Objektivierung von Effekten der stationären ... · Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (Direktor: Univ. Prof. Dr. med. H. Merk) der Universitätsmedizin

Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie

(Direktor: Univ. Prof. Dr. med. H. Merk)

der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

„Objektivierung von Effekten der stationären minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie - Eine Korrelationsanalyse von klinischen und

sonographischen Daten“

Inaugural - Dissertation

zur

Erlangung des akademischen

Grades

Doktor der Medizin (Dr. med.)

der

Universitätsmedizin

der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald

2015

vorgelegt von Thomas Pfeiffer geboren am 08.01.1988 in Stuttgart

Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur

1. Gutachter: Prof. Dr. med. H. Merk

2. Gutachter: Prof. Dr. med. N. Follak

(3. Gutachter:)

Ort, Raum: Greifswald, Universitätsmedizin Demonstrationsraum F0.23

Tag der Disputation: 25.04.2016

Inhaltsverzeichnis 2

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis .................................................................................... 4 1 Einleitung ..................................................................................................... 5

1.1 Anatomie des lumbaren Musculus multifidus (LMM) ................................... 6 1.2 Stationäre minimalinvasive Wirbelsäulentherapie (SMIWT) ........................ 8 1.3 Sonographie der Muskulatur .......................................................................... 9

2 Studienziele .................................................................................................. 9 3 Patienten und Methoden ........................................................................... 11

3.1 Art der Studie ................................................................................................. 11 3.2 Patienten ......................................................................................................... 11

3.2.1 Gesamtpatientengut .................................................................................. 11 3.2.2 Ein- und Ausschlusskriterien ..................................................................... 11

3.3 Methoden ........................................................................................................ 12 3.3.1 Multifidussonographie mit Faszienwinkelmessung .................................... 12 3.3.2 Behandlungsablauf sMIWT Greifswald ...................................................... 15 3.3.3 Fragebogen ............................................................................................... 16 3.3.4 Untersuchungsabläufe ............................................................................... 17

3.4 Material - Sonographiegerät ......................................................................... 19 3.5 Statistische Auswertung ............................................................................... 19

4 Ergebnisse ................................................................................................. 20 4.1 Geschlechterverteilung ................................................................................. 20 4.2 Altersverteilung .............................................................................................. 20 4.3 Verteilung des Body-Mass-Index ................................................................. 21 4.4 Seitenverteilung ............................................................................................. 21 4.5 Auswertung der numerischen analogen Schmerzskala ............................ 22 4.6 Auswertung ODI ............................................................................................. 24 4.7 Fascienwinkel ................................................................................................. 25

4.7.1 Fascienwinkel Kontrollgruppe .................................................................... 25 4.7.2 Fascienwinkel Prüfgruppe zum Zeitpunkt t1 .............................................. 25 4.7.3 Schmerzlokalisation und Fascienwinkel .................................................... 25 4.7.4 Vergleich des Fascienwinkels zwischen Prüf- und Kontrollgruppen zum Zeitpunkt t1 ............................................................................................................ 26 4.7.5 Verlauf Fascienwinkel ................................................................................ 27

4.8 Korrelationsanalyse NAS und Fascienwinkel ............................................. 32 4.9 Korrelationsanalyse NAS-Differenz und Fascienwinkeldifferenz ............. 33 4.10 Zusammenhang NAS und Fascienwinkel .................................................. 34

5 Diskussion .................................................................................................. 37 5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse ............................................................. 44

5.1.1 Beschreibende Statistik der Gruppen ........................................................ 45 5.1.2 Die Sonographie des Muskelansatzwinkels des LMM ist geeignet den Therapieeffekt des sMIWT zu objektivieren .......................................................... 45 5.1.3 Die Größe der Schmerzreduktion korreliert mit Winkelabflachung im Verlauf des sMIWT ................................................................................................ 45 5.1.4 Muskelansatzwinkel und der NAS-Wert verändern sich negativ proportional zueinander ............................................................................................................ 45 5.1.5 Das sMIWT verringert die Schmerzen und Alltagseinschränkung der Patienten kurz- und mittelfristig ............................................................................. 46 5.1.6 Unterschiede Gruppe A und B ................................................................... 46

5.2 Diskussion der methodischen Limitationen ............................................... 46 6 Zusammenfassung und Schlussfolgerung ............................................. 48 7 Literaturverzeichnis .................................................................................. 50

Inhaltsverzeichnis 3

8 Abbildungsverzeichnis ............................................................................. 56 9 Anhang ....................................................................................................... 57 10 Eidesstattliche Erklärung ....................................................................... 63 11 Lebenslauf ................................................................................................ 64 12 Danksagung ............................................................................................. 65

Abkürzungsverzeichnis 4

Abkürzungsverzeichnis CLBP chronic low back pain L4 lumbales Wirbelsäulensegment Nummer 4

L5 lumbales Wirbelsäulensegment Nummer 5

lat. lateinisch

S1 sakrales Wirbelsäulensegment Nummer 1

S2 sakrales Wirbelsäulensegment Nummer 2

LWS Lendenwirbelsäule

LBP Low Back Pain

M. Musculus

Max. Maximum

Min. Minimum

LBP Low Back Pain

LMM lumbaler Musculus Multifidus

MIWT minimalinvasive Wirbelsäulentherapie

MRT Magnetresonanztomographie

NAS Numerische Analoge Skala

NZ "Neutral-Zone"

ODI Ostwestry Disability Index

ODQ Ostwestry Disability Questionaire

PA Pennation Angle

orthopäd. orthopädische

post./ postop. postoperativ

ROM Range of Motion

RUSI Rehabilitative Ultrasound Imaging

+/- SD Standardabweichung

sign. signifikant

z.B. zum Beispiel

Einleitung 5

1 Einleitung Die Zahl der an Rückenschmerzen verschiedenster Ätiologie leidenden Patienten

steigt, sodass in Deutschland mittlerweile von einer Lebenszeitprävalenz von über

80 % ausgegangen wird, wobei regionale, soziokulturelle und Geschlechter-

unterschiede berücksichtigt werden müssen. [1] Dem BKK Gesundheitsreport zufolge

ist Rückenschmerz - ICD10: M54 - mit 23,3 % die jährlich am häufigsten gestellte

ambulante Diagnose. Bei der letzten Erhebung 2005 betrug der Wert noch 22,0 %. [2]

Es wird davon ausgegangen, dass 90 % der Fälle innerhalb von sechs Wochen

selbstlimitierend sind und nur 2 - 7 % der Schmerzen chronifizieren. [3]

Der Rückenschmerz ist neben der Einschränkung des Betroffenen ein großes

volkswirtschaftliches Problem. Allein in Deutschland fielen 2006 schätzungsweise circa

49 Milliarden Euro Kosten (2,2 % des BIP) durch Rückenschmerz an. [4] Ein Großteil

davon fällt bei der Versorgung der 1,1 % - 5 % der Patienten an, die stationär

behandelt werden müssen. [5] [6] Dabei müssen die Kosten in Behandlungskosten (46

%) und Kosten durch Arbeitsausfall (54 %) unterteilt werden.

Man vermutet, dass 15 - 45 % der Schmerzen im Rücken degenerativen Erkrankungen

zuzuschreiben sind. [7] [8] Dazu zählen die Spondylarthrose, Osteoarthritis der

Facettengelenke (Articulationes zygapophysiales), Spondylose/ Osteochondrose,

Spinalkanalstenose und die degenerative Spondylolisthesis. Hierzu muss erwähnt

werden, dass "die Frage zur Häufigkeit spezifischer Kreuzschmerzen bzw. der

Häufigkeit unterschiedlicher Ursachen eines Kreuzschmerzes [...] nicht hinreichend

beantwortet werden" kann, "denn die verfügbaren Daten beruhen auf älteren Arbeiten

aus einer Zeit mit eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten [...]" [9] Ein Versuch

der Darstellung der Prävalenz der verschiedenen Ursachen entstand im Rahmen der

Framingham-Studie. Sie ergab eine Prävalenz von 23,6 % für eine relative

Spinalkanalstenose, 24 - 69,2 % für eine Ostheoarthritis der Facettengelenke, 13,5 %

für Spondylose bei "Low Back Pain" (LBP) und 16,2 % für Spondylisthesis bei LBP.

[10] [11] [12]

Seit Panjabi die "Neutral-Zone" (NZ) der lumbalen Wirbelsäule beschrieben hat, wird

dem Musculus multifidus (LMM) eine immer größere Beachtung in der Erforschung des

lumbalen Kreuzschmerzes geschenkt. [13]

Nach Panjabi wird die Stabilität der Wirbelsäule durch drei funktionelle Gruppen

gewährleistet:

• die knöcherne Wirbelsäule und ihre Bandstrukturen

• den spinalen Muskeln

• der nervale Innervation der paravertebralen Muskulatur zur Koordination und

Steuerung der muskulären Antwort [13]

Einleitung 6

In diesem System beschreibt die NZ den Teil des gesamten Bewegungsausmaßes

(Range of Motion (ROM)) in der Bewegung - z.B. zweier Wirbelkörpern gegeneinander

aus der Nullstellung heraus - wenig Kraft durch die drei oben genannten Systeme

entgegen gesetzt wird. Die ROM besteht neben der NZ aus der elastischen Zone (EZ).

Diese beschreibt den Teil der Gesamtbewegung, in der große Kräfte wirken. [14]

Nach Panjabi entsteht Schmerz, wenn die NZ bei intervertebraler Bewegung

unphysiologisch vergrößert ist. [15] Diese Instabilität kann seiner Meinung nach Folge

von Verletzung, degenerativen Veränderungen oder Muskelschwäche sein.

Der wichtigste Muskel, der zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei Belastung beiträgt, ist

der lumbale Musculus multifidus. Wilke et al. haben schon 1995 herausgefunden, dass

zweidrittel Stabilisierungskraft innerhalb der NZ von diesem übernommen wird. [16]

Demzufolge spielt der LMM auch in der Genese des Kreuzschmerzes eine Rolle. So

konnte in mehreren Studien eine Atrophie, sowie Fett- und

Bindegewebseinlagerungen im Muskel bei Patienten mit Rückenleiden beobachtet

werden. [17–24] Besondere Aufmerksamkeit und als objektiver Wert für die

beobachtete Atrophie wurde die Querschnittsfläche des LMM mit verschiedenen

Methoden gemessen. Magnetresonanztomographie- [21] [23], Computertomographie-

[25] und Ultraschalluntersuchungen [17] [19], zeigten einheitlich einen Zusammenhang

zwischen Schmerzen des unteren Rückens und einer Abnahme des

Muskelquerschnittes des Musculus multifidus um bis zu 10 % im Vergleich zu

Rückengesunden. [20] Umstritten ist jedoch, ob eine Seitendifferenz der Atrophie bei

einseitigem Rückenschmerz besteht. [26] [27]

Die große Bedeutung dieses Muskels im Zusammenhang mit Rückenschmerz zeigen

ebenfalls mehrere Studien in denen Therapieerfolge mithilfe von Trainingsprogrammen

dokumentiert wurden, bei denen der LMM-Querschnitt vergrößert wurde. [28-30]

1.1 Anatomie des lumbaren Musculus multifidus (LMM)

Die paravertebrale Muskulatur wird nach Bogduk in drei Gruppen unterteilt: [31]

1. den tiefen intersegmentalen,

2. den tiefen polysegmentalen Muskel mit Ansatz an den Wirbelkörpern,

3. den oberflächlichen polysegmentalen Muskeln mit Ansatz an Ilium und Sacrum

[32]

Alle Muskeln liegen in einem osteofibrösen Kanal dorsal der Processus transversus,

ventral durch die Fascia thoracolumbalis begrenzt. Der Musculus multifidus mit seinem

lumbalen Anteil wird zur zweiten Gruppe, den tiefen polysegmentalen Muskeln gezählt.

Charakteristisch ist sein fünfschichtiger Aufbau. Der LMM liegt medial und nimmt in

seiner Größe nach kaudal hinzu. [33] Den Ansatz bilden die Processus transversus der

Lendenwirbel 1 bis 5. Der LMM zieht nach kaudolateral zu den tiefer gelegenen

Einleitung 7

Wirbelkörpern an die Processus mammilarii - ihrem Ursprung (Abbildung 1, Tabelle 1).

