des
Pankreas
1.6.1 Akute Pankreatitis
1.6.1.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie
Bei der akuten Pankreatitis handelt es sich um eine plötzlich auftretende Entzündung der
Bauchspeicheldrüse mit Ausbildung eines Ödems, welche sich im weiteren Verlauf restlos
zurückbilden oder eine hämorrhagisch-nekrotisierende Form annehmen kann.
Somit sind drei Schweregrade festgelegt:
Schweregrade Häufigkeit Letalität
I. akute interstitielle (ödematöse) Pankreatitis
80-85% 0%
II. akute nekrotisierende Pankreatitis mit Teilnekrosen
15-20% ca. 15%
III. mit Totalnekrosen >50%
Tabelle Nr.4
Die epidemiologischen Daten zeigen 5-10 Fälle auf 100.000 Einwohner, dabei sind Frauen
aufgrund des häufigeren Auftretens von Choledocholithiasis stärker von der akuten
Pankreatitis betroffen. Das prädisponierende Alter liegt zwischen dem 40-60 Lebensjahr.
Am häufigsten ist die akut biliäre Pankreatitis (in 45%) infolge von Gallenwegserkrankungen
(Choledocholithiasis, Stenose der Papilla Vateri). In 35% der Fälle entsteht sie aufgrund eines
Alkoholabusus, in diesen Fällen tritt die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung oft als Schub
einer chronischen Pankreatitis auf. Bei etwa 15% ist keine erkennbare Ursache zu eruieren.
Zu den seltenen Ursachen zählen: Abdominaltraumata, Virusinfektionen (Mumps, HIV,
Zytomegalie), Parasiten (Echinococus, Ascariden), ERCP und Medikamente (Diuretika,
Betablocker, ACE-Hemmer, Östrogene, Glukokorikoide, Antibiotika u.a.). Unabhängig von
der Ursache, kommt es stets zur Aktivierung von pankreasspezifischen Enzymen, was eine
Autodigestion mit Freisetzung von Entzündungsfaktoren zur Folge hat.
- 10 -
1.6.1.2 Klinische Symptome
Zu den Leitsymptomen der akuten Pankreatitis zählen plötzlich auftretende, sehr starke,
anfangs kollikartige Ober- und Mittelbauchschmerzen, die in alle Richtungen ausstrahlen
können, sich jedoch meistens gürtelförmig um den Leib ausbreiten. Diese Schmerzen werden
von Übelkeit und Erbrechen begleitet. Tachykardie und Hypotonie mit Schwächegefühl
können bereits Anzeichen eines Schocks sein. Bei biliärer Genese kann der Patient ikterisch
sein. Es tritt oft eine Gesichtsrötung auf, da vasoaktive Peptide freigesetzt werden. Bei der
Abdominalpalpation fällt eine gummiartige Spannung auf („Gummibauch“). Eine schlechte
Prognose haben Patienten, bei denen bräunlich-grünliche Verfärbungen um den Bauchnabel
(Cullen´Zeichen) oder in den Flanken (Grey-Turner`Zeichen) auftreten, da es sich um
schwere nekrotisierende Verläufe handelt.
Als Komplikationen können sich Pankreasabszesse, postakute Pankreas-Pseudozysten, Sepsis,
Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS), Nierenversagen, Verbrauchskoagulopathie
ausbilden.
1.6.1.3 Laborkonstellation Die pankreasspezifische Lipase und Amylase müssen mindestens um das dreifache erhöht
sein. Beide Enzyme werden renal eliminiert und sind somit auch im Urin erhöht. (CAVE: bei
Niereninsuffizienz liegt auch ein Anstieg im Serum vor) Der Anstieg der Pankreasenzyme
korreliert jedoch nicht mit der Schwere der Pankreatitis. Entzündungsparameter wie die
Leukozytose, CRP-Anstieg und die LDH-Erhöhung sind ebenfalls wegweisend. Bei biliärer
Ursache sind die cholestaseanzeigenden Parameter: die Alkalische Phosphatase, das direkte
Bilirubin und die gamma-GT erhöht.
Als prognostisch ungünstig wird eine Hypokalziämie gewertet, eine mögliche Erklärung liegt
in der Verseifung von Fettsäuren mit Kalziumbindung.
1.6.1.4 Typische ERCP- Befunde bei akuter Pankreatitis
Durch das interstitielle Ödem kann der Pankreaskopf die Pars descendens duodeni
verdrängen. Die Kontrastmittelapplikation führt zur vorzeitigen Darstellung nekrotischer
Bereiche, da die Pankreasgänge teilweise entzündungsbedingt rupturiert sind. Bei biliärer
Genese kann man Steine im Ductus choledochus und/oder in der Gallenblase feststellen.
- 11 -
- 12 -
1.6.2 Chronische Pankreatitis
1.6.2.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie
Die chronische Pankreatitis stellt eine fortschreitende Erkrankung der Bauchspeicheldrüse dar, die
kontinuierlich oder in Schüben verläuft. Gekennzeichnet ist sie durch fokale Nekrosen mit
segmentaler oder diffuser Fibrose, mit Gangerweiterungen, mit oder ohne Pankreatolithiasis,
Abszessbildung und Pseudozysten. Eine Sonderform wird in der obstruktiven chronischen
Pankreatitis gesehen, die infolge von Obstruktionen im Gangsystem zur Pankreasatrophie führt.
In 80% der Fälle entsteht die chronische Pankreatitis auf dem Boden eines langjährigen
Alkoholabusus, in 15% idiopathisch, in 5% durch Medikamente wie bei akuter Pankreatitis oder
durch Hyperparathyreoidismus und Hyperlipidämie. Aufgrund der äthyltoxischen Ätiologie sind
Männer häufiger davon betroffen als Frauen. Bei jungen Patienten (<20 Jahre) kann eine heriditäre
Form vorliegen. In Europa liegt die Inzidenz bei acht bis zehn Fällen auf 100.000 Einwohner.
1.6.2.2 Klinische Symptome
Zu den Leitsymptomen zählen vor allem die Oberbauchschmerzen und im weiteren Verlauf der
Gewichtsverlust. Die klinischen Symptome lassen sich in drei Stadien einordnen. Im Frühstadium
(Stadium I.) sind die Patienten häufig beschwerdefrei, haben zum Teil uncharakteristische
Oberbauchschmerzen, die intermittierend und später langandauernd (über Tage und Wochen)
auftreten. Der Schmerzcharakter wird als dumpf oder stechend mit gürtelförmiger Ausstrahlung in
den Rücken angegeben. Im Stadium II. klagen die Patienten über immer wiederkehrende
Schmerzattacken oder über Dauerschmerzen, deren Intensität und Dauer stark variieren. In diesem
Stadium treten bei etwa der Hälfte der Patienten Komplikationen auf, insbesondere
Pankreaspseudozysten mit Verdrängungserscheinungen benachbarter Strukturen (rezidivierender
Ikterus durch Kompression des D.choledochus, Duodenalstenose). Im Stadium III. liegt die
endokrine (Diabetes mellitus) und exokrine Pankreasinsuffizienz vor. Bei der exokrinen
Mangelfunktion stellt sich Steatorrhoe mit Meteorismus und Diarrhoe ein und infolge dieser
Maldigestion sind die Patienten durch starken Gewichtsverlust gekennzeichnet.
- 13 -
1.6.2.3 Laborkonstellation
Wie auch bei der akuten Pankreatitis sind im akuten Schub der chronischen Pankreatitis die
Pankreasenzyme: Lipase, Elastase1 und Amylase im Serum erhöht. Jedoch schließen normale
Pankreasenzyme eine chronische Pankreatitis nicht aus, da bei Fortschreiten der Entzündung das
substratbildende Gewebe durch Bindegewebe ersetzt wird. Es gibt direkte und indirekte
Pankreasfunktionstests. Der Sekretin-Pankreozymin-Test ist der empfindlichste direkte Test.
Indirekte Tests sind zur Frühdiagnose nicht geeignet, dazu zählen der Fluorescein-Dilaurat-Test
(=Pankreolauryl-Test) und die Bestimmung von Chymotrypsin und Elastase1 im Stuhl.
1.6.2.4 Typische ERCP- Befunde bei chronischer Pankreatitis
Die Schweregrade der Veränderungen des Pankreasgangsystems werden nach Anacker und
Löffler eingeteilt.
Stadium I.
Kaliberschwankungen der Seitenäste („Besenreiser“)
Stadium II.
zusätzliche Kaliberschwankungen des D.Wirsungianus
Stadium III.
starke Kaliberschwankungen des D.Wirsungianus („Perlschnur“)
zystische Deformation der Seitenäste, Gangkonkremente,
Verkalkungen im Gewebe, Pseudozysten
Tabelle Nr.5
Abb.5 ERCP Befund bei chronischer Pankreatitis
- 14 -
- 15 -
1.6.3 Pankreaskarzinom
1.6.3.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie
Die Pankreastumore können ihren Ursprung vom exokrinen oder dem endokrinen Gewebe haben.
Bei 95% der malignen Pankreastumore handelt es sich um exokrine Karzinome. Die
Adenokarzinome, welche in 90% von dem duktalen Epithel ausgehen und in 10% von dem
Azinusepithel, sind die häufigsten exokrinen Tumore (85%). Davon finden sich etwa 70% im
Pankreaskopfbereich und 20% im Korpus-Schwanz-Bereich (Herold 2008). Die übrigen 5% der
nicht duktalen Pankreaskarzinome teilen sich wie folgt auf: Azinuszellkarzinome, seröse und
muzinöse Zystadenokarzinome, intraduktale papilläre und nicht papilläre Karzinome u.a.
(Wittekind 1997; Zimmermann 1998). Bei der Pathogenese des duktalen Pankreaskarzinoms spielt
die Anhäufung unterschiedlicher Genmutationen vor allem die Inaktivierung der
Tumorsuppressorgene: p53, p16, DPC4 und die Aktivierung des Onkogens K-ras eine
entscheidende Rolle (Friess 1998). In den Industriestaaten liegt die Inzidenz bei drei bis zehn
Fällen pro 100.000 Einwohner jährlich. Es ist der dritthäufigste Gastrointestinale Tumor nach
Kolon- und Magenkarzinom. Aufgrund seiner hohen Letalität belegt das Pankreaskarzinom im
Todesranking die Plätze 5-7 in Europa. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern um das 67.
Lebensjahr und bei Frauen um das 75. Lebensjahr. Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen
(Johanson 1997).
Es gibt wichtige Risikofaktoren, die die Entstehung des Pankreaskarzinoms begünstigen. Das
Zigarettenrauchen birgt ein bis zu dreifach erhöhtes Risiko (Johanson 1997). Bestimmte heriditäre
Syndrome weisen ebenfalls ein gesteigertes Risiko auf, dazu zählen: Peutz-Jeghers-Syndrom,
heriditäre Pankreatitis, familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom (BRCA2) (Herold 2008).
Patienten mit chronischer Pankreatitis haben auch ein größeres Risiko an einem Pankreaskarzinom
zu erkranken. Lowenfels et al. stellten einen Anstieg des kumulativen Risikos für das
Pankreaskarzinom bei Patienten mit chronischer Pankreatitis in einem Beobachtungszeitraum von 2
Jahren fest, welches 10-20 Jahre nach Diagnosestellung bei 1,8% beziehungsweise 4% lag und zwar
unabhängig von Geschlecht, dem Herkunftsort und der Ätiologie der chronischen Pankreatitis
(Lowenfels 1994).
- 16 -
1.6.3.2 Klinische Symptome
Das Fehlen von Frühsymptomen stellt das größte diagnostische Problem dar, was auch die
schlechte Prognose des Pankreaskarzinoms erklärt. Im fortschreitenden Stadium ähnelt die
Symptomkonstellation der einer chronischen Pankreatitis. Die Patienten klagen über
Oberbachschmerzen mit Verdauungsstörungen, Inappetenz und Gewichtsverlust. Es kommt oft zu
Begleitpankreatitiden durch Einengung des Pankreasganges und prästenotischer Entzündung. Der
Ikterus ist beim Papillenkarzinom als Frühzeichen vorhanden und in 25% auch bei
Pankreaskopfkarzinomen, ansonsten ist er in 90% der Fälle im Spätstadium anzutreffen.
Diagnoseweisend ist mitunter das Courvoisier`Zeichen, dabei liegt ein Ikterus mit prallelastisch
tastbarer, schmerzloser Gallenblase vor, verursacht durch die Verlegung des D. choledochus durch
das Tumorwachstum. Zu den selteneren Symptomen gehören rezidivierende Thrombophlebitiden,
Thrombosen und eine pathologische Glucosetoleranz oder Diabetes mellitus.
1.6.3.3 Typische ERCP-Befunde beim Pankreaskarzinom
Man kann solitäre Stenosen mit prästenotischer Dilatation sehen. Bei einem abrupten Gangabbruch
stellt sich das Gangsegment zwischen Papille und Gangstenose unauffällig dar. Es kann zu einer
Doppelstenose des D. Wirsungianus und des D. choledochus kommen (double duct-sign bei
Pankreaskarzinomen). Darüberhinaus ist eine Verlagerung des Ductus Wirsungianus möglich.
Lakunäre Kontrastmittelaustritte infolge der Tumornekrose sind ebenfalls anzutreffen. Die
Seitenäste in der Nachbarschaft des Tumors werden rarifiziert dargestellt oder sind erst gar nicht
darstellbar. Bei einer Stenose des D. choledochus durch das Pankreaskarzinom können Dilatationen
der intra- und extrahepatischen Gallenwege sowie ein Gallenblasenhydrops als indirekte Zeichen
beobachtet werden. Da die klinische Symptomatik der chronischen Pankreatitis der des
Pankreaskarzinoms ähnelt, muss differentialdiagnostisch das komplette Röntgenmuster in der
ERCP berücksichtigt werden. Bei dem Pankreaskarzinom weist nur der prästenotische Ganganteil
die typischen Veränderungen auf, während es bei der chronischen Pankreatitis im gesamten
Pankreasgang zu gleichsinnigen Veränderungen kommt.
Abb.6 ERCP Befund bei Pankreaskarzinom
- 17 -
- 18 -
1.7 Indikationen zur ERCP bei krankhaften Veränderungen der
Gallenblase und der Gallenwege
1.7.1 Cholelithiasis
1.7.1.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie
In den Gallenwegen sowie in der Gallenblase können sich unterschiedliche Steinarten ausbilden.
Am häufigsten sind reine oder gemischte Cholesterinsteine (70-80%). In 20% liegen Pigmentsteine
(Bilirubingehalt >25% und Cholesteringehalt <50%) vor (Herold 2008). Beide Steinarten sind nicht
schattengebend im Röntgenbild. Die Cholesterinsteine schweben an der Oberfläche der
Gallenflüssigkeit während die Pigmentsteine am Boden der Gallenblase sedimentieren. Nach
Entzündungen kommt es in 20% vor, dass die Steine verkalken. Nur 10-15% der gesamten
Gallenblasensteinträger haben auch gleichzeitig Konkremente im Ductus Choledochus. Man
unterscheidet zwischen primären und sekundären Gallengangsteinen. Bei den primären handelt es
sich um im Gallengang entstandene Konkremente und bei den Sekundären stammen diese aus der
Gallenblase. Im Allgemeinen führen die Steine im D. choledochus in über 50% zu Komplikationen
(Cholangitis, Pankreatitis, Verschlussikterus). Die Entstehung der Cholesterinsteine ist auf ein
Missverhältnis der Cholesterinkonzentration und der Gallensäurenkonzentration in der Galle
zurückzuführen, welches das Ausfällen des Cholesterins verursacht. Die Proteinzusammensetzung
der Galle ist ebenfalls an der Ausbildung von Cholesterinkristallen beteiligt, dabei wirken Muzine
nukleationsfördernd und das Immunglobulin A hemmend. Als dritter wichtiger Faktor bei der
Steinbildung wird die Störung der Gallenblasenmotilität angesehen. Die Pigmentsteine sind als
Kalziumbikarbonat, -phosphat, -bilirubinat oder –palmitat zusammengesetzt. Die schwarzen
Pigmentsteine bilden sich infolge einer übersteigerten Bilirubinausscheidung (z.B. bei chronischer
Hämolyse). Braune Steine entstehen postinfektiös, wobei wasserlösliche Bilirubinglukuronide von
Bakterien zersetzt werden und dabei erneut Bilirubin ausfällt.
Das Vorkommen von Gallensteinen unterliegt ethnischen und regionalen Einflüssen. Die
Pimaindianer sind bis zu 80% vom Gallensteinleiden betroffen, wohingegen bei den Massai in
Zentralafrika die Cholelithiasis kaum vorkommt. In Deutschland liegt die Prävalenz bei Frauen bei
15% und bei den Männern bei 7,5% (Herold 2008). Das Gallensteinvorkommen nimmt mit dem
Alter linear zu. Die Inzidenz beträgt 600/100.000/Jahr. Zu den ausschlaggebenden Risikofaktoren
gehören heriditäre Einflüsse, das Geschlecht (w:m=2:1 bis 3:1), Gravidität, Östrogeneinnahme,
- 19 -
Alter, Ernährung (cholesterinreich, parenteral oder nach langem Fasten) und insbesondere die
Adipositas (Übergewicht von 20% verdoppelt das Cholelithiasisrisiko).
1.7.1.2 Klinische Symptome
Ein Großteil der Patienten mit Gallensteinen ist beschwerdefrei (75%= stumme Gallensteine). Bei
25% der Gallensteinträger liegen typische Beschwerden vor. Dazu zählt die Gallenkolik mit
meistens postprandial auftretenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, die zum Teil in die rechte
Schulter ausstrahlen. Die Schmerzen dauern 15 Minuten bis zu fünf Stunden an und können von
Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen und flüchtigem Ikterus begleitet werden. Die geschilderten
dyspeptischen Beschwerden können bei anderen Abdominalerkrankungen ebenso vorliegen. Bei der
körperlichen Untersuchung ist insbesondere das Murphy´Zeichen diagnoseweisend. Hierbei kommt
es zum schmerzbedingten Sistieren der tiefen Inspiration, nachdem der Untersucher während der
Expiration die Hand in den rechten Oberbauch gedrückt hat.
1.7.1.3 Komplikationen im Rahmen der Cholelithiasis
Da symptomatische Gallensteinträger rezidivierende Symptome entwickeln können, die mit
bestimmten Komplikationen vergesellschaftet sind, gilt die Empfehlung zur Cholezystektomie im
beschwerdefreien Intervall. Zu den Komplikationen zählt die akute Cholezystitis und Cholangitis,
dabei kommt es zur bakteriellen Infektion der Gallenwege meistens mit Enterokokken oder E.coli,
die zu einem Gallenblasenempyem, einer gangränösen Cholezystitis, einem Leberabszess und sogar
bis zur Sepsis führen können. Klinisch ist die Charcot-Trias für die Cholangitis pathognomonisch
dabei liegen Oberbauchschmerzen mit Ikterus, Fieber bei gleichzeitig erhöhten Cholestase- und
Entzündungsparametern vor. Folgendermaßen kann es zur Steinperforation kommen mit daraus
resultierendem Dünndarmileus (Obstruktion des Duodenums= Bouveret-Syndrom). Das Mirizzi-
Syndrom stellt auch eine seltene Komplikation der Cholelithiasis dar, wobei ein Stein im D.
cysticus zur Kompression oder narbigen Stenose im benachbarten D. hepaticus führt. Bei ständig
wiederkehrenden Gallenblasenentzündungen kann sich eine Schrumpfgallenblase oder eine
„Porzellangallenblase“ entwickeln und als Spätkomplikation sogar ein Gallenblasenkarzinom.
Infolge der Choledocholithiasis kann es durch die Verlegung der Papilla vateri zu einem
cholestatischen Ikterus, zur bakteriellen Cholangitis, zum Leberabszess, zur sekundär biliären
Zirrhose und zur biliären Pankreatitis kommen.
- 20 -
1.7.1.4 Laborkonstellation
Bei Verschluss des D. choledochus kommt es zum Anstieg der cholestaseanzeigenden Enzyme wie
der Alkalische Phosphatase, der gamma-GT und des direkten Bilirubins. Falls erschwerend eine
Cholangitis oder/und eine Cholezystitis sich entwickelt, sind auch die Entzündungsparameter wie
das CRP, Leukozyten und die BSG erhöht und der Patient hat Fieber (>37,5°C). Bei aufsteigender
Entzündung der Gallenwege kann eine leichte Transaminasenerhöhung vorliegen.
1.7.1.5 Typische ERCP Befunde bei Cholelithiasis
Den Goldstandard bei der Diagnose einer Choledocholithiasis stellen die ERCP und die
intraoperative Cholangiographie dar. Dabei ist die technische Fertigkeit des Untersuchers
entscheidend, denn falls Luftblasen in die Gallenwege appliziert werden, ist die
Differentialdiagnose zwischen Konkrementen und Luftblasen erschwert. Auch kleine Steine können
leicht übersehen werden. Konkremente in den Gallenwegen stellen sich als
Kontrastmittelaussparungen dar, ebenso wie Polypen. Um beide auseinander halten zu können,
führt man eine Umlagerung des Patienten durch. Falls das vermeintliche Konkrement dabei keine
Lokalisationsänderung erfährt, muss es ein Polyp sein. Um kleine Steine in der Vesica felea zu
entdecken, muss man bei langsamer Kontrastmittelinjektion vor allem in der Frühphase darauf
achten. Falls die Papilla vateri ein ausgefranstes Lumen aufweist, wäre es ein Indiz für einen bereits
stattgefundenen Steinabgang. Steine im D.cycticus sind mitunter dafür verantwortlich, dass die
Gallenblase erst bei erhöhtem Füllungsdruck sich kontrastiert. Desweiteren verursachen dieselben
das Mirizzi-Syndrom, bei dem der D.hepaticus communis abgedrückt wird. Die Schrumpf- und die
Porzellangallenblase können mittels ERCP auch gut gesehen werden, dabei findet man bei der
Porzellangallenblase Verkalkungen in der Gallenblasenwand, wodurch diese nicht mehr dehnbar ist
und bei stärkerer Kontrastmittelfüllung auch keine Volumenzunahme zu verzeichnen ist. Beim
Vorliegen einer Perforation sieht man einen Kontrastmittelaustritt. Bei einer Choledocholithiasis
kann der D.choledochus auf mehr als 7mm erweitert und die intrahepatischen Gallenwege können
gestaut sein.
Abb.7 ERCP Befund bei Choledocholithiasis
- 21 -
- 22 -
1.7.2 Primär sklerosierende Cholangitis
1.7.2.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie Mit großer Wahrscheinlichkeit handelt es sich bei der primär sklerosierenden Cholangitis um eine
Autoimmunerkrankung, da man auch in 80% der Fälle antineutrophile cytoplasmatische Antikörper
(ANCA) mit perinukleärem (p-ANCA) oder atypischem Fluoreszenzmuster (x-ANCA) findet. Es
kommt dabei zu einer segmental fibrosierenden Entzündung der inrta- und extrahepatischen
Gallengänge. Dies wiederum verursacht eine chronische Cholestase mit Ausbildung einer biliären
Zirrhose. Die PSC tritt häufig in Assoziation mit chronischen Darmentzündungen auf. Etwa 80%
der Patienten mit PSC leiden zusätzlich an einer Colitis ulcerosa (jedoch nur 5% der Patienten mit
Colitis ulcerosa haben eine PSC). Familäre Häufungen in Zusammenhang mit HLA-B8, -DR3 und
–DRw52a sind dokumentiert worden. Die Inzidenz liegt bei 1-5 Erkrankungen pro Jahr, wobei
Männer im Verhältnis 3:1 öfter davon betroffen sind. Das prädisponierende Alter liegt zwischen 30-
50 Jahren (Herold 2008).
1.7.2.2 Klinische Symptome Das Symptomspektrum ist weitläufig, so dass es auch asymptomatische Patienten (v.a. im
Frühstadium) gibt, die aufgrund erhöhter Cholestaseparameter erst auffällig werden. Es können
unspezifische Allgemeinsymptome wie Gewichtsabnahme, Müdigkeit, rechtseitige
Oberbauchschmerzen, Fieber und Pruritus beklagt werden. Im Spätstadium treten Zeichen der
dekompensierten Leberzirrhose auf. In etwa 8% kann sich auf dem Boden einer PSC ein
Cholangiozelluläreskarzinom entwickeln (Herold 2008).
1.7.2.3 Laborkonstellation
Laborchemisch fällt bei PSC-erkrankten Patienten insbesondere eine Erhöhung der gamma-GT und
der alkalischen Phosphatase (AP) auf. Die Tranaminasen sind meistens im Normbereich oder leicht
erhöht. Das Bilirubin kann von normal über leicht erhöht bis maximal erhöht sein.
Das Serum-Kupfer ist infolge der gestörten Ausscheidung ebenso vermehrt nachweisbar. Bei 75%
der Patienten können p-ANCA nachgewiesen werden. In 50% steigen die Immunglobuline (IgG
und IgM) auch an.
- 23 -
1.7.2.4 Typische ERCP-Befunde bei PSC
Zur Diagnosesicherung ist neben der ERCP die Leberhistologie mit der typischen periduktalen
kurzstreckigen Fibrose wegweisend. Hier sieht man ein entzündliches Infiltrat aus den Rundzellen
und Granulozyten und Gallengangsproliferaten. Bei der PSC sind oft beide Gangsysteme, die intra-
und die extrahepatischen Gallenwege, befallen. Das pathognomonische Muster der PSC in der
ERCP zeigt multiple kurzstreckige Gangstenosen mit dazwischen liegenden normalen oder
dilatierten Gangabschnitten. Im Idealfall sieht man also die klassischen „perlschnurartigen“
Veränderungen an den Gallengängen. Die Gallenblase samt D. cysticus können ebenso von der
fibrosierenden Entzündung betroffen sein. Das typische ERCP-Bild kann manchmal vor den PSC-
definierenden laborchemischen und klinischen Veränderungen nachweisbar sein. Bei Strikturen des
D. hepaticus muss differentialdiagnostisch an ein Gallegangskarzinom gedacht werden, welches
durch Zytologie ausgeschlossen werden muss und während der ERCP wäre eben eine
Bürstenzytologie oder eine Spülzytologie möglich. Die ERCP zeigt gegenüber der MRCP bei der
PSC eine höhere Sensitivität. Eine Sonderform der PSC ist die „small-duct-PSC“, bei der eine
typische Leberhistologie vorliegt, jedoch die ERCP-Befunde negativ sind, diese Form hat eine
bessere Prognose (Herold 2008).
Abb.8 ERCP Befund bei primär sklerosierender Cholangitis
- 24 -
- 25 -
1.7.3 Tumoren der Gallenblase und Gallenwege
1.7.3.1 Gallenblasenkarzinom
1.7.3.1.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie
Bei den Gallenblasenkarzinomen handelt es sich am häufigsten um schleimbildende
Adenokarzinome, die infiltrierend wachsen. Die Inzidenz liegt bei drei Erkrankungen auf 100.000
Einwohner pro Jahr, dabei sind Frauen öfter betroffen als Männer. Der Altersgipfel befindet sich
jenseits des 70. Lebensjahres. Die Entstehung des Gallenblasenkarzinoms wird durch chronische
Cholezystitis und Cholelithiasis begünstigt. Bei 80% der Patienten mit Gallenblasenkarzinom lassen
sich Gallensteine finden. Salmonellen-Dauerausscheider sowie Gallenblasenpolypträger, falls der
Polyp >1cm ist, haben ebenso ein erhöhtes Risiko an einem Gallenblasenkarzinom zu erkranken.
1.7.3.1.2 Klinische Symptome
Die schlechte Prognose des Gallenblasenkarzinoms mit einer mittleren Überlebensrate aller Stadien
von unter sechs Monaten, lässt sich mitunter durch das Fehlen von Frühsymptomen erklären. Im
Spätstadium kann es zu einem Verschlußikterus, zu abdominellen Schmerzen mit Koliken und
Gewichtsverlust und zu einem tastbaren Tumor im Gallenblasenlager kommen.
