Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag

□ P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen

Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B.

Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare,

Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)

□ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene

Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz,

Anteilseigner etc.)

□ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den

letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft

in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)

☒ K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der

vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form

Neuromodulation

Beeinflussung der Neuronalen Aktivität durch

zielgerichtete Abgabe eines Stimulus,

elektrisch oder chemisch,

um die Funktion des Nervensystems zu normalisieren oder modulieren

Verfahren

• Rückenmarksstimulation / SCS (Shealy 1967)

• Dorsal Root Ganglion-Stimulation

• Periphere Nervenstimulation (sPNS, Occipitalis, Sacralis), Hirnnervenstimulation (Trigeminus, Vagus)

• Medikamentenpumpen: intrathekal (Medtronic 1982), Intraventrikulär, CED (convection enhanced delivery)

• Kortikale Stimulation (Flächen- und Gitterelektroden) (Tsubokawa 1991)

• Tiefe-Hirn-Stimulation / DBS (Bekthereva 1963, Hosobuchi 1973, Benabid 1987)

• sEEG + selektive Lobektomien und Topektomien

• Transkranielle Magnetische Stimulation, TMS / rTMS

• Radiofrequenz (RF) – Ablation, Pulsed-RF-Ablation

• Periphere Injektionsverfahren (PRT)

• Schmerzen (SCS, DRG, PNS, Inj., RF, intrathekale Med., DBS, kortikale Stim., rTMS)

• Spastizität (intrathekales Baclofen, DBS)

• Bewegungsstörungen (DBS)

• Psychiatrische Erkrankungen (OCD, Depression, AD) (DBS, rTMS, kortikale Stimulation)

• Zentrale und Periphere Durchblutungsstörungen (DBS, SCS, Inj., RF)

• Hypertonie (DBS, Inj., RF (symp. N. renalis))

• Inkontinenz (SCS, PNS, Inj., RF)

• Übergewicht (VNS)

• Epilepsie (VNS, DBS, sEEG, kortikale Resektionen, CED)

• Schlafapnoe (N. hypoglossus – Stimulator)

• Tinnitus (kortikale Stimulation, rTMS)

Anwendungen

Schmerzpatienten, Zahlen:

Diagnosen chronischer Schmerzen ohne einen direkten Organbezug:

F45.41 „Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

R52.1 „Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz

R52.2 „Sonstiger chronischer Schmerz

Es waren 2014 insgesamt 4,0 Prozent der Bevölkerung (80,98 Millionen) betroffen, d.h. 3.239.200 Pat.

Berlin: 140.000

(5% der Bevölkerung leiden unter moderaten bis starken therapieresistenten Schmerzen (Bouhassira D, Lanteri-minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136(3): 380–7))

Inzidenz und Prävalenz der häufigsten Schmerzsyndrome mit Bezug zur Neuromodulation - CRPS I (Trauma ohne Nervenverletzung, M. Sudeck): Inzidenz 5,46 / 100.000, Prävalenz 20,57 / 100.000. Arm / Bein 2:1. Berlin: 191,1 / 719,95. - CRPS II (Trauma mit Nervenverletzung, Kausalgie): 3% (Inzidenz und Prävalenz) Berlin: 5,7 / 21,6.

- Failed back surgery syndrome (besser: Failed back surgery pathway syndrome): WS-Operationen Berlin 2015: 15.400 FBSS: Inzidenz 10 – 40% der chirurgischen Patienten, Berlin: 1546 - 6186.

- Zentrale Schmerzen (CPSP, Central Post Stroke Pain). Prävalenz: 1-12% der Patienten nach Schlaganfall. Schlaganfall-Prävalenz in Deutschland (40-79 Jahre) 2,9%. Zunahme -2030: 27%, - 2040: 50% Berlin: 101.500. CPSP: 1.015 - 12.180 - Trigeminusneuralgie: Inzidenz 5-20 / 100.000, Prävalenz 10 – 20 / 100.000. Berlin: 175 - 700 / 350 – 700. 20 – 30% sprechen nicht auf medikamentöse Behandlung, bei weiteren 10% versagt diese Therapie nach längerer Zeit. Erfolgsrate 10 Jahre nach MVD: 50 – 85%. Nach RFL sind 50% der Patienten schmerzfrei nach 2 – 4 Jahren.

