Nicht-aphasische zentrale Sprachstörungen · 2 . Dr. Ilona Rubi-Fessen / 7. Interprofessioneller Gesundheitskongress Dresden / 05.04.2019 Kognitive Kommunikationsstörungen Zentral

KOGNITIVE

KOMMUNIKATIONSSTÖRUNGEN

DIE SUCHE NACH DEM „ROTEN FADEN“ IN SPRACHE (UND

HANDELN)

Dr. I. Rubi-Fessen, Dipl. Logopädin

Dr. Ilona Rubi-Fessen / 7. Interprofessioneller Gesundheitskongress Dresden / 05.04.2019

Kognitive Kommunikationsstörungen

„Cognitive communication disorders“ sind nach Definition der American Speech-Language-Hearing Association (ASHA 2005):

Störungen der Kommunikation nach einer Hirnschädigung, ausgelöst durch Störungen

der exekutiven Funktionen

der Aufmerksamkeit

von Gedächtnisprozessen

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Zentral verursachte Beeinträchtigungen der Kommunikation ohne klassische aphasische Symptome. (Glindemann & von Cramon 1995, Glindemann 2001)

Betroffen sind in der Regel die kognitiven Exekutiv-funktionen, die die Planung und Steuerung sprach- und kommunikationsrelevanter Verarbeitungsprozesse betreffen

Läsionsort: meist uni- oder bilaterale frontale Läsionen

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Vom Gedanken zum Wort…

Konzeptebene: Weltwissen, Planung von

Sprechhandlungen

Laut-/Schriftsprach-System

Syntax Lexikon

Phonologie

Sprechmotorisches System

Programmierung


Ausführung: Phonation, Artikulation


Konzeptebene


Syntax Lexikon

Phonologie


Programmierung




Konzeptebene


Syntax Lexikon

Phonologie


Programmierung




Konzeptebene


Syntax

Lexikon

Einfall Abfall Apfel Birne Traube Obst

Phonologie


Programmierung




Konzeptebene


Syntax

Lexikon


Phonologie /Apfel/ /Afel/ /Aple/


Programmierung




Konzeptebene


Syntax

Lexikon


Phonologie /Apfel/ /Afel/ /Aple/


Programmierung





Sprechhandlungen


Syntax Lexikon

Phonologie


Programmierung



Sprechapraxie

Dysarthrophonie

Aphasie

Demenz



Sprechhandlungen


Syntax Lexikon

Phonologie


Programmierung



Störungen der Exekutivfunktionen,

der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses

Können zu kognitiven Kommunikationstörungen /

Nicht-aphasischen

Kommunikationsstörungen führen als

Störung der Organisation des

Kommunikationsprozesses

Erfordert…


Störung der exekutiven Funktionen beeinträchtigen

Planen

Problemlösen

Initiierung und Kontrolle (kommunikativer) Handlungen

Fokussierung der Aufmerksamkeit

Hemmung irrelevanter Informationen und Prozesse

Task Management

Planung und Abfolge von Handlungsschritten zur Zielerreichung

Monitoring von Handlungsfolgen… (vgl. Büttner & Glindemann 2018)

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Konzeptebene


Syntax Lexikon

Apfel Apfelkuchen Geburtstag

feiern Geschenk Stereoanlage

Phonologie /Stereoanlage/


Programmierung



Störungen der exekutiven Funktionen

http://www.lecker-nudelsalat.de/geburtstagsfeier-muelheim-schloss/band-livemusik-muelheim/



Sehr breites und heterogenes Bild mit

unterschiedlichen Ausprägungsgraden

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Schwere Defizite in semantischen Kategorisierungsaufgaben

Subtile Defizite auf Diskursebene


Kognitive Kommunikationsstörungen: Ursachen

Schädel-Hirn-Traumata

Infarkte und Blutungen (v.a. A. cerebri anterior und A. cerebri media rechts)

Tumore

Enzephalien

Multiple Sklerose

Demenzielle Erkrankungen (PPA, DAT, FTD)

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Verhaltensauffälligkeiten

Mangelnde Wahrnehmung kognitiver Defizite und Störungseinsicht

Antriebsstörungen

Ideenarmut

Mangelnde Flexibilität

Regelverstöße

Vorschnelle Handlungen

Perseverationen

Taktloses Verhalten

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Störungen kommunikativer Handlungen / Pragmatik

Vernachlässigung des Sprecherwechsels („turn taking“)

Keine Reaktionen gegenüber „turn-claim-singals“

(Aufrichten, hörbares Einatmen)

Unangemessener Ausdruck

Wenig verbale („mh“, „ja“) oder nonverbale (z.B.