1.7.3.1.3 Laborkonstellation
Die cholestaseanzeigenden Parameter wie Alkalische Phosphatase, gamma-GT und das direkte
Bilirubin können erhöht sein. Der Tumormarker CA-19-9 kann auch nachgewiesen werden.
1.7.3.1.4 Typische ERCP-Befunde beim Gallengangskarzinom
Pathognomonisch für das Gallenblasenkarzinom ist eine unregelmäßige Wandstruktur der
Gallenblase mit teils irregulären Ausläufern. Es kann auch zur Stenose benachbarter Gänge mit
prästenotischer Stauung kommen.
- 26 -
1.7.3.2 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor
1.7.3.2.1 Definition, Epidemiologie und Ätiologie
Das Cholangiozelluläre Karzinom kommt noch seltener vor als das Gallenblasenkrzinom (1-
3/100.000/Jahr) und betrifft häufiger Männer. Die Karzinome der Hepatikusgabel werden Klatskin-
Tumore genannt und nach Bismuth in 4 Typen eingeteilt:
Typ I Karzinom betrifft D.hepaticus communis ohne Hepaticusgabel
Typ II Karzinom beteiligt auch die Hepaticusgabel
Typ III Karzinom reicht bis an die Segmentabgänge heran
Typ IV Karzinom dehnt sich auf sekundäre Segmentabgänge beiderseits aus
Tabelle Nr.6
Histopathologisch handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome. Als Risikofaktoren werden
Choledochussteine, chronische Entzündungen, wie die primär sklerosierende Cholangitis,
Missbildungen der Gallengänge, wie das Caroli-Syndrom und Parasitenbefall der Gallenwege
angesehen. Bei den Parasiten handelt es sich um Trematoden oder Leberegel (Clonorchis sinensis),
die vor allem in Asien gehäuft vorkommen.
1.7.3.2.2 Klinische Symptome und Laborbefunde
Wie auch beim Gallenblasenkarzinom fehlen hierbei die Frühsymptome. Im Spätstadium lässt sich
das Courvoisier´Zeichen feststellen. Man kann also einen schmerzlosen Ikterus mit tastbar
vergrößerter Gallenblase wahrnehmen. Laborchemisch können die Cholestasezeichen erhöht sein.
1.7.3.2.3 Typische ERCP-Befunde bei Gallengangskarzinomen
Durch die exophytisch wachsenden Tumore kommt es zu Stenosen der Gallenwege mit
prästenotischem Aufstau. Man sieht wandständige, polypöse Kontrastmittelaussparungen, die den
Gallenwegskarzinomen entsprechen.
2. Patienten und Methodik
2.1 Patientenkollektiv
In den Jahren von 2002 bis einschließlich 2005 wurden am Krankenhaus Barmherzige Brüder
München in der Inneren Abteilung insgesamt 607 endoskopisch retrograde
Cholangiopankreatikographien (ERCP) durchgeführt, dies entspricht einem jährlichen Durchsatz
von 152 ERCP. Dabei erhielten einige Patienten über den vierjährigen Zeitraum mehrfach diese
Untersuchung, sodass die Patientenzahl nur 396 beträgt.
Zur Geschlechtsverteilung siehe das folgende Diagramm:
Geschlechtsverteilung
Weiblich; 346; 57%
Männlich; 262; 43%
Weiblich
Männlich
- 27 -
Altersverteilung:
Der jüngste Patient ist 20 Jahre alt und der Älteste 100 Jahre alt. Das Durchschnittsalter beträgt
67,5 Jahre.
Die meisten Patienten befinden sich in der Altersklasse der 60 bis 90 Jährigen
1= 20 bis 30 Jahre
2= 30 bis 40 Jahre
- 28 -
3= 40 bis 50 Jahre
4= 50 bis 60 Jahre
5= 60 bis 70 Jahre
6= 70 bis 80 Jahre
7= 80 bis 90 Jahre
8= 90 bis 100 Jahre
Altersverteilung
7350
100150200
ltersklassen
nz
Die Gewichtsverteilung innerhalb der untersuchten Patienten und deren BMI-Bestimmung:
BMI-Vorkommen bei n=266
7
98
176 3
134
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Gewichtsklassifikation
Pat
ient
enan
zahl
UntergewichtBMI<18,5NormalgewichtBMI 18,5-24,9Übergewicht BMI25-29,9Adipositas Grad IBMI 30-34.9Adipositas Grad IIBMI 35-39,9Adipositas GradIII BMI >40
21 28 4819nt
e
129 120
na
170ah
0tie
1 2 3 4 5 6 7 8Pa
A
l
- 29 -
2.2 Ausstattung der Endoskopieabteilung
2.2.1 Räume und Röntgeneinrichtung
Die Tagesklinik sollte optimalerweise in der Nachbarschaft der Endoskopie-Einheit liegen, falls
diese nicht bereits Bestandteil der Endoskopie-Einheit ist. Zur Überwachung des Patienten sollten
Absaugeinrichtungen, Sauerstoffanschluss, ein Pulsoxymeter und ein EKG-Monitoring zur
Verfügung stehen. Es muss auch eine Reanimationseinheit vorhanden sein. Die British Society of
Gastroenterology hat die Anforderungen an einen optimalen Arbeitsplatz in der Endoskopie
zusammengefasst (Lennard-Jones JE; Wiliams CB 1990). Demnach muss ein Raum mindestens 25-
30 m² aufweisen, vorausgesetzt es existiert außerhalb des Raumes genügend Platz zur Unerbringung
von Endoskopen, Ultraschall- und Laserausrüstungen. Es sollen mindestens zwei Monitore
vorhanden sein, um dem Untersucher, dem Assistenzpersonal und den Ärzten in Weiterbildung
uneingeschränkte Sicht zu bieten. Die Möglichkeit zur Untersuchung des Patienten in seinem
Krankenbett muss gewährleistet sein, das heißt, es muss genug Platz vorherrschen, um den
Untersuchungstisch seitlich zu postieren (daher mindestens 30m2) (Waye JD 1990). Das Reinigen
sollte in einem Desinfektionsraum stattfinden, welcher in der Nähe des Untersuchungsraumes
gelegen ist. In dem 2+1-Modell sollte der dritte Raum genügend Platz für die
Reanimationsausrüstung enthalten. Der Untersuchungstisch sollte kippbar, höhenverstellbar und
verschieblich in der Horizontalen sein.
Für die ERCP wird ein Röntgengerät mit hochauflösendem Bildverstärker benötigt. Der
Röntgenmonitor und der zur Videoüberwachung geeignete Fernsehmonitor sollten nebeneinander
vor dem Untersucher angebracht sein. Darüber hinaus sollten eine Arbeitsfläche mit Doppelspüle
und Schränken, eine unreine Spüle, ein Schreibtisch und Stuhl und zwei Fernsehmonitore
vorhanden sein. Entweder gibt es im Endoskopieraum genügend Stauplatz für weitere Hilfsmittel
(wie Ultraschall und Laserausrüstung) oder es sollte ein Lagerraum dafür geschaffen werden. Es
sollte darauf geachtet werden, dass genügend Steckdosen, von denen einige mit dem
Notstromsystem verbunden sein sollten, vorhanden sind. Druckluftleitungen, Verbindungen für die
Fernsehausrüstung, Absaugvorrichtungen sollten an der Decke fixiert werden, um den Boden
kabelfrei zu halten.
Die Vorbereitungs- und Aufwachräume sollten günstigerweise in nächster Umgebung zu den
Endoskopieräumen liegen. Nach Petersen (Petersen 2006) und auch nach Waye JD werden drei
Betten pro Endoskopieraum benötigt, um reibungslos Untersuchungen nacheinander durchführen zu
können. In diesen Räumen müssen eine Reanimationsausrüstung sowie Sauerstoff- und
Absaugvorrichtungen mit Pulsoxymeter und EKG zur Verfügung stehen.
2.2.2 Personal
Das Assistenzpersonal in der gastrointestinalen Endoskopie besteht aus fachspezifisch voll
ausgebildeten Kräften. Bei der ERCP sowie bei anspruchsvollen Therapien werden sogar zwei
Fachschwestern benötigt. Die Hauptaufgabe der Schwestern besteht in der Betreuung des Patienten
vor, während und nach der Untersuchung. Dabei müssen sie die Vitalparameter wie die
Sauerstoffsättigung, den Blutdruck und die Herzfrequenz vor allem unter Sedierung kontrollieren.
Darüber hinaus leisten sie dem Endoskopiker unmittelbare Hilfe während der Untersuchung. Es
wird vorausgesetzt, dass das Fachpersonal Notfallsituationen adäquat beherrschen kann. Die
Überprüfung, Reinigung und die Desinfektion von den Instrumenten wird ebenfalls von den
Endoskopiepflegern durchgeführt. Es sollte eine Fachkraft für die Organisation und den
reibungslosen Ablauf in der Endoskopieabteilung verantwortlich sein und eine andere Schwester
sollte für die Überwachung und den Abtransport im Aufwachraum Verantwortung tragen.
Am Krankenhaus Barmherzige Brüder München wurden die 607 ERCP´s in den vier Jahren von
2002 – 2005, von vier erfahrenen Untersuchern durchgeführt. Die folgende Grafik zeigt, dass der
Untersucher Nummer 2 (285) die meisten ERCP-Eingriffe unternommen hat, gefolgt von
Untersucher Nummer 3 (205).
- 30 -
- 31 -
2.2.3 Instrumente
2.2.3.1 Endoskope
Die Endoskope für die ERCP verfügen über eine Seitblickoptik. Fujinon, Pentax und Olympus sind
die prominentesten Produzenten von Duodenoskopen mit Seitblickoptik. Im Allgemeinen haben
diese Instrumente ähnliche Eigenschaften, jedoch gibt es minimale Unterschiede bei der Optik, der
Ausrichtung des Arbeitskanals und den Prozessoren. Ursprünglich gibt es zwei Typen von
Seitblickoptiken: das diagnostische Duodenoskop mit einem kleineren Instrumentierkanal (2,8-3,2
mm) und kleinerem Außendurchmesser und das therapeutische Seitblickendoskop mit einem
weitlumigen Arbeitskanal (3,7-4,2 mm) und dadurch einem größeren Durchmesser. Das dünnere
diagnostische Endoskop lässt sich an der Spitze besser steuern und somit auch die
Intubationssonden. Doch heutzutage haben die therapeutischen Geräte eine Veränderung am
Alberanhebel erfahren, so dass diese auch gut steuerbar sind. Ein stenotisches Lumen (wie bei
Tumorinfiltration im Duodenum oder Ösophagusstrikturen), die Kanülierung einer kleinen Papille
oder pädiatrische Patienten erfordern nach wie vor den Einsatz des dünnkalibrigen Duodenoskops,
ansonsten wird das therapeutische Modell verwendet (Classen 2004).
2.2.3.2 Kontrastmittel
Es werden wasserlösliche höher konzentrierte, jodhaltige Präparate angewandt (60-65%). Dies
ermöglicht eine gute Auflösung der Beschaffenheit des zu untersuchenden Ductus. Nachteilig wirkt
sich das hochkonzentrierte Kontrastmittel bei der Suche nach Konkrementen aus, vor allem bei
dilatierten Gallenwegen, so dass man bei der Detektion von Steinen auf ein niedriger dosiertes
Kontrastmittel zurückgreifen sollte (<30%). Beim Vorliegen einer Jodallergie muss man nicht
zwingend ein jodfreies Kontrastmittel anwenden, da es nur sehr selten zu allergischen Reaktionen
im Rahmen der Applikation eines jodhaltigen Kontrastmittels unter der ERCP kommt (Neuhaus
1990; Classen 2004). Jedoch sollte man Vorsichtsmaßnahmen treffen, indem der betroffene Patient
bereits vor der Untersuchung Antihistaminika und Glucocorticoide erhält. Im Allgemeinen sollten
Medikamente zur Schockbekämpfung bei der Untersuchung vorrätig sein.
- 32 -
2.3 Indikationen und Kontraindikationen zur diagnostischen
ERCP
2.3.1 Indikationen zur diagnostischen und therapeutischen ERCP
Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie wird heutzutage in erster Linie aus dem
therapeutischen Anspruch heraus eingesetzt. Die rein diagnostische ERCP wird zunehemend von
der Magnetresonanz Cholangiopankreatikographie abgelöst, da diese Untersuchungstechnik risiko-
und somit komplikationsärmer für den Patienten ist (Tabelle Nr.7).
Tabelle Nr.7 Indikationen für die diagnostische und therapeutische ERCP
1 Abklärung von Cholestase oder Gelbsucht
a extrahepatisch
Cholestase
Choledocholithiasis
Cholangiozelluläres Karzinom
Sklerosierende Cholangitis
Kompression eines Gallengangs von außen
(Lymphknoten, Pseudozysten, Mirizzi-Syndrom)
b intrahepatisch
Cholestase
Maligner Tumor (Primärlokalisation oder Metastase)
Zirrhose
Sklerosierende Cholangitis
2 Abklärung von Pankreaserkrankungen
Akute rezidivierende Pankreatitis
Chronische Pankreatitis (Strikturen, Steine)
Intraduktale pankreatische Tumoren
3 Abklärung einer Sphincter Oddi-Dysfunktion und Manometrie
4 Andere (Choledochuszysten)
- 33 -
2.3.2 Kontraindikationen zur diagnostischen und therapeutischen
ERCP
Eine absolute Kontraindikation besteht nicht. Es sollte jedoch die MRCP der diagnostischen ERCP
vorgezogen werden. Zu den relativen Kontraindikationen zählen schwer korrigierbare
Gerinnungsstörungen, sehr junge Patienten und ebenso unkooperative Patienten (Neuhaus 1990).
2.4 Patientenvorbereitung und Nachsorge
2.4.1 Patientenaufklärung
Die Aufklärung eines Patienten hat zeitlich und räumlich von der Untersuchung getrennt vor dem
geplanten Eingriff schriftlich von einem Arzt zu erfolgen, außer in Notfallsituationen. Bei
Unmündigkeit muss die Einverständniserklärung von dem gesetzlichen Vormund unterzeichnet
werden. Beim Aufklärungsgespräch muss der Arzt auf die Gründe und Ziele der Untersuchung zu
sprechen kommen, desweiteren auf den Untersuchungsvorgang und die damit verbundenen Risiken
und Komplikationen mit den jeweiligen Häufigkeiten. Es sollten dem Patienten ebenso Alternativen
aufgezeigt werden. Der Arzt sollte auch die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern,
antiinflammatorischer Mittel und von Antikoagulantien erfragen. Am Krankenhaus Barmherzige
Brüder München wird der folgende Vordruck des Aufklärungsbogens angewandt (siehe Kopie:
Abb. 9). Darüber hinaus wird eine Nahrungskarenz mindestens 6 Stunden vor der Untersuchung
empfohlen, um das Aspirationsrisiko zu minimieren.
- 34 -
- 35 -
- 36 -
- 37 -
- 38 -
- 39 -
2.4.2 Laboratoriumsuntersuchungen
Es muss der Gerinnungsstatus mit Quick (INR), alpha-PTT (aktivierte partielle
Thromboplastinzeit), Thrombinzeit, Fibrinogen und Thrombozyten bestimmt werden. Bei einem
Quick von 50% und einer Thrombozytenanzahl <50.000/ml muß die Indikation zur therapeutischen
ERCP sehr gut abgewogen werden. Desweiteren ist es sinnvoll das Hämoglobin, die
Leukozytenzahl, die Amylase, Lipase und die Blutgruppe zu bestimmen. Bei Bedarf und der dazu
passenden Klinik werden auch die Cholestaseparameter (Alkalische Phosphatase, Bilirubin und
gamma-GT) zusätzlich ermittelt.
2.4.3 Sedierung
Falls der Patient sehr ängstlich ist, kann eine Prämedikation mit einem oralen Benzodiazepin oder
einem Anxiolytikum 2-4 Stunden vor dem Eingriff erfolgen. Das Lokalanästhetikum Lidocain
(Xylocain) wird zur Betäubung der Rachenregion eingesetzt. Dabei sollte darauf geachtet werden,
das Lokalanästhetikum auf den posterioren Pharynx aufzutragen und nicht auf die Zunge, denn laut
der Studie von Tucker HM (Tucker and al Haddad 1991) hat die Applikation topischer Substanzen
nur dann ihre Wirkung. Um den posterioren Pharynx zu erreichen, muss man mit dem Spatel den
Zungengrund runterdrücken, dies löst bekanntlich den Würgereflex aus, was für den Patienten sehr
unangenehm sein kann, aber die Effektivität des Medikamentes steigert. Die Patiententoleranz bei
endoskopischen Eingriffen im oberen Gastrointestinaltrakt steigt signifikant mit der Herabsetzung
des Würgereflexes (Pound, O'Connor et al. 1988).
In der Inneren Abteilung des Krankenhauses Barmherzige Brüder München wird zur Sedierung bei
der ERCP Propofol angewandt. Jung et al. zeigten das Propofol als Alternative zu Midazolam bei
der ERCP mit gutem Erfolg und wenigen Nebenwirkungen eingesetzt werden kann (Jung, Hofmann
et al. 2000).
Dabei handelt es sich um ein wasserunlösliches Alkylphenolderivat, das als Emulsion mit Sojaöl,
Eiphosphatid, Glycerol und Natriumhydroxid erhältlich ist. Die Pharmakokinetik des Propofols
weist einen raschen Wirkungseintritt mit initialer Verteilungshalbwertszeit von 2-8 Minuten auf und
wird auch schnell mit einer Eliminationshalbwertszeit von 1-3 Stunden durch Konjugation mit
Glukuronsäure und Sulfat von der Leber ausgeschieden. Bei einer Bolusapplikation von 2 mg/kg
KG wird eine 5-10 minütige Hypnose erzielt. Subhypnotische Dosen verursachen eine Sedation und
Amnesie. Propofol führt zur Reduktion des Hirnstoffwechsels, drosselt die zerebrale Durchblutung
- 40 -
und senkt den intrakraniellen Druck. Myokloni unter Propofolsedierung sind sehr selten. In
Abhängigkeit von der Injektionsgeschwindigkeit, der Propofoldosis und der Prämedikation kann es
nach einem Propofol-Bolus in 20-35% der Fälle zu einer Apnoe kommen. Daher sollten nur
Kliniker, die in Intubations- und Beatmungstechniken geübt sind Propofol einsetzen. In manchen
Ländern ist der Gebrauch von Propofol auch nur in Anwesenheit eines Anästhesisten erlaubt.
Propofol wirkt desweiteren vasodilatatorisch und negativ inotrop am Herzen, so dass es zu einer 25-
40% Senkung des Blutdruckes bei Propofolapplikation kommen kann. Dies ist wiederum von der
Injektionsgeschwindigkeit, der Propofolmenge, dem intravasalen Volumenstatus und von den
bereits bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen des Patienten abhängig. Daher sollte eine Pumpe,
die eine Titrierung des i.v. Anästhetikums ermöglicht und dadurch für eine sichere Anwendung
sorgt, für die Narkoseaufrechterhaltung eingesetzt werden. Die Narkoseeinleitungsdosis beträgt 1,5-
2,5 mg/kg Körper Gewicht (KG) und sollte mit steigendem Alter minimiert werden (Kazama,
Takeuchi et al. 2000). Zur Aufrechterhaltung der Narkose werden 0,1-0,2 mg/kg KG pro Minute
über die Pumpe intravenös injiziert. Es kann zu einer Venenreizung unter Propofolanwendung
kommen, deswegen sollte eine großlumige Vene für den Zugang ausgesucht werden (meistens
Ellenbeuge).
Da Propofol nicht analgetisch wirkt (Schulte am Esch 2003), benutzen einige Untersucher am
Krankenhaus Barmherzige Brüder München noch zusätzlich in einigen Fällen Ketamin (Ketanest).
Bei Ketamin handelt es sich um ein Phenzyklinderivat, das ein Chiralitätszentrum besitzt und somit
optische Aktivität aufweist. Das rechtsdrehende S, (+)-Ketamin hat eine stärkere analgetische und
hypnotische Wirkung als R, (-)-Ketamin-Hydrochlorid oder das Razemat. Wenn man Ketamin
niedrigdosiert anwendet (0.25-0,5 mg/kg KG), dann wirkt es primär analgetisch. Dieser Effekt wird
auch im Rahmen der Sedierung mit Propofol während der ERCP von einigen Endoskopikern
genutzt. Zudem hat es nur geringe respiratorische Begleiteffekte und am Herz-Kreislauf-System
sogar gegenläufige Auswirkungen im Vergleich zu Propofol. Es kommt unter Ketamineinsatz zur
Zunahme des Blutdruckes, des Herzminutenvolumens, der Herzfrequenz und der
Koronardurchblutung. Diese Auswirkungen am Herzen sind wahrscheinlich zentral vermittelt. Bei
dem Gebrauch von Ketamin zu hypnotischen Zwecken (höhere Dosierung i.v. 1-2 mg/kg KG) muss
mit Halluzinationen, Delir, unangenehmen Träumen und Verwirrtheitszuständen in der
Aufwachphase gerechnet werden. Dieses Phänomen wird durch die zentrale Wirkung des Ketamins
erklärt, denn es führt zur Suppression thalamokortikaler Strukturen und gleichzeitig aktiviert
Ketamin neuronale Funktionen im Limbischen System und im Hippokampus. Beim Patienten
bewirkt es eine dissoziative Anästhesie, dabei liegt eine Bewusstseinsveränderung mit
herabgesetzter Schmerzempfindlichkeit vor, während ein Schlafzustand jedoch nicht erreicht wird.
- 41 -
Während der gesamten ERCP-Untersuchung und bis zur Erlangung des Bewusstseins müssen die
Vitalparameter kontinuierlich kontrolliert werden. Es werden auch Antimotilitätsmedikamente wie
Hyoscinbutylbromid (Buscopan) oder Glucagon eingesetzt, um die Untersuchungsvoraussetzungen
durch Unterdrückung duodenaler Kontraktionen zu optimieren und um einen Papillenspasmus
vorzubeugen (Lahoti, Catalano et al. 1997) (Waye 2000).
Eine Antibiotikaprophylaxe sollte vor allem bei ERCP´s mit biliärer Obstruktion,
Pankreaspseudozysten, nach ESGE (European Society for Gastrointestinal Endoscopy) bei allen
therapeutischen Interventionen und bei allen Endokarditis-Risikopatienten nach der Empfehlung der
AHA (American Heart Association) durchgeführt werden. Bei stärkerem Blutdruckabfall wird eine
Volumenersatztherapie gegebenenfalls mit Sympathomimitika-Einsatz (Akrinor) durchgeführt.
2.4.3.1 Komplikationen im Rahmen der Sedierung während der
ERCP
Unter der Sedierung während der endoskopischen Untersuchung besteht ein erhöhtes Risiko für
Hypoxämie, Hyperkapnie, Blutdruckabfall, Arrhythmien und für Aspiration aufgrund der
herabgesetzten Schutzreflexe.
Eine Hypoxämie entsteht auch ohne Sedierung während endoskopischer Untersuchungen aufgrund
des Vorschubs des Endoskopes. Jedoch wurde in Studien nachgewiesen, dass Sedierungen die
Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Hypoxämien erhöhen. (Wang, Ling et al. 2000).
Eine Hypoxämie kann zwar mit Arrhythmien vergesellschaftet sein, dennoch herrscht größtenteils
der Konsens, dass Hypoxämien während endoskopischer Untersuchungen keine schwerwiegenden
Auswirkungen nach sich ziehen (Christe, Janssens et al. 2000). Dabei sollte man beachten, dass ein
spezielles Risikoprofil (KHK, Hypertonie, Angina Pectoris) bei älteren Patienten, die Häufung von
Komplikationen und deren Schweregrad begünstigt.
- 42 -
2.4.4 Nachsorge
Eine stationäre Überwachung für mindestens 24 Stunden nach dem Eingriff ist obligat. Dabei
kommt der Patient zunächst in den Aufwachraum, wo die Vitalparameter kontinuierlich bis zur
Erlangung des vollen Bewusstseins abgeleitet werden, dann erst kann er auf die Station verlegt
werden. Wenn die Lokalanästhesie im Pharynxbereich nachlässt, darf der Patient wieder trinken.
Etwa sechs Stunden nach dem endoskopischen Eingriff darf der Patient eine leichte Mahlzeit zu
sich nehmen (Suppe, Zwieback). Vier bis sechs Stunden nach der ERCP werden noch Temperatur-
und Blutdruckkontrollen durchgeführt. Am folgenden Tag bestimmt man Leukozyten, Hb, Lipase,
Bilirubin, alkalische Phosphatase und gamma-GT. Ein kurzfristiger Anstieg von AP und gamma-
GT kommt häufig vor und ist tolerierbar.
2.5 Standarduntersuchungsgang bei der diagnostischen ERCP
2.5.1 Lagerung des Patienten, Platzierung des Personals und
Strahlenschutz
Die Linksseitenlage des Patienten auf dem Untersuchungstisch ist aufgrund der daraus
resultierenden Ansammlung des Mageninhaltes im Fundus zur Vorbeugung einer Aspiration von
Vorteil. Eine Fachschwester steht am Kopfende von der Untersuchungsliege, fixiert den Kopf und
das Mundstück und achtet dabei auf das Freihalten der Luftwege. Die andere Pflegekraft ist für die
Geräte zuständig. Der Arzt steht ebenfalls am Kopfende der Liege, dabei sollten die Monitore so
angebracht sein, dass der Untersucher eine ungehinderte Sicht darauf hat. Um dem Strahlenschutz
gerecht zu werden, muss das Personal Bleischürzen und Bleikragen tragen und bei jungen Patienten
ist auch ein Gonadenschutz obligat. Die Durchleuchtungszeit sollte bei der diagnostischen ERCP
drei Minuten und bei der therapeutischen ERCP fünf Minuten nicht überschreiten.
2.5.2 Einführen des Endoskops Am Krankenhaus Barmherzige Brüder München wird vor einer geplanten ERCP eine Ösophago-
Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) durchgeführt um eventuell vorliegende anatomische Hindernisse
wie Zenker´Divertikel, eine Striktur oder ein das Lumen verlegendes Tumorwachstum vorab zu
erkennen. Vor der oropharyngealen Intubation muss das Gerät auf seine Funktionstüchtigkeit
überprüft werden, man testet die Luftinsufflation, die Spülung, die Absaugung und die Funktion des
- 43 -
Albaranhebels. Das schonenden Einführen des Seitblickgerätes erfolgt unter Sicht. Alternativ dazu
kann der Untersucher das Endoskop mit seinen Fingern, die auf dem Zungenrücken des Patienten
liegen, bis zum Pharynx vorschieben.
2.5.3 Gastroskopie und Pyloruspassage mit dem Seitblickgerät
Nach der Passage des unteren Ösophagussphinkters sollte die Gerätespitze nach unten abgewinkelt
werden. Der Mageninhalt muss abgesaugt werden und die Luftinsufflation sollte nur sehr sparsam
eingesetzt werden. Vor dem Pylorus begradigt man die Spitze wieder, so dass der Pylorus dabei
nach unten verschwindet, das Bild bei dieser Stellung wird „untergehende Sonne“ genannt. Wenn
die Gerätespitze sich in der Pars superior duodeni befindet, muss der Untersucher sich um eine
Vierteldrehung nach rechts drehen und die Endoskopspitze ebenfalls nach rechts abwinkeln, um bei
gleichzeitigem Vorwärtsscheiben des Duodenoskops in die Pars descendens duodeni zu kommen.
Unter Luftinsufflation und Abwinkelung nach unten wird die Dorsalwand der Pars descendens
duodeni sichtbar, ab hier ist ein weiteres Vorschieben des Gerätes nicht mehr möglich, da sich im
Magen eine Schleife bildet. Dieser Sachverhalt wird für die Umlagerung des Patienten auf den
Bauch ausgenutzt, da das Endoskop in dieser Position nicht zurückweichen kann.