[33]

Abbildung 1: Ansatz und Ursprung des lumbalen Musculus multifidus aus J. Macintosh et al. 1986 [33]

Ursprung Ansatz

LWK

1

Proc. mammiliaris LWK 3, 4, 5, S1

Spina iliaca superior posterior

Tiefe Fläche des Os sacrum

Lamina vertebralis LWK 1

Laterale Fläche Proc. spinosus

LWK 1

LWK

2

Proc. mammiliaris LWK 4, 5, S1

Ligg. Sacroiliaca

Aponeurose M. erector spinae



LWK 2

LWK

3

Proc. mammiliaris LWK 5, S1

Facettengelenk L5/S1

Mediale Fläche Os sacrum Seg. 1-3

Ligg. Sacroiliaca

Aponeurose M. erector spinae



LWK 3

LWK

4

Ligg. sacroiliaca

Mediale Fläche Os sacrum Seg. 1-3

die sakralen Foramina sacralis

umschließend



LWK 4

Tuberkulum processus spinosus

LWK 4

LWK

5

Rückfläche des Os sacrum distal des 3.

Segmentes

Spitze des Proc. spinosus +

Lamina LWK 5

Tabelle 1: Ansatz und Ursprung des lumbalen Musculus multifidus [33]

Einleitung 8

Infolge der Fünfschichtung wird der LMM in oberflächliche und tiefe Fasern unterteilt.

[34] Durch den größeren Hebelarm des oberflächlichen Anteils wird davon

ausgegangen, dass dieser für eine Extension der Wirbelsäule verantwortlich ist. Der

tiefe Anteil des LMM hingegen durch seine Nähe am Rotationszentrum eher zur

Stabilisierung gegen Scher- und Torsionskräfte eines Bewegungssegmentes der

Wirbelsäule diene. [35-37] Aufgrund dieser Unterteilung wird des Weiteren von einer

Unterscheidung in der Zusammensetzung der Muskelfasern ausgegangen. Der

oberflächliche Anteil bestünde zu einem höheren Prozentsatz aus Typ II Fasern. Diese

„fast-twiching“ Muskelfasern ermüden schneller, können jedoch größere Kraftspitzen

als der Typ I erbringen. [39] „Slow-twiching“ Typ I-Muskelfasern - wie sie in großen

Anteil im tiefen Anteil des LMM zu finden seien - sind im Körper aufgrund ihrer

langsameren Ermüdung bei tonischen Kontraktionen vornehmlich in stabilisierenden

Muskeln zu finden. [38-40]

Die Innervation des LMM erfolgt durch den der Höhe entsprechenden Ramus dorsalis

der Spinalnerven. [41]

1.2 Stationäre Minimalinvasive Wirbelsäulentherapie (SMIWT)

Zwischen einer ambulanten Fachorthopädischen Therapie und einer offenen Operation

liegt die stationäre minimalinvasive Wirbelsäulentherapie. Diese kann sowohl zu

diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken genutzt werden. [42] Es handelt

sich hierbei um ein multimodales Konzept, dass neben wirbelsäulennahen Injektionen

Bewegungstherapie und Verhaltenstraining vorsieht. Dieses wird auch in der AWFM

Leitlinie Kreuzschmerz sowohl für den chronischen Rückenschmerzpatienten als auch

in der akuten Exazerbation des Rückenschmerzes empfohlen.

Die meist vier geplanten wirbelsäulennahen Injektionen mit unterschiedlichen

Medikamentenzusammensetzungen und an verschiedenen Lokalisationen stehen im

Mittelpunkt einer meist fünf- bis zehntägigen Behandlung sowie orale

Schmerzmedikation im Rahmen der WHO-Stufenschmerztherapie. [42] Zusätzlich

kann eine Optimierung der häuslichen Schmerzmedikation in Zusammenarbeit mit den

Ärzten der Schmerztherapie erfolgen. Im Rahmen der Physiotherapie kann

Krankengymnastik, Detonisierung, Traktion und Rückenschule durchgeführt werden.

[43] Nebenbei könnten biosoziale Probleme durch Seelsorger und Psychologen

aufgegriffen werden.

Alles in allem stellt die sMIWT eine Möglichkeit dar den Circulus vitiosus aus

• Schmerz

• Fehl- und Schonhaltung

• Verspannung

Studienziele 9

• Schmerz

zu durchbrechen.

1.3 Sonographie der Muskulatur

In der Diagnostik des Bewegungsapparates hat seit Mitte der 1980er Jahre die

Sonographie Einzug gehalten. [44] Neben Gelenken und Knochen können auch

Muskeln zur Darstellung gebracht werden. Durch technische Verbesserungen ist

heutzutage eine Darstellung der einzelnen Muskelfaserbündel möglich. [45] Neben den

geringeren Kosten, der höheren Verfügbarkeit und das Untersuchen von Strukturen mit

Metall in der Umgebung bietet die Sonographie im Vergleich zur

Magnetresonanztomographie die Möglichkeit von dynamischen Untersuchungen,

jedoch ist die Qualität der Bilder sehr abhängig von den Fähigkeiten des Untersuchers

sowie des zu untersuchenden Gewebes. [46]

Zu den bisherigen typischen Indikationen wie Muskelzerrung, Muskelfaserriss,

Tumoren, Muskelhernien, dem Kompartmentsyndrom, den Myopathien gesellt sich

eine neue Untersuchungsmethode hinzu: "Rehabilitative Ultrasound Imaging" (RUSI).

Diese soll anders als in der "medical Sonography", in der die Sonographie eine

Unterstützung in der Diagnosefindung z.B. des Kreuzschmerzes bieten soll,

therapiebegleitend zur Beurteilung von Morphologie und Querschnittsfläche und der

Verlaufskontrolle dienen, sowie als Mittel zum Biofeedback genutzt werden. [32]

Auch die Messung des Muskelaktivitätsgrades durch Darstellung des

Muskelquerschnittes und der Muskelansatzwinkel (Pennation angle; PA) - der als

Winkel zwischen Muskelfaser und der Muskelaponeurose definiert wird - sind hieraus

entsprungen. [47] Für die Muskeln Musculus tibialis anterior, Musculus biceps brachii,

Musculus brachialis, Musculus transversus abdominis, Musculus obliquus internus

abdominis und Musculus obliquus externus abdominis wurde gezeigt, dass eine

Kontraktion mittels Ultraschall anhand Änderungen des PAs dargestellt werden

können. [48] [49]

2 Studienziele Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Sonographie des Musculus multifidus bei

degenerativem Rückenleiden. Sie widmet sich der Untersuchung des

Fascienansatzwinkels bei Patienten mit chronisch degenerativem Rückenleiden im

Vergleich zu rückengesunden Probanden. Ferner soll evaluiert werden, ob die

Sonographie des Musculus multifidus zur Beurteilung des Therapieerfolges der

minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie (MIWT) geeignet ist. Eine solche Methode wäre

eine Ergänzung, die zu aussagekräftigeren Studienergebnissen führen könnte.

Studienziele 10

Nullhypothese Formel

H01: Die Sonographie des

Muskelansatzwinkels des LMM ist

geeignet den Therapieeffekt des

sMIWT zu objektivieren

Therapieeffekt sMIWT ! α t1 < α t5

H02.1 Die Größe der Schmerzreduktion

korreliert mit Winkelabflachung im

Verlauf des sMIWT

ΔNAS t1 zu t5 ! Δα t1 zu t5

H02.2 Die Größe des Muskelansatzwinkel und

der NAS-Wert verändern sich negativ

proportional zueinander

NAS n = a x αn + c

H03.1 Das sMIWT verringert die Schmerzen

der Patienten kurzfristig

NAS t1 > NAS t5

H03.2 Das sMIWT verringert die Schmerzen

der Patienten mittelfristig

NAS t1 > NAS t56 / NAS t5 ≈ NAS t56

H03.3 Das sMIWT verringert die

Alltagseinschränkung der Patienten

kurzfristig

ODI t1 > ODI t5

H03.4 Das sMIWT verringert die

Alltagseinschränkung der Patienten

mittelfristig

ODI t1 > ODI t56 / ODI t5 ≈ ODI t56

Tabelle 2: Nullhypothesen

Patienten und Methoden 11

3 Patienten und Methoden

3.1 Art der Studie

Es handelt sich bei der hier beschriebenen Studie um eine prospektive

Korrelationsanalyse von sonographischen und klinischen Daten.

3.2 Patienten

3.2.1 Gesamtpatientengut

Im Zeitraum vom 1. April 2011 bis zum 24. Februar 2012 wurden an der Klinik für

Orthopädie und orthopädische Chirurgie der Universitätsmedizin Greifswald insgesamt

110 Patienten untersucht. 78 Probanden konnten in die Studie nach Prüfung der

Ausschlusskriterien eingeschlossen werden.

Die Gesamtzahl der Studienteilnehmer setzte sich aus einer Patientengruppe und einer

dazugehörigen Kontrollgruppe zusammen. Die Gruppe der Erkrankten wurde

zusätzlich bezüglich der Schmerzlokalisation in A (Lumbalgie) und B (Lumboischialgie)

weiter aufgeteilt. Bei beiden Prüfgruppen wurde darauf geachtet, dass BMI-, Alters-,

Größen- und Geschlechterverteilung der Kontrollgruppe entspricht.

3.2.2 Ein- und Ausschlusskriterien

Für die verschiedenen Gruppen galten unterschiedliche Einschlusskriterien. Für den

Einschluss in die Gruppe der Erkrankten mussten die Patienten aufgrund von

subakuten oder chronischen Schmerzen im Bereich L1 bis S1, nach Anamnese,

körperlicher Untersuchung und bildgebenden Verfahren, zur konservativen Behandlung

der Rückenschmerzen ins Krankhaus eingewiesen worden sein. Dies wurde durch

Fachärzte im Rahmen der Wirbelsäulensprechstunde der Klinik für Orthopädie und

chirurgische Orthopädie der Universitätsmedizin durchgeführt. Aus der Studie mussten

Patienten mit Voroperationen im Untersuchungsgebiet, mit Vorhandensein

angeborener Wirbelsäulenabnormitäten, zurückliegenden Wirbelsäulentraumata,

neuromuskulären Erkrankungen, Behandlung mit periradikulären Injektionen und

Skoliose mit einem Höhenabstand der Rippen von größer als 2 cm bei Ventralflexion

ausgeschlossen werden. Die Ausschlusskriterien sollten eine bessere Vergleichbarkeit

der Ultraschallbilder ermöglichen und die Homogenität der Gruppen erhöhen. Ebenfalls

wurden sie in Anlehnung an vorhergegangenen Veröffentlichungen im Bereich der

Multifidussonographie von u.a. Wallwork et al. und Hides et al. gewählt, um auch hier

eine bessere Vergleichbarkeit zu erreichen. [17] [53] Patienten, deren

Behandlungsablauf von dem "Injektionsprogramm Greifswald" in der Einleitung

angegebenen Schema abwichen, wurden aussortiert. Bei 15 Patienten war es


aufgrund des sehr stark ausgeprägten Unterhautfettgewebes nicht möglich den

Musuculus multifidus zu beurteilen bzw. darzustellen. Auch diese Patienten wurden

ausgeschlossen. Jedem Patienten war es zu jedem Zeitpunkt erlaubt, die Teilnahme

an der Studie ohne Angabe von Gründen abzubrechen.

Zur Bildung der Kontrollgruppe wurden Patienten mit bevorstehender Implantation

einer totalen Knieendoprothese gewählt und am ersten stationären Tag vor der

geplanten Operation untersucht. Diese Gruppe wurde aufgrund der Vergleichbarkeit

von BMI-, Größen-, Alters- und Geschlechtsverteilung gewählt. Des Weiteren kann

eine Beeinflussung des Beschwerdebildes Gonarthrose auf den für die Studie zu

untersuchenden LMM als vernachlässigbar klein angesehen werden. Akute Episoden

von Lumbalgie, Lumboischialgie oder Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens durch

Rückenleiden galten für diese Gruppe als Ausschlusskriterium. Dies wurde Anhand

des Number Associated Score (NAS) und des Oswestry Disability Index (ODI) ermittelt.

Ferner wurden Patienten mit Voroperationen im Untersuchungsgebiet, mit

Vorhandensein angeborener Wirbelsäulenabnormitäten, zurückliegenden

Wirbelsäulentraumata, neuromuskulären Erkrankungen und Skoliose mit einem

Höhenabstand der Rippen von größer al 2 cm bei Ventralflexion auch in dieser Gruppe

ausgeschlossen.