„Grundpauschale schmerztherapeutischer Patient“ mit der EBM-Ziffer 30700: 809 Betroffene je 100.000 Einwohner Berlin: 28.315 Patienten davon Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems: 94,1 Prozent aller schmerztherapeutisch behandelten Patienten, d.h. 761 Betroffene je 100.000 Einwohner Berlin: 26.644 Patienten

Tatsächlich durchgeführte Implantationen von SCS in Deutschland 2015 (Eucomed-Daten / Medtech-Daten)

ambulant + stationär: 1957

ambulant: 368 = 18,8%

stationär: 1589 = 81,1%

Trials (nur Elektroden): 2032

Abrüche: 75

Abruchquote: 3,69%

„Erfolgreiche“ Teststimulation: 96,3%

2032 von 81.69 Millionen ≙ 2,487 / 100.000 (2015)

Innerhalb der Population Berlins ≙ 87 Patienten / Jahr

Stellenwert der Neuromodulation

• Nicht im Gegenstandskatalog einer Facharztausbildung

• Berücksichtigung innerhalb der Schmerzmedizin?

• Ist der Bedarf gedeckt? (Vyawahare 2013) • SCS • DBS

• Behandlungserfolg?

• Kosten?

Erweiterte implantierbare Therapien: Anwender brauchen Entscheidungshilfen

• Kontinuierliche IT-Infusionen

• IT-Bolusgaben, “flex-dosing”,

microdosing

• IT-Opioide

• IT-Nicht-Opioide

• Wirkstoff-Kombinationen

• Konventionelle epidurale

Rückenmarkstimulation

• Zielgerichtete spinale

Stimulation / DRG

• Fortschrittliche SCS

Wellenformen: HF 10, Burst-

Stimulation, Unterschwellige

Stimulation

• Hybridsysteme: SCS / sPNS

• Flächenelektroden

• Kortikale Stimulation

• Tiefe Hirnstimulation

• (Repetitive

Transkranielle

Magnetstimulation)

Erweiterte implantierbare Therapien: Entscheidungshilfen

• Bedarf an evidenzbasierten Leitlinien • S3-Leitlinie ”epidurale Rückenmarkstimulation” vom 31.07.2013, Literatur bis 2010 • Keine Leitlinie intrathekale Medikamentenapplikation (Aktuelles Leitlinienprojekt der

Deutschen Schmerzgesellschaft)

• The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practices and Guidelines, vom 02.01.2017 (Neuromodulation Volume 20, Issue 2, February 2017, 96–132)

• DBS / MCS: Keine Leitlinien. Empfehlungen aus Metaanalysen. (Nachteile: Unterschiedliche Subtypen neuropathischer Schmerzen (Phantomschmerzen, Plexusaussriß, Zentrale Schmerzen, Trigeminusneuralgie, Rückenmark-Schädigung), Single-Centre-Studien, Unterschiedliche Behandlungen und Stimulationsformen) C.M. Honey, 2016. K. Hosomi, 2015.

Implantationsverfahren: Voraussetzungen

Bei therapierefraktären chronischen Schmerzen (VAS 5/10) (> 6 Monate)

(Bessere Ergebnisse und größere Kostenersparnis, wenn Implantation innerhalb von 2 Jahren nach Beginn der Schmerzerkrankung erfolgt und je geringer der Verbrauch systemischer Opioide war, E. Krames 2009, K. Kumar 2002-2013)

• Multidisziplinäre etablierte biomedizinische Therapien konnten keine akzeptable Schmerzlinderung und / oder Funktionsverbesserung erreichen (MMST ausgeschöpft)

• Limitierende Nebenwirkungen

• Psychiatrische Störungen und psychosoziale Faktoren wurden untersucht und behandelt

Implantationsverfahren: Voraussetzungen

Donatella Marraoni, Pain IV

Multimodale Schmerztherapie:

• Rationaler Einsatz von Analgetika:

• WHO-Stufenschema,

• sinnvoller Gebrauch von Opioiden (Erkennen von Unwirksamkeit, Fehlgebrauch, NW, Limitierung von Patienten-Resourcen)

• AD: Amitryptilin, Duloxetin

• AE: Gabapentin, Prägabalin, Topiramat

• Topische Anwendungen: Lokalanästhetika, Capsaicin, Heilöle

• (TENS-Gerät!)