2.5.4 Aufsuchen und Einstellen der Papille
Es gibt zwei Möglichkeiten, um die Papille einzustellen: einen „kurzen Weg“ und einen „langen“.
Man sollte den kurzen Weg vorziehen, da beim Langen eine große Schleife im Magen vorliegt und
die Gerätespitze dadurch kaum beweglich ist, desweiteren ist diese Überdehnung der Magenwand
unangenehm für den Patienten. Für den „kurzen Weg“ wird das Gerät begradigt, an der Pars
descendens sollte die Spitze des Duodenoskops scharf nach rechts abgewinkelt werden, dabei
gleitet es an der medialen Wand des Duodenums langsam nach kranial bis zur Papillenregion.
Nachdem der Winkel zwischen Pars descendens und der Pars horizontalis duodeni passiert wurde,
sieht man das Frenulum, eine längsverlaufende Schleimhautfalte, an dessen proximalem Ende sich
die Papille befindet. Die Papille stellt sich als eine rötliche Vorwölbung dar, die manchmal von der
Plica longitudinalis kapuzenartig überstülpt ist. Bevor man die Papille kanüliert, sollte die
Papillenregion gut eingestellt sein. Das Einführen des Katheters in den Arbeitskanal sollte schon
vor der günstigen Einstellung passiert sein. Bei adäquater Einstellung ist die Endoskopspitze 2-3 cm
von der Papillenregion entfernt. Nach Kanülierung und Kontrastmittelapplikation erfolgt die
Durchleuchtung.
- 44 -
2.5.5 Aufsuchen des Gallengangs und Anfertigung eines
Cholangiogramms
Die Kanülierung des Ductus choledochus ist schwieriger als die des Ductus pancreaticus. Dabei ist
eine gute Einstellung der Papille sehr hilfreich. Der Ductus choledochus verläuft bei etwa 11 Uhr
nach kranial vom Orificium papille aus. Haber und Sandha empfehlen nicht zugleich die
Anwendung eines Katheters, sondern erst die eines Sphinkerotoms. Dabei sollte das Sphinkterotom
vorab gespült werden, um eine Lufteinbringung in die Gallenwege zu verhindern. Desweiteren
empfehlen die beiden Autoren den Albaranhebel geschlossen zu halten, um es besser zu merken
wann die Endoskopspitze erreicht ist. Es besteht ansonsten die Gefahr der Mucosaverletzung mit
dem Sphinkterotom, da es an der Gerätespitze nicht sofort sichtbar ist. Also erst beim Wahrnehmen
eines Widerstandes kann der Alberanhebel angehoben werden und das Sphinkterotom langsam
weitergeschoben werden. Mit der Spitze wird nun der gemeinsame Ausführungsgang kanüliert und
beim Abwinkeln der Sphinkterotomspitze gleitet diese für gewöhnlich in den Ductus choledochus.
Um zu verifizieren, ob das Sphinkterotom auch tatsächlich im Ductus choledochus liegt, wird nur
ein wenig Kontrastmittel appliziert. Dies geschieht, um eine versehentliche Kontrastierung des
Ductus pancreaticus zu verhindern. Wenn man den Ductus choledochus kanüliert hat, gibt man
weiter Kontrastmittel bis das gesamte Gallengangsystem gefüllt ist. In der Frühphase der Füllung
muss auf kleine Steine geachtet werden, da diese sich insbesondere zu diesem Zeitpunkt gut
darstellen. Eine Überspritzung des Gangsystems mit Kontrastmittel sollte vermieden werden, da
Steine in die intrahepatischen Gallengänge verschleppt werden können und es dem Patienten auch
Beschwerden bereiten kann. Beim Vorliegen einer Cholangitis würde eine Überfüllung mit
Kontrastmittel die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Bakteriämie erhöhen. Um eine
Überfüllung der Gallenblase zu vermeiden, muss man das Sphinkterotom oberhalb des Abgangs des
Ductus cysticus platzieren. Durch Kopfhoch- oder –tieflagerung kann man die Darstellung
bestimmter Gangabschnitte beeinflussen. Um die Anteile der Gänge, die durch das Endoskop
verdeckt sind, beurteilen zu können, muss man das Endoskop zurückziehen.
2.5.6 Aufsuchen des Pankreasganges und Anfertigung eines
Pankreatikogrammes
Die anatomische Normvariante bei der das Pankreassekret über den Ductus Wirsungianus ins
Duodenum drainiert wird, kommt bei 90% der Bevölkerung vor. In 10% der Fälle haben die
- 45 -
Patienten ein Pankreas divisum, dabei handelt es sich um ein Ausbleiben der Verschmelzung der
ventralen und dorsalen Pankreasanteile. Der Ductus Santorini (dorsaler Ductus) entleert sich über
die Papilla duodeni minor und der Ductus Wirsungianus (ventrale Pankreasanlage: Proc. Uncinatus
und Pankreaskopf) über die Papilla major.
Der Ductus pancreaticus verläuft horizontal bei etwa 13 Uhr. Ein gerader Katheter wird frontal in
die Papille eingeführt und dem Verlauf des Ductus pancreaticus folgend, weiter vorgeschoben.
Dabei sollte bei der Kontrastmittelapplikation wieder darauf geachtet werden, dass keine Luftblasen
in den Ductus pancreaticus eingebracht werden, da es sonst zur Parenchymographie mit einer
erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Post-ERCP-Pankreatitis kommen kann. Im
allgemeinen sollte darauf geachtet werden, dass beim Auftreten von Kanülierungs- und somit
Darstellungsschwierigkeiten die maximale Untersuchungszeit von 30 Minuten nicht überschritten
wird. Falls die Darstellung in diesem Zeitraum nicht gelingt, sollte die Untersuchung abgebrochen
werden, um dem Patienten Komplikationen zu ersparen.
2.5.7 Extraktion des Endoskops
Beim Rückzug des Endoskops muss simultan Kontrastmittel und Luft abgesaugt werden.
Anschließend sollte der Patient auf den Rücken gedreht werden, damit sich das Kontrastmittel noch
besser in den Gängen verteilt und dann kann man auch das Papillenspiel, die Papillenmotilität, gut
beurteilen.
2.5.8 Diagnostische ERCP unter erschwerten Bedingungen
Es können Hindernisse auf dem Weg zur Papille vorliegen. Dazu zählen Wirbelsäulendeformitäten,
Zenker´ Divertikel, Hiatushernien, Operationen im Kehlkopf- oder Hypopharynxgebiet, ein großer
atonischer Magen, Pylorusstenosen und in Divertikeln hängen gebliebene Speisereste. Falls die
Speisereste mit einem Dormia-Körbchen nicht zu beseitigen sind, sollte die Untersuchung
abgebrochen werden. Eine vermehrte Peristaltik infolge einer übermäßigen Luftinsufflation wirkt
sich ebenfalls hinderlich aus. In diesem Fall sollte Buscopan oder Glucagon verabreicht und die
Luftzufuhr gedrosselt werden.
An der Papille selbst können gewisse Begebenheiten das Kanülieren und somit die Darstellung der
Gänge erschweren. Dazu gehören juxtapapilläre Divertikel, Sklerose der Papillenregion, ein
Papillenspasmus, ein Papillenadenom, meistens als Folge eines gewaltsamen Kanülierungsversuchs,
eine ausgeprägte lymphofollikuläre Hyperplasie des Duodenums und Adenomyomatose der
- 46 -
Papillenregion. Beim Vorliegen einer akuten Pankreatitis kann die Duodenalwand schwere erosive
Veränderungen aufweisen.Wenn man bei der Darstellung darauf stoßen sollte, wäre es ratsam die
Untersuchung abzubrechen und erst nach Abklingen der Entzündung es erneut zu versuchen.
Nebenpapillen wie die Papilla duodeni minor sind ebenfalls aufwendiger zu kanülieren. Bei
infiltrativ wachsenden Karzinomen des Pankreas und auch der Papillenregion ist eine Kanülierung
des Porus nicht einfach oder sogar unmöglich. Eine Billroth II-Gastrojejunostomie birgt
Schwierigkeiten in sich. Es ist nicht einfach das Seitblickendoskop in die zuführende Schlinge zu
bringen, deswegen wird auch häufiger ein langes Enteroskop verwendet. Die Kanülierung ist in
diesem Fall ebenfalls anspruchsvoller.
2.5.9 Zusatzdiagnostik während der diagnostischen ERCP
2.5.9.1 Selektive Saftaspiration
Nach Kanülierung der jeweiligen Gänge ist die Sekretgewinnung einfach durchführbar, dabei sollte
kein Kontrastmittel angewendet werden, um die zytologischen und biochemischen Analysen nicht
zu stören. Man kann die Sekretion auch medikamentös stimulieren. Dabei entleert sich ein gelb-
grüner Saft aus dem Ductus choledochus und aus dem Ductus pancreaticus ein klares Sekret. Es
können die Zusammensetzung des Aspirtats (Viskositätsmessung), die Analyse der Enzymaktivität,
das Erregerspektrum bei eitrigen Prozessen (z.B. Cholangitis) und die Bestimmung von
Tumormarkern hierbei durchgeführt werden.
2.5.9.2 Zytologische Untersuchung
Probeexzsionen von verdächtigen Strukturen werden heutzutage routinemäßig eingesetzt, so dass
die alleinige Zytologie erst bei Schwierigkeiten (z.B. Strikturen) der gezielten Biopsie zum Einsatz
kommt. Um zytologisches Material aus dem Pankreas- oder Gallengang zu gewinnen, kann man
Ballonkatheter oder Bürsten anwenden, aber auch das Sekret kann auf zytologische Aberrationen
untersucht werden (Weidenhiller S 1975).
In Studien wurde gezeigt, dass die Bürstenzytologie bei Malignomen, im Rahmen der PSC und
auch beim Cholangiocellulärem Karzinom eine passable Sensibilität (60%) und eine gute Spezifität
(89%) aufweist (Ponsioen, Vrouenraets et al. 1999).
- 47 -
2.6 Therapeutische ERCP
2.6.1 Endoskopische Papillotomie
Zum ersten Mal wurde die EPT (endoskopische Papillotomie) im Jahre 1974 in Deutschland und in
kurzer zeitlicher Abfolge auch in Japan durchgeführt (Demling, Koch et al. 1974),(Kawai, Akasaka
et al. 1974). Durch die EPT werden auch erst andere therapeutische Maßnahmen wie Stenteinlagen,
Steinextraktionen, Drainagen an den Pankreas- und Gallenwegen ermöglicht.
2.6.1.1 Indikationen und Kontraindikationen für die endoskopische
Papillotomie
Die Indikationen zur EPT umfassen jegliche Gründe für Obstruktionen in den beiden
Gangsystemen ebenso organische oder funktionelle Störungen des Sphincter Oddi (Tabelle Nr. 8).
Tabelle Nr.8 Indikationen für die endoskopische Papillotomie Papilla major et minor duodeni
Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (SOD) Postoperative Strikturen Adenome: sporadisch oder bei familiärer adenomatöser Polyposis Karzinom
Gallengänge
Choledocholithiasis Cholangitis: septisch, suppurativ, akut obstruktiv „Sump Syndrome“ Tumormetastasen
Leckage: extern, intern Biliäre Strikturen, postoperativ (Cholezystektomie, Lebertransplantation) Würmer: Ascaris lumbricoides, Echinococcus cysticus Verschlossene Stents Primär sklerosierende Cholangitis AIDS-Cholangiopathie
Pankreatische Erkrankungen Pankreatitis: akut biliär; chronisch, mit Gangsteinen/Obstruktion Pseudozysten Tumore Pankreas divisum
Ermöglichen von diagnostischen Maßnahmen
- 48 -
Als Kontraindikationen gelten schwere Blutungsstörungen und laut einigen Autoren auch die akute
Pankreatitis ohne Cholestasezeichen. (Folsch, Nitsche et al. 1997) (Fan, Lai et al. 1993)
(Neoptolemos, Carr-Locke et al. 1988) (Nowak, Marek et al. 1998).
2.6.1.2 Vorgehen bei der endoskopischen Papillotomie
Bei der Patientenvorbereitung und Nachsorge gelten dieselben Regeln und Empfehlungen, die
bereits in dem Kapitel 2.3 zur diagnostischen ERCP ausführlich dargestellt wurden.
2.6.1.2.1 Instrumente
Die Endoskope verfügen über eine Seitblickoptik, abhängig vom Hersteller gibt es Unterschiede im
Ausmaß des Sehfeldes, der Handhabung der Instrumentenspitze und der Lumengröße des
Instrumentierkanals. Das klassische Demling-Classen Papillotom (Erlanger Papillotom), welches
aus einem Teflonkatheter mit einem Stahldraht in dessen Mitte, welcher aus dem Katheter 3 cm vor
dessen Ende rausmündet und 3-5 mm vor der Spitze wieder nach innen verläuft, wird in
unterschiedlichen Modifikationen angeboten (Soehendra 1997).
Beim Anspannen des Drahtes verformt sich die Katheterspitze zu einem Bogen, wobei der unter
Strom gesetzte Draht zu einer Schneidesehne wird. Die Papillotomspitze ist bei der
Gangkanülierung hilfreich. Erst wenn der Gang kanüliert ist, werden die Papille und der Sphinkter
gespalten, die Schnittlänge beträgt 10-20 mm und der Schnitt sollte in einem Mindestabstand von 5
mm zur Duodenalwand durchgeführt werden, um eine Perforation zu vermeiden. Wenn die
Kanülierung nicht gelingt, kann ein Precutting angewendet werden. Dabei handelt es sich um ein
Vorschneidemanöver mit einem Nadelmesser oder einem Precut-Papillotom. Weitere Indikationen
zum Precut sind in der Papillenöffnung eingeklemmte Steine, Papillenstenose,
Endoprotheseneinlage und Sphincterotomieerweiterungen vor allem bei liegenden Stents.
- 49 -
2.6.1.2.2 Methode der endoskopischen Papillotomie der duodenalen
Majorpapille
Nach endoskopisch kontrollierter Einführung und Platzierung des Papillotoms im gewünschten
Gang kann bei bestehendem Zweifel über die Identität des Ganges, Kontrastmittel über das
Papillotom appliziert werden oder ein hydrophiler Führungsdraht vorgeschoben werden. Beim
Anspannen des Schneidedrahtes sollte das Papillendach frei darüber gleiten können, um eine
leichtere Schnittführung entlang des gewünschten Ganges durchführen zu können. Nach der
Intubation der Papille und der Anspannung des Schneidedrahtes sollte ein Drittel oder die Hälfte
des Drahtes außerhalb der Papille gelegen sein, wodurch die Schnittlänge besser kontrolliert werden
kann, um somit Komplikationen in Form von Blutung und Perforation zu vermeiden. Die
Sphinkterotomie des Ductus choledochus erfolgt zwischen 11 und 12 Uhr mit kurzen
Stromimpulsen (Schneide- und Koagulationsstrom) über eine Länge von 10-15 mm, dabei ist vor
allem der Gallengang im gestauten, dilatierten Zustand im intraduodenalen Verlauf bis zur Papille
gut sichtbar. Bei flacher Papille und bei nicht dilatiertem Gallengang kann sich die Sphincterotomie
schwieriger gestalten und man muss auf Hilfsverfahren, wie das Vorschneidemanöver oder das
transpankreatische Precutting zurückgreifen. Bei der Papillotomie des Ductus pancreaticus ist das
Perforationsrisiko größer als bei der Sphincterotomie des Gallengangs, weil der intraduodenale
Verlauf kürzer ist. Falls die Sondierung des Pankreasganges zwischen 12 und 13 Uhr dem
Untersucher schwer fallen sollte, kann man über eine biliäre Sphincterotomie die Mündungen der
beiden Gänge zunächst darstellen, um dann den Sphincter des Ductus pancreaticus gezielt zu
spalten. (Kozarek, Raltz et al. 1999) (Bedford, Howerton et al. 1994).
Eine andere Möglichkeit bei der ein spezielles Papillotom mit kurzer Sehne (10mm) zur
Sphincterotomie des Pankreasganges nach einer Endoprotheseneinlage verwendet wird, wurde
beschrieben (Fuji, Amano et al. 1989). Es empfiehlt sich, nach der Pankreassphincterotomie die
Endoprothese zu legen oder sie darin zu belassen um eine Sekretabflussstörung zu vermeiden.
- 50 -
2.6.1.3 Komplikationen der EPT
2.6.1.3.1 Kurzzeitkomplikationen
Die häufigsten Komplikationen im Rahmen der Sphincterotomie sind Pankreatitis, Cholangitis,
Blutung und Perforation. (Manbeck, Chang et al. 1996). Die akute Pankreatitis ist definiert als das
gemeinsame Auftreten von Bauchschmerzen, die mindestens 24 Stunden andauern und einen um
mindestens das dreifache angestiegenen Serumamylasespiegel (Mehta, Pavone et al. 1998). Die
Cholangitis kann unterschiedliche Ausprägungen annehmen bis hin zur Sepsis. Ursächlich hierfür
sind nicht beseitigte Abflusshindernisse, wie eine Fangkorbeinklemmung oder -abriss. Es ist daher
besonders wichtig, optimale Abflussverhältnisse zu schaffen und dem betroffenen Patienten ein
gallengängiges Antibiotikum mit Wirkung gegen gramnegative Keime zu verabreichen. Bei der
Inzision der Papille kommt es häufiger zu spontan stehenden Blutungen, die nicht als Komplikation
gewertet werden, jedoch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer späteren, stärkeren Blutung
erhöhen. Die schwere Blutung ist durch Hämatemesis, Teerstuhl und durch einen Hämoglobinabfall
um mindestens 2g/dl gekennzeichnet. Bei der Passage des oberen Gastrointestinaltraktes bis zum
Duodenum sind Perforationen selten und bedürfen grundsätzlich der chirurgischen Intervention.
Perforationen infolge der Papillotomie oder der Kanülierungsversuche mit dem Führungsdraht sind
meistens im Abdomen-Röntgen-Bild als Kontrastmittelwolke oder in Form einer Luftsichel im
retroperitonealem Raum erkennbar. Die Therapie besteht in Antibiotikagabe, biliärer Drainage und
parenteraler Ernährung über ein paar Tage. In einer prospektiven amerikanisch-kanadischen
Multicenter-Studie von Freeman et al. (Freeman, Nelson et al. 1996) wurden an 2347 Patienten
Risikofaktoren für das Auftreten von Komplikationen im Rahmen der Papillotomie und die
Häufigkeiten von den Komplikationen untersucht. Es kam in 9,8% der Papillotomien zu
Komplikationen und in 0,4% der Fälle zum Tode der Patienten. Dabei war die Post-EPT-
Pankreatitis mit 5,4% die häufigste Komplikation, gefolgt von Blutungen in 2% der Fälle. Seltener
waren die biliäre Sepsis (1%) und die Perforation (0,3%) anzutreffen. Bei jungen Patienten, bei
Zustand nach einer bereits durchgemachten Post-EPT-Pankreatitis sowie beim Vorliegen von
Sphincter Oddi Dyskinesie (SOD) kam es häufiger zu einer akuten Pankreatitis nach EPT. Es kam
ebenso öfter zu Komplikationen, wenn die Kanülierung der Gänge sich schwierig gestaltete. Auch
eine zu geringe Erfahrung des Endoskopikers (<50 EPT´s pro Jahr) ist ein wichtiger Risikofaktor
für das Vorkommen von Komplikationen. Die Blutung infolge einer Inzision der Papille wird durch
vorliegende Gerinnungsstörungen, Cholangitis, die Einnahme von Antikoagulantien innerhalb von
drei Tagen nach der EPT und einer leichten sich selbst limitierenden Blutung während der
- 51 -
Papillotomie begünstigt. Andere Studien zeigten einen kausalen Zusammenhang zwischen der
Schnittlänge (>5mm), der Intensivpflichtigkeit (Komorbidität) und dem Auftreten von Blutungen
im Rahmen der Sphincterotomie (Rabenstein, Schneider et al. 1999). Als Risikofaktoren für die
Perforation konnten ein hohes Lebensalter, dilatierter Gallengang, SOD, zu schnelle unkontrollierte
Schnittführung („zipper-cut“) und langandauernde Kanülierungsversuche identifiziert werden
(Rabenstein, Schneider et al. 1998).
2.6.1.3.2 Langzeitkomplikationen nach einer EPT
Im Vordergrund der Langzeitkomplikationen nach einer EPT stehen Restenosen der Vater´schen
Papille, des Gallengangs- und Pankreassphincters. Damit sind auch die Neubildung von
Konkrementen durch die Abflussstörung und die Entzündung der Gallenwege und des Pankreas
vergesellschaftet. Die Cholangitis als Langzeitkomplikation nach Papillotomie wird mit einer
Häufigkeit von 1-24% angegeben (Bergman, van der Mey et al. 1996).
Eine Bakteriobilie nach EPT kann in bis zu 70% der Fälle auftreten (Gregg, De Girolami et al.
1985), ohne dass Anzeichen einer Cholangitis vorliegen. Als weiterer Faktor für die Entstehung von
Rezidivsteinen neben der Papillenstenose, Gallengangstsenose und dem juxtampullären
Duodenaldivertikel wird die Gallengangsweite angegeben. Falls diese 13 mm (Kim, Kim et al.
2001) bzw. 22 mm (Costamagna, Tringali et al. 2002) übersteigt, ist das Risiko erhöht. Strittig
bleibt die Frage, ob nach einer erfolgten EPT die Indikation zur Cholezystektomie gegeben ist oder
nicht (Caroli-Bosc, Montet et al. 1999) (Davidson, Neoptolemos et al. 1988) (Dresemann, Kautz et
al. 1988).
Offiziell kann nur beim Zusammentreffen von klinischen Symptomen, den laborchemischen
Befunden und einem positiven Sonographiebefund die Empfehlung zur Cholezystektomie vertreten
werden. Die Studie von Hakamada et al. (Hakamada, Sasaki et al. 1997) untersucht das Auftreten
von cholangiozellulärem Karzinom als Langzeitkomplikation nach endoskopischer Papillotomie.
Dabei wurde festgestellt, dass bei 7,4% der untersuchten Patienten 18 Jahre nach Sphincterotomie
ein choangiozelluläres Karzinom vorlag.
- 52 -
2.6.1.4 Alternativen zur EPT
2.6.1.4.1 Sphinkteroklasie
In der Studie von Bergmann et al. (Bergman and Huibregtse 1998) wurde die Ballondilatation
(Sphinkteroklasie) evaluiert. Dabei stellten die Autoren fest, dass dieses Verfahren eine ähnliche
Erfolgsquote wie die EPT bei Choledocholithiasis zeigt und die Post-Sphinkteroklasie-
Pankreatitisrate auch nicht höher war. Diese Methode kann jedoch nur bei der Extraktion kleiner
Steine eingesetzt werden und dass beim Misslingen der Steinentfernung mittels Ballondilatation
eine EPT durchgeführt werden muss. Empfehlenswert ist die Sphinkteroklasie daher auch primär
bei kleinen Konkrementen und bei Patienten mit Gerinnungsstörungen und Leberzirrhose.
2.6.1.4.2 Medikamentöse Sphinkterdilatation
Die medikamentöse Sphinkerdilatation wird bei der Behandlung der Gallengangsteine eingesetzt,
wobei die Steingröße wie bei der Ballondilatation entscheidend ist. Man verwendet am häufigsten
Nitroglycerin zur Erschlaffung des Sphinkters. (Uchida, Ezaki et al. 1997) (Staritz, Baas et al.
1985).
Es kann sublingual oder lokal angewendet werden, denn Moon et al.(Moon JH 1999) konnten bei
beiden Applikationsformen eine Erschlaffung aufzeigen. Als bewährte Standardmedikamente zur
Ruhigstellung des Duodenums und zur Papillenrelaxation werden Hyoscinbutylbromid und
Glucagon eingesetzt.
2.7 Steinextraktion
2.7.1 Indikationen und Kontraindikationen
Die Choledocholithiasis ist eine klassische Indikation für eine endoskopische Steinextraktion,
obwohl die Gallengangsteine ebenso wie die Gallenblasensteine nicht in jedem Fall Beschwerden
verursachen. Jedoch empfiehlt sich die Entfernung der Konkremente aus dem Ductus choledochus,
um Komplikationen in Form einer biliären Pankreatitis oder/und einer Cholangitis zu vermeiden.
Bei noch vorhandener Gallenblase und Choledocholithiasis hat die offene Cholezystektomie ebenso
wie die therapeutische ERCP gute Erfolgsraten bei der Konkrementextraktion (Neoptolemos and
- 53 -
Rowley 1989). Bei laparaskopischer Cholezystektomie mit Vorliegen von Steinen im Ductus
choledochus benötigt man zusätzlich eine endoskopisch retrograde Steinextraktion entweder prä-
oder postoperativ („therapeutisches Splitting“) (Boeckl, Sungler et al. 1994) (Schmiederer,
Kubitzky et al. 1995). Die Pankreatikolithiasis bei obstruktiver chronischer Pankreatitis stellt bei
symptomatischen Patienten eine weitere Indikation zur Steinextraktion dar.
Bei den Kontraindikationen handelt es sich um diejenigen, welche gegen eine Sedierung und /oder
gegen eine Papillotomie sprechen. Somit sind der kardiopulmonale Zustand, eine
Gerinnungsstörung und schwere Begleiterkrankungen ausschlaggebend bei der Indikationsstellung
zur endoskopisch retrograden Steinextraktion.
2.7.2 Ausstattung
Die Endoskope verfügen über eine Seitblickoptik. Es gibt kleinlumige (11 mm) und großlumige
(12,5 mm Aussendurchmesser) Geräte mit jeweils einem kleinen (2,3 mm) und großen (4,8 mm)
Arbeitskanal. Da für eine Steinextraktion vorher eine Papillotmie durchgeführt werden muss, wird
nach wie vor das Erlanger Papillotom oder dessen Modifikationen dazu verwendet.
2.7.2.1 Körbe
In bis zu 50% der Fälle gehen Konkremente schon allein nach einer Papillotomie ab. Falls kein
spontaner Steinabgang sich einstellt, können Körbe unterschiedlicher Größen (15-45 mm)
eingesetzt werden. Die Korbgröße ist vom Instrumentierkanal des Endoskops und von der
Steingröße abhängig. Es gibt 4 oder 6 Branchen Körbe. Zur mechanischen Lithotripsie werden
Lithotripsiekörbe verwendet, die größer und robuster sind als die anderen, da sie aus einem
fortlaufenden Drahtstück angefertigt werden, wodurch ihre Reißfestigkeit erklärt werden kann.
2.7.2.2 Ballon
Der Ballon an der Spitze eines Ballonkatheters kann auf unterschiedliche Größen aufgeblasen
werden (max. Durchmesser 18 mm). Von Vorteil ist der Einsatz eines Ballons bei kleineren
Konkrementen. Es kommt vor, dass die Steine einfach nur in die Wand gedrückt werden ohne
extrahiert zu werden. Entscheidender Pluspunkt beim Einsatz von Ballonkathetern ist das Blocken
- 54 -
des Kontrastmittelabstroms ins Duodenum und der dadurch besseren Darstellbarkeit weiter distal
liegender Gangabschnitte.
2.7.3 Technik der endoskopischen Steinextraktion
Zunächst erfolgt eine Papillotomie, deren Länge sich nach den anatomischen Begebenheiten und
der Steingröße richtet. Danach wird der gewünschte Gang kanüliert und mit Hilfe des
Kontrastmittels dargestellt, damit man vorhandene Steine besser lokalisieren kann. Der Fangkorb
wird noch im geschlossenen Zustand über den Stein hinausgeschoben, geöffnet und anschließend
mit dem Stein herausgezogen. Papillennahe Steine werden zunächst ein wenig vorgeschoben, ein
zu weites Vorschieben gilt es zu vermeiden, da die Konkremente in die intrahepatischen Gänge
abschwimmen können und von dort sind sie dann schwer mobilisierbar. Falls dieser Zustand
auftreten sollte, kann man eine Kopftieflage versuchen, damit die Konkremente wieder aufsteigen.
