NoälleinderPädiatrie - doc-for-kids.de · Dr. med. Ronny Jung Facharzt für Kinderheilkunde & Jugendmedizin Kugelbühlstr. 2a · 91154 Roth T (0 91 71) 6400 · Gliederung

Dr. med. Ronny Jung Facharzt für Kinderheilkunde & Jugendmedizin

Kugelbühlstr. 2a · 91154 RothT (0 91 71) 6400 · www.doc-for-kids.de

No#älle in der Pädiatrie

Freitag, 16.11.2012 19.30 bis 20.30 Uhr

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Gliederung

•  Einleitung •  No#älle – Neurologische No#älle – Respiratorische No#älle – Anaphylaxie – Unfälle – Herz-‐Kreislauf-‐SLllstand (CPR)

•  Fazit für die Praxis

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Einleitung

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Besonderheiten bei pädiatrischen No#ällen

•  Umdenken – Kinder sind keine kleinen Erwachsenen •  Sehr emoLonale SituaLon bei –  Eltern –  kranken Kind –  Notarzt

•  Eltern in die Behandlung mit einbeziehen •  Kind auf dem Schoß der MuXer lassen

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Besonderheiten bei pädiatrischen No#ällen

•  Kindgerechte –  Ansprache –  Untersuchung

•  Zumindest orienLerend das ganze Kind untersuchen -‐ ausziehen lassen

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Abschätzen von Gewicht und Vitalparametern

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Alter Gewicht (kg)

Atemfrequenz (1/min)

Herzfrequenz (1/min)

Syst. RR (mmHg)

Neugeborenes 3,5 30 130 60

6 Monate 7 30 120 90

1 Jahr 10 24 110 95

4 Jahre 17 20 100 100

10 Jahre 32 16 90 110



DefiniLon der Altersgruppen (AHA 2000)

•  „newly born“ – Frischgeborenes – Neugeborenes Minuten bis Stunden nach der Geburt

•  „Newborn“ -‐ Neugeborenes: –  bis 28 Tage nach Geburt

•  „infant“ -‐ Säugling: –  inklusive Neugeborenenperiode bis 1. Lebensjahr

•  „child“ – Kind: –  1. bis 8. Lebensjahr

•  „adult“ -‐ Erwachsener –  > 8. Lebensjahr

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Altersentsprechendes Zubehör

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Anatomische und physiologische Unterschiede

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•  Bei Säuglingen und Kindern bestehen –  sehr enge obere (große Zunge) und untere Atemwege –  Trachea und Bronchien sowie Rippen sehr elasLsch – Geringe O2 Reserve – Herzzeitvolumen (HZV = SV x Hf) von der Herzfrequenz abhängig

•  ⇒sehr großes Risiko bei Säuglingen und Kindern für ⇒ AtemwegsobstrukLonen ⇒ Respiratorisches Versagen



Anatomische und physiologische Unterschiede

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Bradykardie ist der häufigste

terminale Rhythmus bei Säuglingen und Kindern!



Pathophysiologie des Herz-‐KreislaufsLllstands

bei Bei Säuglingen und Kindern

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<15 % Pulslose VT /

Kammerflimmern

Erkrankung/Trauma

Hypoxie/Hyperkapnie

AtemsLllstand

Bradykardie

Asystolie



Schlussfolgerungen

•  sehr großes Risiko bei Säuglingen und Kindern für AtemwegsobstrukLonen und respiratorisches Versagen ⇒ PBLS: „phone fast staX phone first“ ⇒ 1 min CPR vor Notruf (bei 1 Person)

•  Bradykardie ist der häufigste terminale Rhythmus bei Säuglingen und Kindern ⇒ Herzdruckmassage bereits bei Bradykardie

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Epidemiologie Herzkreislauf-‐/AtemsLllstandes bei SG und Kindern

•  Keine zuverlässigen Daten •  Häufigste ReanimaLonssituaLon peripartal; -‐ ca. 1% -‐ 10% aller Frischgeborenen bedürfen einer assisLerten Beatmung

•  Plötzlicher Kindstod (SIDS) •  Trauma (HaupXodesursache > 6 Monate) •  (Beinahe) – Ertrinkungsunfall •  Schweres Asthma •  Pneumonie •  Sepsis

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Todesursachen im Kindesalter (pro 100.000)