Nicken) Rückmeldungen

Fehlen kommunikativer Reparaturhandlungen („repairs“)

wie Nachfragen oder Bitte um Wiederholung

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Mögliche sprachliche Auffälligkeiten

Überschießende, aber auch verminderte Sprachproduktion

Echolalie, Perseverationen

Semantisch vage und undifferenzierte Äußerungen

Umschreibungen Wortfindungsstörungen? weil kein spezifischer Eintrag aktiviert wird dadurch „semantische Paraphasien“

Abweichungen vom Thema, „ vom Hölzchen aufs Stöckchen“

Verstehen von Metaphern, Witzen kann gestört sein

Inkohärente Sprache (inhaltliche Sprünge)

Betonung nebensächlicher Details

Beeinträchtigung der Wortflüssigkeit / Regelverstöße

Probleme beim Verstehen und Produzieren von Texten

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Störungen der Verarbeitung auf Wortebene (nach Büttner & Glindemann, 2018)

Benennen

Konfrontativ +

Niedrigfrequent ~

Wortflüssigkeit

Reduziert, Regelbrüche, Perseverationen, Konfabulationen

Semantisches Diskriminieren

Probleme bei der semantischen Diskriminierung

Auflösen von Ambiguitäten

Wortabruf

Zugriff auf Konnotationen erschwert

Wortebene

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Probleme bei der Textproduktion

Unzureichende Aktivierung der vorsprachlichen

Makrostruktur führt zu:

Falscher Chronologie beim Erzählen

Fehlen kausaler Zusammenhänge

Mangelnder inhaltlicher Logik

Weitschweifigkeit

Beispiel Wolff

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Reisepartner bestimmen

Reisezeit festlegen

Route planen Hütte /

Unterkunft buchen

Ausrüstung besorgen


Probleme beim Textverständnis

Schwierigkeiten bei der Generierung von

Makrostrukturen Kernaussagen/Propositionen werden

nicht entnommen. Belastung des Arbeitsspeichers durch

Details.

Mangelnde Bildung semantischer Inferenzen

(Brückeninferenzen) zur Verarbeitung impliziter

Textinformationen.

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Makroregeln

wandeln eine Reihe von Propositionen in eine Reihe von

anderen oder gleichen Propositionen um

rekonstruieren unseren Sprachgebrauch

organisieren und reduzieren die Informationen des Textes


Auslassen „irrelevanter“ Propositionen: Ein Mädchen mit einem rosa Kleid kam vorbei: Ein Mädchen kam vorbei. Es trug ein Kleid. Das Kleid war rosa Ein Mädchen kam vorbei.

Selektieren: Anne kaufte Mehl und Zucker, verrührte alles miteinander und backte einen Kuchen: Anne kaufte Mehl und Zucker. Sie verrührte alles. Sie backte einen Kuchen. Anne backte einen Kuchen.

Generalisieren „Ersetzung durch Superkonzept“: Eine Katze ist im Tierheim. Ein Hund ist im Tierheim. Kaninchen sind im Tierheim: Eine Katze ist im Tierheim. Ein Hund ist im Tierheim. Kaninchen sind im Tierheim Haustiere sind im Tierheim

Konstruieren (Integrieren) eines globaleren Konzeptes: Ich ging zum Bahnhof. Ich kaufte eine Fahrkarte. Ich stieg in den Zug. Der Zug fuhr ab: Ich ging zum Bahnhof. Ich kaufte eine Fahrkarte. Ich stieg in den Zug. Der Zug fuhr ab. Ich nahm den Zug