• Psychologisches Assessment: (Psychometrie > Assessment)

• Somatisierungsstörung? Berufliche, Familiäre, Soziale, Körperliche, Entwicklungsgeschichtliche

Faktoren, die die Entstehung und Unterhaltung von Schmerzen fördern?

• Depression / Angststörung? Katastrophisierung (Aufklärung über somatische Erkrankung)

• Posttraumatische Belastungsstörung?

• Erwartungshaltung ggbr. Medizinischen Maßnahmen vs. Resourcen für Eigenaktivität und Eigenverantwortung, Resourcen- vs. Defizit-Orientierung

• Substanzabhangigkeit inkl. Medikamente

• Verhaltenstherapeutische Ansätze, Entspannung, Streßresistenz

Multimodale Schmerztherapie: • Physiotherapie:

• Individualisiert (Patient und Krankheitsbild) • Aktivierung / Entspannung (PMR) / Schmerzspezifische Behandlung / Schulung

• Ergotherapie, auch Umgestaltung des Arbeitsplatzes und der Arbeitsprozesse

• Maltherapie • Musiktherapie

• Schlüsselerlebnisse, Perspektivwechsel, sich Ausdruck verleihen, Selbstverständnis

und –vertrauen, Ablenkung

Algorithmus Implantat- und Medikamentenauswahl

Therapierefraktärer Schmerz

Lokalisiert?

PACC: gleichwertig

NICE / AWMF: 1. Wahl SCS / DRG

- NW: Infektion, Liquor-Fistel, Granulom, RM-Verletzung, Implantat-Versagen, Steuerbarkeit, Überdosierung

- Abhängigkeit des Patienten von medizinischen Maßnahmen: SCS 25 Jahre, IT: 30 – 90 Tage

Platzbedarf: Synchromed II 87,5 x 26mm,

BS Spectra 50 x 10 mm

Ziconotide

Indikation:

Neuropathische und Nozizeptive Schmerzen

( IT-Erstmedikament wirksamer als nach Versagen einer vorangegangenen IT-Opioidtherapie)

Jüngere Patienten (18-50) (Vermeidung Opioid-Dosis-Eskalation)

Ältere Patienten > 65 (Kardiorespiratorische NW)

Kontraindikation:

Psychose in der Vorgeschichte

Morphin

Indikation:

Nozizeptive und Neuropathische Schmerzen,

Gutes Ansprechen auf systemische Opioide

50-65 Jahre

Kontraindikation:

Keine Wirksamkeit Hochdosis-Opioide

Toleranz

Opioid-induzierte Schmerzen

Kardiovaskuläre Erkrankungen / Herzinsuffizienz

COPD / Schlafapnoe

Hormonelle Störungen

Osteoporose

Ganzkörperschmerz:

Verfahren nicht geeignet

Bei Versagen von Ziconotid und Morphin Off-Label-Medikamente Neuropath. Schmerz: Morphine und Bupivacain Nozizept. Schmerz: Hydromorphone o. Fentanyl

Gate Control Theorie (Melzack und Wall 1965): Stimulation von Aß Fasern aktiviert hemmende interneurone und darüber nozizeptive Nervenzellen 2. Ordnung des Hinterhorns

Wirkungsweise SCS:

Teststimulation

Somatotopie, für SCS und Medikamentenpumpe zu beachten

• Fuß T12 - L1

• US Knöchel T11 - T12

• OS Knie T9 - T10

• LWS + Bein T7 – T12

• LWS T8 – T10

• Präkardial (RAP) C6 – T1

• Abdomen T5 – T6

• Arm C5 – T1

• Nacken / Arm C1 – C2

• Kopf / Gesicht C1

Stimulationsparameter

Polarität: Kathode (neg. Pol) bewirkt Depolarisation, Anode (pos. Pol) bewirkt Hyperpolarisation. Modulation von Eindringtiefe und Ausbreitung des wirksamen elektrischen Feldes Spannung: Intensität und Ausbreitung der Paraesthesien. Limitiert durch Mißempfindung und motorische Stimulation Pulsweite: Rekrutierung kleiner Nervenfasern, Wirkungsgrad innerhalb eines Paraesthesiegebietes Frequenz: Impulse/sec. Qualität der Stimulation / Behagen (Klopfend – Kribbelnd)