3.3 Methoden

3.3.1 Multifidussonographie mit Faszienwinkelmessung

Zur Darstellung des Winkels der Faszien des Musculus multifidus eignet sich

ausschließlich ein Longitudinalschnitt. Es wurde ein linearer Schallkopf mit einem

Frequenzbereich von 6 bis 13 MHz eingesetzt. Aufgrund der leichten Identifizierbarkeit

wurde für die Studie ein paraspinaler Schnitt in der Facettenebene auf Höhe des

Processus spinosus des lumbalen Wirbel 4 gewählt. Dieser ist durch Tasten der beiden

Cristae iliacae aufzufinden. In der Verbindungslinie ist der Processus spinosus

gelegen, welcher mit einem wasserfesten Stift markiert wird. (Abbildung 2, Abbildung

3)


Abbildung 2: Ultraschalluntersuchung paraspinaler Schnitt auf Höhe LWK 4 mit Darstellung des subkutanen Fettgewebes, der Fascia thoracolumbalis, des lumbalen Musculus multifduus und des Facettengelenks LWK 4/ 5

Abbildung 3: Ultraschalluntersuchung wie bei Abbildung 2 mit Darstellung des Pennation Angles

Der Schallkopf wird mit seinem Zentrum in Längsausrichtung im 90° Winkel auf den

markierten Processus aufgesetzt. (Abbildung 3) Auf dem Bildschirm stellt sich der

Processus mit seinem Schallschatten dar (Abbildung 3). Nun „rutscht" man von der

harten Erhöhung des Dornfortsatzes nach rechts bzw. links ab, bis sich in der Tiefe das

Facettengelenk darstellt. Jetzt erkennt man unter dem Unterhautfettgewebe den

lumbalen Multifidus (LMM) mit seinen schräg verlaufenden Fascien. Die Variation des

Aufsatzwinkels des Schallkopfes kann zu einer deutlicheren Darstellung der Fascien

führen. So ist es möglich die Konsistenz und Dicke zu beurteilen.


Abbildung 4: Positionierung des Schallkopfes

Zur Winkelbestimmung der Fascien des LMMs ist das Bild zu fixieren. Die Nulllinie

bildet das superficiale Blatt der Fascia thoracolumbalis (Abbildung 3). Durch

Markierung des Anfanges und des Endes einer im Muskel gelegenen Aufhellung,

welche die Muskelfascie darstellt, wird der Winkel zur Nulllinie berechnet. Mithilfe des

Hüftwinkelmessprogrammes werden so innerhalb eines Bildes drei Winkel gemessen

und der Mittelwert gebildet.

Folgende Untersuchungsbedingungen wurden eingehalten:

• die Bauchlage des Patienten auf einer vollkommen ebenen Liege

• Die Anweisung entspannt zu liegen ist nötig, da sowohl isometrische als auch

isotonische Kontraktionen des LMM die Messung verfälschen.

• Die Arme des Patienten müssen parallel neben dem Körper liegen.

• Es ist auf eine gerade Ausrichtung der Wirbelsäule zu achten.

Ein Auf- oder Abstützen des Kopfes und Liegen auf einer nichtebenen Liege machen

eine Beurteilung des Winkels unmöglich. (Abbildung 5)


Abbildung 5: Lagerung des Patienten unter Studienbedingungen

Sollten aufgrund der Beschaffenheit des Messprogrammes Winkel < 30° berechnet

werden, muss die erhaltene Gradzahl zur Verbesserung der Vergleichbarkeit von 180°

subtrahiert werden.

3.3.2 Behandlungsablauf sMIWT Greifswald

Der standardisierte Behandlungsablauf des sMIWT in Greifswald beinhaltete:

1. Infiltrationen an die Facettengelenke mit Lokalanästhetika mit und ohne Zusatz

von Corticosteroiden.

2. epidurale Infiltrationen mit Lokalanästhetika mit und ohne Zusatz von

Corticosteroiden.

3. In den infiltrationsfreien Intervallen erfolgt eine Schmerzmedikation intravenös

mittels Würzburgerschmerztropf bzw. Perfalgan-/ Novaminkurzinfusionen im

Wechsel, sowie orale Schmerzmedikation im Rahmen der WHO-

Stufenschmerztherapie

4. In den infiltrationsfreien Intervallen erfolgte physiotherapeutische Betreuung der

Patienten mittels Rückenschulung, Detonisierung, Reizstrombehandlung und

Wärmebehandlung (z.B. Paraffinfangopackungen)

Sowohl Indikationsstellung und Durchführung der Injektionen erfolgte nach

Facharztstandard und orientierten sich an Veränderungen der Schmerzsymptomatik,

Schmerzlokalisation und Vorbehandlung. Bei lumbal führendem Schmerzsyndromen

kamen vornehmlich Facettengelenksinfiltrationen zum Einsatz, bei ischialgiformen

Schmerzen häufiger epidurale (Tabelle 3). Die Durchschnittliche Verweildauer betrug

sieben Tage.


Tabelle 3: Behandlungsschema Injektionstherapie

3.3.3 Fragebogen

Vor der ersten Injektion, am ersten stationären Tag, am letzten Tag des Aufenthaltes

und sechs Wochen nach der Therapie musste ein speziell für diese Studie entwickelter

Fragebogen beantwortet werden (siehe Anhang). Dieser gab Aufschluss über die

Schmerz- und Beeinträchtigungssituation der Patienten vor, während und nach der

Therapie. Neben den persönlichen Daten wurden Alter, Größe und Gewicht

aufgenommen. Die aktuelle Schmerzsituation wurde mithilfe der numerischen Analog

Scala (NAS) abgefragt. Die Spanne von 0 bis 10 soll das subjektive

Schmerzempfinden darstellen. Null entspricht "kein Schmerz", zehn dem "größten

vorstellbaren Schmerz". Diese in der Medizin weitverbreitete Methode wurde ebenfalls

zur Verlaufskontrolle während des stationären Aufenthaltes genutzt.

Zusätzlich wurden die Patienten zur Ausstrahlung der Schmerzen in ein oder beide

Beine und zum erstmaligen Auftreten des Rückenleidens befragt.

Der zweite Teil des Fragebogens bestand aus den zehn Fragen des Oswestry

Disability Questionary (ODQ). [50] Dieser bildet den Ostwestry Disability Index (ODI)

nach Fairbank und ist ein etabliertes Verfahren zur Erfassung der

Lebensbeeinträchtigung durch Rückenschmerz und zur Beurteilung von Eingriffen an

der Wirbelsäule. [51] Es wurde eine in die deutsche Sprache übersetzte Version

benutzt. Der Fragebogen gliedert sich in 10 Punkte und beschäftigt sich mit der

Schmerzsituation, mit der Beeinträchtigung im Alltag mit der Einschränkung im

Sozialleben. [52] Aus dem Quotient der Summe der Antworten des Befragten und der

maximal erreichbaren Punktzahl errechnet sich der ODI als Prozentwert. Dieser zeigt

den Grad der Einschränkung an (Tabelle 4).

Gruppe Facettengelenksinjektionen Epidurale Injektionen

A

! ! ! ! 4 0

! ! ! 3 0

! ! 2 ! 1

! ! 2 ! 1

B ! ! 2 ! ! 2

! 1 ! ! 2


ODI in Prozent (%) Grad der Beeinträchtigung

0 – 20 minimal

21 – 40 mäßig

41 - 60 schwer

61 – 80 sehr schwer

81 – 100 bettlägerig

Tabelle 4: Bewertungsschema ODI

Bei fehlenden Antworten wurden nach der Umrechnungsempfehlung vom maximal

erreichbaren Wert fünf Punkte abgezogen.

3.3.4 Untersuchungsabläufe

3.3.4.1 Messablauf der Kontrollgruppe B

Am präoperativen Tag der Implantation einer totalen Knieendoprothese wurden die

Patienten der Kontrollgruppe B untersucht. Während der einmaligen Untersuchung

wurde von den 25 Patientinnen und Patienten der oben beschriebene Fragebogen mit

NAS (bezogen auf ihren Rückenschmerz) und ODI beantwortet. Im Anschluss folgte

die in 3.3.1 beschriebene Sonographie des rechten und linken lumbalen Musculus

multifidus.


Tag Zeitpunkt Prozedur

Tag 0 -24 h

Winkelmessung LMM bds.

Befragung NAS

Befragung ODI

Tag 1

8-13 Uhr Erste Injektion

Injektionszeitpunkt +3h Winkelmessung LMM bds.

Befragung NAS

Tag 2

8-13 Uhr Zweite Injektion


Befragung NAS

Tag 3

8-13 Uhr Dritte Injektion


Befragung NAS

Tag 4

8-13 Uhr Vierte Injektion

Injektionszeitpunkt +3h

Winkelmessung LMM bds.

Befragung NAS

Befragung ODI

Tabelle 5: Zeitlicher Ablauf der Studie

3.3.4.2 Messablauf der Gruppe Prüfgruppe

Die Messungen erfolgten im Rahmen der multimodalen Komplexbehandlung, die einen

sechstägigen stationären Aufenthalt vorsieht. Die erste beidseitige Winkelmessung des

LMM mithilfe der unter 3.3.1 erläuterten Methodik erfolgte am Tag 0 – 24 h vor Beginn

der Komplextherapie.

Am zweiten stationären Tag erfolgte die erste Facettengelenksinjektion bzw. epidurale

Injektion. Drei Stunden nach der Injektion wurde der LMM Winkel erneut gemessen

und der Patient nach dem Schmerzbefinden anhand der NAS befragt.


Dieses Procedere wurde täglich wiederholt. Die Messung der Winkel erfolgte

standardisiert 3 Stunden nach der Injektion und bildete den täglichen Abschluss der

Therapie- und Diagnostikmaßnahmen. So war gewährleistet, dass alle

Therapiemodalitäten Einfluss auf den LMM-Winkel nehmen konnten. Am letzten

Injektionstag - Tag vier - wurde zusätzlich zu den Winkeln und dem NAS der ODI

erhoben. Bei den Unterpunkten Sexualität, Heben, Reisen und soziale Kontakte wurde

gebeten, falls innerhalb der Woche keine neuen Erfahrungen in diesen Bereichen

gesammelt wurden, anzugeben, was man sich im Moment nach der Behandlung

zutraut. Dies sollte den persönlichen Gewinn, der mithilfe der Therapie erreicht wurde,

darstellen.

Um einen mittelfristigen Therapieerfolg zu detektieren, erfolgte sechs Wochen nach

Ende der Therapie ein Telefoninterview, in dem die aktuelle Schmerzsituation mithilfe

des NAS erhoben wurde und erneut die Fragen des ODI gestellt wurden.

3.4 Material - Sonographiegerät

Innerhalb der Studie wurde das Gerät M-turbo der Firma Sonosite verwandt. Es wurde

ein linearer Schallkopf mit einer Bandbreite von 6 bis 13 MHz benutzt. Im Gerät wurde

ausschließlich die Einstellung "small Parts" (SmP) und "Focus Allgemein" gewählt.

3.5 Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte mit Unterstützung des Institutes für Medizinische

Biometrie, Epidemiologie und Informatik der Universitätsklinik Greifswald. Die

statistische Auswertung und Erstellung der Graphen erfolgte neben SAS (SAS Institute

Inc., Cary, NC, 30 USA; Release 6.12) mit SigmaPlot™ 12.0 (Systat Software Inc.).

Nach Prüfung auf Normalverteilung mithilfe des Shapiro-Wilk Testes wurde als

Signifikanz-Test der t-Test verwendet. Bei Ablehnung der Normalverteilung wurde bei

abhängigen Stichproben der Wilcoxon-Test genutzt. Der Mann-Whitney-Test wurde bei

unverbundenen nicht normalverteilten Daten angewandt.

Als signifikant wurde ein p-Wert von < 0,05, hoch signifikant ein Wert von < 0,001

angesehen.

Ergebnisse 20

4 Ergebnisse

4.1 Geschlechterverteilung

Insgesamt wurden 52 Patienten und 25 Mitglieder der Vergleichsgruppe in der Studie

erfasst. Diese teilten sich in 51 Frauen (65 %) und 27 Männer (35 %) auf. Die Gruppe

A schloss 25 Patienten ein, von denen 20 weiblich (80 %) und 5 männlich (20 %)

waren. In der Gruppe B befanden sich 28 Patienten mit 17 Frauen (61 %) und 11

Männer (39 %). In die Kontrollgruppe wurden 25 Probanden, von denen 11 weiblich

(56 %) und 14 männlich (44 %) waren, aufgenommen.