4 Makroregeln


Semantische Inferenzen

Proposition, „die beim Textverstehen automatisch oder

strategisch generiert wird, um dein expliziten Textinhalt

durch zusätzliche Informationen aus dem semantischen

und episodischen Wissen zu erweitern“ (Büttner 2016)

Die Generierung erfordert:

Planerische Fähigkeiten

Aufmerksamkeit

Kapazität des Arbeitsspeichers

Monitoring

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„Er hat viel Stress hinter sich“

Aus: Aachener Aphasie Test, Huber et al. 1983


Diagnostik

Bildgebung (frontale Läsion) und Ausschlussverfahren (z.B. unauffällige Schriftsprache und Token-Test des AAT)

Anamnese z.B. Achhammer et al. (2016)

MAKRO Büttner (2014, 2018)

MEC Protocole Montréal d´Evaluation de la Communication Scherrer et al. (2016)

Fragebögen zur Erfassung pragmatisch-kommunikativer Fähigkeiten (z.B. Drechsler 1997, Arnold et al. 2009., Büttner et al. in Vorb.)

Checkliste für Kognitive Kommunikationsstörungen nach Erworbener Hirnschädigung (CCCABI-DE) Quinting & Jonas (2019)

BEI INTERESSE: https://brainandcommunication.ca oder Mail an: [email protected]

Bogenhausener Semantikuntersuchung (BOSU) Glindemann et al. (2002)

Nonverbaler Semantiktest (NSVT) Hogrefe (in Vorb.)

Regensburger Wortflüssigkeitstest (RWT) Aschenbrenner et al. (2002)

Aphasie-Check-Liste (ACL) v.a. Kognition Kalbe et al. (2002)

Aufmerksamkeits- und Gedächtnisdiagnostik (AGD) Heidler (2006)

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https://brainandcommunication.ca/


Bogenhausener Semantik Untersuchung (BOSU) Glindemann et al. 2002

Untersuchung der semantischen Fähigkeiten neuropsychologischer Patienten (Menschen mit Aphasie, aber mit Störungen der Exekutivfunktionen oder mit Demenz

Weitgehen sprachfreie Beurteilung semantischer Relationen (kontextabhängig und kategoriell)


BOSU: Untertests

1. Zuordnen von Objekten in Situationen

Zuordnen von Objekten anhand von Musterwissen,

das in Situationsmodellen repräsentiert ist.

2. Sortieren von Objekten nach semantischen

Hauptmerkmalen

Beispiel: Ohr, Auge, Nase – Fahrrad vs.

Hahn, Henne, Ei – Löffel

3. Sortieren von Objekten nach semantischen

Nebenmerkmalen


BOSU: Untertests

4. Semantisches Sortieren geschriebener Wörter

Voraussetzung sind die Analyse der graphematischen Struktur

sowie die lexikalische Einordnung der Items im Arbeitsspeicher und

erst dann Überprüfung hinsichtlich der semantischen Relation.

Beispiel: Laub, Stamm, Zweig – Buch vs. fühlen, riechen, hören – wachsen.

5. Sortieren von Objekten nach Farben

Farbzuordnung von Objekten. Von 4 kolorierten Objekten soll das

mit der prototypischen Farbe ausgewählt werden.


Nonverbaler Semantiktest (NVST) (Hogrefe et al. In Vorbereitung)

Überprüft die Semantik in unterschiedlichen

Modalitäten

Fasst bestehende Verfahren zusammen:

• Bogenhauser Semantik-Untersuchung (Untertest 1-3,

Glindemann, Klintwort, D., Ziegler, W., &

Goldenberg, G., 2002)

• Pantomime- und Zeichnen Test (z.B. Goldenberg et

al., 2007)

Standardnormierung für Demenz und Aphasie

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Hogrefe, K., Glindemann, R., Ziegler, W., & Goldenberg, G. (erscheint vorauss. 2019): Nonverbaler Semantiktest

(NVST). Göttingen: Hogrefe Verlag.