Typische Stimulations Parameter: 0,5 – 5V, 40-70Hz, 175-600ms

Elektrodenauswahl

Permanente Implantation

Spinal Cord Stimulation Erfolgsaussichten in Abhängigkeit vom Schmerzysndrom

Gutes Ansprechen

• Failed back surgery syndrome (mit unterschiedlicher Gewichtung von

Rückenschmerzen und fortgeleiteten Neuropathischen Schmerzen)

• CRPS I (Schädigungsereignis einer Extremität oder nach Immobilisation)

• CRPS II (nach Nervenverletzung einer Extremität)

• Traumatische Plexusschädigung (ohne Ausriß von Nervenwurzeln)

• Plexus- oder Nervenschädigung nach Strahlentherapie

• Nerven- oder Nervenwurzeltumoren

• Schmerz in Verbindung mit Peripherer Gefäßerkrankung (PAVK)

• Therapierefraktäre Angina Pectoris

Moderates Ansprechen

• Stumpf-Schmerzen > Phantomschmerzen nach Amputation

• Post-Zoster-Neuralgie

• Interkostalis-Neuralgie nach Thorakotomie oder Entfernung einer Halsrippe

• Schmerz in Verbindung mit partieller Rückenmarksläsion

Spinal Cord Stimulation Erfolgsaussichten in Abhängigkeit vom Schmerzysndrom

Schlechtes Ansprechen auf Rückenmarksstimulation

• Zentrale Schmerzen (CPSP, Central Post Stroke Pain)

• Rückenmarksläsion mit komplettem Verlust der Hinterstrang-Funktion

• Damm- oder Anorektale Schmerzen

I.d.R. kein Ansprechen auf Rückenmarksstimulation

• Kompletter Querschnitt

• Nicht-ischämischer Nozizeptiver Schmerz

• Nervenwurzel-Ausriß

(Rescue-Optionen: Dorsal-Root-Ganglion-Stimulation benachbarter Nerven und Burst-DR-Stimulation)

Neuropathischer Schmerz Epidurale Ruckenmarkstimulation bei FBSS, besser FBSPS

Nach einer Operation am Rucken: • Anhaltende Schmerzen im Rucken und Beinbereich

• mechanische, chemische oder physikalische Schädigung der Nervenwurzel

• komprimierende Narbe, epidurale Fibrose.

• Beschwerden korrelieren nicht mit dem Ausmaß der Narbenbildung (Coskun et al. 2000; Ross et al. 1996).

• 30% der Patienten nach Bandscheibenoperationen erleiden ein FBSS (Javid u. Hader 1998)

Ergebnisse der SCS bei FBSS

72 Fall-Kontrollstudien mit einem medianen Follow-up von 26 Monaten zeigten:

• 62% der Patienten >50% ige Schmerzreduktion.

• 53% der Patienten benötigten keine Analgetika mehr,

• 40% kehrten an ihren Arbeitsplatz zuruck (Taylor u.Taylor 2005).

Senza RCT: Level-I-Studiendesign (2012-2015) RCT von SCS Therapien, die Patienten für die Behandlung mit HF10 oder traditioneller SCS randomisiert HF10: 80,9% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 78,7% nach 12 Monaten

SCS: 42,5% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 51,3% nach 12 Monaten

HF10: 80,0% Pat. > 50% Bein-Schmerzreduktion

SCS: 49,4% Pat. > 50% Bein-Schmerzreduktion

Überlegenheit in allen primären und sekundären Endpunkten. FDA: HF10 Therapie ist der konventionellen SCS überlegen.

Weitere Analyse der Schmerz-Ätiologie: Bei FBSS, Radikulopathie, Bandscheiben-Degeneration, Spondylose erreichen doppelt so viele HF10 Patienten den primären Endpunkt (z.B. FBSS: 85,7% ggbr. 41,4%)

Darüber hinaus erlaubt parästhesiefreie Stimulation, den Stimulator auch nachts einzuschalten und Auto zu fahren

Kostenanalyse:

• SCS billiger und effektiver als Reoperation, (North et al. 2007)

• Jahrliche Kosten (Arztbesuche, Medikation, Krankenhausaufenthalte) ca. 40% niedriger (Kumar et al. 2002)

• Amortisation eines SCS - Systems wird 15 Monate nach Implantation erreicht (Taylor et al. 2004)

• Bei Patienten mit Rentenanspruchen ist die Kosteneffektivitat nicht gegeben, deshalb sollten Patienten mit entsprechenden Anspruchen nicht implantiert werden (Hollingworth et al (2011) (Empfehlung B, s.o.)