Bei Vorliegen mehrerer Konkremente ist es empfehlenswert mit dem distalen Stein anzufangen und
sie nach und nach einzeln herauszuziehen. Extrahierte Steine werden im Duodenum belassen.
2.7.4 Mechanische Lithotripsie
Bei zu großen Steinen, die mit dem Fangkorb nicht herausgezogen werden können, stellt die
mechanische Steinzertrümmerung mit einem Lithotripsiekorb die Alternative dar. Es kann auch mit
einem Dormia-Körbchen versucht werden, den gefassten Stein zu zertrümmern, jedoch birgt dieses
Verfahren ein erhöhtes Risiko für eine Ruptur. Im Jahre 1982 führte Demling die mechanische
Lithotripsie mit einem stabilen Steinfänger ein, dessen Branchen mindestens 20 kp standhalten.
Dabei fängt man und zentriert das Konkrement mit dem Lithotripsiekorb. Dann wird die
Plastikummantelung durch eine Metallspirale ersetzt, die weit bis zum Stein vorgeschoben wird.
Man kann bei „Jumbo“ Endoskopen die Spirale über den Arbeitskanal durchschieben, aber bei
kleineren Endoskopen, muss der Katheter vor Einbringen der Spirale zunächst entfernt werden. Der
Draht des Lithotriptors wird in einer geeigneten Vorrichtung eingefedelt und vorsichtig gegen die
Spirale gewickelt, dabei zieht sich der Korb unter Zerteilung des Steins in die Spirale ein. Die
einzelnen Trümmerteile werden anschließend mit einem Dormia-Korb oder mit einem
Ballonkatheter herausgezogen. Falls es nicht gelingt, mittels des Lithotriptors das Konkrement zu
zerkleinern, kann eine Laserlithotripsie oder eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie angewandt
werden.
- 55 -
2.7.5 Komplikationen im Rahmen einer endoskopischen
Steinextraktion
Die Komplikationen bei der Choledocholithiasis sind größtenteils durch die Papillotomie bedingt
und werden in Früh- und Spätkomplikationen eingeteilt. Sowohl die Frühkomplikation in Form von
Perforation, Blutung, Pankreatitis und Cholangitis als auch die Spätkompliktonen wie die Restenose
der Vaterschen Papille und die damit vergesellschaftete Cholangitis und Konkrementneubildung
wurden im vorherigen Kapitel 2.6.1.3 ausführlich dargestellt (siehe s: 50-51). Eine weitere
Komplikation stellt der Fangkorbabriss beziehungsweise die Korbeinklemmung dar. Selten kann es
bei der Steinbergung auch zu einem Gallensteinileus kommen oder zur Perforation des Ductus
cysticus. (Gandhi, Maxwell et al. 1995; Manbeck, Chang et al. 1996).
2.8 Gallengangs- und Pankreasgangendoprothesen
2.8.1 Indikationen für biliäre und pankreatische Stents
Beim Vorliegen benigner Strikturen, die meistens nach Operationen am Gallenwegsystem entstehen
(Z.n. Cholezystektomie), kann man durch Stents mit einjährige Liegezeit und einem Stentwechsel
innerhalb von 3-6 Monaten eine fast 100% Durchgängigkeit wieder erreichen (De Masi, Fiori et al.
1998; Dumonceau, Deviere et al. 1998) (Davids, Tanka et al. 1993).
Eine weitere Indikation für das Stenting stellt die PSC dar. Dabei sollte man keine Sphinkterotomie
durchführen, um eine Infektionsgefahr zu vermeiden und eine kurze Liegedauer von 1-2 Wochen
empfiehlt sich aus demselben Grund. Nach operativen Eingriffen am hepatobiliären System kann es
zu Gallenganglecks kommen. In solchen Fällen hat sich das Stenting mit einer mittlern
Verweildauer von 32 +/- 26 Tagen ebenso bewährt (Barkun, Rezieg et al. 1997).
Bei Cholelithiasis älterer multimorbider Patienten (Bergman, Rauws et al. 1995) und auch bei sehr
großen Steinen werden Gallengangendoprothesen häufig eingesetzt. Die großen Konkremente
werden sogar in bis zu 70% durch das Reiben am liegenden Stent verkleinert und können leichter
mit dem Fangkorb entfernt werden (Chan, Ng et al. 1998). Der Einsatz von Ursodesoxycholsäure
kann bei der Verkleinerung des Steins hilfreich sein. (Johnson, Geenen et al. 1993). Maligne
Strikturen im Gallengangsystem oder Pankreasgangsystem stellen weitere Indikationen für die
Endoprothetik dar. Dabei werden Metallstents bei einer Überlebenszeit von mehr als drei Monaten
- 56 -
bevorzugt eingesetzt (Prat, Chapat et al. 1998). Falls diese wieder zu okkludieren drohen, kann ein
Plastikstent die Durchgängigkeit des Metallstents wieder herstellen.
Beim Vorliegen einer chronischen Pankreatitis findet man häufig Pankreasgangsteine, Strikturen
und Pseudozysten. Hierbei hat sich die Endoprothetik ebenso als hilfreich erwiesen. Es sollte bei
der Pankreatikolithiasis darauf geachtet werden, dass Konkremente vor einer Stentplatzierung
entfernt werden. Da Pseudozysten oft mit dem Pankreasgang kommunizieren, kann eine
Obstruktion desselben auftreten, die dann durch ein transpapilläres Stenting aufgehoben werden
kann. Hierbei kommt es sogar zur Rückbildung der Pseudozysten, vorausgesetzt diese sind kleiner
als 5 cm (Howell, Elton et al. 1998). Die akute Pankreatitis sowie ein kompliziertes Pankreastrauma
(z.B. bei einem Verkehrsunfall) können mit Pankreasganglecks einhergehen, dabei hat sich die
Pankreasgangendoprothetik als primäre und effektive Therapie erwiesen (Huckfeldt, Agee et al.
1996).
2.8.2 Unterschiedliche Endoprothesematerialien und deren Vorzüge
2.8.2.1 Kunststoffstents
Es existieren zwei unterschiedliche Kunststoffstentarten: zum einen ein gerader Plastikstent und
zum anderen ein Pigtail-Stent. Bei den „Pigtails“ ist die Spitzte verjüngt und man führt sie mit Hilfe
eines Führungsdrahtes ein, dadurch werden sie zunächst begradigt. Nach Platzierung ringelt sich
das Ende wieder ein. Es gibt auch „Double-Pigtail´s“, die an beiden Enden eine geringelte Form
annehmen, wodurch sie besser verankert werden und eine Bewegung nach proximal und distal
unterbleibt. Der Sekretabfluss wird über seitliche Löcher gesichert. Die geraden Stents sind leicht
gebogen, haben an den Enden Verankerungsklappen und größere Seitenlöcher. In Studien wurde
gezeigt, dass gerade Stents mit dem gleichen Durchmesser wie „Pigtails“ einen besseren Durchfluss
garantieren (Scheeres, O'Brien et al. 1990) und auch leichter auswechselbar sind. Die Plastikstents
sind aus Polyäthylen, Teflon oder Polyurethan gefertigt. Ein wesentliches Problem ist die
Okklusion der Stents. Ursächlich dafür wird die bakterielle Besiedlung des Stents gemacht. Kurz
nach der Stentlegung lagern sich Proteine aus der Gallenflüssigkeit (Kollagen, Fibrin, IgA) auf der
Innenseite ab und begünstigen die Ansiedlung und das Wachstum von Bakterien (Leung, Ling et al.
1988) (Libby and Leung 1996) (Yu, Andersson et al. 1996).
Die Entwicklung von beschichteten Stents oder von Stents aus einem bestimmten Material (Teflon,
Polyurethan) und der Einsatz von diversen Antibiotika konnten weder die Durchgängigkeit noch die
- 57 -
Liegezeit verbessern. Allein der Stentdurchmesser hat einen signifikanten Einfluss auf die
Stentdurchgängigkeit (max 10 F) (Kadakia and Starnes 1992).
2.8.2.2 Expandierbare Metallstents
Die expandierbaren Stents sind aufgrund der Erkenntnis über den signifikanten Zusammenhang
zwischen der Stentdurchgängigkeit und dem Stentdurchmesser entwickelt worden. Denn sie können
nach Platzierung einen Durchmesser bis zu 30 F annehmen. Es gibt zwei Metall-Stent-Arten, den in
Form eines Maschendrahtes (Wallstent, Diamond-Stent, Gianturco-Spiral-Z-Stent, und Za-Stent)
und einen in Spiralform (Endocoil-In-Stent). Der Spiral-Z-Stent und der Wallstent sind aus
Edelstahl angefertigt, wohingegen der Diamond-Stent und der Za-Stent aus Nitinol hergestellt sind.
Da Nitinol weniger röntgendicht ist, sind diese Stents mit Platin (Diamond) beziehungsweise mit
Gold (Za-Stent) beschichtet worden. Bei dem Wallstent, dem Diamond-Stent und dem Endocoil-
Stent muss man berücksichtigen, dass diese sich nach der Expansion um ein Drittel ihrer Länge
verkürzen. Im Durchschnitt sind die expandierbaren Stents über einen Zeitraum von 9,8 Monaten
durchgängig (Libby and Leung 1996). Diverse Studien weisen eine Überlegenheit der Metallstents
gegenüber den Plastikstents auf (Davids, Groen et al. 1992) (Knyrim, Wagner et al. 1993; Prat,
Amouyal et al. 1996).
2.8.3 Vorgehen beim Legen eines Stents
Zunächst erfolgt eine Kanülierung des betroffenen Gangsystems mit einem Führungsdraht. Bei
engen, schwer passierbaren Strikturen verwendet man einen hydrophil beschichteten Draht
(Therumo Glidewire, Microvasive). Dieser Draht muss jedoch vor einer Stentimplantation durch
einen stabileren Spulendraht ausgetauscht werden. Es gibt auch Spulendrähte mit einer hydrophil
beschichteten Spitze. Die Pigtail-Stents können direkt über den Führungsdraht eingebracht werden.
Die großen geraden Stents (10 F bis 11,5 F) werden in einem „Drei-Schichten-Vorgehen“
implantiert. Dabei wird ein 6 F Katheter über den, die Striktur überbrückenden Führungsdraht
geschoben und im Anschluss wird der Stent mit Hilfe eines Pushers (Schieberohr) über den
Katheter an die gewünschte Stelle gebracht. Nach röntgenologischer Überprüfung der Stentlage
können zunächst der Leitdraht mit dem Katheter herausgezogen werden und zum Schluss der
Pusher.
- 58 -
2.8.4 Komplikationen bei der Stentlegung
Bei der Implantation einer Endoprothese kann es zu einer Perforation der kanülierten Gänge
kommen. Eine Stentmigration nach distal kann zu Dünndarmobstruktion (Simpson, Cunningham et
al. 1998) und zu Wandverletzungen des Duodenums (Smits, Badiga et al. 1995) mit Perforation
(Humar, Barron et al. 1994) und Blutung (Roebuck, Stanley et al. 1998) führen. Entzündungen wie
Cholangitis und Pankreatitis können entstehen (Cremer, Deviere et al. 1991) (Ashby and Lo 1995).
Als Spätkomplikation steht die Stent-Okklusion an erster Stelle mit fakultativer Cholangitis
und/oder Ikterus.
Bei langem Liegen von Stents können sich Fisteln zwischen dem Gallengang und dem Duodenum
und bei Pankreasgangstents zwischen dem Ductus pancreaticus und dem Magen ausbilden.
(Heyries, Desjeux et al. 1999).
- 59 -
2.9. Statistische Analysen
Die Häufigkeit der statistischen Daten wurde in Prozent angegeben und zum Teil graphisch
visualisiert. Dabei wurden Kuchendiagramme, Balkendiagramme und bei stetigen Daten Boxplots,
Histogramme und Streudiagramme erstellt. Der Zusammenhang der stetigen Variablen wurde durch
die Bestimmung des Korrelationskoeffizienten untersucht. Bei normalverteilten Daten ist der
Pearson-Korrelationskoeffizient ausschlaggebend, ansonsten der Spearman-
Rangkorrelationskoeffizient. Der Wertebereich liegt zwischen (-1; +1). Bei negativem Vorzeichen
sind die Ausprägungen indirekt proportional (falls der Betrag des Korrelationskoeffizienten < 0,3
ist, kann man von keiner Korrelation sprechen; bei einem Wert zwischen 0,3 und 0,6 liegt eine
mittlere Korrelation vor und falls es > 0,6 ist, dann korrelieren die Werte stark miteinander).
Die Untersuchung auf Unabhängigkeit zweier kategorialer Variablen wurde mit Hilfe des Chi-
Quadrat-Testes und bei kleineren Stichproben mit dem Fischer-Exakt-Test durchgeführt. Weitere
Einflüsse auf einzelne Variablen wurden mittels dem logistischen Regressionsmodell analysiert.
Dabei handelt es sich um ein Verfahren zur (meist multivariaten) Analyse binär (Werte zwischen 0;
1) abhängiger Variablen, die keine Normalverteilung aufweisen und auch keine
Varianzhomogenität beinhalten.
Im Allgemeinen werden Unterschiede kleiner als fünf Prozent (p<0,05) als statistisch signifikant
gewertet. Zur Auswertung aller statistischen Analysen wurde das Programm SPSS Version 15
(Statistical Package of the Social Sciences) verwendet, darüber hinaus wurden die SPSS Version 12
und Excel eingesetzt.
3. Ergebnisse
3.1 Deskriptive Statistik
3.1.1 Deskriptive Statistik zur diagnostischen Aussagekraft der ERCP
Die diagnostische Aussagekraft wird anhand der gelungenen Darstellung der Gallenwege und der
Pankreasgänge festgestellt.
3.1.1.1 Darstellbarkeit der Gallenwege
- 60 -
I. Darstellung des D.cysticus:
18% der durchgeführten retrograden Cholangiographien war die Darstellung des D.cysticus nicht
reasgangsystem dargestellt werden sollte oder ein Z.n.
Darstellung D. cysticus
18% 60%
3%19%
nicht darstellbar
komplett darstellbar
inkomplett darstellbar
keine Indikation zurDarstellung
In
möglich. Als Ursachen können technische Schwierigkeiten, wie die misslungene Kanülierung und
KM-Applikation, oder krankheitsbedingte (anatomische) Stenosen (Gallengangskarzinom, Mirizzi-
Syndrom, Cholelithiasis) vorgelegen haben.
Keine Indikation lag vor, falls nur das Pank
Cholecystektomie vorlag. Als Gründe für die inkomplette Darstellung sind Stenosen ebenso wie
ein zu geringer Füllungsdruck möglich.
- 61 -
I. Darstellung der Gallenblase:
s lag in 35% der Fälle keine Indikation zur Darstellung der Gallenblase vor, da es sich um einen
II. Darstellung des D.choledochus:
I
E
Zustand nach Cholecystektomie oder eine reine Darstellung der Pankreaswege handelte. In 21%
war die Kontrastierung der Gallenblase nicht möglich, da ähnliche Gründe vorlagen, wie bei der
nicht gelungenen Darstellung des D.cysticus.
I
Darstellung Gallenblase
darstellbar; 267; 44%
nicht darstellbar ; 130; 21%
keine Indikation; 211; 35% darstellbar
nicht darstellbar
keine Indikation
Darstellung D. choledochus
55; 9%
40; 7%
495; 81%
18; 3%
nicht darstellbarkomplett darstellbarinkomplett darstellbarkeine Indikation
Die fehlende Indikation zur Darstellung (7%) des D. choledochus lag vor, falls eine alleinige
Kontrastierung des Pankreasganges gewünscht war. Die 3%-ige inkomplette Darstellung wäre
durch das Bestehen eines Pankreaskopfkarzinoms mit konsekutiver Stenosierung des D. chole-
dochus, einer Choledocholithiasis oder eines Gallengangkarzinoms erklärbar. In 9% misslang die
Darstellung, hierbei sind wieder technische Gründe (Fähigkeiten des Untersuchers und die
anatomischen Schwierigkeiten wie Z.n. Billroth II-OP) oder Stenosen (neoplastisch, mechanisch
(Steine) oder postinfektiös) dafür verantwortlich. Aber in 81% der Fälle war eine komplette
Visualisierung des D. choledochus möglich.
0 1 1+2 2 3
Intrahepatische Gallengänge
0
50
100
150
200
250
IV. Darstellung intrahepatischer Gallengänge:
ormal weite Gallengänge =0;
sierte Gallengänge =2;
ei 24 ERCP-Darstellungen waren die intrahapatischen Gallengänge rarifiziert, was ein Indiz für
ine Leberzirrhose sein könnte. Stenosiert und gleichzeitig streckenweise erweitert sehen die
n
erweiterte Gallengänge =1;
steno
rarefizierte Gallengänge =3
B
e
Gallengänge bei PSC aus. Dies wurde bei 2 Cholangiographien dargestellt. Es gab auch 2 Befunde
mit stenosierten Gängen, die vor allem bei Gallengangskarzinomen vorkommen. Bei 124 ERCP´s
wurde eine Erweiterung festgestellt, was auf eine Stenose im distal gelegenen Gallengang oder eine
Papillenstenose hinweist.
- 62 -
- 63 -
.1.1. 2 Darstellbarkeit der Pankreaswege
. Darstellung des Ductus pancreaticus:
äufig lag keine Indikation zur Darstellung des Pankreasganges vor, da die ERCP aufgrund von
3
I
Darstellung D. pancreaticus
39; 6%177; 29%
100; 16%
292; 49%nicht darstellbarkomplett darstellbarinkomplett darstellbarkeine Indikation
H
Erkrankungen am Gallenwegsystem durchgeführt worden ist. Die fehlgeschlagene Darstellung (6%)
kann wieder durch technische und krankheitsspezifische Gründe erklärt werden. Die mit 16% zum
Teil gelungene Darstellung des Pankreasganges kann im Zusammenhang mit einer Stenose infolge
eines Pankreaskarzinoms stehen.
- 64 -
.1.2 Erhobene Befunde unter der ERCP
. Cholecystolithiasis: In 26% aller ERCP´s lagen Gallenblasensteine vor
3
I
Cholecystolithiasis
156; 26%452; 74% positiver Befund
negativer Befund
I. Choledocholithiasis: Ebenso in 26% fand man Konkremente im D. choledochus I
Choledocholithiasis
157; 26%451; 74% positiver Befund
negativer Befund
III. Gemeinsames Vorliegen von Cholecystolithiasis und Choledocholithiasis:
gemeinsames Vorliegen von Choledocholithiasis und
Cholezystolithiasis
67; 11%
541; 89%positiver Befundnegativer Befund
Bei 67 (11%) aller Cholangiographien fand man Steine in der Gallenblase und simultan auch im
Ductus choledochus.
- 65 -
IV. Papillenstenose: In 30 von 608 ERCP´s wurde eine Papillenstenose aufgefunden. Nach bereits
erfolgten Papillotomien kann es zu einer Stenose der Papillenregion kommen. Als weitere Ursache
für die Stenose kann das Papillenkarzinom angesehen werden.
V. Papillenadenom: Bei 25 von ERCP´s lag ein Papillenadenom vor
- 66 -
0 1
Pankreasgangunregelmäßigkeiten
0
100
200
300
400
500
600
Cou
nt
58596,22%
233,78%
VI. Pankreasgangunregelmäßigkeiten:
0 1
Pankreasgangsteine
0
100
200
300
400
500
600
Coun
t
59898,36%
101,64%
Bei 23 Pankreatikographien wurden Kaliberschwankungen des D. pancreaticus gesehen, was auf
eine chronische Pankreatitis hindeutet.
VII. Pankreasgangsteine: Bei einer chronischen Pankreatitis Grad III nach Anacker treten mitunter
Konkremente im Pankreasgang auf. Nur in 10 ERCP-Befunden war dies beschrieben.
VIII. Pankreasgangabbruch und Pankreasgangstenose:
15
22
6
31
05
101520253035
Abbruch Stenose Abbruch undStenose
Patienten mit Pankreasgangabbruch und Pankreasgangstenose davon
- 67 -
Pankreasgangabbruch und –stenose sprechen für das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms. Bei 15
Pankreatikographien wurde ein Gangabbruch beschrieben. In 22 Fällen lag eine Stenose des D.
pancreaticus vor. In 6 Darstellungen fand man beides. Insgesamt bei 31 ERCP´s bestand der
dringende Verdacht auf das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms.
V.a. Pankreaskarzinom
- 68 -
46376,15%
14523,85%
andere Befunde01
31; 5%
577; 95%
12
s lag insgesamt bei 5% der ERCP´s der Verdacht auf ein neoplastisches Geschehen im
X. Sonstiges: Darunter fallen alle Befunde, die bislang nicht dargestellt wurden wie
= keine anderen Auffälligkeiten
ben)Bei knapp 24% (145) der Darstellungen wurden noch andere
E
Pankreasgang vor.
I
Duodenaldivertikel, Cysticusstumpfinsuffizienz, Echinococcuscyste, Mirizzi-Syndrom,
Schrumpfgallenblase, Pankreaszysten, Cholangitis, und Choledochusnekrosehöhle.
0
1 = andere Auffälligkeiten (siehe o
Befunde erhoben.
3.1.3 Deskriptive Statistik zu den durchgeführten Interventionen I. Interventionen:
Intervention keine=1EPT=2
Stent=3Nasobiliäre Sonde=4
Biopsie,Bürstenzytologie=5Steinextraktion/Koagelex./Kürettage=6
Blutstillung=7Lithotripsie=8EPT+Stent=9
EPT+Stent*Biopsie=10EPT+Stent+Biopsie+Steinex=11
EPT+Stent+Steinex=12EPT+Stent+Blutstillung=13
EPT+NasobiliSonde=14EPT+NaSo+Biopsie=15
EPT+NaSo+Biopsie+Steinex=16EPT+NaSo+Steinex=17
EPT+NaSo+Steinex+Blutstillung=18EPT+NaSo+Steinex+Lithotripsie=19
EPT+NaSo+Blutstillung=20EPT+Biopsie=21
EPT+Biopsie+Steinex=22EPT+Steinex=23
EPT+Steinex+Blutstillung=24EPT+Blutstillung=25
Stent+NaSo=26Stent+Biopsie=27Stent+Steinex=28
Stent+Blutstillung=29NaSo+Biopsie+Steinex=30
NaSo+Steinex=31NaSo+Steinex+Lithotripsie=32
NaSo+Blutstillen=33NaSo+Lithotripsie=34
Biopsie+Steinex=35NaSo+Blutstillen=36
1 3 5 7 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Intervention
0
20
40
60
80
100
120
ERC
P-A
nzah
l
Interventionen
Am häufigsten wurde die Papillotomie durchgeführt, denn sie ermöglicht auch erst andere
therapeutische Eingriffe (Steinextraktionen, Stentlegungen) an den Gallen- und Pankreaswegen. Die
zweithäufigste Intervention stellte die Steinextraktion (212) dar, da die Cholelithiasis eine häufige
Indikationen war. Die Stenteinlagen (110) und das Legen von nasobiliären Sonden (118) kamen fast
gleich häufig vor. Bei der Stenteinlage war im Schnitt alle drei Monate ein Wechsel nötig. In 117
- 69 -
Fällen handelt es sich um eine rein diagnostische Indikation für die ERCP, darunter fallen auch
misslungene Kanülierungen.
Interventionen N Prozent Keine Interventionen 117 19,24%
Lithotripsien 4 0,66% Blutstillungen 23 3,78% Steinextraktion 212 34,87%
Biopsien 44 7,24% Nasobiliäre Sonden 118 19,4%
Papillotomien 315 51,81% Stenteinlagen 110 18,09%
3.2 Deskriptive und schließende Statistik
3.2.1 Untersuchung der Normalverteilung
In diesem Datensatz liegen drei stetige Parameter vor: das Alter, der Body-Maß-Index (kg/m²) und
die verabreichte Propofolmenge (mg). Zunächst wurde explorativ, das heißt durch ein Histogramm
mit Normalverteilungskurve die Normalverteilung der Variablen untersucht.
Alter10080604020
Freq
uenc
y
60
40
20
0
Mean = 67,54�Std. Dev. = 16,065�N = 605
- 70 -
Das Alter in der untersuchten Patientenpopulation sieht normalverteilt aus. Bei der Bildung von
zwei Gruppen getrennt nach Geschlecht, wobei 1 für weiblich und 2 für männlich steht, sieht man,
dass weibliche Patienten, welche eine ERCP bekommen haben (Gruppe 1, Altersmedian bei ca. 78
Jahren) im Schnitt älter sind als die männlichen Patienten (Gruppe 2, Altersmedian bei ca. 68
Jahren). Diese Beobachtung entspricht auch der heutigen demographischen Entwicklung in der
BRD, die besagt, dass Frauen eine höhere Lebenserwartung aufweisen als Männer. Mit dem
höheren Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit für die Choledocholithiasis und ebenso für maligne
Entartungen diverser Gewebetypen zu. Dieser Sachverhalt erklärt auch die Zusammensetzung des
Patientenkollektivs, welches sich am Krankenhaus Barmherzige Brüder München einer ERCP
unterziehen musste.
Geschlecht
2=männlich1=weiblich
Alte
r
100
80
60
40
20 2
56
51
346
347 345
55
338339
Die Kreise mit den Nummern in der Graphik stehen für die jeweiligen Ausreißer (z.B. 339= Patient
an der ERCP Nummer 339). Der Boxplot wird zwischen der 25 und der 75 Perzentile eingezeichnet
und besagt, dass 50% der untersuchten Patienten sich darin befinden.
- 71 -
Beim BMI ist im Histogramm ebenso eine Normalverteilung ersichtlich. Wobei der Median bei 25
liegt, was einem Übergewicht entspricht, welches wiederum in das Risikoprofil für die Entstehung
von Cholelithiasis passt.
BMI
40,0035,0030,0025,0020,0015,00
Freq
uenc
y
40
30
20
10
0
Mean = 25,1229�Std. Dev. = 4,40101�N = 265
Wenn man das Patientenkollektiv wieder in weiblich und männlich trennt und dann die jeweilige
Verteilung des BMI gegenüberstellt, so sieht man, dass Männer durchschnittlich einen höheren
BMI haben, also eine stärkere Neigung zum Übergewicht.
- 72 -
1 = weiblich; 2 = männlich
Geschlecht21
BMI
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
421423
56961
169
302
Die dritte stetige Variable, die Propofolmenge, ist auch noch normalverteilt.
Propofol150010005000
Freq
uenc
y60
50
40
30
20
10
0
Mean = 452,49�Std. Dev. = 264,4�N = 277
Es fällt jedoch auf, dass sehr häufig etwa 150 mg und ebenso etwa 300 mg Propofol verabreicht
worden sind. Die Empfehlung der Darreichungsdosis von Propofol für die benötigte Sedierungstiefe
ist mitunter gewichtsabhängig. Die häufige Applikation der hervorgehobenen Mengen lässt sich
auch durch die unterschiedliche Dauer der Untersuchung erklären, denn je kürzer die Untersuchung,
umso weniger Propofol wird benötigt.
- 73 -
Geschlecht
21
Prop
ofol
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
128 345
348
414
416
463473
410428
359391365
364
487
1 = weiblich; 2=männlich
Bei der Unterteilung der verabreichten Propofolmenge in die zwei geschlechtsspezifischen
Gruppen, sieht man einen identischen Median bei beiden bei 400 mg. Bei den Männern ist die
minimale Propofolmenge ebenso wie die maximale etwas höher als bei den Frauen und auch der
Bereich, in dem sich 50% der verabreichten Propofolmenge befinden ist weitläufiger. Eine
Erklärung dafür könnte wieder der höhere BMI von Männern liefern.
Die Geschlechtsverteilung der Patienten, die eine ERCP bekommen haben, wurde auch bei den
jeweiligen Untersuchern analysiert. Es konnte gezeigt werden, dass bei allen Untersuchern
tendenziell mehr weibliche Patienten einer ERCP unterzogen wurden.