Sowohl die beiden Patientengruppen zu einander (Kruskal-Wallis: p = 0,13), als auch

die Kontrollgruppe unterschied sich nicht signifikant im Bezug auf die

Geschlechterverteilung. (Tabelle 6)

4.2 Altersverteilung

Am Aufnahmetag war der jüngste Patient 26, der älteste 84 Jahre alt, der Median

betrug 64 Jahre. Die Gruppen A mit einem Medianalter von 64 Jahren (max. 80 a; min.

26 a) und B mit 65 Jahren (max. 84 a; min. 44 a) unterschieden sich nicht signifikant

(p= 0,44). Mit Hilfe des Kruskal-Wallis Testes wurden auch die beiden Prüfgruppen

zusammen, sowie jede für sich mit der Kontrollgruppe verglichen. Es ergaben sich

keine signifikanten Unterschiede im Bezug auf die Altersverteilung. (Tabelle 6,

Abbildung 6: Altersverteilung der Gruppe A und B)

Abbildung 6: Altersverteilung der Gruppe A und B

Ergebnisse 21

4.3 Verteilung des Body-Mass-Index

Der durchschnittliche Body-Mass-Index aller Studienteilnehmer betrug 28,7 kg/m2

(± 5,84 kg/m2). Der Maximalwert im Rahmen dieser Studie ergab 50,31 kg/m2. Die

Gruppen A (Mittelwert: 28,72 ± 5,89 kg/m2) und B (Mittelwert: 29,55 ± 5,52 kg/m2)

unterschieden sich nicht signifikant (Kruskal-Wallis-Test p=0,55). Jedoch stellte sich

ein signifikanter Unterschied (Kruskal-Wallis-Test p=0,02 bzw. p=0,03) zwischen der

Kontrollgruppe mit dem Gesamtdurchschnitt von 32,6 (± 5,84 kg/m2) und den Gruppen

A und B dar. (Tabelle 6)

A vs.

B

A vs.

Kontrollgr.

B vs.

Kontrollgr.

Patienten vs.

Kontrollgr.

Geschlecht 0,13 0,07 0,17 0,235

Alter 0,44 0,43 0,88 0,6

BMI 0,55 0,03 0,02 0,01

Tabelle 6 Statistik der Gruppenverteilung (Kruskal-Wallis; Wilcoxon p=0,05)

4.4 Seitenverteilung

Die Verteilung der führenden Seite der Schmerzsymptomatik stellte sich ausgeglichen

dar. Es klagten 21 Patienten über rechtsseitig, 20 über linksseitig dominierend und 12

beschrieben beidseitigen Rückenschmerz. Es besteht kein signifikanter Unterschied

(p=0,31) zwischen den beiden Gruppen A und B. (Abbildung 7)

Ergebnisse 22

Abbildung 7: Kreisdiagramm der Schmerzlokalisation

4.5 Auswertung der numerischen analogen Schmerzskala

Die klinische Auswertung der NAS ergab eine signifikante Linderung der Beschwerden

im Verlauf des Aufenthaltes (p = <0,0001). Die Patienten klagten am Aufnahmetag (t1)

über starke bis stärkste Schmerzen mit einem Median von 5 in Gruppe A und 6 in

Gruppe B an. Median und Mittelwert (Gruppe A 5,6; Gruppe B 6,07) stimmten gut

überein. Die Patienten gaben Werte zwischen 2 und 10 (Gruppe A) sowie 3 und 8

(Gruppe B) an. Im Verlauf (t1 zu t5) erfolgte eine signifikante Linderung der

Beschwerden (p= <0,0001) um 2,8 bzw. 3,36 Punkte. Unterschiede zwischen den

Gruppen zeigten sich zu keinem Zeitpunkt (p = >0.05). Mittelfristig konnte in der

Nachuntersuchung (t56) bei vielen Patienten eine Wiederangleichung und damit keine

signifikante Unterscheidung (Median Gruppe A=5 ;B=5) an die Schmerzsituation bei

Behandlungsbeginn beobachtet werden. (Tabelle 7)

Ergebnisse 23

Mittelwert Median SD Max. Min. p-Wert Gruppe A t1 5,6 5 2,02 10 2 <0,001

t5 2,8 3 2 8 0 <0,001

t56 5 5 2,2 9 2

Gruppe B t1 6,07 6 1,56 8 3 <0,001

t5 2,71 2 1,8 7 0 <0,001

t56 5,35 5 2,41 10 1

Kontrollgruppe t1 0,2 0 1 5 0 -

Tabelle 7: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen sowie maximal und minimal angegebener Wert der NAS sowie Signifikanzen

Die täglich abgefragten Werte der Schmerzskala ergaben keine signifikanten

Unterschiede zueinander (t2 - t4). Es konnte jedoch ein täglicher Rückgang der NAS-

Werte dargestellt werden. (Abbildung 8)

Abbildung 8: Balkendiagramm NAS im Verlauf von Tag 1 bis Tag 5

Ergebnisse 24

4.6 Auswertung ODI

Die Schmerzskala wurde durch eine Überprüfung der Einschränkung durch LBP mit

Hilfe des ODI ergänzt. Auch hier war eine deutliche Reduktion von im Mittel 43,84

Punkten bei Gruppe A und 37,68 Punkten bei Gruppe B auf 25,23 Punkten bzw. 27,39

Punkten zu beobachten. Die beiden Gruppen unterschieden sich zu keinem Zeitpunkt

signifikant (p= >0,05). Die Kontrollgruppe hatte mit einem Durchschnittswert von 0,08

Punkten bei einem maximalen Wert von 2 von 100 Punkten keine Einschränkungen

aufgrund von Rückenschmerzen und unterschied sich somit hoch signifikant von den

Gruppen A und B (p= >0,001) Die Ergebnisse des ODI schwankten zum

Aufnahmezeitpunkt t1 deutlich zwischen 8 und 87 bei einer Standardabweichung von

17,87 Punkten bei Gruppe A bzw. 15,98 Punkten bei Gruppe B. Bei Entlassung (t5)

gaben die Patienten Werte zwischen 4 und 84 bei einem Median von 24 (SD ± 19,45)

an. Wie auch die Werte der NAS konnte eine Wiederannäherung an die ursprünglichen

Einschränkungen auch beim ODI beobachtet werden. Wobei der Median, der sich nicht

signifikant (p= 0,8) unterscheidenden Gruppen bei 42 Punkte (SD ±18,81) lag.

(Abbildung 9, Tabelle 8)

Abbildung 9: Balkendiagramm ODI im Verlauf

Ergebnisse 25

Mittelwert Median SD Max Min p-Wert

Gruppe A

t1 43,84 42 17,86 87 14 <0,001

t5 25,23 24 12,8 58 4

<0,001 t56 41,17 40 13,32 64 10

Gruppe B

t1 37,68 39 15,98 82 8 <0,001

t5 27,39 21 19,45 82 4

<0,001 t56 39 42 22,8 84 4

Kontrollgruppe t1 0,08 0 0,4 2 0 - Tabelle 8: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen sowie maximal und minimal angegebener Wert des ODI sowie Signifikanzen

4.7 Fascienwinkel

4.7.1 Fascienwinkel Kontrollgruppe

Bei der Sonographie des LMM ergab der mittlere Fascienwinkel der Kontrollgruppe

168,8° bei einer Standardabweichung von 2,51° bei einem maximalen Messergebnis

von 174° und einem minimalen Wert von 160°.

4.7.2 Fascienwinkel Prüfgruppe zum Zeitpunkt t1

Die Sonographie des LMM der beiden Prüfgruppen ergab einen mittleren

Fascienwinkel von 167,17° bei einer Standardabweichung von 1,41°. Median (167,1°)

und Mittelwert stimmten gut überein.

Die beiden Prüfgruppen mit den Mittelwerten 166,86° (A) und 167,44° (B)

unterschieden sich mit einem p-Wert von 0,2 nicht signifikant. Die Standardabweichung

war in beiden Gruppen mit 1,38° (A) und 1,42 (B) gering.

4.7.3 Schmerzlokalisation und Fascienwinkel

Zur Darstellung der Unabhängigkeit des Fascienwinkels von der Schmerzlokalisation

wurde mittels t-Test der Fascienwinkel der rechten und linken Seite zum Zeitpunkt t1

bei Patienten innerhalb der neu gebildeten Gruppen „Schmerz li > re“ (S1), „Schmerz li

< re“ (S2) und „Schmerz re = li“ (S3) verglichen. Es konnten keine signifikanten

Unterschiede dargestellt werden (Tabelle 9). Aufgrund dieser Tatsache wurde sich im

Folgenden auf die Darstellung von Messungen der rechten Seite beschränkt.

Ergebnisse 26

Gruppe S1

p-Wert S2

p-Wert S3

p-Wert Seite re li re li Re li

Mittelwert 167,72° 167,14°

0,234

166,72° 167,31°

0,163

167,18° 167,26

SD 1,82° 1,32° 2,25 1,82° 1,97 1,38 0,453

N 20 20 21 20 12 12

Tabelle 9: Unabhängigkeit der Fascienwinkel von Schmerzlokalisation

4.7.4 Vergleich des Fascienwinkels zwischen Prüf- und Kontrollgruppen zum Zeitpunkt t1

Im Vergleich zur Kontrollgruppe unterschieden sich die Fascienwinkel hoch signifikant

(p-Wert 0,0009). Der Winkel der Gruppe A und B war zum Zeitpunkt t1 im Mittel um

1.43° steiler als in der Kontrollgruppe. Die Winkeldifferenz von Gruppe A zur

Kontrollgruppe betrug zum Zeitpunkt t1 1,74°. Das ist ein signifikanter Unterschied bei

einem p-Wert von 0,002. Auch die Gruppe B unterschied sich deutlich mit einem p-

Wert von 0,018 bei einer Winkeldifferenz von 1,16°. (Tabelle 10, Abbildung 10)

Tabelle 10: Vergleich des Fascienwinkels zwischen Prüf- und Kontrollgruppe bei t1

Mittel-wert

Δ-Winkel Median SD Max. Min. p-

Wert

Gruppe A (1) 166,86° 1,74°

166,9° 1,38° 169,63° 163,05° 0.002 Kontroll-

gruppe 168,6° 169° 2,51° 174° 160,88°

Gruppe B (2) 167,44° 1,16°

167,33° 1,42° 170,35° 165,05° 0,018 Kontroll-

gruppe 168,6° 169° 2,51° 174° 160,88°

Gesamt (3) 167,17° 1,43°

167,1° 1,41° 170,35° 163,05 0,009 Kontroll-

gruppe 168,6° 169° 2,51° 174° 160,88°

Ergebnisse 27

Abbildung 10: Box Plot Vergleich Fascienwinkel Gruppe A(1), B(2) und Kontrollgruppe(3) bei t1

4.7.5 Verlauf Fascienwinkel

Im Verlauf der Behandlung konnte ein tägliche Abflachung um durchschnittlich 0,66°

± 2,1° bei einer maximalen Abflachung von 9° beobachtet werden. Median und

Mittelwert stimmen gut überein.

Von t1 zu t2 nahm der Fascienwinkel bei einem Ausgangswinkel von 167,17° um

durchschnittlich 1,06° (± 1,84°) zu. Dies war die höchste beobachtete Differenz

zwischen zwei Behandlungszeitpunkten. Eine durchschnittliche Zunahme des

Fascienwinkels von 0,53° (± 2,17°) fand zwischen t2 mit einem mittleren Winkel von

167,17° (± 1,84°) zu t3 statt. Im nachfolgenden Zeitraum t3 zu t4 erfolgte eine mittlere

Zunahme um 0,64° (± 2,7), wobei der durchschnittliche Fascienwinkel bei 168,72

(± 2,26°) lag. Im letzten Beobachtungszeitraum t4 zu t5 erfolgte bei einer SD von 2,2°

eine Fascienwinkelabflachung um 0,43° von 169,35° (± 2,12°) auf 169,77° (± 1,96°).

Im gesamten Behandlungszeitraum nahm der Fascienwinkel um insgesamt 2,65° bei

einer Standardabweichung von 2,23° von 167,14° auf 169,77° zu.