CRPS I und II Nach Traumen oder Operationen (auch leichterer Art) Entsteht auch spontan! Haufig junge Patienten (mittleres Alter 36-42 Jahre) (Stanton-Hicks 2006) betroffen

• Heftige Schmerzen,

• Schwellung der Extremitat in der Fruhphase und

• Autonome Störungen, die auf eine Sympathicusblockade ansprechen können (SMP= sympathically maintained pain) oder auch nicht (SIP=sympathetically independent pain) und

• Einschrankung sensibler und motorischer Funktion

Prima re Therapie des CRPS

• medikamentöse suffiziente Schmerztherapie (NSAR, Metamizol, Opioide (je nach Effekt, Antidepressiva, Antikonvulsiva (je nach vorherrschender Symptomatik), Kortikoide (kurz))

• Physiotherapie (unterhalb der Schmerzschwelle)

• psychologische Therapieverfahren (Stanton-Hicks 2006)

Kein Erfolg > anasthesiologische Methoden (z.B. Sympathicusblockaden, Ganglion stellatum, lumbale Sympathikus-Blockaden)

Bei Beschwerdepersistenz > epidurale Ruckenmarkstimulation (unter Beibehaltung einer intensiven physikalischen Behandlung)

Ergebnisse

CRPS I:

• RCT (Kemler et al. 2004). SCS und physikalische Therapie bei 24 von 36 Patienten erfolgreich • signifikant besseren Schmerzreduktion • besseren globalen Effekt („much improved“) • hohere Lebensqualitat

• Prospektive Studie: Reduktion der Schmerzintensitat von 9 auf 1 (Harke et al. 2002)

CRPS II:

• Bei 14 von 19 Patienten gute bis exzellente Schmerzreduktion bei einem mittleren Follow-up von 15 Jahren

• 7 Patienten mit einem CRPS II eine Schmerzreduktion von 8.9 auf 2.1 auf der VAS (Harke et al. 2001)

Epidurale Ruckenmarkstimulation bei therapierefraktarer Angina pectoris

Refraktare Angina:

• Heftige Brustschmerzen, die nicht durch medikamentöse oder chirurgische oder endovaskulare Massnahmen gelindert werden können (Mannheimer at al. 2002)

• Normale körperliche Aktivitat deutlich limitiert,

• Zeichen einer myokardialen Ischamie

• Persistiert trotz optimaler konservativer Maßnahmen (Lebensstilmodifikation, medikamentöse Therapie, Revaskularisation) (Gowda et al. 2005)

Wirkungsweise:

• Die Integritat des sympathischen Systems ist fur die Wirkung essentiell (Armour et al. 2002),

(obwohl die Herzfrequenz und der Noradrenalinmetabolismus durch die Stimulation unbeeinflußt bleibt (deJongste et al. 1994))

• Wegnahme des stressbedingten Schmerzes (Eliasson et al. 2003)

• Umverteilung des koronaren Blutflusses „Robin-Hood-Phanomen“ (Jessurun et al. 1998)

• Stabilisierung des intrinsischen kardialen neuronalen Systems (Wu et al. 2008)

Ergebnisse

• Abnahme der Haufigkeit von Anginaattacken und niedrigerer Nitratverbrauch (Murphy und Giles 1987)

Positive Veranderung in den Variablen • schmerzfreie Wegstrecke, • CCS-Klassifikation, • VAS und • Haufigkeit der Anginaattacken (Eddicks et al. 2007)

• Kardiovaskulare Morbiditat wird verbessert • SCS nimmt den Schmerz und maskiert das Risiko fur einen

Myokardinfarkt: Nicht bestatigt (Anderson et al. 1994).

Ergebnisse

Haufigkeit und Dauer von Krankenhausaufenthalten

konnten durch die SCS signifikant gesenkt werden.

(Merry et al. 2001; Murray et al. 1999; Rasmussen et al. 2004; Yu et al. 2004).