Der Untersucher Nummer 7 wurde
ausgeschlossen, da er in den Jahren
von 2002-2005 nur eine ERCP
durchgeführt hatte.
- 74 -Untersucher4321
Cou
nt
200
150
100
50
0
2=männlich1=weiblich
Geschlecht
- 75 -
3.2.2 Korrelationsanalysen
Im zweiten Schritt wurde eine Korrelationsanalyse durchgeführt, um Zusammenhänge und
Abhängigkeiten zwischen zwei Merkmalen zu beschreiben.
Bei den drei stetigen Größen BMI, Propofolmenge und Alter wurde wider Erwarten keine
Korrelation festgestellt. Den Publikationen nach brauchen ältere Patienten weniger Propofol als
jüngere, um die gewünschte Sedierung zu erhalten. Demnach hätten wir erwartet, dass der
Zusammenhang zwischen Alter und Propofolmenge sich indirekt proportional verhalten würde. Die
Erklärung für das Fehlen einer Korrelation zwischen allen Parametern (Alter-Propofolmenge, BMI-
Propofolmenge) in Abhängigkeit von Propofol könnte durch die Tatsache begründet werden, dass
die verabreichte Anästhetikamenge wiederum von zwei Parametern abhängig ist. Diese sind das
Gewicht und die Dauer der Untersuchung. Bei der untersuchten Patientenpopulation konnte ebenso
kein Zusammenhang zwischen dem Alter der Patienten und dem BMI gesehen werden.
Bei der Korrelationsuntersuchung zwischen der Propofolmenge und der Dauer der Untersuchung
wurde eine direkt proportionale Abhängigkeit (Pearson Korrelationskoeffizient =0,585) beider
Parameter festgestellt. Die Graphik mit der Regressionsgeraden verdeutlicht den Zusammenhang.
Die Zeit wurde nicht genau in Minuten angegeben, sondern es wurden Gruppen von 1-6 gebildet,
deshalb liegen die Punkte für die verabreichte Propofolmenge in Abhängikeit von der Zeit auf
Parallelen zur x-Achse.
3.2.3 Logistisches Regressionsmodell
Mit diesem Modell wurden vor allem die Komplikationen im Rahmen der Sedierung mit Propofol
wie der Blutdruckabfall (< 100/60), der Sättigungsabfall (<90%) und die Indikation zur Intubation
(bzw. die Maskenbeatmung) in Abhängigkeit von der Dauer der Untersuchung, der Propofolmenge,
dem Produkt (gibt die Wechselwirkung zwischen den beiden Parametern an) aus Propofol und
verabreichtem Ketamin (Ketanest) sowie dem BMI der untersuchten Patienten auf eventuell
vorhandene Zusammenhänge analysiert.
Propofol1400120010008006004002000
Dau
er d
er U
6
5
4
3
2
1
R Sq Linear = 0,342
Dabei wurde nur ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Indikation zur Intubation (bzw. zur
Maskenbeatmung) und den beiden Variablen BMI (p=0,006) und Propofol (p=0,007) aufgezeigt.
Dies kann durch das Nebenwirkungsspektrum des Anästhetikums Propofol erklärt werden, da es in
höheren Konzentrationen eine Atemdepression verursacht. Der BMI ist eine in Relation zur
Körpergröße angegebene Gewichtsklassifikation, demnach braucht auch ein Patient mit höherem
BMI mehr Propofol und es steigt die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung von Komplikationen
mit der verabreichten Menge an.
- 76 -
- 77 -
3.2.4 Multivariate Datenbeschreibung (Kreuztabellen) und Tests zur
Unabhängigkeit zweier Stichproben: Chi-Quadrat-Test und exakter
Test von Fischer (Vierfeldertafeln) Diese Kreuztabelle dient der Verdeutlichung, welche Intervention wie lange im Mittel gedauert hat.
Die Kodierung der Interventionen ist auf Seite: 69 dargestellt. Die Dauer der ERCP-Untersuchug
wurde in sechs Kategorien eingeteilt: 1 = unter 15 Minuten, 2 = unter 30 Minuten, 3 = unter 45
Minuten, 4 = unter 60 Minuten, 5 = unter 90 Minuten und 6 = unter 120 Minuten.
Dauer der Untersuchung
Mean Maximum Minimum Median Table N % Standard Deviation
Intervention 1 3 6 1 3 19,3% 1 2 4 6 1 4 16,5% 1 3 4 6 1 4 12,4% 1 4 4 6 1 3 2,5% 2 5 3 5 1 3 2,5% 1 6 2 4 1 2 5,6% 1 7 3 6 1 2 ,8% 2 9 4 6 2 4 2,5% 1 10 3 3 3 3 ,2% . 11 4 4 4 4 ,2% . 12 4 5 2 4 ,3% 2 13 6 6 6 6 ,2% . 14 4 6 2 3 3,5% 1 15 5 6 4 5 ,3% 1 16 4 5 2 5 ,5% 2 17 4 6 1 4 7,9% 1 18 4 5 4 4 ,5% 1 19 6 6 6 6 ,2% . 20 3 6 1 3 1,5% 2 21 4 6 2 3 1,2% 2 22 4 6 2 4 1,2% 1 23 3 6 1 3 15,2% 1 24 3 3 3 3 ,2% . 25 . . . . ,2% . 26 2 2 2 2 ,3% 0 27 3 5 1 3 ,8% 1 28 3 4 2 3 1,2% 1 29 6 6 6 6 ,2% . 30 4 4 4 4 ,2% . 31 4 5 2 4 1,3% 1 32 5 5 4 5 ,3% 1 33 2 2 2 2 ,2% . 34 4 4 4 4 ,2% . 35 2 2 2 2 ,3% 0 36 5 5 5 5 ,2% .
- 78 -
Die Untersuchungen Nummer 13 (EPT + Stent + Blutstillung), Nummer 15 (EPT + Biopsie +
Nasobiliäre Sonde), Nummer 19 (EPT + Steinextraktion + Blutstillung + Nasobiliäre Sonde) und
Nummer 29 (Stent + Blutstillung) benötigten mit >60 Minuten und <120 Minuten am längsten.
Auffällig dabei ist, dass die Blutstillung fast immer dazu beigetragen hat. Mit 15-30 Minuten
gingen folgende Untersuchungen am schnellsten von statten: Nummer 6
(Steinextraktion/Koagelextr./Kürettage), 26 (Stent + Nasobiliäre Sonde), Nummer 33 (Blutstillung
+ Nasobiliäre Sonde) und Nummer 35 (Biopsie + Steinextraktion). Demnach ist die Steinextraktion,
der Stentwechsel und das Legen einer Nasobiliären Sonde von geübten Endoskopikern schnell
durchführbar. Die restlichen Interventionen werden zwischen 30 Minuten und 60 Minuten zu Ende
gebracht.
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „Blutung akut“ in Abhängigkeit
von den Interventionen: es gab insgesamt 72 (11,9%) akute Blutungen bei 607 ERCP`s
Interventionen
N
Blutung akut
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 315 43 (10,97%) 0,157
alle Stenteinlagen 110 18 (16,4%) 0,107
alle nasobiliären Sonden 118 24 (11,3%) < 0,001
alle Biopsien 44 5 (11,4%) 0,916
alle Steinextraktionen 212 25 (21,2%) 0,763
alle Blutstillungen 23 23 (100%) < 0,001
alle Lithotripsien 4 0 (0%) 1,000
Falls der p-Wert 0,05 unterschreitet, dann wird es als statistisch signifikant angesehen. Hier trifft es
auf die nasobiliären Sonden, die Blutstillung und die akute Blutung zu, jedoch bedingen sich die
jeweiligen Parameter, denn wenn es blutet wird eine Blutstillung durchgeführt und eine Sonde
gelegt, damit die Blutung sistiert und der Abfluß gesichert werden kann.
- 79 -
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „spätere Nachblutung“ in
Abhängigkeit von den Interventionen: es gab insgesamt 15 (2,7%) Blutungen im Verlauf von 516
ERCP´s (bei 46 war es nicht erruierbar)
Interventionen
N
Blutung im Verlauf
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 297 11 (3,7%) 0,109
alle Stenteinlagen 99 1 (1%) 0,489
alle nasobiliären Sonden 111 24 (11,3%) 0,191
alle Biopsien 40 0 (0%) 0,615
alle Steinextraktionen 206 6 (2,9%) 0,789
alle Blutstillungen 21 4 (19%) 0,002
alle Lithotripsien 4 0 (0%) 1,000
Hier bedingen sich gegenseitig die Blutstillung und die Blutung imVerlauf, was die Signifikanz
erklärt.
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „Perforation“ in Abhängigkeit
von den Interventionen: es gab insgesamt 4 (0,66%) Perforationen bei 606 ERCP´s
Interventionen
N
Perforation
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 315 4 (0,66%) 0,125
alle nasobiliären Sonden 118 2 (1,7%) 0,172
alle Biopsien 44 1 (2,27%) 0,260
alle Steinextraktionen 212 1 (0,47%) 1,000
alle Blutstillungen 23 0 (0%) 1,000
alle Lithotripsien 4 0 (0%) 1,000
Es bestehen keine Zusammenhänge zwischen den jeweiligen Interventionen und der
Perforationswahrscheinlichkeit. Jedoch fällt auf, dass die Perforationen häufiger im Rahmen von
Papillotomien auftreten.
- 80 -
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „Überwachungspflichtigkeit“ in
Abhängigkeit von den Interventionen: es gab insgesamt 51 (9%) Aufenthalte auf der
Intensivstation bei 566 ERCP´s (bei 40 ERCP´s war es nicht eruierbar)
Interventionen
N
Überwachungspflichtigkeit
Signifikanz
(twosided)
alle EPT´s 299 26 (8,7%) 0,782
alle Stenteinlagen 101 6 (5,9%) 0,235
alle nasobiliären Sonden 111 26 (23,4%) <0,001
alle Biopsien 40 3 (7,5%) 1,000
alle Steinextraktionen 208 19 (9,1%) 0,937
alle Blutstillungen 22 9 (40,9%) <0,001
alle Lithotripsien 4 0 (0%) 1,000
Zu den überwachungspflichtigen Patienten wurden auch die jenigen dazugerechnet, die schon vor
der ERCP auf der Intensivstation lagen.
Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Blutstillungen, den nasobiliären Sonden
und der Überwachungspflichtigkeit. Der Grund dafür ist die intensive Beobachtung eines Patienten
nach einer stattgefundenen Blutung, denn es kann wieder auftreten und bedarf in diesem Rahmen
einer schnellen Intervention. Auf der Intensivstation verfügt man über das nötige Personal und die
technische Ausrüstung um eine 24 stündige Überwachung zu gewährleisten. Da bei einer
Blutstillung größeren Ausmasses aus Gründen der Tamponade und der Abflusssicherung fast
obligatorisch eine nasobiliäre Sonde gelegt wird, ist ein signifikanter Zusammenhang mit dem
Aufenthalt auf der Intensivstation erklärbar.
- 81 -
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „Operationsindikation“ in
Abhängigkeit von den Interventionen: es gab insgesamt 12 (2,1%) Operationen bei 565 ERCP´s
(bei 41 ERCP´s war es nicht eruierbar)
Interventionen
N
Operationsindikation
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 299 6 (2,0%) 0,838
alle Stenteinlagen 100 0 (0%) 0,138
alle nasobiliären Sonden 111 3 (2,7%) 0,712
alle Biopsien 40 0 (0%) 1,000
alle Steinextraktionen 207 6 (2,9%) 0,371
alle Blutstillungen 22 2 (9,1%) 0,075
alle Lithotripsien 4 0 (0%) 1,000
Es bestehen keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der Operationsindikation und den
üblichen Interventionen. Man kann sehen, dass bei zwei Blutstillungen von insgesamt 22
endoskopisch durchgeführten Blutstillungen diese Maßnahme nicht ausreichte und folglich eine
operative Intervention notwendig war. Ansonsten wurden Operationen bei Vorliegen einer
symptomatischen Cholezystolithiasis auch nach Papillotomien mit Steinextraktionen durchgeführt.
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „Fieber“ (Temperatur >37,5°C
innerhalb von drei Tagen post ERCP) in Abhängigkeit von den Interventionen: es gab insgesamt
103 (18,4%) Temperaturerhöhungen bei 561 ERCP´s (bei 45 ERCP´s war es nicht eruierbar)
Interventionen
N
Temperaturerhöhung
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 297 51 (17,2%) 0,441
alle Stenteinlagen 98 17 (17,3%) 0,776
alle nasobiliären Sonden 111 40 (36,0%) <0,001
alle Biopsien 39 6 (15,4%) 0,619
alle Steinextraktionen 207 41 (19,8%) 0,499
alle Blutstillungen 22 9 (40,9%) 0,010
alle Lithotripsien 4 3 (75,0%) 0,021
- 82 -
Bei drei Interventionen liegen signifikante Zusammenhänge mit einer Temperaturerhöhung vor.
Die Tatsache, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen Blutstillungen und
Temperaturerhöhung besteht (p=0,01), liegt an der Bakteriämie, welche meistens nach einer
Sphinkterotomie mit konsekutiver Blutung, die in den dargestellten Fällen gestillt werden musste,
entstand. Das Vorhandensein von nasobiliären Sonden zeigt ebenso einen signifikanten
Zusammenhang (p<0,001) mit einer Temperaturerhöhung. Es könnte daran liegen, dass diese
Sonden vor allem bei Abflussstörungen und bei bereits vorliegenden Entzündungen im Gallengang
implantiert werden, damit der Abfluß gesichert ist und die Gänge mit antibiotikahaltigen Lösungen
gespült werden können. Andererseits stellt es auch eine Verbindung von der Nase bis zu den
Gängen dar, wodurch eine Keimaszension begünstigt wird und somit eine Entzündung mit
folglicher Temperaturerhöhung erklärt werden kann. Den dritten signifikanten Faktor stellen die
Lithotripsien (p=0,021) dar.
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „Intubationsindikation oder
Maskenbeatmung“ in Abhängigkeit von den Interventionen: es gab insgesamt 19 (3,1%)
Intubationsindikationen bei 606 ERCP´s
Interventionen
N
Intubationsindikation
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 315 9 (2,9%) 0,683
alle Stenteinlagen 110 4 (3,6%) 0,762
alle nasobiliären Sonden 117 7 (6,0%) 0,070
alle Biopsien 44 0 (0%) 0,386
alle Steinextraktionen 212 4 (1,9%) 0,196
alle Blutstillungen 23 2 (8,7%) 0,159
alle Lithotripsien 4 0 (0%) 1,000
Zwischen der Indikation zur Intubation und den jeweiligen Interventionen existiert kein
signifikanter Zusammenhang.
- 83 -
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „Sättigungsabfall <90%“ in
Abhängigkeit von den Interventionen: es gab insgesamt 28 (4,6%) Entsättigungen bei 606
ERCP´s
Interventionen
N
Sättigungsabfall
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 315 16 (4,1%) 0,576
alle Stenteinlagen 110 3 (2,7%) 0,296
alle nasobiliären Sonden 117 9 (7,7%) 0,078
alle Biopsien 44 0 (0%) 0,253
alle Steinextraktionen 212 8 (3,8%) 0,466
alle Blutstillungen 23 3 (13,0%) 0,084
alle Lithotripsien 4 0 (0%) 1,000
Auch zwischen dem Sättigungsabfall und den einzelnen Interventionen besteht kein signifikanter
Zusammenhang. Es fällt auf, dass es im Rahmen von Papillotomien, dem Legen von Nasobiliären
Sonden und der Steinextraktion häufiger zu einer Sauerstoff-Entsättigung kam.
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „Blutdruckabfall <100/60“ in
Abhängigkeit von den Interventionen: insgesamt 112 (18,5%) Blutdruckabfälle bei 606 ERCP´s
Interventionen
N
Blutdruckabfall
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 315 53 (16,8%) 0,274
alle Stenteinlagen 110 26 (23,6%) 0,124
alle nasobiliären Sonden 117 20 (17,1%) 0,667
alle Biopsien 44 7 (15,9%) 0,648
alle Steinextraktionen 212 44 (20,8%) 0,290
alle Blutstillungen 23 6 (26,1%) 0,408
alle Lithotripsien 4 0 (0%) 1,000
Bei dem Blutdruckabfall während den ERCP-Untersuchungen unter die Grenzen von 100 mmHg
systolisch oder 60 mmHg diastolisch bestehen keine statistisch signifikanten Zusammenhänge zu
den jeweiligen Interventionen. Prozentual gesehen, kam es bei Blutstillungen (26,1%),
Stentplazierungen (23,6%) und Steinextraktionen (20,8%) tendenziell häufiger zu
Blutdruckabfällen.
- 84 -
Komplikation: Tod Bei 607 ERCP-Untersuchungen am Krankenhaus Barmherzige Brüder München in dem Zeitraum
von 2002-2005 gab es keine akuten Todesfälle. Im Verlauf des stationären Aufenthaltes kam es bei
27 Patienten von 396 (6,82%), die eine ERCP-Untersuchung erhielten (bzw. mehrere), zum Tod.
Dabei kann man nur in zwei Fällen (0,5%) die ERCP-Untersuchung mit dem Tod in Verbindung
bringen. Die anderen Patienten waren multimorbide und verstarben an Todesursachen, die
ursächlich nicht mit der ERCP in Zusammenhang standen. Bei einem der beiden Todesfälle wurde
während der offenen Cholecystektomie bei einer akuten Cholecystitis eine ERCP durchgeführt. Bei
diesem Patienten entwickelte sich im Verlauf ein intraabdominaler Abszess, wodurch eine
Relaparatomie durchgeführt werden musste. Danach stellte man eine Cysticusinsuffizienz fest, was
zu mehrfachen endoskopischen Stenteinlagen und der Einlage einer nasobiliären Sonde führte.
Diese Maßnahmen reichten jedoch nicht aus und der Patient verstarb an einem Multiorganversagen
verursacht durch eine nicht beherrschbare Cholangitis.
Beim zweiten Todesfall wurde der Patient mit einer akuten Cholecystitis und Choledocholithiasis
aufgenommen und zunächst ERCP-iert. Im weiteren Verlauf entwickelte er eine nekrotisierende
Pankreatitis. Es erfolgte eine Cholecystektomie mit Ausräumung der Pankreasnekrosen. Danach
kam es zur Hb-wirksamen Blutung in die Nekrosehöhlen des Pankreas. Zunächst wurde
endoskopisch versucht die Blutung zum Stillstand zu bringen und im Anschluß operativ.
Intraoperativ konnte die Blutungsquelle jedoch nicht ausgemacht werden und folglich wurde der
Bauch des Patienten offen belassen. Schließlich starb der Patient an einer Sepsis mit
Multiorganversagen.
- 85 -
Patient Todesursache
1 Sepsis bei A.femoralis-Verschluss
2 nach Laparatomie bei metastasiertem Magen-Ca 3 Sepsis infolge einer Pneumonie 4 Sepsis mit MOV 5 Apoplex infolge einer Hirnfiliae bei Pankreas-Ca 6 Leberfilialisierung und Peritonealcarcinose bei Urothel-Ca 7 MOV bei Aspirationspneumonie + HI + Cholangitis 8 postop. Sepsis mit MOV 9 postop. Sepsis mit MOV 10 Leberfiliae bei neuroendokrinem Tumor 11 Cholangiosepsis bei Stentokklusion bei Pankreas-Ca
12 Ileussymtomatik bei fortgeschrittenem Pankreaskopf-Ca 13 Myokardinfarkt
14 Pankreatitis bei chron. Hep C mit Leberzirrhose
15 postop. Cysticusinsuffizienz mit Cholangiosepsis
16 mit progredienter Cholangiosepsis im Notdienst aufgenommen
17 Leberzirrhose unklarer Genese
postop. Cholangiosepsis mit MOV ٭ 18
19 cholangiozelluläres Ca. mit Leberzirrhose und Ösophagusvarizen
20 chron. Schmerzsyndrom mit Opiatüberdosierung
21 meatstasiertes Mamma-Ca
22 metastasiertes Pankreaskopf-Ca 23 Ösophagusvarizenblutung bei Lebermetastasen infolge Colon-Ca nekrotisierende Pankreatitis infolge einer Cholecystitis mit Blutung, Sepsis ٭ 24
und MOV 25 progredienter Verschlußikterus bei Pankreas-Ca 26 Verschlußikterus und Cholangitis bei hiliärer Lebermetastase bei CUPS 27 dekompensierte Leberinsuffizienz bei maligner Choledochusstenose
ERCP bedingte Todesfälle ٭
- 86 -
Aus der Komplikation: „Schmerz“ mit der Kodierung: 0 = keine Schmerzen, 1 = leichte Schmerzen,
2 = mittlere Schmerzen, 3 = starke Schmerzen und 4 = unerträgliche Schmerzen wurde die neue
Variable „pain“ entwickelt. Dabei steht 0 für keine Schmerzen, 1 für leichte bis mittlere Schmerzen
und 2 für starke bis unerträgliche Schmerzen.
Chi-Quadrat-Test und Fischer Exact-Test für die Komplikation: „pain“ in Abhängigkeit von den
Interventionen und Komplikationen: es gab insgesamt 127 (22,68%) leichte bis mittelstarke
Schmerzen und 29 (5,18%) starke bis unerträgliche Schmerzen bei 560 ERCP´s (bei 46 ERCP´s
war es nicht eruierbar)
Interventionen & Komplikationen
N
pain 0 404
1 127
2 29
Signifikanz (twosided)
alle EPT´s 298 202 (67,8%)
77 (25,8%)
19 (6,4%)
0,044
alle Stenteinlagen 99 68 (68,7%)
26 (26,3%)
5 (5,1%)
0,643
alle nasobiliären Sonden 111 76 (68,7%)
33 (29,7%)
2 (5,1%)
0,042
alle Biopsien 39 29 (74,4%)
9 (23,1%)
1 (2,6%)
0,746
alle Steinextraktionen 206 154 (74,8%)
43 (20,9%)
9 (4,4%)
0,552
alle Blutstillungen 22 19 (59,1%)
9 (40,9%)
0 (0%)
0,101
alle Lithotripsien 4 3 (75%)
1 (25%)
0 (0%)
1,000
Blutung akut 68 43 (63,2%)
21 (30,9%)
4 (5,9%)
0,200
Blutung im Verlauf 15 8 (53,3%)
6 (40,0%)
1 (6,7%)
0,152
Perforation 3 1 (33,3%)
2 (66,7%)
0 (0%)
0,270
Fieber 103 64 (62,1%)
30 (29,1%)
9 (8,7%)
0,026
Die Papillotomien stehen in einem signifikanten Zusammenhang mit der Schmerzempfindung der
Patienten nach dem ERCP-Eingriff (p=0,044). Ebenso gibt es eine statistisch signifikante
Wechselwirkung zwischen vorhandenen nasobiliären Sonden und der Schmerzwahrnehmung der
Patienten (p=0,042). Dies könnte mit der Indikation zur Legung einer nasobiliären Sonde
(z.B.Cholezystitis) und auch mit dem störenden Effekt der Sonde zusammenhängen. Bei einer
Temperaturerhöhung über 37,5°C ist die Wahrscheinlichkeit für die Schmerzentwicklung aufgrund
des entzündlichen Prozesses bei den betroffenen Patienten signifikant erhöht (p=0,026).
- 87 -
Diese Kreuztabelle zeigt den Zusammenhang zwischen der Dauer der Untersuchung und dem
Komplikationsparameter: „pain“: pain Total
0 1 2 0 Dauer der U
1 Count 23 6 0 29
% within Dauer der U 79,3% 20,7% ,0% 100,0% 2 Count 119 32 7 158 % within Dauer der U 75,3% 20,3% 4,4% 100,0% 3 Count 76 21 5 102 % within Dauer der U 74,5% 20,6% 4,9% 100,0% 4 Count 80 36 8 124 % within Dauer der U 64,5% 29,0% 6,5% 100,0% 5 Count 58 16 6 80 % within Dauer der U 72,5% 20,0% 7,5% 100,0% 6 Count 33 10 2 45 % within Dauer der U 73,3% 22,2% 4,4% 100,0%Total Count 389 121 28 538 % within Dauer der U 72,3% 22,5% 5,2% 100,0%
Der p-Wert beträgt 0,669, womit kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Dauer
einer ERCP-Untersuchung und der Schmerzempfindung existiert. Es fällt jedoch auf, dass bei
ERCP-Untersuchungen unter 15 Minuten (Dauer der U=1) die Schmerzsensationen am geringsten
sind und starke Schmerzen sogar fehlen. Die meisten intensiveren Schmerzempfindungen findet
man bei einer Untersuchungsdauer zwischen 60 und 90 Minuten (7,5%).
Die folgenden Kreuztabellen sollen Zusammenhänge zwischen den einzelnen Komplikationen und
den jeweiligen Untersuchern aufdecken.
Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter: „akute
Blutung“: Count
Blutung akut Total
0 1 0 Untersucher 1 49 0 49 2 257 30
(10,45%) 287
3 176 29(14,15%) 205
4 53 13(19,7%) 66
Total 535 72 607 Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Untersuchern und der Wahrscheinlichkeit
für das Auftreten einer akuten Blutung (p-Wert = 0,007). Dabei fällt auf, dass bei dem Untersucher
- 88 -
Nummer 4 prozentual gesehen die meisten Blutungen vorkamen. Der Untersucher Nummer 3 hat
auch häufiger als Untersucher Nummer 1 und 2 akute Blutungen zu versorgen.
Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter: „spätere
Nachblutung“:
Spätere Nachblutung Total
0 1 0 Untersucher 1 Count 45 0 45 % within Untersucher 100,0% ,0% 100,0% % within Blutung im
Verlauf 8,2% ,0% 8,0%
% of Total 8,0% ,0% 8,0% 2 Count 256 5 261 % within Untersucher 98,1% 1,9% 100,0% % within Blutung im
Verlauf 46,9% 33,3% 46,5%
% of Total 45,6% ,9% 46,5% 3 Count 184 8 192 % within Untersucher 95,8% 4,2% 100,0% % within Blutung im
Verlauf 33,7% 53,3% 34,2%
% of Total 32,8% 1,4% 34,2% 4 Count 61 2 63 % within Untersucher 96,8% 3,2% 100,0% % within Blutung im
Verlauf 11,2% 13,3% 11,2%
% of Total 10,9% ,4% 11,2%Total Count 546 15 561 % within Untersucher 97,3% 2,7% 100,0% % within Blutung im
Verlauf 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 97,3% 2,7% 100,0%
Da der p-Wert 0,365 beträgt gibt es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen den
Untersuchern und der Komplikation „Blutung im Verlauf“. Tendenziell treten beim Untersucher
Nummer 3 jedoch gehäuft „Blutungen im Verlauf“ auf (8 Stück= 4,2%).
- 89 -
Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter: „Perforation“:
Perforation Total
0 1 0 Untersucher 1 Count 49 0 49 % within Untersucher 100,0% ,0% 100,0% 2 Count 285 2 287 % within Untersucher 99,3% ,7% 100,0% 3 Count 204 1 205 % within Untersucher 99,5% ,5% 100,0% 4 Count 65 1 66 % within Untersucher 98,5% 1,5% 100,0%Total Count 603 4 607 % within Untersucher 99,3% ,7% 100,0%
Bei dieser Konstellation liegen keine signifikanten Zusammenhänge vor (p=0,704). Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter:
„Überwachungspflichtigkeit“:
Überwachungspflichtig-
keit Total
0 1 0 Untersucher 1 Count 42 3 45 % within Untersucher 93,3% 6,7% 100,0% 2 Count 229 34 263 % within Untersucher 87,1% 12,9% 100,0% 3 Count 184 10 194 % within Untersucher 94,8% 5,2% 100,0% 4 Count 60 4 64 % within Untersucher 93,8% 6,3% 100,0%Total Count 515 51 566 % within Untersucher 91,0% 9,0% 100,0%
Hierbei kann eine signifikante Wechselwirkung zwischen den Untersuchern und dem Aufenthalt
auf der Intensivstation gezeigt werden (p=0,025). Der Untersucher Nummer 2 hat die meisten
intensivpflichtigen Patienten untersucht.
