Upload
reinhard-karren
View
104
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Neues vom diabetischen FussBarbara Felix KS Bruderholz
Alle 30 Sekunden wird in der Welt eine Unterschenkelamputation wegen diabetischem Fussulcus durchgeführt
Bad news: Epidemiologie-5-15% der Diabetiker entwickeln ein Fussulkus (>50 Jahre, Typ 2
Diabetes) -13fach erhöhtes Rezidivrisiko bei bereits durchgemachtem Ulkus- 6-20% der Hospitalisationen von Diabetikern auf Grund von Fussulzera- 59% längere Spitalaufenthaltsdauer bei Diabetespatienten mit Ulkus, durchschnittlich: - 28 Tage ohne Osteomyelitis
- 36 Tage mit Osteomyelitis - mittlere Heilungsdauer 90d
Pecoraro R.E., 1990, Larson J., 1994, Sanders L.J., 1994, Palumbo J.P., 1985, Litzelmann D.K., 1997, Reiber G.E., 1995, Health Care Financing Review, 1996
Bad news:Amputationen- Bis 77% aller nicht-traumatischen Amputationen erfolgen bei
Diabetikern- 85% der Amputationen als Folge eines nicht-heilenden Fussulkus Bei 30-50% erneute Amputation innerhalb von 1-3 Jahren- 50% Todesrate nach erstmaliger Unterschenkel-Amputation
innerhalb von 5 Jahren - 50% weniger Unterschenkel-Amputationen durch Reduktion
der Risikofaktoren - 3fach erhöhtes Amputationsrisiko bei fehlender Fusspflege-
SchulungReiber G.E., 1995, Levin M.E., 1987, Gavin L.A., 1993, Reiber G.E., 1992, Gavin L.A., 1993, National Diabetes Advisory Board, 1983
Bad news: Amputationen Inzidenz diabetesbezogener Amputationen 0.5-7/1000
Diabetiker/ Jahr in den Industriestaaten 100 000/a in USA, 1000/a in der Schweiz 50% davon Majoramputationen (oberhalb des Sprunggelenks) nur wenig (+/- 3%) Verbesserung in den letzten 15 Jahren trotz
Fortschritten in der Wundversorgung und Gefässchirurgie mittlere Überlebenszeit nach Amputation bei 70 jährigen
Patienten 27 Monate bei Diabetikern 47 Monate bei Nicht-Diabetikern
Soziale und ökonomische Faktoren
DFS teuerste Folgekomplikation des Diabetes Primärheilung ohne Amputation 7000-10000 USD Kosten über 2 Jahre incl. Spital, Spitex, Ambulanz
25 000 USD pro Patient (ohne Amputation, 1990) 65 000 USD pro Patient (mit Amputation, 1990)
Kosten neuropathischer Fussulcera in den USA 10,7 Milliarden USD (2001) 27% der direkten Diabeteskosten 9% der Gesamtausgaben des amerikanischen Gesundheitssystems
Über 30% aller Fussulcera heilen nie ab, 30% nur nach chirurgischer Intervention
Warum heilt diese Wunde nicht?"Die sieht doch nicht schlimm aus..!"
Durchblutung
Debridement
Druckentlastung
Des-Infektion
Pathogenese des diabetischen Fusses
Diabetes mellitus
Trauma/Ulkus
Amputation
Neuropathie
Infektion
PAVKOsteoarthropathie
Ischämie
PAVK = Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Besonderheiten der diabetischen PAVK
vorzeitige und rasch verlaufende Gefässerkrankung ABI als erste diagnostische Massnahme und Screening Untersuchung aber cave: In ca. 20% Vorliegen einer Mediasklerose (falsche Druckmessung) DFS in etwa 50% mit PAVK kombiniert Mikroangiopathie: sowohl morphologisch als auch funktionell durch Sympathikusausfall ( macht keine Ulcera!!) Frauen gleich häufig betroffen wie Männer Unterschenkelgefässe weit häufiger betroffen A. profunda femoris oft beteiligt
PAVK Invasive Therapie operative Revaskularisation senkt Zahl der Major
Amputationen Resultate bei Dm und Nicht Dm vergleichbar PTA und OP Resultate vergleichbar vor jeder Amputation mögliche Gefässchirurgie
abklären keine Evidenz für durchblutungsfördernde Mittel mögliche günstige Begleiteffekte durch ASS,
Dalteparin, Fibrate, Statine wenig Evidenz für Hyperbare Sauerstofftherapie
DebridementGive diabetes an inch and it will take
a foot rasche Behandlung,
engmaschige Kontrolle Debridement, Debridement,
Debridement * chronische
Entzündungsreaktion mit Veränderung des Wundmilieus (Metalloproteinasen) und Bildung von Biofilm
Stagnation der Wundheilung
*(cave: trockene ischämische Gangrän!)