Untersuchung der Fähigkeiten zur Textrezeption und

Textproduktion von Menschen mit Störungen der exekutiven

Funktionen

Testaufbau: 2 parallele Versionen

a)Textrezeption (Fragen zu vorher gelesenem Text)

b)Textproduktion (Bildergeschichte)

c) Interferenzen (Ergänzen unvollständiger Texte)

d) Alltagstätigkeiten sequenzieren

MAKRO Diskurs- und Textscreening Büttner 2014, 2018

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Textrezeption: Fragen zum Text

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Textproduktion

Bildergeschichte 4 und 8 Bilder

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Inferenzen

Brückeninferenzen bilden

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Prozedurale Sequenzen

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Auswertungsbogen

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MEC Protocole Montréal d´Evaluation de la Communication

Scherrer et al. (2016)

Umfangreiches normiertes Testverfahren zur

Untersuchung der Kommunikation.

Fragen zum Störungsbewusstsein

Spontansprache (Beobachtungsraster)

Verständnis von Metaphern (Der Lehrer ist eine Schlaftablette)

Wortabruf (Formal-Lexikalisch, semantisch)

Semantisches Beurteilen (Synonymie)

Verstehen indirekter Sprechakte (Situation – Beurteilung)

Linguistische Prosodie (Satzmelodie: Frage, Aussage, Befehl)

Emotionale Prosodie (Verstehen / Nachsprechen) (Satzmelodie: Traurig,

glücklich, wütend)

Nacherzählen (Text), Textverstehen

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Verstehen von Metaphern

Indirekte Sprechakte

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Aufmerksamkeits- und Gedächtnisdiagnostik (AGD) Heidler 2006/2009

Informelles Screening, überprüft in Anlehnung an

neuropsychologische Untersuchungsparadigmen:

Orientierung

Formal-lexikalische und semantische Wortgenerierung

Verbale und nonverbale Aufmerksamkeitsbelastung

Visuelle Rekognition

Textreproduktion

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Kommunikationsskala für Patienten mit NAKS (nach Regenbrecht et al. 2005)

0 schwerste kommunikative Störung

keine gezielte sprachliche Kommunikation aufgrund sprachlicher/kognitiver Defizite

1 sehr schwere kommunikative Störung

Verständigung nur vereinzelt durch konkrete Fragen oder Schlussfolgerungen möglich

2 schwere kommunikative Störung

Verständigung nur mit sehr viel gesprächsstrukturierender, inhaltlicher oder sprachlicher Unterstützung möglich, Verständigungssicherung bei unbekannten Themen nicht immer erfolgreich

3 mittelschwere kommunikative Störung

Verständigung mit häufiger Unterstützung möglich, selten unauffällige Kommunikation, Verständigungssicherung immer erfolgreich

4 leichte kommunikative Störung

Verständigung annähernd ungestört möglich, phasenweise unauffällige Kommunikation, selten Verständnissicherung nötig, diese gelingt dann sehr schnell

5 keine Störung

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Therapieansätze

1. Therapie der instrumentellen Handlungs- und Planungsstörungen

bzw. der zugrunde liegenden kognitiven Störung

Neuropsychologie oder „Kognitiv ausgerichtete Sprachtherapie“

(KAS) nach Heidler

2. Therapie der Kommunikativer Handlungen in situativen

Kontexten (z.B. Turn-Taking-Training, Arbeiten am gemeinsamen

Thema, Gruppentherapie Sprachplanung)

3. Sprachtherapie zur Verbesserung von Textverständnis und -

produktion sowie zur verbalen Handlungsplanung

(z.B. nach Claros Salinas, 1993 oder Freudenberg et al., 1997)

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Kognitiv ausgerichtete Sprachtherapie (KAS) nach Heidler

Verbindet Elemente und Methoden aus der

Neuropsychologietherapie und Aphasietherapie

Training kognitiver Grundfunktionen vorwiegend mit

sprachlichem Material nach Bestimmung der individuellen

Störung, z.B.:

Bei Aufmerksamkeitsstörungen:

z.B. Signalentdeckungsaufgaben: Streichen sie alle „b“ durch:

bfdrbdbrsbbdjbplb

Bei Störungen der Exekutivfunktionen:

Z.B. Aufgaben zum divergenten Denken (u.a. Wortflüssigkeitsaufgaben)

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(Sprach-) Therapie

Überschrift für einen Text oder einzelne Abschnitte finden Generierung von Makropropositionen

Mehrere Aussagen zu einem Satz zusammenfassen: Ich packe den Koffer. Ich gehe zum Bahnhof. Ich kaufe eine Fahrkarte. Ich steige in den Zug Ich verreise

Kernaussagen in Texten unterstreichen

Mündliche oder schriftliche Beantwortung von Fragen zu Texten (mit möglichst wenigen Worten)

Oder: Bildergeschichte sortieren und Bildunterschriften zuordnen.