•  0–1 Jahr –  Perinatologische Erkrankungen 353 –  Angeborene Fehlbildungen 231 –  Plötzlicher Kindstod 61 –  InfekLonen 18

•  1–5 Jahre –  Angeborene Fehlbildungen 7,7 –  BösarLge Neubildungen 4,2 –  Unfälle 3,9 –  InfekLonen 3,6

•  5–15 Jahre –  Unfälle 5,2 –  BösarLge Neubildungen 3,9

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Untersuchungstechniken

•  KreislaufsituaLon •  Atmung •  Neurologie •  Allgemeiner Status

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Bewußtlosigkeit

Überprüfung der KreislaufsituaWon •  Herzfrequenz •  Pulsqualität •  Blutdruck

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Bewußtlosigkeit

Überprüfung der Atmung •  Atemfrequenz •  Atemmechanik •  Atemwege

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Bewußtlosigkeit

Überprüfung des neurologischen Status •  Fontanelle •  Pupillen •  Meningismus •  Reflexe

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Bewußtlosigkeit

SonsWger Status •  Haut:

Hinweise auf Exsikkose, Verletzungen, Blutungen, Zyanose, EinsLchstellen

•  Perfusion: Rekapillarisierungs-‐Zeit

•  Geruch: Hinweise auf Aceton, Harn, Alkohol, Ammoniak oder Leber

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No#älle

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Neurologische No#älle

Krampfanfall •  Klinik: plötzlicher Bewußtseinsverlust (-‐> Sturz), tonisch-‐ klonische Bewegungen, Einnässen, Speicheln, Gähnen, Tachykardie, Zyanose bis AtemsLllstand, weite Pupillen, Schlaf, Amnesie

•  ÄLologie: für die Erstversorgung nicht relevant, außer: Hypoglykämie -‐> immer BZ BesLmmung !

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Infektkrampf: DefiniWon •  Krampfanfall im Rahmen eines fieberhauen Infektes, wobei Krampfanfälle bei entzündlichen Erkrankungen des ZNS ausgeschlossen sind.

•  PrädilekLonsalter: 6. Monat -‐ 5. Lebensjahr

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Infektkrampf: •  Infekt •  erhöhte Körpertemperatur •  generalisierte, tonisch-‐klonische Krampfanfälle •  Dauer 5 -‐ 10 Minuten •  Notarzt ou „zu spät“ •  evtl. Zyanose •  Bewusstlosigkeit

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Neurologische No#älle •  Diazepam –  rektal < 15 kg: 5 mg bzw. > 15 kg 10 mg – Wiederholung nach 5 -‐ 10 min –  Intravenös 0,2 -‐ 0,5 mg/kg/ED, maximal 20 mg/d – Wiederholung nach 15 -‐ 30 min

•  AlternaLv –  Clonazepam: 0,1 -‐ 0,2 mg/kg/ED i.v. –  Phenobarbital: 10-‐20 mg/kg/ED i.v.

•  AnWpyrese

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Respiratorische No#älle

•  Säuglinge: –  Pneumonie –  BronchioliLs –  ObstrukLon der oberen Atemwege

–  Sepsis –  metabolische Azidose

•  Ältere Kinder: –  Pneumonie –  Asthma bronchiale –  ObstrukLon der oberen Atemwege

–  FremdkörperaspiraLon –  metabolische Azidose

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Häufige Ursachen von Atemnot bei Kindern




•  Erhöhte Atemfrequenz •  Zyanose •  Nasenflügeln •  Thorakale Einziehungen •  Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Stöhnen bei der Ausatmung

•  Panik

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Merkmal Pseudokrupp Epiglocs Pathologie

Virale InfekLon und Einengung des subgloxschen Raumen, LaryngotracheiLs

Perakut verlaufende InfekLon und Sepsis, fast ausschließlich bakteriell durch Hämophilus influenzae, phlegmonöse Schwellung der Epigloxs

Wertung DramaLsches Bild, weniger akut DramaLsches Bild und akuter No#all

PrädisposiLons-‐ alter

0,5 bis 5 Jahre, langsam beginnend 1,5 bis 7 Jahre, stürmischer Beginn, keine Prodromi

Haltung im BeX Liegend Sitzend und nach vorn gebeugt, hyperextendierter Hals, offener Mund