Debridement und Wundauflagen
stadiengerechte Wundtherapie
Exsudatmenge Infektzeichen Wundheilungsstadium Kosten und Evidenz Vac Therapie (lokaler
negativer Druck): Studien vorhanden
wenig Evidenz für lokale Wachstumsfaktoren (VEGF und PDGF) oder Apligraf ect.
Silikon≈ MepilexAquacel HydrofaserIodine ≈ Betadine Fettgaze
Zusammenfassung Ulcusheilung von der Grösse abhängig (36 vs 48%
Heilung in 24 Wochen) Rezidivrate von 10% in drei Monaten Behandlungskosten unterschieden sich nur bezüglich
des Verbandsmaterials aber nicht bezüglich Pflegeaufwand
keine Unterschiede bezüglich Lebensqualität weniger Schmerzen bei den Silikon Kompressen bei
Verbandswechsel aber generell kein Unterschied in den Ulcusschmerzen
Handhabung des Verbandswechsels durch Laien (Patient und Angehörige) gleich aufwändig resp. einfach
Health Technology Assessment 2009; Vol 13: No 54
Druckentlastung
It is not what you put on but what you take off that makes the difference!
Druckentlastung chronischer Wunden
-Das Gehen einschränken-Gehstock, Rollstuhl-Schuhwerk für kurzfristige Benützung: (gross genug, damit der Verband darin Platz hat)-Spezialtechniken
- Weicher Gips (Total Contact Cast TCC)
- “Half-shoe”: Abrollstütze zur Entlastung des Vorderfusses
- Vakuped Schuh
Lokale Entlastung durch Orthesen
Infektion ?
Lokale Ausbreitung?- Eiter? Hautinfektionen?- Befall tiefer liegender Strukturen?
(Sehne, Gelenkkapsel, offenes Gelenk, Knochenkontakt) -"Wurstzehen"- schaumiges Wundsekret
Osteomyelitis (mit oder ohne Befall der Weichteile)?
- Knochenkontakt?- Röntgen: kortikale Erosionen?
Sequester?- Knochenszintigrafie, MRI?
Systemische Infektzeichen
Achtung: Anzeichen bei Diabetikern häufig abgeschwächt
Rajbhandari et al. „'Sausagetoe': a reliable sign ofunderlying osteomyelitis."Diabet Med 2000;17: 74-7
Osteomyelitisdiagnose
Sensitivität Spezifität
Probe to bone oder Knochen sichtbar
0.60 0.91
Röntgen 0.54 0.68
MRI 0.90 0.79
Knochen- Szintigraphie
0.81 0.28
Lc-Szintigraphie 0.74 0.68
CID 2008, 47:519
Bakteriologie"Das kann ja Eiter werden…"
Wundabstrich: immer polymikrobiell: nicht diagnostisch, Konkordanz mit Knochenbiopsie: 22.5% (CID 2006; 42:57)
Biopsie oder Curettage aus gereinigter Wunde
Abszesspunktion
Knochenbiopsie
Rascher Transport ins Labor, eindeutig Lokalisation angeben!
Der „akute Charcot-Fuss“ DNOP
DD Osteomyelitis
Keine Entzündungszeichen, Knochenödem im MRI
Behandlungserfolge
Schweden (Apelqvist J. Diab Res Clin Pract 1992; J Diabetes Compll 1992)
prospektive Multizenterstudie: 314 Patienten, Multidiszipl. Team Primärheilung in 62%, Amputationen in 25%, 13% verstorben
vor Ulcusabheilung
England (Jeffcoate WJ Diabetes Care 2006; Pound N Diab Medicine 2005)
prospektive Multizenterstudie 449 Patienten 66% initiale Abheilung nach 12 Monaten nach 12 Monaten waren jedoch nur 202 Patienten (45%) ohne
Ulcus und ohne Amputation und noch am Leben (17% Mortalität)
hohe Ulcusrezidiv und Mortalitätsraten auch im neuen Jahrtausend
„Further research is urgently needed, and until more data are available from robust trials, there is limited justification for didactic recommendations of any particular treatment strategy.“
Berendt et al Diab Meta Res Rev 2008,24:S145-161
Mangelhafte Evidenz
Good news:Interdisziplinäres Management
Reduktion des Amputationsrisikos um 2.5%/Jahr durch
Interdisziplinäre Abteilung interdisziplinäre Op-Planung und
postoperative Betreuung Individuell angepasste Wundpflege Zuweisungssprechstunde Schulungen für Hausärzte und für Pflegende
intern und extern Rasche, fachgerechte Schuhversorgung
Diabetes Care 2007;30:2633
Nicht aufgeben !
Success is going from failure to failure without losing enthusiasm