Es konnte nachgewiesen werden, dass sich die Durchschnittswinkel von t1 zu denen

der Kontrollgruppe, den Winkeln von t2, t3, t4 und t5 signifikant (p-Wert = <0,05)

unterscheiden. Anders die Werte für t2: diese unterscheiden sich nicht signifikant von

der Kontrollgruppe und der Gruppe t3. Die Winkel der Zeitpunkte t3 und t4 unterscheiden

Ergebnisse 28

sich ebenso wenig signifikant von der Kontrollgruppe. Alle Winkel unterscheiden sich

nicht signifikant zum Winkel des nächsten Zeitpunktes außer t1.

Der mittlere Anfangswinkel (t1) von 167,17° und der Endwinkel (t5) von 169,77°

unterscheiden sich hoch signifikant (p-Wert: <0,001). (Tabelle 11, Abbildung 11: Box-

Plot Fascienwinkel im Behandlungsverlauf)

Gesamt t1 t2 t3 t4 t5

Mittelwert (±SD) 167,17°

(± 1,41°)

168,19° * 3

(± 1,84°)

168,72° * 2 4 (± 2,26°)

169,35° * 3 5

(± 2,12°)

169,77° 4

(± 1,96°)

Differenz (±SD) 1,06°

(± 1,84)

0,53°

(± 2,17°)

0,64°

(± 2,67)

0,43°

(± 1,92°)

* kein signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe (p-Wert = >0,05) 1 kein signifikanter Unterschied zu t1 (p-Wert = >0,05) 2 kein signifikanter Unterschied zu t2 (p-Wert = >0,05)

3 kein signifikanter Unterschied zu t3 (p-Wert = >0,05)


5 kein signifikanter Unterschied zu t5 (p-Wert = >0,05) Tabelle 11: Differenzen und Signifikanzen der Winkel im Verlauf

Ergebnisse 29

Abbildung 11: Box-Plot Fascienwinkel im Behandlungsverlauf

Bei Aufteilung der Fascienwinkel nach Gruppen zeigen sich keine signifikanten

Unterschiede (p-Wert= <0,05) zu den fünf Zeitpunkten t1 bis t5. zwischen den beiden

Gruppen A und B. Ebenfalls gilt für Gruppe A, dass sich alle Winkel nicht signifikant

zum Winkel des nächsten Zeitpunktes unterscheiden - außer t1. Bei Gruppe B trifft die

für alle Zeitpunkte zu. Jedoch unterscheidet sich t1 signifikant von allen Werten ab t2

sowie von der Kontrollgruppe. Kein Unterschied zur Kontrollgruppe ist sowohl bei

Gruppe A als auch bei Gruppe B zu den Zeitpunkten t2, t3 und t4 zu erkennen. Zum

abschließenden Zeitpunkt t5 lässt sich wiederum ein signifikanter Unterschied zur

Kontrollgruppe feststelle. Auch bei Gruppe A und B ist die größte Differenz zweier

Winkelwerte mit 1,4° (Gr. A) und 0,76° (Gr. B) nach der ersten Behandlung zu

erkennen. Es erfolgt eine konstante Zunahme der Einzelwerte. (Tabelle 11,Tabelle 12)

Die beiden Endwinkel liegen mit 169,84° (± 1,81°) (Gr. A) und 169,72° (± 2,11°) (Gr. B)

3,23° und 2,13° deutlich über ihren Ausgangswerten und unterscheiden sich auch hier

hoch signifikant (p-Wert = <0,001).

Alle signifikanten Unterschiede im t-Test wiesen bei einem α-Fehler von 0,05 eine

Power von > 0,8 auf.

Ergebnisse 30

* kein signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe (p-Wert = >0,05)

1 kein signifikanter Unterschied zu t1 (p-Wert = >0,05) 2 kein signifikanter Unterschied zu t2 (p-Wert = >0,05)



5 kein signifikanter Unterschied zu t5 (p-Wert = >0,05) Tabelle 12: Differenzen und Signifikanzen im Verlauf für Gruppe A und B

Gruppe A t1 t2 t3 t4 t5

Mittelwert

(±SD)

166,61°

(± 1,96°)

168,03° * 3

(± 1,64°)

168,91° * 2 4 5

(± 2,56°)

169,38° * 3 5

(± 1,81°)

169,84° 3 4

(± 1,81°)

Differenz

(±SD)

1,4°

(± 1,54)

0,9°

(± 2,39°)

0,47°

(± 2,53°)

0,46°

(± 1,68°)

Gruppe B t1 t2 t3 t4 t5

Mittelwert

(±SD) 167,58° 2

(± 1,86°)

168,34° 1 3

(± 1,52°)

168,72° * 2 4

(± 1,91°)

169,32° * 2 3 5

(± 2,4°)

169,72° 4

(± 2,11°)

Differenz

(±SD)

0,76°

(± 2,06)

0,38°

(± 2,3°)

0,6°

(± 2,72)

0,39°

(± 2,13°)

Ergebnisse 31

Abbildung 12: Verlauf der Fascienwinkel in Gruppe A (1) und B (2)

Ergebnisse 32

4.8 Korrelationsanalyse NAS und Fascienwinkel

Die Korrelationsanalyse mithilfe der „Pearson Product Moment Correlation“ ergab

einen Korrelationskoeffizienten für den Fascienwinkel im Verlauf der fünf

Behandlungstage (t1 bis t5) und der NAS-Schmerzskala von - 0,506 bei einem p-Wert

von < 0,001. Somit ist von einem Zusammenhang auszugehen. (Abbildung 13)

Der Korrelationskoeffizient der Gruppe A betrug - 0,237 bei einem p-Wert von 0,008,

der der Gruppe B - 0,232 bei einem p-Wert von 0,006.

Abbildung 13: Regressionsanalyse NAS und Fascienwinkel

Ergebnisse 33

∆ Fascienwinkel t1 zu t5

(±SD)

∆ NAS t1 zu t5

(±SD)

Gesamt 2,65° (± 2,33°) - 3,09 (± 2,29)

Gruppe A 3,23° (± 2,23°) - 2,8 (± 2,55)

Gruppe B 2,13° (± 2,18°) - 3,36 (± 2,04)

Tabelle 13: Winkelabflachung Und NAS-Differenz von t1 zu t5

4.9 Korrelationsanalyse NAS-Differenz und Fascienwinkeldifferenz

Nach Einteilung der Fascienwinkeländerung nach Pfeiffer in 5 Grade wurde die

dazugehörigen NAS-Werte gemittelt und auf Abhängigkeit überprüft. (Tabelle 14)

Hierbei konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den 5 Graden der

Winkelabflachung im Bezug auf die Schmerzreduktion gefunden werden. (Tabelle 15)

Grad Δ Winkel

Grad 0 Winkelanstieg bis keine Abflachung

Grad 1 0° bis 1° Abflachung

Grad 2 1° bis 2,5° Abflachung

Grad 3 2,6° bis 4° Abflachung

Grad 4 > 4° Abflachung

Tabelle 14: Winkelabflachung nach Pfeiffer

Ergebnisse 34

Gesamt

Grad n ∅ NAS (±SD)

0 4/53 2,75 (± 2,36)

1 10/53 4,10 (± 2,51)

2 7/53 2,85 (± 3,08)

3 19/53 2,68 (± 1,97)

4 13/53 3,15 (± 2,19)

Tabelle 15: Verteilung nach Einteilung nach Pfeiffer

4.10 Zusammenhang NAS und Fascienwinkel

Die Abbildung 14: Mittlerer Fascienwinkel der NAS-Werte zeigt den mittleren

Fascienwinkel nach NAS-Graden sortiert. Hier ist eine deutliche Abflachung des PA

des LMM bei geringeren Schmerzangaben zu erkennen. So unterscheiden sich die

sehr geringen Schmerzgrade (NAS 0 bis NAS 2) hoch signifikant (< 0,005) bis

signifikant (< 0,05) von den mittleren bis hohen Schmerzgraden (NAS 4 bis NAS 8) im

Bezug auf den Ansatzwinkel (PA) des LMM. Die NAS Grade neun und zehn sind

statistisch nicht verwertbar aufgrund einer zu geringer Fallzahl. (Tabelle 16)

Ergebnisse 35

Abbildung 14: Mittlerer Fascienwinkel der NAS-Werte

NAS N Mittelwert SD

0 7 170,348 0,907

1 19 170,618 2,212

2 52 169,563 1,621

3 45 168,953 1,829

4 42 168,818 1,875

5 41 167,905 2,278

6 24 167,608 1,337

7 18 167,502 2,172

8 15 165,893 2,149

9 1 165,8 0

10 1 166,6 0 Tabelle 16: Darstellung der gemittelten PAs nach NAS-Werten mit Anzahl und Standartabweichung

Ergebnisse 36

Tabelle 17: Darstellung der durchschnittlichen PAs nach NAS-Werten und Überprüfung auf signifikante Unterschiede. Feldfarbe: weiß = kein signifikanter Unterschied, hellgrau = signifikanter Unterschied (< 0,05), dunkelgrau = großer signifikanter Unterschied (< 0,001)

NAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N

AS Mittel-

wert 170,34 170,61 (±2,21)

169,56 (±1,62)

168,95 (±1,83)

168,8 (±1,88)

167,90 (±2,28)

167,60 (±1,34)

167,50 (±1,87)

165,89 (±2,15)

165,8 (± 0)

166,6 (± 0)

0 170,34 (±0,91) - 1 0,507 0,095 0,082 <0,001 <0,006 <0,001 <0,001 0,671 0,911

1 170,61 (±2,21) 1 - 0,06 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,678 0,908

2 169,56 (±1,62) 0,507 0,062 - 0,958 0,934 0,010 0,093 0,329 <0,001 0,988 1

3 168,95(±1,83) 0,095 <0,001 0,958 - 1 0,670 0,905 0,975 0.007 0,999 1

4 168,8 (±1,88) 0,082 <0,001 0,934 1 - 0,773 0,937 0,989 0,012 0,999 1

5 167,90 (±2,28) <0,001 <0,001 0,010 0,670 0,773 - 0,948 1 0,586 1 0,992

6 167,60 (±1,34) <0,006 <0,001 0,093 0,905 0,937 0,948 - 1 0,689 1 0,999

7 167,50 (±2,17) <0,001 <0,001 0,329 0,975 0,989 1 1 - 0,697 1 1

8 165,89 (±2,15) <0,001 <0,001 <0,001 0,007 0,012 0,586 0,689 0,697 - 1 1

9 165,8 (± 0) 0,671 0,678 0,988 0,999 0,999 1 1 1 1 - 1

10 166,6 (± 0) 0,911 0,908 1 1 1 0,992 0,999 1 1 1 -

Diskussion 37

5 Diskussion Die steigende Zahl an Studien, die sich mit der Sonographie des Musculus multifidus

beschäftigt, ist der "Rehabilitative Ultrasound Imaging" (RUSI) zu verdanken. [32] Zur

Etablierung der RUSI wurden viele Bereiche der Sonographie der paravertebralen

Muskulatur beleuchtet wie die Messung der Querschnittsfläche [53–55] oder der

Atrophiegrad. [22] [56]

Es konnte gezeigt werden, dass MRT und Sonographie vergleichbare Ergebnisse in

der Beurteilung der Querschnittfläche und Morphologie des LMM erbringen, dabei

jedoch die Ultraschalluntersuchung wesentlich kostengünstiger, zeitsparender und

mobiler ist, sowie eine größere Verfügbarkeit aufweist. [46] Diese Charakteristika

haben u. a. den Ausschlag gegeben auch in dieser Dissertation auf die

Ultraschalluntersuchung zurückzugreifen.

Neben der Möglichkeit die Dicke eines Muskels als Aktivitätsparameter mithilfe von

Ultraschall zu messen, konnte schon 1992 Rutherford et al. zeigen, dass man auch

durch die Messung des PAs von oberflächlichen Muskeln mittels Sonographie am

Probanden zwischen Kontraktion und Relaxation unterscheiden kann. [57]

Insbesondere für Muskeln der Extremitäten wurde der Zusammenhang zwischen

Funktion und PA in mehreren Studien untersucht. [58-60] Für die Muskeln Musculus

tibialis anterior, Musculus biceps brachii, Musculus brachialis, Musculus transversus

abdominis, Musculus obliquus internus abdominis und Musculus obliquus externus

abdominis wurde ebenfalls gezeigt, dass Kontraktionen mittels Ultraschall anhand von

Änderungen des PAs dargestellt werden können. [48] [49] Es ist möglich Kontraktionen

ab 12 % (EMG ermittelt) der vollen Kontraktionsleistung abzubilden. [48] Der Grad an

Korrelation zwischen sEMG und dem PA wird in der Literatur jedoch weiter diskutiert.