Fieber Um 38 °C > 38 °C

Blässe Mehr oder weniger Sehr stark

Inspiratorischer Stridor

Juchzend, bellend schnarchend

Husten Bellend und laut Schnarchend

SLmme Heiser bis aphonisch Leise, kloßige Sprache

Speichelfluß Mehr oder weniger stark




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Akute Epigloxs Laryngo-‐TracheiLs

Quelle: B. Smalhout, Das dyspnoeische Kind




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Stadien Symptome 1 Bellender Husten, Heiserkeit 2 Inspiratorischer Stridor, Einziehungen im Jugulum

und Epigastrium 3 Zusätzliche Atemnot, Tachykardie, Hautblässe,

Unruhe, Angst 4 Stridor, maximale Einziehungen, höchste Atemnot;

kleiner rascher Puls, Zyanose, Sopor



Akute Stenosierende LaryngotracheiLs

Therapie: •  Ruhe bewahren ! •  InhalaLonen (Adrenalin 1:10000, 0,5ml/kg/KG auf 5ml, Streoide)

•  systemische Steroidtherapie (i.v., supp.) •  kalte, trockene Luu •  AnLpyreLka •  evtl. IntubaLon (Phase 4)

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AspiraWon (1) •  IntubaLon, Bronchoskopie •  Volumentherapie •  Beatmung •  evtl.: Steroide, AnLbioLka •  umstriXen: Heimlich-‐Manöver

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Heimlich Manöver

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AspiraWon (2) •  Hochsitzender Fremdkörper •  Klinik: aus völliger Gesundheit heuiger Hustenreiz, Zyanose, respiratorische Insuffizienz

•  Therapie: nur bei Zyanose ! –  Laryngoskopie: ExtrakLonsversuch – Maskenbeatmung – MobilisaLon des Fremdkörpers –  IntubaLon, Beatmung

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Status asthmaWcus •  Der Status ist die lebensbedrohende Form eines Asthmaanfalles, er ist progressiv, DauermedikaLon ist wirkungslos

•  wichLge pathophysiologische Faktoren: – Spasmus der glaXen Muskulatur – muköses Ödem, zähes Sekret – Überblähung der Lungen und Totraumerhöhung

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Therapie: Status asthmaWcus (1) •  Sauerstoff !!! •  Wenn möglich sitzende PosiLon •  Theophyllin (z.B. Bronchoparat®) •  Steroide (inhalaLv, systemisch) •  β2-‐MimeWka (z.B. Sultanol®) •  Vagolyse (z.B. Atrovent®)

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Therapie: Status asthmaWcus (2) •  Sedierung (auch Ketanest® !) •  Physikalische Therapie •  Sekretolyse •  Volumentherapie •  ulLma raLo: IntubaWon

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Anaphylaxie

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Schwere-‐ grad

Haut Schleimhaut Bronchialsystem Kreislaufsystem

Flush, Juckreiz, Quaddeln,

Quinckeödem

Schluckbeschwer-‐ den, Übelkeit,

Erbrechen, Stridor

Asthma bronchiale, Bronchospasmus

Gefäßweitstellung, Kapillarstörung, Volumenmangel

I + + (+) (+)

II ++ ++ ++ ++

III ++ ++ +++ +++

IV +++ +++ AtemsLllstand HerzsLllstand



Anaphylaxie

Maßnahmen mit Sofortwirkung: (1)

Sauerstoff: 8–15 L/min

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Anaphylaxie


Adrenalin

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Anaphylaxie

Maßnahmen mit Sofortwirkung: (Adrenalin) InhalaWon: Adrenalin 1:1000 Jenapharm® (1 ml = 1 mg = 1 : 1.000) 5 ml = 5 mg (Säuglings-‐ und Kleinkindalter: + 5 ml NaCl) oder InfectoKrupp ® InhalaLonslösung 1-‐2 ml = 4 – 8 mg bis zur Beendigung der Stridors

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Anaphylaxie

Maßnahmen mit Sofortwirkung: (Adrenalin) Intravenös: Adrenalin 1:1000 Jenapharm® alle 2–3 min Adrenalin i.v. unbedingt verdünnen 1 : 10.000 bis 1 : 100.000! 10 ml = 1 mg = 1 : 10.000 1 : 10.000 Lösung: 0,1 ml/kg alle 3 bis 5 Minuten 100 ml = 1 mg = 1: 100.000 1 : 100.000 Lösung: 1,0 ml/kg alle 3 bis 5 Minuten

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Anaphylaxie

Maßnahmen mit Sofortwirkung: (Adrenalin) AlternaWve: i.m. Adrenalin 1:1000 Jenapharm® 0,3 – 0,5 mg beim Erw., 0,15 – 0,3 mg beim Kind oder Jext® (Anapen® / Fastject®) Autoinjektor ggf. RepeLLon nach ca. 10 min.