- 90 -
Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter:
„Operationsindikation“:
OP Total
0 1 0 Untersucher 1 Count 43 2 45 % within Untersucher 95,6% 4,4% 100,0% 2 Count 255 7 262 % within Untersucher 97,3% 2,7% 100,0% 3 Count 193 1 194 % within Untersucher 99,5% ,5% 100,0% 4 Count 62 2 64 % within Untersucher 96,9% 3,1% 100,0%Total Count 553 12 565 % within Untersucher 97,9% 2,1% 100,0%
Mit einem p-Wert von 0,115 sind die untersuchten Parameter statistisch nicht signifikant. Es
existieren somit keine signifikanten wechselseitigen Beziehungen zwischen den Untersuchern und
der Operationsindikation nach einer ERCP.
Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter: „Schmerzen“:
Schmerzen Total
0 1 2 3 4 0 Untersucher 1 Count 35 8 1 0 1 45 % within
Untersucher
77,8% 17,8% 2,2% ,0% 2,2% 100,0%
2 Count 177 51 18 11 1 258 % within
Untersucher
68,6% 19,8% 7,0% 4,3% ,4% 100,0%
3 Count 149 27 5 11 1 193 % within
Untersucher
77,2% 14,0% 2,6% 5,7% ,5% 100,0%
4 Count 43 13 4 4 0 64 % within
Untersucher
67,2% 20,3% 6,3% 6,3% ,0% 100,0%
Total Count 404 99 28 26 3 560 % within
Untersucher
72,1% 17,7% 5,0% 4,6% ,5% 100,0%
Es besteht kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen den Schmerzen der Patienten und
dem jeweiligen Untersucher (p=0,274).
- 91 -
Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter:
„Temperaturerhöhung >37,5°C“:
Fieber Total
0 1 0 Untersucher 1 Count 37 8 45 % within Untersucher 82,2% 17,8% 100,0% 2 Count 200 59 259 % within Untersucher 77,2% 22,8% 100,0% 3 Count 163 30 193 % within Untersucher 84,5% 15,5% 100,0% 4 Count 58 6 64 % within Untersucher 90,6% 9,4% 100,0%Total Count 458 103 561 % within Untersucher 81,6% 18,4% 100,0%
Hierbei sind die Werte signifikant mit einem p-Wert von 0,049. Demnach scheinen bei dem
Untersucher Nummer 2 (22,8 %) die meisten Entzündungsanzeichen vorzuliegen, gefolgt von
Untersucher Nummer 1 mit 17,8 % und an dritter Stelle liegt Untersucher Nummer 3 mit 15,5 %.
Diese Kreuztabelle zeigt den Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem
Komplikationsparameter: „Intubationsindikation“:
Intubation Total
0 1 0 Untersucher 1 Count 49 0 49 % within Untersucher 100,0% ,0% 100,0% 2 Count 272 14 286 % within Untersucher 95,1% 4,9% 100,0% 3 Count 200 5 205 % within Untersucher 97,6% 2,4% 100,0% 4 Count 66 0 66 % within Untersucher 100,0% ,0% 100,0%Total Count 587 19 606 % within Untersucher 96,9% 3,1% 100,0%
Es gibt hierbei keinen signifikanten Zusammenhang zwischen den Untersuchern und der
Intubationsnotwendigkeit. Jedoch fällt auf, dass der Untersucher Nummer 2 die meisten
Intubationen durchführte. Das kann auch mit der Intubationsfähigkeit des Endoskopikers
zusammenhängen.
- 92 -
Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter: „Entsättigung
<90%“:
Sättigungsabfall Total
0 1 0 Untersucher 1 Count 48 1 49 % within Untersucher 98,0% 2,0% 100,0% 2 Count 268 18 286 % within Untersucher 93,7% 6,3% 100,0% 3 Count 198 7 205 % within Untersucher 96,6% 3,4% 100,0% 4 Count 64 2 66 % within Untersucher 97,0% 3,0% 100,0%Total Count 578 28 606 % within Untersucher 95,4% 4,6% 100,0%
Der p-Wert beträgt 0,417, somit liegt keine signifikante Wechselwirkung zwischen den
Untersuchern und der Entsättigung vor. Tendenziell kamen beim Untersucher Nummer 2
Entsättigungen (6,3%) häufiger vor als bei den anderen Untesuchern. Dieses Ergebnis entspricht
auch dem gehäuften Auftreten von Intubationsindikationen bei Untersucher Nummer 2.
Zusammenhang zwischen den Untersuchern und dem Komplikationsparameter:
„Blutdruckabfall unter 100/60“: RR-Abfall Total
0 1 0 Untersucher 1 Count 44 5 49 % within Untersucher 89,8% 10,2% 100,0% 2 Count 232 54 286 % within Untersucher 81,1% 18,9% 100,0% 3 Count 165 40 205 % within Untersucher 80,5% 19,5% 100,0% 4 Count 53 13 66 % within Untersucher 80,3% 19,7% 100,0%Total Count 494 112 606 % within Untersucher 81,5% 18,5% 100,0%
Man konnte zwischen den vorliegenden Parametern keinen signikanten Zusammenhang nachweisen
(p=0,481). Es kam bei den Untersuchern Nummer 4 und 3 häufiger zu Blutdruckabfällen.
- 93 -
Zusammenhang zwischen der Volumengabe und dem Komplikationsparameter:
„Blutdruckabfall unter 100/60“: Volumengabe Total
0 1 0 RR-Abfall 0 Count 174 42 216 % within RR-Abfall 80,6% 19,4% 100,0% 1 Count 25 36 61 % within RR-Abfall 41,0% 59,0% 100,0%Total Count 199 78 277 % within RR-Abfall 71,8% 28,2% 100,0%
Bei diesen beiden Parametern liegt ein signifikanter Zusammenhang vor (p<0,001). Bei einem
Blutdruckabfall unter 100/60 erfolgte in 59% der Fälle eine Flüssigkeitssubstitution.
- 94 -
4. Diskussion
Trotz der Verbesserung der ERCP-Ausrüstung und der angewandten Technik, gehört diese
Untersuchung mit einer durchschnittlichen Komplikationsrate von 5 – 11 % und einer
Mortalitätsrate von 0,1 bis 0,5 %, nach wie vor zu den am meisten risikobehafteten
Untersuchungsmethoden der Gastroenterologie (Fogel, Sherman et al. 2001).
Die meisten Publikationen zur ERCP konzentrieren sich auf spezielle Interventionen, wie die
Sphinkterotomie (Barthet, Lesavre et al. 2002) (Freeman, Nelson et al. 1996), Stenting
(Costamagna, Mutignani et al. 2000) oder es werden spezifische Komplikationen, wie die
Pankreatitis (Freeman, DiSario et al. 2001), (Sherman, Hawes et al. 1994) oder die Perforation
(Howard, Tan et al. 1999) ausgewertet. Selten jedoch werden die ERCP-Untersuchung mit allen
ihren Interventionsmöglichkeiten und den damit zusammenhängenden Komplikationen evaluiert.
Desweiteren sind es auch häufig Untersuchungen an verschiedenen Kliniken (Multicenter
Studien), die in ihrer Gesamtheit analysiert werden, wodurch die vorhandenen Unterschiede in
der Technik, der Erfahrung des Endoskopie-Personals und der Ausrüstung der einzelnen Zentren
vernachlässigt werden (Aliperti 1996), (Loperfido, Angelini et al. 1998), (Freeman, Nelson et al.
1996), (Freeman, DiSario et al. 2001).
Ein weiterer wichtiger Aspekt wäre die Sedierung während endoskopischer Eingriffe, da gibt es
bislang keine allgemeingültigen Regeln, es sind vielmehr Erfahrungswerte der einzelnen
Endoskopie-Abteilungen mit den von ihnen angewandten Medikamenten.
In dieser Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Datenerhebung aller ERCP-
Untersuchungen am Krankenhaus Barmherzige Brüder München Abteilung Innere Medizin, die
von insgesamt vier erfahrenen Gastroenterologen in den Jahren von 2002 bis 2005 durchgeführt
wurden. Der Untersucher Nummer 2 hat die meisten ERCP-Eingriffe (287 = 47,28%) vollzogen,
gefolgt von Untersucher Nummer 3 (205 = 33,77%), Nummer 4 (66 =10,87%) und schließlich
Nummer 1 (49 = 8,07%). In den vier Jahren wurden 607 ERCP´s an 396 Patienten vorgenommen
(jährliche ERCP-Anzahl: 152). Der jüngste Patient war 20 Jahre alt und der Älteste 100. Das
durchschnittliche Lebensalter der untersuchten Patienten betrug 67,5 Jahre. Davon waren 57%
weiblich und 43% männlich. Bei 117 (19,28%) endoskopisch retrograden
Cholangiopankreatikographien wurde keine Intervention durchgeführt, darunter fallen alle
- 95 -
diagnostischen ERCP´s und auch die misslungenen Darstellungen, die etwa 9% ausmachen,
dies entspricht der Rate der nicht gelungenen Darstellung des Ductus choledochus. In 51,89 %
(315 ERCP´s) wurden Papillotomien (auch Pre-cut-Papillotomien) durchgeführt. Die
Steinextraktion wurde bei 212 Eingriffen (34,93 %) vollzogen, wodurch ersichtlich wird, dass
die häufigste Indikationsstellung der Verdacht einer Choledocholithiasis war. Die Platzierung
von Stents (110 = 18,12 %) und von nasobiliären Sonden (118 = 19,44 %) wurde etwa gleich
häufig durchgeführt. Maligne Strikturen der Gallen- und Pankreaswege stellten die häufigste
Indikation für die Einlage von Endoprothesen dar. Eine Gewebeprobe wurde in 44 Fällen
(7,25%) entnommen, meistens beim Vorliegen eines Papillenadenoms. Die endoskopische
Blutstillung musste bei 23 ERCP´s (3,79%) im Regelfall durch Unterspritzung von Suprarenin
und nur selten durch Clip-Anbringung vollzogen werden.
Bei der Datenerhebung wurde die Darstellbarkeit der einzelnen Gangabschnitte der Gallen- und
Pankreaswege ebenso erfasst. Dabei lag die Erfolgsrate bei der Visualisierung des Ductus
cysticus bei 60 % (365). In 18 % (111) der Fälle war er nicht darstellbar. Mögliche Gründe dafür
könnten technische Schwierigkeiten oder anatomische Begebenheiten, wie das
cholangiozelluläre Karzinom, das Mirizzi-Syndrom oder die Cholelithiasis sein. Der D.
choledochus war bei 81 % (495) aller ERCP´s darstellbar und nur in 9 % (55) misslang die
Darstellung aus technischen oder anatomischen Gründen. Die Gallenblase konnte in 44% (267)
der ERCP´s kontrastiert werden und in 21% (130) schlug es fehl. Die Entwicklung einer
Cholecystitis infolge der ERCP tritt in 0,2%-0,5% auf (Freeman, Nelson et al. 1996) (Masci, Toti
et al. 2001). Es wird vermutet, dass die Cholecystitis durch das Vorhandensein von
Konkrementen in der Gallenblase und auch von der Kontrastmittelfüllung während der ERCP
verursacht wird (Freeman, Nelson et al. 1996).
Der Ductus pankreaticus konnte in 6 % (39) der Fälle aus technischen oder
krankheitsspezifischen (Pankreaskarzinom, benigne Stenosen) Gründen nicht kontrastiert
werden. Eine komplette Darstellung der Pankreasgänge gelang bei 29% (177) der ERCP´s und in
16% (100) war diese inkomplett, da man eine Überspritzung (Parenchymographie) des Pankreas
vermeiden wollte, um die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Pankreatitis gering zu
halten (Freeman, DiSario et al. 2001).
Die intrahepatischen Gallengänge waren in 24 Fällen (4%) rarifiziert, was auf eine Leberzirrhose
hindeutet. In zwei Fällen lag ein typischer Befund wie bei der primär sklerosierenden
- 96 -
Cholangitis (PSC) vor, nämlich stenosierte und streckenweise erweiterte Gänge. Bei weiteren
zwei Darstellungen sah man Stenosen, die den Verdacht auf ein cholangiozelluläres Karzinom
lenken. Eine Cholezystolithiasis wurde bei 26 % (156) der ERCP-Untersuchungen festgestellt,
ebenso wie die Choledocholithiasis (26 %). Ein gemeinsames Vorliegen von Konkrementen in
der Gallenblase und im Ductus choledochus konnte in 11 % (67) gesehen werden. Demnach lag
bei 41 % (312) der ERCP´s (26%+26%-11%=41%) eine Cholelithiasis vor. In 4,94 % (30
ERCP´s) wurden Papillenstenosen diagnostiziert. Das Papillenadenom kam bei 4,11 % (25
ERCP´s) vor. Bei 23 ERCP´s (3,8 %) konnten Pankreasgangunregelmäßigkeiten gezeigt werden,
was auf eine chronische Pankreatitis hindeutet. In 10 Fällen (1,64 %) wurden
Pankreasgangsteine entdeckt, die typischerweise bei einer chronischen Pankreatitis Grad III.
nach Anacker auffindbar sind. Als Anzeichen für ein Pankreaskarzinom konnten
Pankreasgangabbrüche (15 Stück) und Pankreasgangstenosen (22 Stück) gesehen werden. Das
gemeinsame Vorliegen wurde bei 6 ERCP´s beobachtet, somit lag in 31 Fällen (5%) der
Verdacht auf ein Pankreaskarzinom vor.
Bei den Korrelationsanalysen der stetigen Daten, wie Body-Mass-Index (BMI), Alter,
Propofolmenge und die Dauer der Untersuchung, konnte nur ein direkt proportionaler
Zusammenhang zwischen der Dauer der Untersuchung und der verabreichten Propofolmenge
gezeigt werden (Pearson-Korrelationskoeffizient = 0,585). Demnach wurde umso mehr Propofol
verabreicht, je länger die Untersuchung andauerte. In der Studie von Kazama T (Kazama,
Takeuchi et al. 2000) wurde gezeigt, dass man bei älteren Patienten weniger Propofol benötigt,
um eine Sedierung zu erreichen und somit hätte man bei unseren Daten einen indirekt
proportionalen Zusammenhang zwischen dem Alter und der verabreichten Propofolmenge
erwartet. Die Begründung für das Fehlen dieser Korrelation kann der Zeitfaktor liefern, denn zur
Aufrechterhaltung der Narkose wird Propofol standardisiert über einen Perfusor nicht nur in
Abhängigkeit von dem Körpergewicht des Patienten, sondern auch in Abhängigkeit von der
Dauer der Untersuchung (0,1-0,2 mg/kg KG pro Minute) verabreicht.
Jung, Wehrmann und auch Krugliak untersuchten in ihren Studien die sedierende Wirkung von
Midazolam (Benzodiazepin) im Vergleich zu Propofol und stellten dabei fest, dass Propofol
aufgrund seiner kürzeren Halbwertszeit und somit einer schnelleren Erholung des Patienten nach
der Sedierung, für den Einsatz bei ERCP-Untersuchungen geeigneter ist (Wehrmann, Kokabpick
- 97 -
et al. 1999; Jung, Hofmann et al. 2000; Krugliak, Ziff et al. 2000). In Indien wurde 2007 eine
Studie durchgeführt, bei der Propofol mit einem Gemisch aus Propofol, Ketamin, Midazolam
und Pentazocin („sedato-analgesic-cocktail“) für die Einleitung der Sedierung bei ERCP-
Untersuchungen verglichen wurde. Es stellte sich dabei heraus, dass die Verabreichung des
Gemisches vor allem bei jüngeren Patienten zur Verbesserung der Toleranz gegenüber dem
ERCP-Eingriff führte (Ong, Santosh et al. 2007). Um den Gebrauch von Propofol für die
Sedierung während der ERCP zu optimieren, schlägt Wehrmann vor, ein Encephalogramm zu
verwenden, da es eine genauere Titration des Anästhetikums ermöglicht und mit einer geringeren
Komplikationsrate vergesellschaftet ist (Sättigungsabfall, Blutdruckabfall) (Wehrmann,
Grotkamp et al. 2002).
Beim logistischen Regressionsmodell wurden Zusammenhänge zwischen den Komplikationen
im Rahmen der Sedierung untersucht. Die hierbei analysierten Parameter sind die verabreichte
Propofolmenge, der Blutdruckabfall (<100/60), die Entsättigung (<90%), die
Intubationsindikation (oder Maskenbeatmung), die Dauer der Untersuchung und die
Ketaminapplikation. Dabei gab es einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Indikation
zur Intubation (oder Maskenbeatmung) einerseits und dem BMI (p=0,006) der Patienten sowie
der verabreichten Propofolmenge (p=0,007) andererseits. Bei hohem BMI und einer großen
Menge applizierten Propofols wurde häufiger eine Intubation durchgeführt. Es liegt primär an
der Hauptnebenwirkung des Anästhetikums Propofol, welches eine Atemdepression in
Abhängigkeit von der verabreichten Dosis, der Injektionsgeschwindigkeit und dem Risikoprofil
des jeweiligen Patienten (KHK, Angina pectoris, Arrhythmien) verursacht. Bei einem erhöhten
BMI wird in der Regel auch mehr Propofol verabreicht (1,5-2,5 mg/kg Körpergewicht (KG) zur
Narkoseeinleitung), wodurch auch die Komplikationswahrscheinlichkeit bei der Anwendung von
Propofol vor allem für die Atemdepression und den Blutdruckabfall zunimmt.
Bei der multivariaten Datenbeschreibung zeigte sich, dass vor allem Untersuchungen, bei denen
auch eine Blutstillung durchgeführt werden musste länger dauerten (zwischen 60-120 Minuten).
Da unsere Daten eine Korrelation zwischen Propofolmenge und der Dauer der Untersuchung
aufzeigen und es auch einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Intubationsindikation
und der verabreichten Propofolmenge gibt, ist der Zeitfaktor ein wichtiger Parameter für eine
- 98 -
sichere ERCP-Untersuchung. Daher kann man annehmen, dass je kürzer die Untersuchung
dauert, umso unwahrscheinlicher Komplikationen im Rahmen der Sedierung auftreten. Der
Stentwechsel und das Legen von nasobiliären Sonden beanspruchten am wenigsten Zeit (15-30
Minuten). Bei der Suche nach einem Zusammenhang zwischen der Dauer von den ERCP-
Untersuchungen und den danach auftretenden Schmerzen konnte keine signifikante
Wechselwirkung gezeigt werden, jedoch sah man tendenziell intensivere Schmerzempfindungen
nach lange andauernden Untersuchungen (60-90 Minuten).
Die weitere multivariate Datenanalyse erfolgte zur Feststellung vorhandener Wechselwirkungen
zwischen den Komplikationsparametern (akute Blutung, Blutung im Verlauf, Perforation,
Überwachungspflichtigkeit, Operationsindikation, Temperaturanstieg (>37,5°C),
Intubationsindikation, Sättigungsabfall (90%), Blutdruckabfall (100/60), Schmerzen) und den
durchgeführten Interventionen (Papillotomien, Stenteinlagen, Einlagen von nasobiliären Sonden,
Biopsien, Steinextraktionen, Blutstillungen, Lithotripsien).
Blutung
Die Blutung tritt in erster Linie als Komplikation nach Sphinkterotomien auf, somit nur selten
bei diagnostischen endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographien. Klinisch
manifestieren sich Blutungen nach ERCP´s in Form von Haematemesis, Hämatochezie und
Melaena begleitet von einem Hb-Abfall von mindestens 2 g/dl, der Indikation zur
endoskopischen Revision und einer Bluttransfusion (Freeman, Nelson et al. 1996). Bei unserem
Patientenkollektiv sind bei 72 ERCP´s (11,9 %) akute Blutungen aufgetreten, dies muss nicht
zwangsläufig zu einer klinisch manifesten Blutung führen, erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit
dafür. In den publizierten Daten kommt es in 10 bis 30 % der Sphincterotomien zu akuten
Blutungen, von denen die meisten zum Stehen kommen (Cotton, Lehman et al. 1991) (Freeman,
Nelson et al. 1996) (Freeman, Nelson et al. 1999). In dieser Studie mussten 15 ERCP´s (2,7 %)
zur endoskopischen Versorgung von klinisch manifest gewordenen Blutungen durchgeführt
werden. Laut gängigen Publikationen kommt es in 1-2% zu klinisch manifesten Blutungen
(Cotton, Lehman et al. 1991; Freeman, Nelson et al. 1996; Freeman, Nelson et al. 1999)
(Mellinger and Ponsky 1991; Leung, Chan et al. 1995). Als Risikofaktoren für eine mit der
ERCP assoziierten klinisch manifesten Blutung konnten Faktoren wie die Precut-Papillotomie,
- 99 -
Koagulopathien, spontan stehende Blutungen während der Sphincterotomie,
Antikoagulantienapplikation innerhalb von drei Tagen nach Papillotomie und die geringe Anzahl
(<1/Woche) durchgeführter Papillotomien von Seiten des Endoskopikers in mehreren Studien
nachgewiesen werden (Nelson and Freeman 1994; Loperfido, Angelini et al. 1998; Masci, Toti
et al. 2001). Manche Autoren postulieren, dass eine Epinephrin-Injektion während der
Papillotomie das Risiko für das Auftreten einer späteren Blutung senkt (Freeman 2002; Ferreira
and Baron 2007).
Perforation
Perforationen können retroperitoneal oder intraperitoneal gelegen sein. Die retroperitonealen
Perforationen entstehen meistens bei einer Sphincterotomie über den intramuralen Verlauf des
jeweiligen Ganges hinaus. Die selteneren intraperitonealen Perforationen werden häufiger durch
das Endoskop verursacht, wobei es zum Einreissen der Dünndarmwand kommt. Durch eine
Stentmigration oder durch den Führungsdraht kann es an unterschiedlichen Stellen (z.B.
Leberkapsel) zu Perforationen kommen. Die Dünndarmperforationen müssen im Regelfall
operativ versorgt werden, während die retroperitonealen Perforationen konservativ durch
Antibiotikagabe, Einlage einer nasobiliären Sonde und Nahrungskarenz zur Ausheilung gebracht
werden. Bei den am Krankenhaus Barmherzige Brüder München durchgeführten ERCP´s kam es
in 4 Fällen (0,66%) zu einer Perforation. In den meisten Publikationen wird eine Perforationsrate
unter 1% angegeben (Cotton, Lehman et al. 1991) (Freeman, Nelson et al. 1996; Tarnasky,
Cunningham et al. 1997; Dickinson and Davies 1998; Gottlieb and Sherman 1998; Loperfido,
Angelini et al. 1998) (Rabenstein, Schneider et al. 2000; Tzovaras, Shukla et al. 2000; Masci,
Toti et al. 2001). Aufgrund des relativ seltenen Vorkommens ist es schwierig genaue
Risikofaktoren zu identifizieren. Möglicherweise prädisponiert eine Sphinkterotomie bei
Patienten nach Billroth II Gastrektomie zur Perforation, ebenso die SOD, die Precut-
Papillotomie und alle sich schwierig gestaltenden Papillotomien.
Temperaturerhöhung (>37,5°C)
Die häufigste Komplikation nach einer ERCP stellt die Pankreatitis dar (Cotton, Lehman et al.
1991; Freeman, Nelson et al. 1996; Loperfido, Angelini et al. 1998; Freeman, DiSario et al.
2001) (Masci, Toti et al. 2001). Nach einer ERCP kommt es jedoch relativ oft zu einer
- 100 -
passageren Erhöhung der Pankreasenzyme im Serum, was nicht unbedingt zu einer Pankreatitis
führt. Die Post-ERCP-Pankreatitis wurde wie folgt definiert: neu aufgetretene oder progrediente
Bauchschmerzen mit einem um mindestens 2-3 fach erhöhten Serumamylasespiegel 24 Stunden
nach der Untersuchung, wodurch die Notwendigkeit zur Verlängerung des
Krankenhausaufenthaltes besteht (Cotton, Lehman et al. 1991). Laut dieser Definition liegt die
Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer durch die ERCP induzierten Pankreatitis zwischen
1% und 7% (Cotton, Lehman et al. 1991; Freeman, Nelson et al. 1996; Loperfido, Angelini et al.
1998; Freeman, DiSario et al. 2001; Masci, Toti et al. 2001).
Es gibt zahlreiche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Post-ERCP-Pankreatitis. Zu den
patientenabhängigen Parametern zählen jüngeres Alter, Verdacht auf eine oder das Vorliegen
einer SOD, eine bereits durchgemachte Post-ERCP-Pankreatitis und das Fehlen erhöhter
Serumbilirubinspiegel (Freeman, Nelson et al. 1996; Loperfido, Angelini et al. 1998;
Maldonado, Brady et al. 1999; Freeman, DiSario et al. 2001; Masci, Toti et al. 2001) (Mehta,
Pavone et al. 1998) (Rabenstein, Schneider et al. 2000). Darüber hinaus gibt es technische
Einflussgrößen, die zu einer Pankreatitis führen können. In mehreren Studien wurde gezeigt,
dass Verletzungen an der Papille durch mehrmaliges Kanülieren unabhängig von der Anzahl der
Kontrastmittelinjektionen eine Post-ERCP-Pankreatitis wahrscheinlicher machen (Freeman,
Nelson et al. 1996; Freeman, DiSario et al. 2001). Die Parenchymographie als Risikofaktor für
die Entwicklung einer Pankreatitis scheint eine geringere Rolle zu spielen, als bislang
angenommen (Freeman, Nelson et al. 1996; Freeman, DiSario et al. 2001; Masci, Toti et al.
2001). Im Allgemeinen ist das Pankreatitisrisiko nach diagnostischen und therapeutischen
ERCP´s vergleichbar hoch (Gottlieb and Sherman 1998) (Freeman, DiSario et al. 2001) (Masci,
Toti et al. 2001).
Die Precut-Papillotomie in Abhängigkeit von dem Erfahrungsstand des Endoskopikers konnte in
mehreren Multicenter-Studien als Risikofaktor für die Post-ERCP-Pankreatitis identifiziert
werden (Cotton 1989; Freeman, Nelson et al. 1996; Vandervoort and Carr-Locke 1996; Freeman,
Nelson et al. 1999; Freeman, DiSario et al. 2001; Masci, Toti et al. 2001). Falls gleichzeitig
mehrere Risikofaktoren bei einem Patienten vorliegen, dann erhöht sich das Pankreatitisrisiko
dramatisch (Freeman, DiSario et al. 2001). Daher ist eine richtige Indikationsstellung, bei der das
individuelle Risiko gegen den erwarteten Profit genauestens abgewogen wird, die wohl
wichtigste Strategie zur Vermeidung von den zum Teil schwerwiegenden Komplikationen.
- 101 -
Die ERCP sollte nach dem heutigen Wissensstand nur noch bei Patienten eingesetzt werden, bei
denen eine therapeutische Intervention benötigt wird, denn die diagnostische Wertigkeit ist bei
der MRCP und bei der Endosonographie (EUS) mit der ERCP vergleichbar (Prat, Amouyal et al.
1996; de Ledinghen, Lecesne et al. 1999; Prat, Edery et al. 2001; Hunt and Faigel 2002; Taylor,
Little et al. 2002).
Da die Pankreatitis die häufigste Komplikation nach einer ERCP ist, wurden viele Studien
durchgeführt, bei denen versucht wurde das Pankreatitisrisiko zu senken. Als vielversprechend
hat sich die prophylaktische Einlage von Pankreasstents erwiesen, vor allem bei Patienten mit
erhöhtem Risiko, wie bei SOD (Risikoreduktion von 26% auf 7%)(Tarnasky, Palesch et al.