„Scrambled story“ ohne Bildunterstützung sortieren

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Therapie II

Inkohärenz in Texten erkennen. Fehlende Informationen ergänzen: „Was muss

inzwischen geschehen sein?“: - Wir machen einen Ausflug.

- Die Sonne brennt vom Himmel.

- Auf der Wiese breiten wir die Decke aus und beginnen zu essen.

- Alle werden nass bis auf die Haut.

Mit Hilfe von Stichwörtern z.B. Tagesablauf schildern, komplexe Handlungen in

Teilschritte zerlegen und mündlich ausformulieren (Rezepte, Bauanleitung)

Schätzaufgaben mit Plausibilitätskontrolle

Verbale Planungsaufgaben

WICHTIG: Einsatz von Kontrollroutinen

Verbale kognitive Aufgaben

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Alltagsorientierung

Alltagsorientierte Therapie (AOT; Götze & Höfer, 1999)

Transfer therapeutisch erworbener Fertigkeiten

in den Alltag - erfordert

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Kognition

Motorik Sprache


Alltagsaufgaben Klinik

Gang zum Kiosk

Pflege

Wege üben, auf angemessene Kleidung achten, Toilettengang vorher

Neuropsychologie/Ergo

Ware auswählen, Waren bezahlen, „Liste“ behalten

Physiotherapie/Ergo

Treppe gehen, Hand einsetzen

Sprachtherapie

Sich mitteilen können, Wunsch äußern, Antworten (Preise)

verstehen

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Alltagsaufgaben häusliches Umfeld

Behördengang

Physiotherapie

Wege zurücklegen, Transfer ins Auto, Rolltreppe,

ein- und aussteigen

Neuropsychologie / Ergotherapie

Preise vergleichen, Waren bezahlen, sich im Geschäft zurechtfinden

Sprachtherapie

Sich mitteilen können, nach dem Weg fragen, Anliegen vorbringen,

Antworten verstehen

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PATIENTENBEISPIEL


Patientin A.V. *04.01.19XX

Medizinische Diagnose:

Subarachnoidalblutung rechtsfrontal aus Aneurisma der Arteria

communicans anterior

Hauptbehinderungssyndrom:

Antriebsminderung, Orientierungsstörung, Wortfindungsstörungen

Sozialanamnese:

Allein lebend, 1 erwachsene Tochter

Beruf:

Chefsekretärin in einer Wirtschaftsprüfungsgesellschaft

Hobby: PC

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Logopädische Diagnose

Kognitive Kommunikationsstörung mit starken Störungen des

Wortabrufs

Spontansprache:

Spontansprachliche Äußerungen stark verlangsamt

Starke Wortfindungsstörungen in Abhängigkeit zur Fragestellung (!)

Vereinzelte (bemerkte) semantische Paraphasien

Keine phonematischen und syntaktischen Auffälligkeiten.

Kurzprüfung Aphasie mit dem Token-Test und Schreiben

nach Diktat aus dem AAT unauffällig keine Aphasie

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sonstiges

Lautes Lesen sicher und flüssig.

Lesesinnverständnis Wort- und Satzebene unauffällig

Schreiben nach Diktat gut

Massive Probleme bei Fragen nach vertrauten komplexeren Handlungsabläufen (PC-Programm aufrufen, Tagesablauf, Wegbeschreibung)

Textverständnis eingeschränkt, bei Wiedergabe eingeschränkte sprachliche Flexibilität (klebt am Text)

Eingeschränktes Störungsbewusstsein

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Neuropsychologie

Diagnose

Mittelgradige kognitive Störung mit Beeinträchtigung von

Aufmerksamkeits- und exekutiven Funktionen, kognitive

Kommunikationsstörung, Antriebsminderung

Diagnostik (Auswahl)

Aufmerksamkeit: Geteilte Aufmerksamkeit

unterdurchschnittlich.