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Anaphylaxie


VolumensubsWtuWon

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Anaphylaxie

Maßnahmen mit Sofortwirkung: (Volumen) a) Vollelektrolytlösung (Ringer): ca. 40 ml/kg

b) Plasmaexpander (HAES® 6%): ca. 10 ml/kg

c) SVR = small volume resuscitaLon: HyperHAES®: 4 ml/kg)

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Anaphylaxie

Maßnahmen mit verzögerter Wirkung (1) AnWhistaminika langsam i.v.: H1-‐Blocker: ClemasLn (Tavegil®): 0,02 mg/kg i.v.

oder DimeLnden (FenisLl®): 0,1 mg/kg i.v.

H2-‐Blocker: CimeLdin (Tagamet®): 5 –10 mg/kg i.v. oder RaniLdin (z. B. Sostril®): 1 mg/kg i.v.

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Anaphylaxie

Maßnahmen mit verzögerter Wirkung (2) KorWkosteroid:

z. B. Prednisolon (Solu-‐DecorLn®): 1 – 2 mg/kg i.v. oder Dexamethason (FortecorLn®): 0,5 – 1 mg/kg i.v.

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Unfälle

•  Kleinkinder: 80 % der Verbrennungen in der Wohnung – heiße Getränke und Kochgüter –  (Misshandlung) –  (→ der Inhalt einer Tasse kann 10 % der Hautoberfläche eines Kleinkindes zerstören)

•  Ältere Kinder: – Zündeln, Grillen

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Verbrennung

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Verbrennung

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Verbrennung

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Abschätzung der Flächenausdehnung



Verbrennung

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„9-‐er Regel“ nach Wallace Handfläche des Verletzten = 1 % der KOF



Verbrennung

Sofortmaßnahmen:

•  Verbrannte Haut sofort mit kaltem/normal temperiertem Wasser kühlen (Cave: Unterkühlung !)

•  Venöser Zugang (AlternaLve: intraossäre Kanüle !) •  Volumenzufuhr 20 ml/kg über 1 Stunde z.B. NaCl 0,9%

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Verbrennung

...Sofortmaßnahmen:

•  Analgosedierung, Dormicum®, Ketanest® •  IntubaLon bei respiratorischer Insuffizienz StaLonäre Behandlung bei Verbrennung II° > 5-‐10% bzw III° > 2°

•  Achtung: Begleitverlerletzungen, CO-‐ oder Rauchvergiuung ?

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Verbrennung

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Herz-‐Kreislauf-‐SLllstand (CPR)

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Monatsschr Kinderheilkd 2011 ·∙ 159:479–488



Historie

•  2000: ERC und AHA veröffentlichen zeitgleich Leitlinien

•  2005: wesentliche Veränderungen dieser Leitlinien

•  2010: vieles bestäWgt und prägnanter dargestellt

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Historie ILCOR InternaLonal Liaison CommiXee on ResuscitaLon Mitglieder: •  American Heart AssociaLon (AHA) •  European ResuscitaLon Council (ERC), •  Heart and Stroke FoundaLon of Canada (HSFC), •  Australian and New Zealand CommiXee on ResuscitaLon

(ARC), •  ResuscitaLon Councils of Southern Africa (RCSA), •  Inter American Heart FoundaLon (IAHF)

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ERC, AHA, ILCOR

Bei Unklarheit,

ob bei einem Kind ein Herz-‐Atem-‐Kreislauf-‐SWllstand vorliegt, sollte

unverzüglich mit ReanimaWonsmaßnahmen begonnen

werden.

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!