So stellt sich in einer Studien ein großer, [54] in einer anderen ein geringerer

Zusammenhang dar. [61]

Cuesta-Vargas et al. (2013) zeigten erstmals einen Zusammenhang zwischen

bewussten isometrischen Kontraktion, sEMG-Veränderung und PA-Veränderungen

des Erector spinae bei leicht, mittel und starken isometrischen Kontraktionen. [62] Sie

stellten des Weiteren fest, dass die Messung des PAs ein mögliches Mittel ist um

zwischen Patienten mit CLBP und Rückengesunden zu unterscheiden. [63] Eine

Überprüfung im klinischen Alltag wird durch die Studienautoren gefordert.

Auch wir konnten vergleichbare Winkeldifferenzen zwischen Kontrollgruppe und

Probanden sowie zwischen Patienten mit höheren im Vergleich zu Patienten mit

niedrigeren NAS-Werten finden (Tabelle 18). Jedoch unterscheiden sich die beiden

Studien im Hinblick auf die Absolutwerte des PAs des LMM deutlich. Cuesta-Vargas et

al. geben den α-Winkel an, wir hingegen den β-Winkel. (Abbildung 15 Darstellung des

Diskussion 38

α- und β-Winkels des PA des LMM) So geben Cuesta-Vargas et al. einen α-Winkel

von 7,82° (entspricht dem β-Winkel 172,18°) für die Gruppe mit CLBP und α = 6,2 ° (β

= 173,8°) für die Kontrollgruppe an. Wir maßen hingegen für β = 167,1° für die

Gruppen A und B vor Behandlung und β = 168,6° für die Kontrollgruppen. (Tabelle 18)

Abbildung 15 Darstellung des α- und β-Winkels des PA des LMM

Die Differenz der Winkelabsolutwerte ist folgendermaßen zu erklären:

1. Cuesta-Vargas et al. führten ihre Messungen im Sitzen durch, während unsere

Messungen in Bauchlage erfolgten. Wie wir in Vorversuchen feststellen

konnten, ist die Patientenlagerung für vergleichbare Winkelwerte entscheidend.

So zeigen stehende Probanden deutlich steilere PAs des LMM als Probanden

im Liegen. Dies ist sicher mit der stabilisierenden Funktion des LMM in Stand

und Sitz zu erklären.

2. Cuesta-Vargas et al. bezogen ihre Messungen auf die neutrale Mittelfaszie, wir

auf die oberflächliche Fascia thorakolumbalis. Diese ist unserer Meinung nach

einfacher identifizierbar und erhöht dadurch die Reproduzierbarkeit der

Messung.

Jedoch scheint dies die Differenz nur geringfügig zu beeinflussen und bestätigt somit

um so mehr das Schmerzen im unteren Rücken (bei Cuesta-Vargas et al. als „CLBP“

definiert bzw. in unserer Studie Patienten mit hohen NAS-Werten) eine Veränderung

des PAs des LMM zur Folge hat. Der Verdacht, dass die Winkelveränderung

spannungsabhängig ist, wird durch die Arbeit von Cuesta-Vargas et al. (2013) und

deren parallelen Messungen mittels sEMG nahegelegt.

Diskussion 39

Cuesta-

Vargas et al.

(2014)

Pfeiffer

Gruppe A

Pfeiffer

Gruppe B

Pfeiffer

Gesamt

∆ PA

Kontrollgruppe

zu Prüfgruppe

1.64° (±0.73) 1,74° (± 2,91°) 1,1° (± 2,78°) 1,5° (± 2,87°)

∆ PA t1 zu t5

(±SD) re 1.62° (±0.73°) 3,23° (± 2,23°) 2,13° (± 2,18°) 2,65° (±2,33°)

∆ PA t1 zu t5

(±SD) li 1.66° (±0.59°) -3,0° (± 2,30°) -2,5° (± 1,89°) 2,7° (± 2,11°)

Tabelle 18: Vergleich PA-Differenzen Cuesta-Vargas et al.

Andere Studien, welche die Dickenmessungen bzw. Querschnittfläche als Methode

verwendet haben, weisen größere Unterschiede hinsichtlich ihrer Messwerte auf. So

kommt u.a. Hodges et al. zum Schluss, dass die Messung der Querschnittfläche kein

geeignetes Mittel zur Beurteilung des Aktivitätsgrades der Muskulatur darstellt. [64]

Eine mögliche Erklärung hierfür liegt in der deutlichen Beeinflussung der Dicke durch

Längen- und Dehnungsveränderungen der Muskulatur, sowie in der schwierigeren

Durchführbarkeit der Messtechnik und damit geringeren Reproduzierbarkeit. Da wir mit

der Messung des PAs ähnliche PA-Differenzen zwischen Gesunden und Kranken

erzielten wie Cuesta-Vargas et al., erscheint die Messung des PAs des LMM valider.

Des Weiteren konnten wir zeigen, dass PA-Veränderungen und Schmerzlokalisation

nicht im Zusammenhang stehen. Bei uns konnten aufgrund des sonografisch

gemessenen PAs Rückschlüsse auf Schmerz/ erkrankt und wenig Schmerz/ nicht

erkrankt gezogen werden, jedoch nicht auf die Schmerzlokalisation (vermehrt rechts,

links, beidseits, mit oder ohne Ischialgie). (Tabelle 9) Auch wenn die Schmerzen

seitenbetont auftraten, konnten keine Winkelunterschiede ermittelt werden.

In der Verlaufsbeobachtung fiel auf, dass zum Zeitpunkt t5 (169,7°), also nach

viertägiger Behandlung die PA auf Durchschnittswerte von 169,7° abflachten und somit

flachere Winkel als in der gesunden Kontrollgruppe (168,6°) erreichten. Dies legt eine

Wirksamkeit des sMIWT sowie ein Zusammenhang zwischen PA und Schmerz nahe.

Eine vorangegangene Arbeit unserer Arbeitsgruppe diente einerseits als

Methodenfindungsstudie, in der die Möglichkeiten verschiedener

Untersuchungstechniken hinsichtlich ihrer Verwendbarkeit in der

Diskussion 40

Rückenschmerzdiagnostik betrachtet wurden und im Rahmen eines Intra- und

Interratervergleiches die praktische Anwendbarkeit des Messverfahrens getestet

wurde. Hierzu wurden an 25 Probanden ohne Rückenschmerz von zwei Untersuchern

jeweils zwei Messreihen des Muskelansatzwinkels des LMM nach der in 3.3.1

beschriebenen Methode durchgeführt. Es konnte gezeigt werden, dass diese sich nicht

signifikant in der Messung des PAs des LMM unterscheiden und die Untersucher

reproduzierbare Messergebnisse hervorbringen. Es wurde bewiesen, dass der vor der

Messung innegehabte Bewegungszustand keinen Einfluss auf den Ansatzwinkel des

PA hat. Jedoch musste festgestellt werden, dass diese Untersuchung sehr von der

Compliance des Patienten abhängig ist, da isometrische Kontraktionen die

Messergebnisse verfälschen können.

In der Prüfgruppe vor der Behandlung und in der studentischen Gruppe der

Methodenarbeit von Gackenholz et al. wurden signifikante PA-Unterschiede

beobachtet. Es zeigten sich bei den Rückengesunden der Kontrollgruppe und den

Rückengesunden aus der Methodengruppe, welche sich deutlich hinsichtlich BMI und

Alter unterschieden, keine PA-Unterschiede. (Tabelle 19) Dies lässt die

Schlussfolgerung zu, dass die Winkeldifferenzen nicht vom Alter und BMI, aber vom

NAS beeinflusst werden.

Pfeiffer et al.

Gesamt t1

Pfeiffer et al.

Kontrollgruppe

Gackenholz et al.

Probanden

PA LMM re

Median (±SD) 167,1° (±1.41°) 169° (±1,51°) 169,1° (±2.41°)

n 50 25 25

Alter

Median (±SD) 67(±12,2) 67(±11,9) 25 (±7,51)

BMI 29,82 (±5,84) 33,66 (±5,91) 22,15 (±2,29)

NAS 6 (±1,84) 0 (±1) 0 (±0)

Tabelle 19: Vergleich des Pennation Angels (PA) des lumbalen Musculus multifidus (LMM), des Alters , des BMI und des Number associated Score (NAS) von Patienten mit Rückenschmerz vor Behandlungsbeginn (t1) mit der Kontrollgruppe und den gesunden Probanden aus der Studie Gackenholz et al.

Diskussion 41

Die Cochrane Collaboration kommt in ihrer neusten Metaanalyse zu dem Schluss,

dass die Evidenzlage der sMIWT weiterhin schwach und die Evidenzüberprüfung

erschwert ist. Aufgrund des Mangels an aussagekräftigen Studien kann eine

abschließende Bewertung nicht abgegeben werden. [65] Dies läge unter anderem an

der erschwerten Überprüfbarkeit des Therapieerfolgs bei schwieriger Überprüfung der

Ausgangsdiagnose.[66] Zum gleichen Schluss kam auch Henschke et al. (2010). [65]

Wobei Madl et al. (2007) herausfinden konnte, dass „Injektionstherapie im Rahmen

einer multimodalen Schmerztherapiebei bei bis zu 80 % der Patienten zu signifikanter

Verbesserung der Funktionalität, Schmerzrückgang und Reduktion des

Analgetikabedarf...“ führt. [43] [67] Unsere Studie bestätigt mit einer Reduktion des

NAS kurzfristig um - 3,09 Punkte und mittelfristig um - 0,6 bzw. -0,72 Punkte, die bei

Madl et al. beschriebenen - jedoch teilweise auch kritisch bewerteten - Therapieerfolge

des sMIWT. (Tabelle 20) [67]

NAS vor sMIWT NAS nach

sMIWT (kurzfristig)

NAS nach sMIWT

(mittelfristig)

Pfeiffer et al. (2015) 5,77 2,75 5,18

Madl et al. (2007) 6,9 2,6 4,9

Tabelle 20: Vergleich der Werte für den Number-Associated-Score unserer Studie und der Studie von Madl et al. (2007) zu den Zeitpunkten t1 vor Behandlungsbeginn, t5 nach Beendigung der Behandlung und 56 Tagen in unserer bzw. nach 14,5 Monaten bei Madl et al. nach Beendigung der Therapie.

Für die epidurale Injektionstherapie wird durch Roger et al. 2009 und McLain et al.

2004 eine gute Evidenz bestätigt. [68][69] Vor allem kurzfristige Erfolge können wie in

unserer Studie auch durch randomisiert, doppeltblinde und placebokontrollierte Studien

gezeigt werden. (Tabelle 21)

Diskussion 42

NAS (x/10)

bzw.

VAS

(x/100)

vor

sMIWT

NAS kurzfristig NAS mittelfristig NAS langfristig

Effekt % NAS/

VAS Effekt %

NAS

/

VAS

Effekt % NAS/

VAS

Pfeiffer et al.

Gruppe B (2015)

6,07

±1,56 Ja -54,7

2,75

±1,8 nein

-

14,7

5,18

±2,4

1

-

Kawu et al.

[70]

76,8

±10,2 Ja

42,4

±7,0 -

Nein

8

Mon

50,6±

8,3

Maity et al.

[71] >30

Nein

3

Wo

35,1

5

±14,

5

Ja

3

Mon

18,2

±12,

1

-

Cuckler et

al[72] - Nein nach 24h

Nein nach 13 – 30

Monaten

Wilson-

MacDonald et al

- ja 73% ja 58% nein 36%

Tabelle 21: Darstellung verschiedener Studienergebnisse nach epiduralen Injektionen bei unspezifischem CLBP.

Jedoch müssen die Ergebnisse der mittelfristigen NAS-Veränderungen aufgrund der

Erhebung im Rahmen eines Telefoninterviews möglicherweise kritisch betrachtet

werden, da noch nicht endgültig gezeigt werden konnte, dass Telefoninterviews als

gleichwertig mit face-to-face-interviews angesehen werden können. [73] Auch die

Werte des ODI zeigten nur kurzfristig eine Besserung der Einschränkungen im Alltag.

Ein abschließendes Urteil über Gründe hierfür lässt unser Studiendesign aufgrund

mangelnder Randomisierung, Blindung und Kontrolle mittels Placebos nicht zu.