Epidurale Ruckenmarkstimulation bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit (pAVK)

SCS zur Behandlung von Schmerzen, bedingt durch periphere arterielle Verschlußkrankheit, wurde erstmals 1976 beschrieben (Cook et al. 1976):

Schmerzlindernde Effekt und Abheilen von Ulzerationen.

Danach erschien eine Serie von Fall-Kontrollstudien, die den Erfolg der SCS im Sinne der

• Verbesserung der Lebensqualitat,

• Steigerung der Wegstrecke,

• Reduktion der VAS (Ruheschmerz) und der

• Analgetikaeinnahme beschrieben (Kumar et al. 1997; Ubbink u. Jacobs 2003)

SCS bei pAVK: Indikationen

• Interventionell nicht therapierbare chronische + kritische Extremitatenischamie (auch M. Raynaud, Sklerodermie, M. Winiwarter-Buerger)

- Stadium I: es liegen keine Beschwerden vor (asymptomatische pAVK)

- Stadium II:Beschwerden beim Gehen (Claudatio intermittens)

bei Gehstrecke > 200 Meter (Stadium IIa)

bei Gehstrecke < 200 Meter (Stadium IIb)

- Stadium III: Ruheschmerzen

- Stadium IV: Absterben des Gewebes (Nekrose). Kleine Wunden heilen nicht mehr ab

(Ab Stadium III und IV besteht unmittelbare Amputationsgefahr)

• Angiologische Intervention aufgrund des Stadiums der Erkrankung oder aus anatomischen Gegebenheiten nicht möglich

• SCS, um eine drohende Amputation abzuwenden oder bereits aufgetretene Ulcera zur Abheilung zu bringen (Jacobs et al. 1990; Nachbur et al. 1994)

Ergebnisse

Die SCS ist in Bezug auf den

• Extremitatenerhalt

• Schmerzreduktion

• Verbesserung des klinischen Zustands des Patienten

(Stadium III bzw. im Stadium IV nach Fontaine mit Minorgewebelasionen (Ulcera <3cm)

der konservativen Therapie uberlegen

Cochrane Review (Ubbink u. Vermeulen 2013), Meta-Analyse (Ubbink et al. 2004)

Patientenspezifische Verschreibung und Auswahl der Implantate

Nachteile konventioneller SCS:

• Axiale Schmerzen schlecht zu beeinflussen

• Gewöhnungseffekt (29%) (Kumar 2006)

• Paraesthesien werden als unangenehm empfunden (20%) (Jang 2008)

• Patienten dürfen kein Fahrzeug steuern

• Segmentale vs. fokale Abdeckung durch Paraesthesien

Patientenspezifische Verschreibung und Auswahl der Implantate

• Dorsal-Root-Ganglion Stimulation, DRG (Abbott)

• Burst Stimulation (Abbott, Boston Scientific)

• Hochfrequenz-Stimulation, 10.000 Hz oder 10K (Nevro, Boston Scientific)

• Stimulation ohne IPG (Stimwave)

DRG Erfolgreich in der Behandlung umschriebener Schmerzen: z.B. Leisten- oder Fußschmerzen (mit herkömmlichen SCS schwierig, genaue Abdeckung zu erreichen), da einzelne Nervenwurzeln stimuliert werden (Deer 2014) (Song 2014) (Liem 2015)

60% der DRGS Patienten berichten > 50% Besserung der Schmerzen.

Schmerzen in Rücken, Beinen und Füßen wurden um 42%, 62% und 80% reduziert

Vergleich von DRG und konventioneller SCS (Medtronic) (intention-to-treat Analyse):

• DRG: 81% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 74% nach 12 Monaten

• SCS: 56% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 53% nach 12 Monaten

• Subgruppen-Analyse tatsächlich implantierte Patienten:

• DRG: 93% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 86% nach 12 Monaten

• SCS: 72% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 70% nach 12 Monaten

• DRG: 70% Pat. > 80% Schmerzreduktion

• SCS: 52% Pat. > 80% Schmerzreduktion

• Abdeckung des Zielgebiets (Target Specifity)

• DRG 94,5%

• SCS 61%

Zentraler Neuropathischer Schmerz, ZNS Zielstrukturen der Neurostimulation

CPSP (Central Post Stroke Pain):