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Gedächtnis

Arbeitsgedächtnis

Wechsler-Memory-Skale Revised (WSM-R) Zahlenspanne

vorwärts durchschnittlich, Zahlenspanne rückwärts,

Blockspanne vor- und rückwärts unterdurchschnittlich

Langzeitgedächtnis

Bielefelder Kategoriale Wortliste (BKW) Version A

Neuerwerb verbaler Informationen und längerfristiges

Behalten stark beeinträchtigt.

WSM-R: Logisches Gedächtnis 1 und 2 stark beeinträchtigt

WSM-R: Figurales Gedächtnis 1 Überdurchschnittlich und 2

knapp durchschnittlich

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Exekutive Funktionen

Modified Card Sorting Test (MCST) Abbruch

Bogenhausener Planungstest unzureichendes

Analysieren der vorgegebenen Bedingungen,

unsystematisches Vorgehen, mangelnde

Fehlerkontrolle.

Insgesamt zeigte sich eine unzureichende

Ideenproduktion.

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Therapie

Therapieziele Neuropsychologie

Verbesserung von Aufmerksamkeitsfunktionen

Kompensation der Gedächtnisdefizite

Vermittlung von Strategien zur Verbesserung der exekutiven

Defizite

Therapieziele Logopädie

Vermittlung von Strategien zur Verbesserung der exekutiven

Defizite im verbalen Bereich, dh.:

Textverständnis und -reproduktion

Längerfristiges Behalten verbaler Informationen

Strategien zum Wortabruf

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Therapie Neuropsychologie

Gedächtnistagebuch

Aufmerksamkeitstraining

Übungen zur Strukturierung von Informationen

Planung und Bearbeitung neuer Aufgaben mit selbständiger

Fehlerkorrektur

Begleitend psychotherapeutische Gespräche zur Unterstützung der

Krankheitsverarbeitung mit Vermittlung von Strategien zum

Umgang mit der veränderten Leistungsfähigkeit

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Therapie Logopädie

Deblockierungsübungen z.B. durch Umschreibungen und

Visualisierungen

Wortflüssigkeitsaufgaben, Assoziationsübungen

Gliederungshilfen für schriftliche Texte

Zusammenfassungen: Generieren von Makropropositionen

Umgekehrt: Ausformulieren von Stichpunkten

Fragen zu den bearbeiteten Texten: Steigerung von

narrativen Texten (Typ Zeitung „ bunte Seite“) bis zu

expositorischen Texten (gehobene Sachtexte)

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Stand bei Entlassung

Aufmerksamkeitsdefizite führen noch zu erhöhtem Zeitaufwand

und frühzeitigen Ermüdungserscheinungen.

Umgang mit Ablenkung, Druck und Spitzenbelastungen

erschwert.

Exekutive Defizite führen noch zu Schwierigkeiten beim Planen

komplexer Aufgaben mit mehreren Komponenten, bei der

Durchführung in angemessener Reihenfolge, sowie bei

Korrekturen der geplanten Abfolge.

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Stand bei Entlassung

Alltagsbewältigung mit leichter Hilfe möglich.

Berufsfähigkeit derzeit nicht gegeben. Später berufliche

Belastungserprobung (Hamburger Modell) denkbar.

Behalten neuer verbaler Informationen gelingt besser.

Textverständnis im Alltag gegeben, für den Beruf noch nicht

ausreichend.

Abläufe können mit wenig Hilfe (Stichworte) verbal dargestellt

werden.

Verbessertes Störungsbewusstsein

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Ein milieutherapeutisches, neuropsychologisch fundiertes Behandlungskonzept bei schweren Gedächtnis- und Verhaltensstörungen in der

neurologischen Frührehabilitation.

M. Poplutz und T. Rommel

In: Neurologie & Rehabilitation, 2017, 23(4)

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