Neuerungen der EPLS-‐Leitlinie 2010

Erkennen des Herz-‐Kreislauf-‐SWllstandes •  IdenLfikaLon des Pulses im Kindesalter auch für Profis extrem schwierig → Achten auf Lebenszeichen wie Husten, Würgen oder Bewegungen → bei Fehlen IndikaLon zur Herzdruckmassage

•  Sollte doch nach einem Puls getastet werden, darf dies nicht länger als 10 s dauern.

•  Im Zweifelsfall immer Herzdruckmassage!

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Kompressions-‐VenWlaWons-‐Verhältnis •  Beatmung bei kindlicher ReanimaLon von zentraler Bedeutung → 5 iniLale Beatmungen

•  Professionelle Helfer: Herzdruckmassage (HDM):Beatmung: weiterhin 15:2, Laien: nach 5 iniLalen Beatmungen 30:2 zur Vereinheitlichung mit dem Erwachsenenalgorithmus

•  Zumindest Herzdruckmassagen sollten immer durchgeführt werden.

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Qualität der kardiopulmonalen ReanimaWon •  Adäquate KompressionsLefe: 1/3 des Thoraxdurchmessers (4 cm bei <1. Lebensjahr, 5 cm bei >1. Lebensjahr)

•  Vollständige Entlastung des Thorax •  Minimierung von Unterbrechungen der Herzdruckmassage (maximal 5–10 s)

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DefibrillaWon •  >1. Lebensjahr sichere Anwendung von automaLschen externen Defibrillatoren (AED)

•  Weiterhin Ein-‐Schock-‐Strategie mit 4 J/kg (danach direkt 2 min BLS), keine Serie, keine Dosissteigerung

•  Minimierung der„no-‐flow“-‐Zeit → For#ührung der Herzdruckmassage direkt bis Defibrillator geladen ist → Unterbrechung der Herzdruckmassage nur für kurze Schockabgabe

•  Generelle Empfehlung zur Verwendung von Klebeelektroden

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TitraWon von Sauerstoff •  Während CPR: höchstmögliche Sauersto�onzentraLon, wenn möglich 100%

•  Nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs → RedukLon der FiO2 wegen potenzieller Toxizität, um SaO2 von 94–98% zu erreichen

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Innerklinische Nouallteams •  Ziel: RedukLon der Inzidenz und Mortalität innerklinischer No#allsituaLonen

•  Einsatz nicht nur bei ReanimaLon, sondern bei allen lebensbedrohlich erkrankten Kindern

•  Bestehend aus intensivmedizinisch erfahrener Pflegeperson und Arzt

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Terminologie •  Ab Pubertät Einsatz der Erwachsenenleitlinien •  Neugeborenenalgorithmus 3:1, danach vom Säugling bis zur Pubertät Kinderalgorithmus 15:2

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ABCDEF-‐Schema

A = Atemwege freimachen und freihalten B = Beatmung C = CirculaLon (Kreislauf) überprüfen und ggf. wiederherstellen

D = Drugs (Einsatz von Medikamenten) E = EKG (Herzrhythmusanalyse miXels EKG) F = FibrillaLon (DefibrillaLon bei Kammerflimmern)

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CPR -‐ BLS

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A+B: Überprüfung der Atmung

•  Sehen, ob sich der Brustkorb hebt und senkt, •  Hören, ob ein Atemgeräusch zu hören ist, und •  Fühlen, ob ein Atemstrom an der eigenen Wange zu spüren ist.

• Maximal 10 Sekunden lang

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A+B: Atemwegs-‐ und Atmungsmanagement

•  Bei ausreichender Spontanatmung und Zyanose: SauerstoffinhalaLon über dicht sitzende Maske mit Reservoir!

•  Atemwege öffnen miXels Anheben des Kinns oder Esmarch-‐Handgriff

•  KopfposiLon: Säuglinge: NeutralposiLon, >1 Jahr: zunehmende ReklinaLon

•  sichtbare Fremdkörper en#ernen, ggf. Mundraum absaugen

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•  falls keine ausreichende Spontanatmung: sofort Beginn der Maskenbeatmung

•  Beatmungsbeutel mit Reservoir und VenLlen, wenn nicht verfügbar beim Kind >1 Jahr Mund-‐zu-‐Mund-‐Beatmung, beim Säugling evtl. Mund-‐zu-‐Mund+Nase-‐Beatmung

•  Möglichst durchsichLge, gut abdichtende Beatmungsmasken verwenden

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•  C-‐Griff ohne Kompression der Halsweichteile •  2-‐Personen-‐Technik anwenden! (eine Person hält Maske und modifiziert KopfposiLon, eine zweite Person komprimiert den Beutel)

•  5 iniLale Beatmungen

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Atemwegsmanagement

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AtemwegsalternaLven

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IntubaLon

Den sichersten Atemweg scha� zwar immer noch die orotracheale IntubaLon, ihre Durchführung durch in dieser Maßnahme Erstversorgende ohne ausreichende ExperLse wird jedoch aufgrund der erheblichen Risiken zunehmend kriWsch gesehen.