Diskussion 43

Dass grundsätzlich eine Verbindung zwischen Reizung im Bereich der

Facettengelenke und Veränderungen der paravertebralen Muskulatur besteht, konnten

Indahl et al. an Schweinemodellen schon 1997 zeigen. [74,75] Infiltrationen mit

Corticosteroiden, Lokalanästhetika oder beidem an die Articulationes zygapophysiales

zeigten jedoch nur eine mittelmäßige Evidenz im Bezug auf Senkung verschiedener

Schmerz-Scores. [66]

Diskussion 44

5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse

Nullhypothese Formel

H01:

Die Sonographie des

Muskelansatzwinkels des

LMM ist geeignet den

Therapieeffekt des sMIWT

zu objektivieren

Therapieeffekt sMIWT !

α t1 < α t5 angenommen

H02.1

Die Größe der

Schmerzreduktion

korreliert mit

Winkelabflachung im

Verlauf des sMIWT

ΔNAS t1 zu t5 ! Δα t1 zu

t5 abgelehnt

H02.2

Die Größe des

Muskelansatzwinkel und

der NAS-Wert verändern

sich negativ proportional

zueinander

NAS n = a x αn + c angenommen

H03.1

Das sMIWT verringert die

Schmerzen der Patienten

kurzfristig

NAS t1 > NAS t5 angenommen

H03.2


Schmerzen der Patienten

mittelfristig

NAS t1 > NAS t56 / NAS

t5 ≈ NAS t56 abgelehnt

H03.3


Alltagseinschränkung der

Patienten kurzfristig

ODI t1 > ODI t5 angenommen

H03.4


Alltagseinschränkung der

Patienten mittelfristig

ODI t1 > ODI t56 / ODI t5

≈ ODI t56 abgelehnt

Tabelle 22 Annahme bzw. Ablehnung der Nullhypothesen

Diskussion 45

5.1.1 Beschreibende Statistik der Gruppen

Im Bezug auf Alter, Geschlecht und Gruppengröße konnten keine Unterschiede

zwischen Kontroll- und Prüfgruppe festgestellt werden. Der signifikant höhere BMI der

Prüfgruppen lässt sich wahrscheinlich wie schon häufig beschrieben mit der erhöhten

Assoziation von Adipositas und Rückenschmerz erklären. [76]

5.1.2 Die Sonographie des Muskelansatzwinkels des LMM ist geeignet den Therapieeffekt des sMIWT zu objektivieren

Mit der Sonographie des Muskelansatzes des LMMs ist es möglich

Winkelveränderungen im Rahmen des sMIWT darzustellen. Durchschnittlich ist es bei

einem fünftägigen Behandlungsregime zu einer Winkelabflachung von 2,65° bei einer

durchschnittlichen Reduktion des NAS von 2,8 Punkten in Gruppe A bzw. 3,36 Punkten

in Gruppe B gekommen. Dies ergibt einen hoch signifikanten Korrelationskoeffizienten

von -0,506. Jedoch konnten keine signifikanten Winkelveränderungen zwischen den

einzelnen Behandlungstagen dargestellt werden. Sowohl Unterschiede kleiner als die

Messtoleranz, als auch ein nicht linearer Rückgang der Schmerzen und PA können als

mögliche Erklärung hierfür herangezogen werden. Zusammenfassend heißt das, dass

der Therapieerfolg des sMIWT unsere Meinung nach mit der Methode überprüfbar ist,

die Effektivität eines einzelnen Behandlungstages mit Injektionstherapie,

Physiotherapie und oraler bzw. intravenöser Schmerztherapie jedoch nicht darstellbar.

5.1.3 Die Größe der Schmerzreduktion korreliert mit Winkelabflachung im Verlauf des sMIWT

Nach Zuhilfenahme der Einteilung der Winkelabflachung in fünf Grade muss diese

Nullhypothese abgelehnt werden. Es erscheint uns nicht möglich über die Größe der

Winkelabflachung Rückschlüsse auf die Reduktiongröße des NAS zu ziehen. Wir

erklären dies mit Subjektivität des NAS sowie der Multimodularität des

Rückenschmerzes, wie unter anderem den nicht erfassten psychosozialen Ursprüngen

von lumbalem Rückenschmerz. [77]

5.1.4 Muskelansatzwinkel und der NAS-Wert verändern sich negativ proportional zueinander

Es kann zum einen der negativ proportionale Zusammenhang von NAS und PA

angenommen werden, zum anderen lassen sich von NAS-Werten Rückschlüsse auf

den Ansatzwinkel ziehen. So unterscheiden sich einzelne direkt aufeinander folgende

NAS-Werte im Bezug auf die zugehörig gemessenen Winkel nicht signifikant, aber die

Diskussion 46

PAs von NAS-Werte die geringen bis keinem Schmerz zugeordnet werden (0 - 3) von

denen die mittleren Werten (4 - 6) und die denen starken bis stärksten Schmerzen (7 -

10) zugeordnet wurden.

5.1.5 Das sMIWT verringert die Schmerzen und Alltagseinschränkung der Patienten kurz- und mittelfristig

Im Behandlungszeitraum des sMIWT konnte eine Verringerung den NAS kurzfristig um

2,8 der Gruppe A bzw. 3,36 Punkte der Gruppe B beobachtet werden. Dies konnte

ebenfalls für den ODI erfasst werden. Nach durchschnittlich 56 Tagen war in der

Nachuntersuchung eine Rückkehr zum Ausgangswert bei NAS und ODI zu

verzeichnen. Eine mögliche Erklärung liefert die wiederkehrende Alltagsbelastung. Ob

sich die PA des LMM ebenfalls wieder angleichen ist eine interessante Fragestellung,

der in Folgearbeiten nachgegangen werden sollte.

5.1.6 Unterschiede Gruppe A und B

Insgesamt kann kein Unterschied zwischen den Gruppen A (Lumbalgie) und Gruppe B

(Ischialgie) erkannt werden. Die Ausgangswerte der PA-Veränderungen des LMM,

NAS-Veränderung und ODI-Differenzen verhalten sich zu allen Zeitpunkten gleichartig

bei gleichen Patientenkollektiven im Bezug auf Geschlecht, Alter und BMI. Dies

überrascht, da sich die Behandlungsschemata hinsichtlich der Anzahl an epiduralen

Injektionen unterscheiden. Eine mögliche Erklärung ist möglicherweise in der

Patientenzuordnung der beiden Gruppen zu suchen. Ausschließlich Patienten mit

Ischialgie wurden Gruppe B zugeordnet und mit mehr epiduralen Injektionen

behandelt. Wären Gruppe A und B randomisiert zugeordnet worden und feste

Therapieregime durchgeführt worden anstatt Indikationsorientiert behandelt zu werden,

wären möglicherweise Unterschiede darstellbar gewesen. Vor allem für chronische

Schmerzen des unteren Rückens mit Ausstrahlung in die Beine besteht eine

ordentliche Studienlage. [78]

5.2 Diskussion der methodischen Limitationen

Zur Beurteilung der Studienergebnisse müssen abschließend die Methoden und

Grenzen dieser Studie diskutiert werden.

Einer der größten limitierenden Faktoren sind die subjektiven Scores ODI und vor

allem NAS. Schmerz wird als „[...] unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das

mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer

solchen Schädigung beschrieben wird." (Subcommittee on Taxonomy of IASP 1979, p.

250) von der International Association for the Study of Pain (IASP) definiert. Ein

solches „Gefühlserlebnis“ zu objektivieren stellt eine nahezu unlösbare Aufgabe dar.

Diskussion 47

Zukünftigen Studien müssten hier Methoden entwickeln, da alle bisherigen Methoden

wie ODI, SF-36, RMDQ und VAS dies nicht ausreichend gewährleisten. [79]

Ein weiteres Problem der Studie stellt die benötigte Erfahrung des Untersuchers mit

der sonographischen Untersuchungsmethode dar. Die Messungen der für diese Studie

erhoben Daten erfolgte durch zwei Untersucher, die in einer Methodenarbeit wie schon

in Kapitel 6 beschrieben eine Intra- und Interraterprüfung durchführten und hier den

benötigten Lernprozess durchliefen. Anwender müssten diese Lernkurve ebenfalls

durchlaufen und regelmäßig die Vergleichbarkeit ihrer Ergebnisse überprüfen.

Erschwerend kommt hinzu, dass die zu messenden Winkeldifferenzen sehr klein sind

und leicht von Untersucher und Patient beeinflusst werden können. So ist die

Compliance des Patienten ein weiterer wichtiger Faktor. Isometrische Kontraktionen

verfälschen das Messergebnis. Dies könnte auch in dieser Studie das Ergebnis

beeinflusst haben. Ebenfalls mussten Patienten ausgeschlossen werden deren

Unterhautfettgewebe die korrekte Darstellung des LMM verhinderten. Diese Selektion

kann einen Einfluss auf das Ergebnis gehabt haben.

Des Weiteren war das Therapieschema der Patienten uneinheitlich. Sowohl der die

Injektionen durchführende Arzt als auch die Behandlungsschemata wechselten. Die

statistische Auswertung im Bezug auf diese Unterschiede ergaben bei zu inhomogen

Subgruppen keine ausreichend belastbaren Ergebnisse.

Außerdem ist zu bemängeln, dass die Therapieschemata nicht randomisiert wurden.

Eine erneute Untersuchung des PAs zum Zeitpunkt T56 hätten Rückschluss auf

mittelfristige Veränderungen des Ansatzwinkels gegeben. Dies sollte in späteren

Studien untersucht werden.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung 48

6 Zusammenfassung und Schlussfolgerung Diese prospektiv durchgeführte Arbeit beschäftigt sich mit der sonographischen

Darstellung des Pennation Angles (PA) des lumbalen Musculus multifidus (LMM) bei

Patienten mit chronischem unspezifischem Rückenleiden und dessen Veränderungen

im Rahmen des stationären minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie Regimes (sMIWT)

wie es von 2011 bis 2013 in der Klinik für Orthopädie und orthopädischer Chirurgie der

Universitätsmedizin Greifswald durchgeführt wurde.

In einer vorausgehenden Arbeit der Arbeitsgruppe konnte die Machbarkeit, Inter- sowie

Intraraterreliabilität der Methode gezeigt werden. Insgesamt wurden 52 Patienten und

25 Mitglieder einer Vergleichsgruppe in die Studie eingeschlossen. Der PA wurde als

Mittel von drei verschiedenen β-Winkeln zwischen dem oberflächlichen Blatt der Fascia

thoracolumbalis und der Muskelfiederung des LMM definiert. Es erfolgten insgesamt

fünf sonografische Messungen des Ansatzwinkels mit Hilfe eines paravertebralen

Longitudinalschnittes auf Höhe LWK 4. Die erste vor Beginn, folgende Messungen im

Anschluss an die aus täglichen epiduralen bzw. facettengelenksnahen Infiltrationen mit

Lokalanästhetika mit und ohne Zusatz von Corticosteroiden, intravenöser Analgesie

und Physiotherapeutischen Maßnahmen bestehende Behandlung. Ebenfalls wurde zu

jedem Zeitpunkt der Number-Associated-Score (NAS) erhoben sowie an Aufnahme

und Entlassungstagen der Ostwestry-Disability-Index (ODI). Durchschnittlich nach 56

Tage erfolgte eine telefonische Reevaluation des ODI und NAS.

Es konnte ein signifikanter Unterschied (p= 0,009) des PA zwischen Aufnahmetag der

Patienten (167,17° ± 1,41°) und der rückengesunden Kontrollgruppe (168,8° ± 2,51°) in

der Sonographie gezeigt werden. Im Verlauf der Behandlung erfolgte eine signifikante

Veränderung des Ansatzwinkels auf 169,77° (± 1,96°). Der NAS verbesserte sich im

Verlauf der Behandlung signifikant von einem Median von 6 ± 1,84 bzw. auf einen

Median von 2 ± 1,88 Punkten sowie der ODI sich von 40,76 ± 16,9 auf 26,42 ± 16,54

Punkten verbesserte. Damit haben NAS und PA einen Korrelationskoeffizienten von -

0,506 bei einem p-Wert von < 0,001. Zum Zeitpunkt der Reevaluation waren die Werte

für ODI und NAS auf ihr Ausgangsniveau zurückgekehrt. Es ist nach dieser Arbeit nicht

möglich Rückschlüsse anhand des PAs auf Lokalisation (Seite, Ausstrahlung) und

Ausprägung der Schmerzen zu schließen.