1998). Jedoch kann die Stentplatzierung schwierig sein und birgt auch die Gefahr einer
Perforation oder Gangverletzung in sich, so dass eine frühe Entfernung nach Tagen bis einigen
Wochen ratsam ist (Kozarek 1990; Smithline, Silverman et al. 1993; Smith, Sherman et al. 1996;
Bergman, Rauws et al. 1997).
Man nimmt an, dass die thermische Verletzung des Sphinkters bei der Papillotomie ebenfalls die
Pankreatitisrate beeinflusst. In der Studie von Siegel (Siegel, Veerappan et al. 1994) wurde
gezeigt, dass durch die Anwendung eines bipolaren anstatt eines monopolaren Schneidedrahtes
das Pankreatitisauftreten von 6% auf 0% gesenkt werden konnte. Der reine Schneidestrom
scheint im Vergleich zu dem sonst standardmäßig angewendeten Mischstrom das
Pankreatitisrisiko zu reduzieren (3% versus 11%) (Elta, Barnett et al. 1998).
Pharmakologische Substanzen wie Proteaseinhibitoren (Gabexate), Somatostatin, Allopurinol,
Octreotid, Corticosteroide, Heparin wurden auf ihren Einfluss in Bezug auf die Pankreatitisrate
untersucht. Dabei zeigten sich nur Gabexate und Somatostatin bei kontinuierlicher Injektion als
protektiv gegenüber der Pankreatitis (Johnson, Geenen et al. 1995; Andriulli, Leandro et al.
2000; Budzynska, Marek et al. 2001).
Am Krankenhaus Barmherzige Brüder München wird die Amylase nicht routinemäßig nach
einer ERCP bestimmt, sondern erst bei einem Verdacht auf eine Post-ERCP-Pankreatitis, zum
Beispiel bei progredienten Schmerzen und einem Temperaturanstieg. Ein Temperaturanstieg
nach ERCP ohne klinische Symptomatik ist häufig und in der Literatur beschrieben. Deswegen
wurden bei dieser Datenerhebung nur die allgemeinen klinischen Parameter wie der
Temperaturanstieg (>37,5°C) und die Schmerzäußerungen von Seiten der Patienten erfasst. Es
- 102 -
kam nach 103 (18,4 %) ERCP´s innerhalb von drei Tagen zu Temperaturerhöhungen über 37,5°
C . Dabei wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Temperaturerhöhung und den
Blutstillungen (p=0,010), den Lithotripsien (p=0,021) sowie der Einlage von nasobiliären
Sonden (p<0,001) festgestellt.
Bei Blutungen, die durch Unterspritzung von Suprarenin gestillt werden mussten, ist eine
Temperaturerhöhung aufgrund der Bakteriämie wahrscheinlich. Die nasobiliären Sonden werden
meistens bei Abflusshindernissen und bei bereits vorliegenden Entzündungen implantiert,
wodurch sich der Zusammenhang mit der Temperaturerhöhung erklären lässt. Desweiteren stellt
die Sonde auch eine Verbindung von der Nase zu den Gallen- und Pankreasgängen dar und
begünstigt hierdurch die Keimaszension, weshalb sich eine Temperaturerhöhung, als Indikator
für einen Entzündungsprozess entwickeln kann. Die Lithotripsien beanspruchen mehr Zeit (60-
120 Minuten) als andere Interventionen und deshalb ist eine Bakterienaszension auch hier
wahrscheinlicher.
Bei 127 ERCP´s (22,68%) wurden nach der Untersuchung leichte bis mittelstarke Schmerzen
von den Patienten geäußert und bei 29 ERCP´s (5,18%) wurden starke bis unerträgliche
Schmerzen angegeben. Man sah einen signifikanten Zusammenhang zwischen der
Schmerzentwicklung und den Papillotomien (p=0.044), den Einlagen von nasobiliären Sonden
(p=0,042) und den Temperaturerhöhungen (p=0,026). Da die Papillotomie eine invasive
Maßnahme darstellt, ist eine darauf folgende Schmerzentwicklung wahrscheinlich. Bei den
nasobiliären Sonden kann die Schmerzwahrnehmung einerseits mit dem störenden Charakter der
Sonde und andererseits mit der Indikation zur Legung einer nasobiliären Sonde (z.B.
Cholyzystitis) zusammenhängen. Da es im Rahmen eines entzündlichen Prozesses zu einer
verstärkten Schmerzentwicklung kommt, ist die signifikante Wechselwirkung nachvollziehbar.
Überwachungspflicht Die Unterbringung der Patienten auf der Intensivstation war aus Überwachungsgründen nach 51
ERCP´s (9%) notwendig. Dabei wurden auch schon vor der ERCP intensivpflichtige Patienten
dazugerechnet. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Blutstillungen
(p<0,001), den nasobiliären Sonden (p<0,001) und der Intensivpflichtigkeit. Der Grund dafür
besteht in der Verlegung eines Patienten nach einer stattgefundenen Blutung zur Überwachung
auf die Intensivstation. Der signifikante Zusammenhang zwischen den nasobiliären Sonden und
- 103 -
der Intensivpflichtigkeit lässt sich durch die Indikationen für das Legen der Sonden
(Abflusssicherung bei Blutungen, Entzündungen) erklären.
Operationsindikation Nach 12 ERCP´s (2,1 %) kam es zu einer Operation. Es wurden hierbei keine signifikanten
Zusammenhänge gesehen. Nur nach zwei endoskopisch durchgeführten Blutstillungen musste
noch ergänzend eine Operation stattfinden.
Komplikationen infolge der Sedierung: Sättigungsabfall (<90%), Blutdruckabfall (<100/60), Intubationsindikation Zwischen den Komplikationen im Rahmen der Sedierung, wie Intubationsindikation,
Sättigungsabfall, Blutdruckabfall und den durchgeführten Interventionen wurden keine
signifikanten Wechselwirkungen gesehen. In 28 (4,6 %) Fällen kam es zu einem Sättigungsabfall
unter 90 %, jedoch trat es beim Legen von nasobiliären Sonden, Steinextraktionen und
Papillotomien tendenziell häufiger auf. Bei 19 ERCP´s (3,1%) wurde eine Intubation (zum Teil
auch Maskenbeatmung) durchgeführt. Ein Blutdruckabfall während der ERCP-Untersuchung
unter 100 mmHg systolisch oder 60 mmHg diastolisch, auch wenn nur einer der beiden Werte
abfiel, lag bei 112 (18,5 %) Untersuchungen vor. Dabei kam es bei Blutstillungen (26,1%),
Stentplatzierungen (23,6 %) und Steinextraktionen (20,8 %) häufiger zu Blutdruckabfällen. In
59% aller Blutdruckabfälle erfolgte eine Volumensubstitution (Ringer, HAES).
Letalität Die allgemeine Todesrate nach diagnostischen ERCP´s liegt bei etwa 0,2 % (1 von 500)
(Loperfido, Angelini et al. 1998). Nach therapeutischen endoskopisch retrograden
Cholangiopankreatikographien kommt es in ca. 0,5 % zu Todesfällen (Freeman, Nelson et al.
1996; Loperfido, Angelini et al. 1998). Bei den 607 ERCP-Untersuchungen am Krankenhaus
Barmherzige Brüder München in dem Zeitraum von 2002-2005 gab es während der
Untersuchung keine akuten Todesfälle. Bei zwei Patienten (0,5 %) kam es im weiteren Verlauf
zum Tode, der auf die ERCP und die dadurch entstandenen Komplikationen (Cholangiosepsis
und nekrotisierende Pankreatitis) zurückführbar war.
- 104 -
Praktische Erfahrung des Endoskopikers und die Erfolgsquote der ERCP
Der Einfluss der Erfahrung eines Endoskopikers und der Ausbau seiner Fähigkeiten durch
adäquate Fortbildungen spielt eine entscheidende Rolle für die Erfolgsquote einer ERCP. Es
wurde gezeigt, dass ein Assistenzarzt mindestens 200 ERCP´s durchgeführt haben muss, um eine
Erfolgsquote von 80% bei der selektiven Kanülierung der Gallengänge zu erreichen (Jowell,
Baillie et al. 1996) (Watkins, Etzkorn et al. 1996). Diesen Studien zufolge beschloss die ASGE
(American Society for Gastrointestinal Endoscopy) die Anzahl der benötigten ERCP´s für die
Erlangung eines fundierten Kompetenzgrades auf 200 aufzustocken (Freeman 2002). Eine
geringe Anzahl an ERCP´s ist mit einer höheren Komplikationsrate vergesellschaftet. Freeman
wies 1996 einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Komplikationen und
der jährlichen Anzahl von Sphinkterotomien pro Endoskopiker auf (bei weniger als 50 Stück,
erhöht sich die Komplikationswahrscheinlichkeit) (Freeman, Nelson et al. 1996). Ebenso zeigte
Rabenstein eine höhere Komplikationswahrscheinlichkeit bei Endoskopikern, die weniger als 40
Sphinkterotomien jährlich durchgeführt haben (Rabenstein, Schneider et al. 2000). Loperfido
postulierte anhand einer prospektiven Multicenter-Studie, dass Endoskopieeinheiten, die weniger
als 200 ERCP´s pro Jahr aufweisen, eine allgemein höhere Komplikationsrate haben (Loperfido,
Angelini et al. 1998).
Am Krankenhaus Barmherzige Brüder München wurden in den Jahren von 2002 bis 2005
jährlich 152 ERCP-Untersuchungen durchgeführt. Diese Zahl liegt unter der von Loperfido
festgelegten Mindestgrenze von 200 ERCP-Untersuchungen. Die bei den Endoskopikern am
Krankenhaus Barmherzige Brüder aufgetretenen Komplikationen wie Blutung (2,7 %),
Perforation (0,66 %) und Letalität (0,5 %) liegen alle im Bereich der bislang dazu publizierten
Daten (prospektive, retrospektive Multicenter-, Singlecenterstudien). Der Grund für das gute
Abschneiden kann in der adäquaten Indikationsstellung für die ERCP liegen und auch in der
fachlichen Kompetenz der die ERCP durchführenden Ärzte und des Endoskopiepersonals.
Um den Einfluss der einzelnen Endoskopiker auf das Auftreten von Komplikationen zu
untersuchen, wurde eine multivariate Datenanalyse durchgeführt. Dabei wurde ein signifikanter
Zusammenhang zwischen den einzelnen Untersuchern und dem Auftreten von akuten Blutungen
(p=0,007), der Intensivpflichtigkeit (p=0,025%) und der Temperaturerhöhung (>37,5°C)
(p=0,049) gesehen.
- 105 -
Die akute Blutung trat beim Untersucher Nummer 4 (19,7 %) am häufigsten auf, gefolgt von
Untersucher Nummer 3 (14,15 %). In zwei Studien wurde eine höhere Blutungsrate in
Verbindung mit geringer Anzahl jährlich durchgeführter ERCP´s von Seiten des Untersuchers
festgestellt (Loperfido, Angelini et al. 1998) (Freeman, Nelson et al. 1996). Diese Feststellung
würde auch zu dem Ergebnis passen, welches aufzeigt, dass bei dem Untersucher Nummer 4 die
meisten akuten Blutungen aufgetreten sind, denn er hat einen Gesamtanteil von 66 ERCP´s
(10,08 %), was einem jährlichen Durchsatz von 16,5 ERCP´s entspricht. Zu der
Intensivpflichtigkeit wurden auch schon vor der ERCP auf der Intensivstation liegende Patienten
dazugezählt, so dass meistens Endoskopiker mit der größten klinischen Erfahrung diese oft
schwer kranken, multimorbiden Patienten untersuchen mussten. Dazu zählen Untersucher
Nummer 2 (12,9 %) und Nummer 1 (6,7 %). Die Temperaturerhöhung nach einer ERCP trat bei
den Untersuchern Nummer 2 (22,8 %) und Nummer 1 (17,8 %) häufiger auf als bei anderen.
Dieser Sachverhalt kann dadurch erklärt werden, dass diese beiden klinisch sehr erfahrenen
Untersucher aufgrund ihrer fachlichen Kompetenz die komplizierteren Fälle untersucht haben.
Die Mindestanzahl jährlich von einem Endoskopiker durchzuführender ERCP´s, um die
Erfolgsrate hoch und die Komplikationsrate niedrig zu halten, ist bislang noch nicht definiert
worden. Freeman fordert, dass diese bei etwa 100 ERCP´s pro Jahr liegen soll und ist der
Auffassung, dass die meisten Endoskopiker in Amerika diese Anzahl nicht erreichen würden
(Wigton 1996). Huibregtse schlägt zur Prevention von Komplikationen infolge der ERCP vor,
dass wenige Endoskopiker möglichst viele ERCP´s durchführen sollten und somit
Kompetenzzentren geschaffen werden (Huibregtse 1996).
Zusammengefasst lässt sich feststellen, dass die ERCP unter allen endoskopischen
Untersuchungen zu den risikoreichsten Verfahren in der Gastroenterologie zählt. Deshalb sollte
sie nur bei geeigneten Indikationen und in komplizierten Fällen ausschließlich von sehr
erfahrenen Ärzten durchgeführt werden.
- 106 -
5. Zusammenfassung
Die vorliegende retrospektive Datenerhebung zur Durchführung von ERCP-Untersuchungen
über einen vierjährigen Zeitraum am Krankenhaus Barmherzige Brüder München wurde aus
Gründen der Qualitätssicherung verfasst.
Dabei wurden die diagnostische Aussagekraft der endoskopisch retrograden
Cholangiopankreatikographien sowie deren Komplikationen statistisch erfasst. Darüber hinaus
wurde das Auftreten von Komplikationen im Rahmen der Sedierung mit Propofol durch die
agierenden Untersucher analysiert.
In dem besagten Zeitraum wurden 607 ERCP´s an 396 Patienten (152 ERCP´s pro Jahr)
durchgeführt, von denen 57 % weibliche Patienten waren. Der jüngste Patient war 20 Jahre alt
und der Älteste 100. Das durchschnittliche Alter lag bei 67,5 Jahren. Die Papillotomie war die
häufigste Intervention (bei 315 ERCP´s = 51,89 %) gefolgt von der Steinextraktion
(212 ERCP´s = 34,93 %). Die Einlage von Endoprothesen wurde in 18,12 % (110 ERCP´s) und
die Applikation von nasobiliären Sonden in 19,44 % (118 ERCP´s) durchgeführt. Bei 44 ERCP´s
(7,25 %) wurde eine Gewebeprobe entnommen. Zur endoskopischen Blutstillung kam es in 23
Fällen (3,79 %). Die Cholelithiasis lag in 41 % vor. Das Papillenadenom wurde in
4,11 % (25 ERCP´s) und die Papillenstenose in 4,94 % (30 ERCP´s) gesehen. In 5,32 %
(33 ERCP´s) zeigte sich das typische Bild einer chronischen Pankreatitis. Bei 31 ERCP´s
(5,12 %) wurde der Verdacht auf ein Pankreaskarzinom erhoben.
Die Daten zeigten eine Korrelation zwischen der Dauer einer Untersuchung und der
verabreichten Propofolmenge (Pearson-Korrelationskoeffizient = 0,585).
Bei der logistischen Regressionsanalyse entdeckte man einen signifikanten Zusammenhang
zwischen der Indikation zur Intubation einerseits und der verabreichten Propofolmenge
(p=0,006) sowie dem BMI (p=0,007) andererseits. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass je
länger eine Untersuchung dauert und je höher der BMI des Patienten ist, umso mehr Propofol
angewendet wird und damit steigt auch die Wahrscheinlichkeit für die Indikation zur Intubation.
Weitere signifikante Wechselwirkungen konnten zwischen dem Temperaturanstieg (>37,5 %)
und den stattgefundenen Lithotripsien (p= 0,021), den Blutstillungen (p= 0,010) und den
liegenden nasobiliären Sonden (p< 0,001) gesehen werden. Die Gründe für die aufgezeigten
Zusammenhänge lassen sich folgendermaßen darstellen: Zu einer Blutstillung kommt es erst,
wenn eine akute Blutung nicht spontan sistiert, meistens bei zu tiefen Papillotomien. Dabei
kommt es häufiger zu Bakteriämien, die mit einem Temperaturanstieg einhergehen können. Die
Lithotripsien gehören zu den länger dauernden Eingriffen (zwischen 60 und 120 Minuten),
- 107 -
wodurch eine Bakterienaszension begünstigt werden kann und dies erklärt wiederum den
Temperaturanstieg, als ein Zeichen für den Entzündungsprozess. Entzündungen der Gallen- und
Pankreasgänge gehören zu den Indikationen für die Implantation der nasobiliären Sonde,
außerdem stellen sie eine Verbindung zwischen dem Oropharynx und den Gallen- und
Pankreaswegen dar, wodurch eine Keimaszension ebenfalls begünstigt werden kann, so dass der
Zusammenhang mit dem Temperaturanstieg nachvollziehbar ist.
Das Auftreten von Schmerzen steht in einem signifikanten Zusammenhang mit den
Papillotomien (p=0,044), den nasobiliären Sonden (p=0,042) und dem Fieber (p=0,026).
Bei den Wechselwirkungen zwischen den Untersuchern und den Komplikationen zeigte sich ein
signifikanter Zusammenhang zwischen der akut aufgetretenen Blutung und den Untersuchern.
Dabei kam es bei dem Untersucher Nummer 4 am häufigsten zu dieser Komplikation (19,7 %)
gefolgt von Untersucher Nummer 3 (14,15 %).
Die Komplikationsraten im Rahmen der Interventionen, wie die Blutung (2,7 % = 15 ERCP´s),
die Perforation (0,66 % = 4 ERCP´s) und die Letalität (0,5 % = 2 ERCP´s, in einem Fall wegen
Cholangiosepsis und im anderen wegen nekrotisierender Pankreatitis) liegen alle innerhalb der
dazu publizierten Daten. Dieses gute Abschneiden ist durch die adäquate Indikationsstellung für
die ERCP (keine unnötigen Eingriffe) und durch die fachliche Kompetenz der Untersucher und
der endoskopischen Assistenten erklärbar.
- 108 -
6.1 Literaturverzeichnis Aliperti, G. (1996). "Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography." Gastrointest Endosc Clin N Am 6(2): 379-407. Andriulli, A., G. Leandro, G. Niro, A. Mangia, V. Festa, G. Gambassi, M. R. Villani, D. Facciorusso, P. Conoscitore, F. Spirito and G. De Maio (2000). "Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-analysis." Gastrointest Endosc 51(1): 1-7. Ashby, K. and S. K. Lo (1995). "The role of pancreatic stenting in obstructive ductal disorders other than pancreas divisum." Gastrointest Endosc 42(4): 306-311. Bader, T. (2003). "Gallenwege im Magnetfeld: Ersetzt die MRCP die ERCP? Neueste Errungenschaft: die MR- Cholangio-Pankreatikographie." FOKUS (Ärzte Woche Wien) 17. Jahrgang(Nr. 24). Barkun, A. N., M. Rezieg, S. N. Mehta, E. Pavone, S. Landry, J. S. Barkun, G. M. Fried, P. Bret and A. Cohen (1997). "Postcholecystectomy biliary leaks in the laparoscopic era: risk factors, presentation, and management. McGill Gallstone Treatment Group." Gastrointest Endosc 45(3): 277-282. Barthet, M., N. Lesavre, A. Desjeux, M. Gasmi, P. Berthezene, S. Berdah, X. Viviand and J. C. Grimaud (2002). "Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center." Endoscopy 34(12): 991-997. Bedford, R. A., D. H. Howerton and J. E. Geenen (1994). "The current role of ERCP in the management of benign pancreatic disease." Endoscopy 26(1): 113-119. Bergman, J. J. and K. Huibregtse (1998). "What is the current status of endoscopic balloon dilation for stone removal?" Endoscopy 30(1): 43-45. Bergman, J. J., E. A. Rauws, P. Fockens, A. M. van Berkel, P. M. Bossuyt, J. G. Tijssen, G. N. Tytgat and K. Huibregtse (1997). "Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones." Lancet 349(9059): 1124-1129. Bergman, J. J., E. A. Rauws, J. G. Tijssen, G. N. Tytgat and K. Huibregtse (1995). "Biliary endoprostheses in elderly patients with endoscopically irretrievable common bile duct stones: report on 117 patients." Gastrointest Endosc 42(3): 195-201. Bergman, J. J., S. van der Mey, E. A. Rauws, J. G. Tijssen, D. J. Gouma, G. N. Tytgat and K. Huibregtse (1996). "Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age." Gastrointest Endosc 44(6): 643-649. Boeckl, O., P. Sungler, P. M. Heinerman and G. Lexer (1994). "[Choledocholithiasis--therapeutic splitting]." Chirurg 65(5): 424-429. Bozzini, P. (1806). "Lichtleiter, eine Erfindung zur Anschauung innerer Theile und Krankheiten." J Prakt Heilkd 24.
- 109 -
Budzynska, A., T. Marek, A. Nowak, R. Kaczor and E. Nowakowska-Dulawa (2001). "A prospective, randomized, placebo-controlled trial of prednisone and allopurinol in the prevention of ERCP-induced pancreatitis." Endoscopy 33(9): 766-772. Carlos, R. C., J. M. Scheiman, H. K. Hussain, J. H. Song, I. R. Francis and A. M. Fendrick (2003). "Making cost-effectiveness analyses clinically relevant: the effect of provider expertise and biliary disease prevalence on the economic comparison of alternative diagnostic strategies." Acad Radiol 10(6): 620-630. Caroli-Bosc, F. X., J. C. Montet, L. Salmon, J. F. Demarquay, R. Dumas, A. M. Montet, J. L. Bernard and J. P. Delmont (1999). "Effect of endoscopic sphincterotomy on bile lithogenicity in patients with gallbladder in situ." Endoscopy 31(6): 437-441. Chan, A. C., E. K. Ng, S. C. Chung, C. W. Lai, J. Y. Lau, J. J. Sung, J. W. Leung and A. K. Li (1998). "Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting." Endoscopy 30(4): 356-359. Christe, C., J. P. Janssens, B. Armenian, F. Herrmann and N. Vogt (2000). "Midazolam sedation for upper gastrointestinal endoscopy in older persons: a randomized, double-blind, placebo-controlled study." J Am Geriatr Soc 48(11): 1398-1403. Classen, M. (2000). "Back to the future: the first papillotomy at Erlangen." Gastrointest Endosc 51(5): 637. Classen, M. and L. Demling (1974). "[Endoscopic sphincterotomy of the papilla of vater and extraction of stones from the choledochal duct (author's transl)]." Dtsch Med Wochenschr 99(11): 496-497. Classen, M., Demling, L. (1973). "Steinextraktion aus dem Gallengang endoskopisch möglich." Med Trib 27: 1-5. Costamagna, G., M. Mutignani, G. Rotondano, L. Cipolletta, L. Ghezzo, A. Foco and A. Zambelli (2000). "Hydrophilic hydromer-coated polyurethane stents versus uncoated stents in malignant biliary obstruction: a randomized trial." Gastrointest Endosc 51(1): 8-11. Costamagna, G., A. Tringali, S. K. Shah, M. Mutignani, G. Zuccala and V. Perri (2002). "Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk factors for recurrence." Endoscopy 34(4): 273-279. Cotton, P. B. (1989). "Precut papillotomy--a risky technique for experts only." Gastrointest Endosc 35(6): 578-579. Cotton, P. B., G. Lehman, J. Vennes, J. E. Geenen, R. C. Russell, W. C. Meyers, C. Liguory and N. Nickl (1991). "Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus." Gastrointest Endosc 37(3): 383-393. Cremer, M., J. Deviere, M. Delhaye, M. Baize and A. Vandermeeren (1991). "Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in seventy-six patients." Endoscopy 23(3): 171-176.
- 110 -
Daneshmend, T. K., G. D. Bell and R. F. Logan (1991). "Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a nationwide survey." Gut 32(1): 12-15. Davids, P. H., A. K. Tanka, E. A. Rauws, T. M. van Gulik, D. J. van Leeuwen, L. T. de Wit, P. C. Verbeek, K. Huibregtse, M. N. van der Heyde and G. N. Tytgat (1993). "Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy?" Ann Surg 217(3): 237-243. Davidson, B. R., J. P. Neoptolemos and D. L. Carr-Locke (1988). "Endoscopic sphincterotomy for common bile duct calculi in patients with gall bladder in situ considered unfit for surgery." Gut 29(1): 114-120. de Ledinghen, V., R. Lecesne, J. M. Raymond, V. Gense, M. Amouretti, J. Drouillard, P. Couzigou and C. Silvain (1999). "Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study." Gastrointest Endosc 49(1): 26-31. De Masi, E., E. Fiori, A. Lamazza, A. Ansali, F. Monardo, S. E. Lutzu and G. Recchioni (1998). "Endoscopy in the treatment of benign biliary strictures." Ital J Gastroenterol Hepatol 30(1): 91-95. Demling, L., H. Koch, M. Classen, D. Belohlavek, O. Schaffner, K. Schwamberger and M. Stolte (1974). "[Endoscopic papillotomy and removal of gall-stones: animal experiments and first clinical results (author's transl)]." Dtsch Med Wochenschr 99(45): 2255-2257. Desormeaux, A. (1865). De l´éndoscope et de ses applications au diagnostic et au traitement des affections de l´urètre et de la vessie., Baillière:Paris. Dickinson, R. J. and S. Davies (1998). "Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasaemia: the role of operative and patient factors." Eur J Gastroenterol Hepatol 10(5): 423-428. Donabedian, A. (1966). "Evaluating the quality of medical care." Milbank Mem Fund Q 44(3): Suppl:166-206. Dresemann, G., G. Kautz and H. Bunte (1988). "[Long-term results of endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder in situ]." Dtsch Med Wochenschr 113(13): 500-505. Dumonceau, J. M., J. Deviere, M. Delhaye, M. Baize and M. Cremer (1998). "Plastic and metal stents for postoperative benign bile duct strictures: the best and the worst." Gastrointest Endosc 47(1): 8-17. Elta, G. H., J. L. Barnett, R. T. Wille, K. A. Brown, W. D. Chey and J. M. Scheiman (1998). "Pure cut electrocautery current for sphincterotomy causes less post-procedure pancreatitis than blended current." Gastrointest Endosc 47(2): 149-153. Fan, S. T., E. C. Lai, F. P. Mok, C. M. Lo, S. S. Zheng and J. Wong (1993). "Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy." N Engl J Med 328(4): 228-232. Ferreira, L. E. and T. H. Baron (2007). "Post-sphincterotomy bleeding: who, what, when, and how." Am J Gastroenterol 102(12): 2850-2858. Fleischer, D. E., F. al-Kawas, S. Benjamin, J. H. Lewis and J. Kidwell (1992). "Prospective evaluation of complications in an endoscopy unit: use of the A/S/G/E quality care guidelines." Gastrointest Endosc 38(4): 411-414.