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DOPES

•  DislokaLon des Tubus, •  ObstrukLon, •  Pneumothorax, •  Probleme mit dem Equipment oder •  eine InsufflaLon des Magens („Stomach“).

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C: CirculaLon

•  Druckpunkt: bei allen Kindern untere Sternumhälue (1 Fingerbreite oberhalb der Brustbeinspitze)

•  Frequenz: mindestens 100 bis maximal 120/min (etwa 2/s)

•  DruckLefe: mindestens 1/3 des Thorax -‐ durchmessers, je nach Alter 4–5 cm

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C: CirculaLon

•  Auf kompleXe Entlastung des Thorax achten •  Kein Druck auf Rippen des Kindes, Finger anheben •  Unterbrechungen minimieren, maximal 5–10 s!

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1. Helfer-‐ 2.Helfer-‐Methode



C: CirculaLon

•  Häufiger Wechsel bei HDM, um Übermüdung mit insuffizienter Kompression vorzubeugen

•  Profis: 15-‐mal HDM:2 Beatmungen, Laien oder ein Helfer: 30-‐mal HDM:2 Beatmungen

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ABCDEF-‐Schema

A = Atemwege freimachen und freihalten B = Beatmung C = CirculaLon (Kreislauf) überprüfen und ggf. wiederherstellen

D = Drugs (Einsatz von Medikamenten) E = EKG (Herzrhythmusanalyse miXels EKG) F = FibrillaLon (DefibrillaLon bei Kammerflimmern)

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E + F: EKG und DefibrillaLon

•  Möglichst Klebepaddles verwenden •  Das eine Paddle unterhalb der rechten Klavikula, das andere in der linken Axilla

•  Falls Paddle zu groß: Paddle in a.-‐p. PosiLon kleben

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Erweitertes Kreislaufmanagement

Gefäßzugang •  Das Legen eines peripheren Zugangs sollte maximal 1 min in Anspruch nehmen.

•  Gelingt es in dieser Zeit nicht, soll ein intraossärer Zugang gelegt werden.

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Intraossärer Zugang

•  Intraossärer Zugang nach maximal 1 min bei kriLsch krankem Kind

•  PunkLonsort: 2–3 cm distal und medial der Tuberositas Lbiae, alternaLv: distale Tibia 1 cm über Malleolus medialis

•  Dreiwegehahn an kurze dicke Verlänge-‐ rung für MedikamentenapplikaLon

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•  Bezüglich WirkungseintriX der Medikamente mit ZVK (zentraler Venenkatheter) vergleichbar

•  Alle Medikamente können appliziert werden. •  Niedrige KomplikaLonsrate

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Erweitertes Kreislaufmanagement Bei erfolglosen ReanimaLonsmaßnahmen sollten rasch nach behandelbaren reversiblen Ursachen gesucht und diese behandelt werden.

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Reversble Ursachen (4H und HITS):

Hypoxie Herzbeuteltamponade Hypovolämie IntoxikaLon Hypo-‐/Hyperkaliämie Thromboembolie Hypothermie Spannungspneumothorax

!



CPR -‐ ALS

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Fazit für die Praxis

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Fazit für die Praxis •  No#älle in der Pädiatrie sind selten. •  Die ÄLologie ist wesentlich inhomogener als bei

Erwachsenen. •  Die No#allversorgung von Kindern und Jugendlichen

stellt höchste Ansprüche an das Behandlungsteam. •  Neben Leitlinien können auch spezielle Kurse zur

No#allversorgung im Kindesalter zur besseren Vorbereitung auf diese Fälle beitragen.

•  Eine regelmäßige Wiederholung der erworbenen Fähigkeiten in Abständen von etwa 6 Monaten ist notwendig.

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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