Im Studienvergleich erreicht das untersuchte sMIWT im Bezug auf NAS und ODI kurz

und mittelfristig vergleichbare Werte. Die sonographisch ermittelten Winkeldifferenzen

zwischen Patienten mit Rückenleiden zu Probanden ohne Beschwerden entsprechen

Zusammenfassung und Schlussfolgerung 49

ebenfalls Daten aus vorangegangenen Publikationen. Darüber hinaus konnte gezeigt

werden, dass Rückenschmerzreduktion anhand des Pennation Angles des LMM in der

Sonographie gut darstellbar ist und Schmerzveränderung mit PA-Veränderungen im

Ultraschallbild korrelieren. Somit ist die sonographische Messung des PAs des LMM

eine geeignete Methode die Therapieeffekte des sMIWT darzustellen.

Literaturverzeichnis 50

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Abbildungsverzeichnis 56

8 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Ansatz und Ursprung des lumbalen Musculus multifidus aus J. Macintosh

et al. 1986 [33] ........................................................................................................ 7

Abbildung 2: Ultraschalluntersuchung paraspinaler Schnitt auf Höhe LWK 4 mit

Darstellung des subkutanen Fettgewebes, der Fascia thoracolumbalis, des

lumbalen Musculus multifduus und des Facettengelenks LWK 4/ 5 ..................... 13

Abbildung 3: Ultraschalluntersuchung wie bei Abbildung 2 mit Darstellung des

Pennation Angles .................................................................................................. 13

Abbildung 4: Positionierung des Schallkopfes .............................................................. 14

Abbildung 5: Lagerung des Patienten unter Studienbedingungen ................................ 15

Abbildung 6: Altersverteilung der Gruppe A und B ....................................................... 20

Abbildung 7: Kreisdiagramm der Schmerzlokalisation .................................................. 22

Abbildung 8: Balkendiagramm NAS im Verlauf von Tag 1 bis Tag 5 ............................ 23

Abbildung 9: Balkendiagramm ODI im Verlauf ............................................................. 24

Abbildung 10: Box Plot Vergleich Fascienwinkel Gruppe A(1), B(2) und

Kontrollgruppe(3) bei t1 ......................................................................................... 27

Abbildung 11: Box-Plot Fascienwinkel im Behandlungsverlauf .................................... 29

Abbildung 12: Verlauf der Fascienwinkel in Gruppe A (1) und B (2) ............................ 31

Abbildung 13: Regressionsanalyse NAS und Fascienwinkel ........................................ 32

Abbildung 14: Mittlerer Fascienwinkel der NAS-Werte ................................................. 35

Abbildung 15 Darstellung des α- und β-Winkels des PA des LMM ............................ 38

Anhang 57

9 Anhang

Studie - Korrelationsanalyse Rückenleiden

Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire

(Übersetzte Version nach Osthus et al., 2006)

Name: __________________________________________ Vorname: __________________________________________ Geburtsdatum: __________________________________________ Geschlecht: ☐m ☐w Größe: _____m Gewicht: _____ kg Dauer des bisherigen Krankenhausaufenthaltes: _________ Tage Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Erkrankung:

o Rückenschmerzen ohne Ausstrahlung ins Bein

o Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein

o Knie TEP

NAS (Number associated score): Bitte kreuzen Sie den Wert an, der Ihre aktuellen Schmerzen in Ruhe am besten wiedergibt. kein Schmerz größter vorstellbarer Schmerz ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7 ☐ 8 ☐ 9 ☐ 10

Anhang 58

ODI (Oswestry disability Index): 1. Dauer der Schmerzen

Seit wann haben Sie Rückenschmerzen?

seit _____ Jahren _____ Monaten ______ Wochen Seit wann haben Sie Schmerzen im Bein/in den Beinen? seit _____ Jahren _____ Monaten _____ Wochen Bei den folgenden Aussagen bitten wir Sie die Antwortmöglichkeit durch Ankreuzen zu markieren, die am ehesten für Sie zutrifft! Bitte markieren Sie immer nur eine Antwort und gehen dabei von einem Tag mit durchschnittlicher Schmerzintensität in den letzten vier Wochen aus.

2. Ausmaß der Schmerzen/Schmerzstärke

O Ich kann die Schmerzen dulden, ohne dass ich Schmerztabletten

nehmen muss.

O Die Schmerzen beeinträchtigen mich, aber ich kann sie ohne

Schmerztabletten ertragen.

O Mit Schmerztabletten kann ich eine vollständige

Schmerzreduktion erlangen.

O Mit Schmerztabletten kann ich eine mittelgradige


O Mit Schmerztabletten kann ich nur eine geringe


O Schmerztabletten haben keinen Einfluss auf meine Schmerzen

und ich nehme auch keine.

3. Persönliche Versorgung (z. B. Anziehen, Körperpflege)

O Ich kann meine persönliche Versorgung bewältigen, ohne dass

dadurch zusätzliche Schmerzen entstehen.

O Ich kann meine persönliche Versorgung bewältigen, aber

dadurch entstehen zusätzliche Schmerzen.

O Die Erledigung meiner persönlichen Versorgung ist für mich

schmerzhaft, deshalb bin ich dabei langsam und vorsichtig.

O Ich brauche etwas Hilfe bei meiner persönlichen Versorgung,

Anhang 59

kann aber das meiste selbstständig erledigen.

O Ich brauche täglich Hilfe bei der Erledigung der meisten meiner

persönlichen Bedürfnisse.

O Ich kann mich noch nicht mal mehr selbständig ankleiden,

Waschen ist schwierig und ich bleibe im Bett.

4. Heben und Tragen

O Ich kann schwere Dinge ohne zusätzliche Schmerzen heben.

O Ich kann schwere Dinge heben, aber es verursacht zusätzliche

Schmerzen.

O Wegen der Schmerzen kann ich keine schweren Gegenstände

vom Boden anheben, aber ich kann es schaffen, wenn sich die

Dinge in einer günstigen Position befinden (z. B. auf dem Tisch).

O Wegen der Schmerzen kann ich keine schweren Gegenstände

anheben, aber leichte odermittelschwere Gegenstände kann ich

heben, wenn sie sich in einer günstigen Position befinden.

O Ich kann nur sehr leicht Gegenstände heben.

O Ich kann gar nichts heben oder tragen.

5. Gehen

O Ich kann ohne Einschränkung der Streckenlänge gehen.

O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht weiter als 1500 m gehen.



O Ich kann nicht ohne Stock oder Unterarmstützen gehen.

O Ich liege die meiste Zeit im Bett und muss zur Toilette krabbeln.

6. Sitzen

O Ich kann auf jedem Stuhl solange sitzen wie ich will.

O Ich kann nur auf meinem Lieblingsstuhl solange wie ich will

sitzen.

O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht länger als eine Stunde

Anhang 60

sitzen.

O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht länger als eine halbe

Stunde sitzen.

O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht länger als zehn Minuten

sitzen.

O Die Schmerzen hindern mich überhaupt am Sitzen. 7. Stehen

O Ich kann, ohne dass dies zu zusätzliche Schmerzen führt, so

lange stehen wie ich will.

O Ich kann so lange Stehen wie ich will, aber es verursacht

zusätzliche Schmerzen.

O Die Schmerzen halten mich davon ab länger als eine Stunde zu

stehen.

O Die Schmerzen halten mich davon ab länger als 30 Minuten zu

stehen.

O Die Schmerzen halten mich davon ab länger als 10 Minuten zu

stehen.

O Die Schmerzen halten mich davon ab überhaupt zu stehen.

8. Schlafen

O Die Schmerzen halten mich nicht davon ab gut zu schlafen.

O Ich kann gut nur gut schlafen, wenn ich Tabletten nehme.

O Auch wenn ich Tabletten nehme schlafe ich weniger als sechs

Stunden.

O Auch wenn ich Tabletten nehme schlafe ich weniger als vier

Stunden.

O Auch wenn ich Tabletten nehme schlafe ich weniger als zwei

Stunden.

O Die Schmerzen halten mich davon ab überhaupt zu schlafen. 9. Sexualität

O Mein Sexualleben ist normal (wie vor Beginn meiner

Anhang 61

Rückenschmerzen) und verursacht keine zusätzlichen

Schmerzen.

O Mein Sexualleben ist normal, aber es verursacht zusätzliche

Schmerzen.

O Mein Sexualleben ist fast normal, aber es verursacht deutliche

Schmerzen.

O Mein Sexualleben ist durch die Schmerzen deutlich eingeschränkt.

O Mein Sexualleben ist aufgrund der Schmerzen nahezu nicht mehr

vorhanden.

O Die Schmerzen halten mich von jeglichem Sexualleben ab.

10. Soziale Kontakte, Teilhabe am sozialen Leben

O Mein Sozialleben ist normal (wie vor Beginn meiner

Rückenschmerzen) und verursacht keine zusätzlichen

Schmerzen.

O Mein Sozialleben ist normal, aber verstärkt die Schmerzen.

O Die Schmerzen haben keinen deutlichen Einfluss auf mein

Sozialleben, abgesehen von anstrengenderen Aktivitäten (z. B.

Tanzen).

O Die Schmerzen schränken mein Sozialleben ein, ich gehe nicht

mehr häufig aus.

O Die Schmerzen schränken mein Sozialleben auch zu Hause ein.

O Aufgrund der Schmerzen habe ich kein Sozialleben.

11. Reisen

O Ich kann überall ohne zusätzliche Schmerzen hinreisen.

O Ich kann überall hinreisen, aber es verursacht zusätzliche

Schmerzen.

O Ich habe Schmerzen, aber ich kann höchstens bis zu zwei

Stunden reisen.

O Die Schmerzen schränken meine Reisen auf weniger als eine

Stunde ein.

Anhang 62

O Die Schmerzen beschränken mich auf notwenige Reisen von nicht

mehr als 30 Minuten.

O Die Schmerzen halten mich davon ab, andere Wege als zum Arzt

oderinsKrankenhaus zu machen.

Eidesstattliche Erklärung 63

10 Eidesstattliche Erklärung Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine

anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen wissenschaftlichen

Einrichtung vorgelegt worden.

Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass

eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.

Datum Unterschrift

Lebenslauf 64

11 Lebenslauf

Persönliche Angaben

Name: Pfeiffer

Vorname: Thomas Rudolf

Geburtsdatum: 08.01.1988

Geburtsort: Stuttgart

Wohnort: Köln

Familienstand: ledig

Nationalität: deutsch

Schulbildung

1994-1998: Grundschule Warmbronn

1998-2007: Lise-Meitner Gymnasium Böblingen

Abschluss: Abitur 2007

Freiwilliges Soziales Jahr

September 2007- Oktober 2008: DRK Kreisverband Calw Rettungsdienst

Studium

Oktober 2008 bis November 2014: Medizinstudium an der Ernst- Moritz- Arndt

Universität Greifswald

Seit Februar 2015: Arzt in Weiterbildung Kliniken der Stadt Köln

Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und

Sporttraumatologie (Prof. Dr. med Bertil

Bouillon)

Lehrstuhl der Unfallchirurgie und Orthopädie

der Universität Witten-Herdecke

Unterschrift:

Danksagung 65

12 Danksagung Die vorliegende Dissertationsarbeit wurde in der Klinik für Orthopädie und

orthopädischer Chirurgie der Universitätsmedizin Greifswald unter der Leitung von

Prof. Dr. Harry Merk angefertigt. An dieser Stelle möchte ich mich sehr herzlich für die

gewährte Unterstützung, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen hat bedanken.

Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Merk für die Überlassung dieses

Themas, die Bereitstellung der technischen und materiellen Rahmenbedingungen,

Anregungen sowie die zielführenden Hilfestellungen bei Erstellung der Arbeit.

Herrn Prof. Dr. med Ralph Kayser möchte ich im Speziellen danken. Die

allgegenwärtige Unterstützung, Hilfe bei der Planung und Auswertung dieser Arbeit

auch nach der Zeit in Greifswald haben mich wesentlich bei der Erstellung dieser

Arbeit unterstützt.

Herrn Björn Gackenholz möchte ich für die tolle Zusammenarbeit in der Arbeitsgruppe

und die gemeinsamen Stunden hinter dem Bildschirm des Sonographiegerätes danken

und Frau Julia Kolbow für die unermüdliche Unterstützung.

Documents

Objektivierung von Effekten der stationären ... · Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (Direktor: Univ. Prof. Dr. med. H. Merk) der Universitätsmedizin