- 111 -
Fogel, E. L., S. Sherman, B. M. Devereaux and G. A. Lehman (2001). "Therapeutic biliary endoscopy." Endoscopy 33(1): 31-38. Folsch, U. R., R. Nitsche, R. Ludtke, R. A. Hilgers and W. Creutzfeldt (1997). "Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis." N Engl J Med 336(4): 237-242. Freeman, M. L. (2002). "Adverse outcomes of ERCP." Gastrointest Endosc 56(6 Suppl): S273-282. Freeman, M. L., J. A. DiSario, D. B. Nelson, M. B. Fennerty, J. G. Lee, D. J. Bjorkman, C. S. Overby, J. Aas, M. E. Ryan, G. S. Bochna, M. J. Shaw, H. W. Snady, R. V. Erickson, J. P. Moore and J. P. Roel (2001). "Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study." Gastrointest Endosc 54(4): 425-434. Freeman, M. L., D. B. Nelson, S. Sherman, G. B. Haber, M. B. Fennerty, J. A. DiSario, M. E. Ryan, P. P. Kortan, P. J. Dorsher, M. J. Shaw, M. E. Herman, J. T. Cunningham, J. P. Moore, W. B. Silverman, J. C. Imperial, R. D. Mackie, P. A. Jamidar, P. N. Yakshe, G. M. Logan and A. M. Pheley (1999). "Same-day discharge after endoscopic biliary sphincterotomy: observations from a prospective multicenter complication study. The Multicenter Endoscopic Sphincterotomy (MESH) Study Group." Gastrointest Endosc 49(5): 580-586. Freeman, M. L., D. B. Nelson, S. Sherman, G. B. Haber, M. E. Herman, P. J. Dorsher, J. P. Moore, M. B. Fennerty, M. E. Ryan, M. J. Shaw, J. D. Lande and A. M. Pheley (1996). "Complications of endoscopic biliary sphincterotomy." N Engl J Med 335(13): 909-918. Friess, H. M., M.E. ; Büchler, M.W. (1998). "Molekularbiologische Charakterisierung des Pankreaskarzinoms " Chirur Gastroenterologie 14: 14-21. Fuji, T., H. Amano, R. Ohmura, T. Akiyama, T. Aibe and T. Takemoto (1989). "Endoscopic pancreatic sphincterotomy--technique and evaluation." Endoscopy 21(1): 27-30. Gandhi, A., A. J. Maxwell, S. Wells and J. H. Hobbiss (1995). "Gallstone ileus following endoscopic sphincterotomy." Br J Hosp Med 54(5): 229-230. Glasbrenner, B., M. Ardan, W. Boeck, G. Preclik, P. Moller and G. Adler (1999). "Prospective evaluation of brush cytology of biliary strictures during endoscopic retrograde cholangiopancreatography." Endoscopy 31(9): 712-717. Gregg, J. A., P. De Girolami and D. L. Carr-Locke (1985). "Effects of sphincteroplasty and endoscopic sphincterotomy on the bacteriologic characteristics of the common bile duct." Am J Surg 149(5): 668-671. Hakamada, K., M. Sasaki, M. Endoh, T. Itoh, T. Morita and M. Konn (1997). "Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty: a ten- to twenty-two-year follow-up study." Surgery 121(5): 488-492. Herold, G. (2008). Innere Medizin, Gerd Herold, Köln 2008, S: 461-471, 500, 524-530
- 112 -
Heyries, L., A. Desjeux and J. Sahel (1999). "Bile duct-duodenum and pancreatic-gastric fistulas: two exceptional complications of biliary and pancreatic stenting." Gastrointest Endosc 50(4): 571-574. Hirschowitz, B. I., L. E. Curtiss, C. W. Peters and H. M. Pollard (1958). "Demonstration of a new gastroscope, the fiberscope." Gastroenterology 35(1): 50; discussion 51-53. Howard, T. J., T. Tan, G. A. Lehman, S. Sherman, J. A. Madura, E. Fogel, M. L. Swack and K. K. Kopecky (1999). "Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy." Surgery 126(4): 658-663; discussion 664-655. Howell, D. A., E. Elton and W. G. Parsons (1998). "Endoscopic management of pseudocysts of the pancreas." Gastrointest Endosc Clin N Am 8(1): 143-162. Huckfeldt, R., C. Agee, W. K. Nichols and J. Barthel (1996). "Nonoperative treatment of traumatic pancreatic duct disruption using an endoscopically placed stent." J Trauma 41(1): 143-144. Huibregtse, K. (1996). "Complications of endoscopic sphincterotomy and their prevention." N Engl J Med 335(13): 961-963. Humar, A., P. T. Barron, A. S. Sekar and A. Lum (1994). "Pancreatitis and duodenal perforation as complications of an endoscopically placed biliary stent." Gastrointest Endosc 40(3): 365-366. Hunt, G. C. and D. O. Faigel (2002). "Assessment of EUS for diagnosing, staging, and determining resectability of pancreatic cancer: a review." Gastrointest Endosc 55(2): 232-237. Johansson, j., Eisen, G. (1997). Pancreatic Cancer, Lippincott-Raven Publisher, Philadelphia 1997. Johnson, G. K., J. E. Geenen, R. A. Bedford, J. Johanson, O. Cass, S. Sherman, W. J. Hogan, M. Ryan, W. Silverman, S. Edmundowicz and et al. (1995). "A comparison of nonionic versus ionic contrast media: results of a prospective, multicenter study. Midwest Pancreaticobiliary Study Group." Gastrointest Endosc 42(4): 312-316. Johnson, G. K., J. E. Geenen, J. F. Johanson, S. Sherman, W. J. Hogan and O. Cass (1997). "Evaluation of post-ERCP pancreatitis: potential causes noted during controlled study of differing contrast media. Midwest Pancreaticobiliary Study Group." Gastrointest Endosc 46(3): 217-222. Johnson, G. K., J. E. Geenen, R. P. Venu, M. J. Schmalz and W. J. Hogan (1993). "Treatment of non-extractable common bile duct stones with combination ursodeoxycholic acid plus endoprostheses." Gastrointest Endosc 39(4): 528-531. Jowell, P. S., J. Baillie, M. S. Branch, J. Affronti, C. L. Browning and B. P. Bute (1996). "Quantitative assessment of procedural competence. A prospective study of training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography." Ann Intern Med 125(12): 983-989. Jung, M., C. Hofmann, R. Kiesslich and A. Brackertz (2000). "Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP: propofol is an alternative to midazolam." Endoscopy 32(3): 233-238. Kadakia, S. C. and E. Starnes (1992). "Comparison of 10 French gauge stent with 11.5 French gauge stent in patients with biliary tract diseases." Gastrointest Endosc 38(4): 454-459.
- 113 -
Kahn, K. L., R. E. Park, J. Vennes and R. H. Brook (1992). "Assigning appropriateness ratings for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy using two different approaches." Med Care 30(11): 1016-1028. Kaltenthaler, E., Y. B. Vergel, J. Chilcott, S. Thomas, T. Blakeborough, S. J. Walters and H. Bouchier (2004). "A systematic review and economic evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography compared with diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography." Health Technol Assess 8(10): iii, 1-89. Kawai, K., Y. Akasaka, K. Murakami, M. Tada and Y. Koli (1974). "Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater." Gastrointest Endosc 20(4): 148-151. Kazama, T., K. Takeuchi, K. Ikeda, T. Ikeda, M. Kikura, T. Iida, S. Suzuki, H. Hanai and S. Sato (2000). "Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy in young, middle-aged, and elderly patients." Anesthesiology 93(3): 662-669. Keeffe, E. B. and K. W. O'Connor (1990). "1989 A/S/G/E survey of endoscopic sedation and monitoring practices." Gastrointest Endosc 36(3 Suppl): S13-18. Kim, D. I., M. H. Kim, S. K. Lee, D. W. Seo, W. B. Choi, S. S. Lee, H. J. Park, Y. H. Joo, K. S. Yoo, H. J. Kim and Y. I. Min (2001). "Risk factors for recurrence of primary bile duct stones after endoscopic biliary sphincterotomy." Gastrointest Endosc 54(1): 42-48. Kluge, F. (2002). Adolf Kussmaul, Rombach Freiburg/Brg 2002. Knyrim, K., H. J. Wagner, J. Pausch and N. Vakil (1993). "A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct." Endoscopy 25(3): 207-212. Kozarek, R. A. (1990). "Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chronic pancreatitis." Gastrointest Endosc 36(2): 93-95. Kozarek, R. A., S. L. Raltz, T. J. Ball, D. J. Patterson and J. J. Brandabur (1999). "Reuse of disposable sphincterotomes for diagnostic and therapeutic ERCP: a one-year prospective study." Gastrointest Endosc 49(1): 39-42. Krugliak, P., B. Ziff, Y. Rusabrov, A. Rosenthal, A. Fich and G. M. Gurman (2000). "Propofol versus midazolam for conscious sedation guided by processed EEG during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective, randomized, double-blind study." Endoscopy 32(9): 677-682. Lahoti, S., M. F. Catalano, J. E. Geenen and W. J. Hogan (1997). "A prospective, double-blind trial of L-hyoscyamine versus glucagon for the inhibition of small intestinal motility during ERCP." Gastrointest Endosc 46(2): 139-142. Lennard-Jones, J. E., Williams, C.B., Axon, A. (1990). Provision of gastrointestinal endoscopy and related services for a district general hospital, British society of Gastroenterology, London 1990. Leung, J. W., F. K. Chan, J. J. Sung and S. Chung (1995). "Endoscopic sphincterotomy-induced hemorrhage: a study of risk factors and the role of epinephrine injection." Gastrointest Endosc 42(6): 550-554.
- 114 -
Leung, J. W., T. K. Ling, J. L. Kung and J. Vallance-Owen (1988). "The role of bacteria in the blockage of biliary stents." Gastrointest Endosc 34(1): 19-22. Libby, E. D. and J. W. Leung (1996). "Prevention of biliary stent clogging: a clinical review." Am J Gastroenterol 91(7): 1301-1308. Loperfido, S., G. Angelini, G. Benedetti, F. Chilovi, F. Costan, F. De Berardinis, M. De Bernardin, A. Ederle, P. Fina and A. Fratton (1998). "Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study." Gastrointest Endosc 48(1): 1-10. Lowenfels, A. B., P. Maisonneuve, G. Cavallini, R. W. Ammann, P. G. Lankisch, J. R. Andersen, E. P. DiMagno, A. Andren-Sandberg, L. Domellof, V. Di Francesco and et al. (1994). "Prognosis of chronic pancreatitis: an international multicenter study. International Pancreatitis Study Group." Am J Gastroenterol 89(9): 1467-1471. Maldonado, M. E., P. G. Brady, J. J. Mamel and B. Robinson (1999). "Incidence of pancreatitis in patients undergoing sphincter of Oddi manometry (SOM)." Am J Gastroenterol 94(2): 387-390. Manbeck, M. A., A. C. Chang, J. D. McCracken and Y. K. Chen (1996). "Cystic duct perforation as a complication of endoscopic stone extraction." Am J Gastroenterol 91(3): 592-594. Masci, E., G. Toti, A. Mariani, S. Curioni, A. Lomazzi, M. Dinelli, G. Minoli, C. Crosta, U. Comin, A. Fertitta, A. Prada, G. R. Passoni and P. A. Testoni (2001). "Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study." Am J Gastroenterol 96(2): 417-423. Mehta, S. N., E. Pavone, J. S. Barkun, S. Bouchard and A. N. Barkun (1998). "Predictors of post-ERCP complications in patients with suspected choledocholithiasis." Endoscopy 30(5): 457-463. Mellinger, J. D. and J. L. Ponsky (1991). "Bleeding after endoscopic sphincterotomy as an underestimated entity." Surg Gynecol Obstet 172(6): 465-469. Mikulicz, j. (1881). "Über Gastroskopie und Ösophagoskopie." Wien Med Presse 52. Modlin, I. M. ( 2000). History of Gastroenterology at the Millenium, Nexthealth Milano 2000. Moon, J. H., Hong, S.J., Cho Y.D., Lee J.S., Lee M.S. (1999). "Effects of isosorbide dinitrate on the sphincter of Oddi: comparison of lacal spray and topical infusion." Digestive Diseases Week G 4540. Nelson, D. B. and M. L. Freeman (1994). "Major hemorrhage from endoscopic sphincterotomy: risk factor analysis." J Clin Gastroenterol 19(4): 283-287. Neoptolemos, J. P., D. L. Carr-Locke, N. J. London, I. A. Bailey, D. James and D. P. Fossard (1988). "Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones." Lancet 2(8618): 979-983. Neoptolemos, J. P. and S. Rowley (1989). "Advantages of nonsurgical treatment of bile duct stones." Hepatogastroenterology 36(5): 313-316. Neuhaus, B., Högemann, B. (1990). Diagnostische und therapeutische ERCP: praktische Einführung und Atlas, Biermann Verlag, Hans Spitz, Zülpich 1990.
- 115 -
Nowak, A., T. A. Marek, E. Nowakowska-Dulawa, J. Rybicka and R. Kaczor (1998). "Biliary pancreatitis needs endoscopic retrograde cholangiopancreatography with endoscopic sphincterotomy for cure." Endoscopy 30(9): A256-259. Oi, I., F. Hanyu, S. Kobayashi and T. Takemoto (1970). "[New method for the diagnosis of pancreatic and biliary tract diseases; technics and results of endoscopic radiography of the pancreas and the bile ducts]." Naika 26(2): 325-339. Oi, I., T. Takemoto and K. Nakayama (1970). ""Fiberduodenoscopy"--early diagnosis of cancer of the papilla of Vater." Surgery 67(4): 561-565. Ong, W. C., D. Santosh, S. Lakhtakia and D. N. Reddy (2007). "A randomized controlled trial on use of propofol alone versus propofol with midazolam, ketamine, and pentazocine "sedato-analgesic cocktail" for sedation during ERCP." Endoscopy 39(9): 807-812. Penston, J. G. and K. G. Wormsley (1990). "Review article: asymptomatic duodenal ulcers--implications of heterogeneity." Aliment Pharmacol Ther 4(6): 557-567. Petersen, B. T. (2006). "Promoting efficiency in gastrointestinal endoscopy." Gastrointest Endosc Clin N Am 16(4): 671-685. Ponsioen, C. Y., S. M. Vrouenraets, A. W. van Milligen de Wit, P. Sturm, M. Tascilar, G. J. Offerhaus, M. Prins, K. Huibregtse and G. N. Tytgat (1999). "Value of brush cytology for dominant strictures in primary sclerosing cholangitis." Endoscopy 31(4): 305-309. Pott, G., Schrameyer, B. (1992). ERCP-Atlas, Schattauer-Verlag Stuttgart-New York 1992. Pound, D. C., K. W. O'Connor, E. D. Brown, R. Weddle, R. McHenry, D. Crabb, R. Brunelle and G. A. Lehman (1988). "Oral medications for upper gastrointestinal endoscopy using a small diameter endoscope." Gastrointest Endosc 34(4): 327-331. Prat, F., G. Amouyal, P. Amouyal, G. Pelletier, J. Fritsch, A. D. Choury, C. Buffet and J. P. Etienne (1996). "Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common-bileduct lithiasis." Lancet 347(8994): 75-79. Prat, F., O. Chapat, B. Ducot, T. Ponchon, G. Pelletier, J. Fritsch, A. D. Choury and C. Buffet (1998). "A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct." Gastrointest Endosc 47(1): 1-7. Prat, F., J. Edery, B. Meduri, R. Chiche, C. Ayoun, M. Bodart, D. Grange, F. Loison, P. Nedelec, M. S. Sbai-Idrissi, A. Valverde and B. Vergeau (2001). "Early EUS of the bile duct before endoscopic sphincterotomy for acute biliary pancreatitis." Gastrointest Endosc 54(6): 724-729. Rabenstein, T., H. T. Schneider, D. Bulling, M. Nicklas, A. Katalinic, E. G. Hahn, P. Martus and C. Ell (2000). "Analysis of the risk factors associated with endoscopic sphincterotomy techniques: preliminary results of a prospective study, with emphasis on the reduced risk of acute pancreatitis with low-dose anticoagulation treatment." Endoscopy 32(1): 10-19. Rabenstein, T., H. T. Schneider, E. G. Hahn and C. Ell (1998). "25 years of endoscopic sphincterotomy in Erlangen: assessment of the experience in 3498 patients." Endoscopy 30(9): A194-201.
- 116 -
Rabenstein, T., H. T. Schneider, M. Nicklas, T. Ruppert, A. Katalinic, E. G. Hahn and C. Ell (1999). "Impact of skill and experience of the endoscopist on the outcome of endoscopic sphincterotomy techniques." Gastrointest Endosc 50(5): 628-636. Raymondos, K., B. Panning, I. Bachem, M. P. Manns, S. Piepenbrock and P. N. Meier (2002). "Evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation and general anesthesia." Endoscopy 34(9): 721-726. Roebuck, D. J., P. Stanley, M. D. Katz, R. L. Parry and M. A. Haight (1998). "Gastrointestinal hemorrhage due to duodenal erosion by a biliary wallstent." Cardiovasc Intervent Radiol 21(1): 63-65. Romagnuolo, J., M. Bardou, E. Rahme, L. Joseph, C. Reinhold and A. N. Barkun (2003). "Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease." Ann Intern Med 139(7): 547-557. Rubin, H. R., B. Gandek, W. H. Rogers, M. Kosinski, C. A. McHorney and J. E. Ware, Jr. (1993). "Patients' ratings of outpatient visits in different practice settings. Results from the Medical Outcomes Study." JAMA 270(7): 835-840. Scheeres, D., W. O'Brien, L. Ponsky and J. Ponsky (1990). "Endoscopic stent configuration and bile flow rates in a variable diameter bile duct model." Surg Endosc 4(2): 91-93. Schindler, R. (1950). Gastroscopy: the endoscopic study of gastric pathology, University of Chicago Press/ Chicago 1950. Schmiederer, R., M. Kubitzky, P. Razek, K. Pinnisch, M. Prochaska and A. Tuchmann (1995). "[Minimally invasive surgery--choledocholithiasis: therapeutic splitting]." Wien Klin Wochenschr 107(2): 54-56. Schulte am Esch, K., Bause (2003). Anästhesie und Intensivmedizin, MLP Duale Reihe 2003, 2 Auflage. Schutz, S. M. and R. M. Abbott (2000). "Grading ERCPs by degree of difficulty: a new concept to produce more meaningful outcome data." Gastrointest Endosc 51(5): 535-539. Seifert, H., T. H. Schmitt, T. Gultekin, W. F. Caspary and T. Wehrmann (2000). "Sedation with propofol plus midazolam versus propofol alone for interventional endoscopic procedures: a prospective, randomized study." Aliment Pharmacol Ther 14(9): 1207-1214. Sherman, S., R. H. Hawes, S. W. Rathgaber, M. F. Uzer, M. T. Smith, Q. E. Khusro, W. B. Silverman, D. T. Earle and G. A. Lehman (1994). "Post-ERCP pancreatitis: randomized, prospective study comparing a low- and high-osmolality contrast agent." Gastrointest Endosc 40(4): 422-427. Siegel, J. H., A. Veerappan and R. Tucker (1994). "Bipolar versus monopolar sphincterotomy: a prospective trial." Am J Gastroenterol 89(10): 1827-1830. Simpson, D., C. Cunningham and S. Paterson-Brown (1998). "Small bowel obstruction caused by a dislodged biliary stent." J R Coll Surg Edinb 43(3): 203.
- 117 -
Smith, M. T., S. Sherman, S. O. Ikenberry, R. H. Hawes and G. A. Lehman (1996). "Alterations in pancreatic ductal morphology following polyethylene pancreatic stent therapy." Gastrointest Endosc 44(3): 268-275. Smithline, A., W. Silverman, D. Rogers, R. Nisi, M. Wiersema, P. Jamidar, R. Hawes and G. Lehman (1993). "Effect of prophylactic main pancreatic duct stenting on the incidence of biliary endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis in high-risk patients." Gastrointest Endosc 39(5): 652-657. Smits, M. E., S. M. Badiga, E. A. Rauws, G. N. Tytgat and K. Huibregtse (1995). "Long-term results of pancreatic stents in chronic pancreatitis." Gastrointest Endosc 42(5): 461-467. Soehendra, N. (1997). Praxis der therapeutischen Endoskopie, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1997. Staritz, M., U. Baas, K. Ewe and K. H. Meyer zum Buschenfelde (1985). "ERCP using a special catheter with external steering. A reliable aid in typical ERCP problems." Endoscopy 17(1): 26-28. Tarnasky, P., J. Cunningham, P. Cotton, B. Hoffman, Y. Palesch, J. Freeman, N. Curry and R. Hawes (1997). "Pancreatic sphincter hypertension increases the risk of post-ERCP pancreatitis." Endoscopy 29(4): 252-257. Tarnasky, P. R., Y. Y. Palesch, J. T. Cunningham, P. D. Mauldin, P. B. Cotton and R. H. Hawes (1998). "Pancreatic stenting prevents pancreatitis after biliary sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction." Gastroenterology 115(6): 1518-1524. Taylor, A. C., A. F. Little, O. F. Hennessy, S. W. Banting, P. J. Smith and P. V. Desmond (2002). "Prospective assessment of magnetic resonance cholangiopancreatography for noninvasive imaging of the biliary tree." Gastrointest Endosc 55(1): 17-22. Tham, T. C., J. Vandervoort, R. C. Wong, D. R. Lichtenstein, J. Van Dam, F. Ruymann, F. Farraye and D. L. Carr-Locke (1997). "Therapeutic ERCP in outpatients." Gastrointest Endosc 45(3): 225-230. Tucker, H. M. and S. al Haddad (1991). "Topical anesthesia for peroral endoscopy." Ear Nose Throat J 70(8): 494-496. Tzovaras, G., P. Shukla, L. Kow, D. Mounkley, T. Wilson and J. Toouli (2000). "What are the risks of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography?" Aust N Z J Surg 70(11): 778-782. Uchida, N., T. Ezaki, S. Hirabayashi, A. Minami, H. Fukuma, H. Matsuoka, M. Yachida, K. Kurokohchi, S. A. Morshed, M. Nishioka, M. Matsuoka and T. Nakatsu (1997). "Endoscopic lithotomy of common bile duct stones with sublingual nitroglycerin and guidewire." Am J Gastroenterol 92(9): 1440-1443. Uji, T. (1952). "The gastrocamera." Tokyo Med J 61(61): 135-138. Vandervoort, J. and D. L. Carr-Locke (1996). "Needle-knife access papillotomy: an unfairly maligned technique?" Endoscopy 28(4): 365-366.
- 118 -
Wang, C. Y., L. C. Ling, M. S. Cardosa, A. K. Wong and N. W. Wong (2000). "Hypoxia during upper gastrointestinal endoscopy with and without sedation and the effect of pre-oxygenation on oxygen saturation." Anaesthesia 55(7): 654-658. Watkins, J. L., K. P. Etzkorn, T. E. Wiley, L. DeGuzman and J. M. Harig (1996). "Assessment of technical competence during ERCP training." Gastrointest Endosc 44(4): 411-415. Waye, J., Rich, ME. (1990). Planning an Endoscopy Suite for Office and Hospital, Igaku-Shoin Medical Pub, Auflage1; S:32-37: ISBN: 9780896401730. Waye, J. D. (2000). "Basic techniques of ERCP." Gastrointest Endosc 51(2): 250-253. Wehrmann, T., J. Grotkamp, N. Stergiou, A. Riphaus, A. Kluge, B. Lembcke and A. Schultz (2002). "Electroencephalogram monitoring facilitates sedation with propofol for routine ERCP: a randomized, controlled trial." Gastrointest Endosc 56(6): 817-824. Wehrmann, T., S. Kokabpick, B. Lembcke, W. F. Caspary and H. Seifert (1999). "Efficacy and safety of intravenous propofol sedation during routine ERCP: a prospective, controlled study." Gastrointest Endosc 49(6): 677-683. Wigton, R. S. (1996). "Measuring procedural skills." Ann Intern Med 125(12): 1003-1004. Wittekind, C. (1997). "Klassifikationen des exokrinen Pankreaskarzinoms." Chir Gastroenterol 13 (Suppl. 1): 1-4. Yu, J. L., R. Andersson and A. Ljungh (1996). "Protein adsorption and bacterial adhesion to biliary stent materials." J Surg Res 62(1): 69-73. Zimmermann, A. ( 1998). "Histopathologie und Staging des Pankreaskarzinoms " Chirur Gastroenterologie 14: 10-13.
- 119 -
6.2 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 (aus M. Classen 2004, s:3) Das Ösophagoskop von J. v. Mikulicz 1881.................... 1
Abbildung 2 (aus M. Classen 2004, s:3) Semiflexibles Wolf-Schindler Gastroskop....................... 2
Abbildung 3 (aus M. Classen 2004, s:4) Schindler mit Ehefrau bei der Gastroskopie ............. 2
Abbildung 4 (aus M. Classen 2004, s:10) Prof. L. Demling ............................................................ 3
Abbildung 5 (aus ERCP-Atlas (Pott 1992), Schattauer Verlag 1992, s:64) ERCP-Befund
bei chronischer Pankreatitis Grad III ............................................................................................... 16
Abbildung 6 ERCP-Befund bei Pankreaskarzinom vom Krankenhaus Barmherzige Brüder
München .......................................................................................................................................... 19
Abbildung 7 ERCP-Befund bei Choledocholithiasis vom Krankenhaus Barmherzige Brüder
München........................................................................................................................................... 23
Abbildung 8 ERCP-Befund bei Choledocholithiasis vom Krankenhaus Barmherzige Brüder
München........................................................................................................................................... 23
Abbildung 9 (aus ERCP-Atlas von B.Pott, Schattauer Verlag 1992, s:199) ERCP-Befund bei
primär sklerosierender Cholangitis .................................................................................................. 26
- 120 -
6.3 Tabellenverzeichnis
Tabelle Nr. 1 (aus M. Classen, Gastroenterologische Endoskopie 2004, s:50) Potentielle
Risikofaktoren für Komplikationen bei einer Endodkopie unter Sedierung (Schlafapnoe Syndrom
wurde hinzugefügt) ............................................................................................................................ 7
Tabelle Nr. 2 (www.asahq.org) Klassifizierung des körperlichen Zustandes von Patienten nach
ASA.................................................................................................................................................... 7
Tabelle Nr. 3 (aus M. Classen, Gastroenterologische Endoskopie 2004, s:29) Fragebogen über
Patientenzufriedenheit, adaptiert nach dem Fragebogen der GHAA-9 ............................................. 9
Tabelle Nr. 4 (aus G. Herold, Innere Medizin 2008, s:462) Schweregrade der akuten Pankreatitis..
……………………………………………………………………………………………………...11
Tabelle Nr. 5 (aus G.Pott, ERCP-Atlas 1992, s:58) Schweregrad der Veränderungen des
Pankreasgangsystems (nach Anacker und Löffler).......................................................................... 15
Tabelle Nr. 6 (aus G. Herold, Innere Medizin 2008, s:530) Einteilung der Klatskin-Tumore nach
Bismuth ............................................................................................................................................ 28
Tabelle Nr. 7 (aus M. Classen, Gastroenterologische Endoskopie 2004, s:120) Indikationen für
die diagnostische und therapeutische ERCP.................................................................................... 35
Tabelle Nr. 8 (aus M. Classen, Gastroenterologische Endoskopie 2004, s:325) Indikationen für die
endoskopische Papillotomie............................................................................................................. 51
- 121 -
7. Lebenslauf
Bauer Anna Geburtstag: 07.01.1980 Geburtsort: Karaganda/ Kasachstan
Schulbildung 09/1986 – 07/1990 Mittelschule Nr.6 Karaganda 07/1990 Ausreise in die BRD 09/1990 – 08/1993 Grund- und Teilhauptschule Aschau im Chiemgau 09/1993 – 07/1997 Realschule Prien am Chiemsee Abschluss: Mittlere Reife 09/1997 -08/1998 Städtisches Gymnasium Sophie Scholl München 09/1998 -06/2000 Staatliches Landschulheim Marquartstein 06/2000 Allgemeine Hochschulreife Leistungskurse: Mathematik und Biologie
Studium 10/2000 – 03/2003 Studium der Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-
Universität, München 03/2003 Ärztliche Vorprüfung 03/2003 – 06/2007 Studium der Humanmedizin an der Technischen Universität, München 06/2007 Ärztliche Prüfung
Dissertation seit 09/2005 Nebenwirkungen und Komplikationen der ERCP bei
Propofolsedierung im Zeitraum von 2002 – 2005 am Krankenhaus Barmherzige Brüder München, unter der Leitung von Prof. Dr. med. J. G. Wechsler
- 122 -
8. Danksagung Mein herzlicher Dank gilt allen, die durch ihren Einsatz zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen
haben.
Herrn Professor Dr. med. J. G. Wechsler, Chefarzt der Inneren Abteilung des Krankenhauses
Barmherzige Brüder München, danke ich recht herzlich für die freundliche Überlassung des
Themas, die verständnisvolle und fachlich fundierte Betreuung sowie für die Anleitung während
der Arbeit.
Frau M. Kriner danke ich für die ausführliche Beratung bei der statistischen Auswertung der
erhobenen Daten.