• Mehrere Monate nach Schlaganfall

• Schmerz in der Region eingeschränkter Sensibilität

• Brennen, Ziehen, Kribbeln, Einschnürend, Pochend

• Kältegefühl, Allodynie

• Kontinuierlich oder Intermittierend, oft abhängig von:

• Temperatur, Streß, Müdigkeit, Bewegungen

• Erschwert Reha, Schlaf, verändert Stimmung, Suizidursache

Th: Sensorischer Thalamus

PAG: Periaquäduktales Grau

PVG: Periventrikuläres Grau

M1: Primärer Motorcortex

PM: Prämotor-Cortex

SMA: Suplementärer Motorcortex

ACC: Anteriorer Gyrus Cinguli

S1/2: Primärer + sekundärer

sensorischer Cortex

PPC: Posteriorer parietaler Cortex

DC: Hinterstränge

Zentraler Neuropathischer Schmerz,

Motor Cortex Stimulation

• 40 – 60 % Schmerzreduktion nach 1 -4 Jahren f/u

• Durchschnittliche Erfolgsrate in 13 unabhängigen Studien 50% (64 von 126 Patienten)

• Komplikationen:

Implantat bezogen: 5,1%

Infektionen: 5,7%

Krämpfe im OP o Test 12%

Epi- o subdurale Blutung 1,9%

Epilepsie 0%

Transientes Defizit 1,3%

EMCS wird ggbr DBS als sicherer erachtet, weil es selten ICH verursacht: (falsch)

• EMCS effektiver als DBS

• Präoperative Ansprechen auf rTMS sagt Ansprechen auf EMCS voraus

Repititve Transkranielle Magnetische Stimulation, rTMS

• Keine Nebenwirkungen

• Kontraindikation: Epilepsie, Schrittmacher / IPG

• Anteil an Patienten mit „gutem Ansprechen“: 20-79%

• Schmerzlinderung: 7 – 45%

• Schmerzlinderung nach einer Einzelsitzung: Stunden bis Tage > Wiederholte Anwendung erforderlich

• 64 Patienten mit neuropathischen Schmerzen, 52 mit CPSP, 5 mit periph. Neurop. Schmerz erhielten 10 tägliche rTMS Sitzungen für M1:

> Signifikanter Kurzzeiteffekt (12% Linderung)

Zentraler und neuropathischer Schmerz, Tiefe Hirn Stimulation

• PVG / PAG – Stimulation beeinflussen auf- und absteigende Bahnen (Aufmerksamkeit, hemmende Rückenmarksbahnen)

• DBS wirksamer bei nozizeptivem Schmerz 63% als bei neuropathischem Schmerz 47%

• DBS wirksamer bei peripheren 47% als bei zentralen Schmerzen 31%

• PVG / PAG effektiver bei nozizeptivem Schmerz, Thalamische Stimulation bei Deafferenzierungsschmerz

• 9 Fallserien von DBS für CPSP: 30% Erfolgsrate

• In einer Studie ICH 2-4%, NBT: 0,5%

Trigeminoautonomer Kopfschmerz: Cluster Kopfschmerzen (Pulsante®-System)

RF-Ablation / HF-Thermokoagulation

Wechselstrom von ca. 500 kHz (Mittelwelle 300 – 3000 kHz).

Der Strom erzeugt geladene Moleküle (Proteine), die sich mit dem hochfrequenten Wechselstrom bewegen und dadurch Reibungswärme erzeugen.

kontrolliert kontinuierlich Spannung, Stromstärke Widerstand, Temperatur und Zeit.

Die Erwärmung des Gewebes (Temperatur x Zeit) um die Spitze der Kanüle herum erzeugt eine vollständige oder selektive Gewebezerstörung.

Schmerzleitende schwach- bzw nicht myelinisierte Aẟ- und C-Fasern werden zerstört, sensible dick myelinisierte Aβ-Fasern bleiben intakt.

Ein kurzer 20 ms Ladungsstoß gefolgt von einer 480 ms Ruhephase > Frequenz 2 Hz (pulsed)

Es wird ein starkes elektrisches Feld von 45 V erzeugt, die Temperatur bleibt unter der neurolytischen Schwelle von 45° C (39-42°).

Dadurch werden keine oder sehr begrenzte ultrastrukturelle Läsionen erzeugt.

Die Wirkungsweise ist nicht vollständig verstanden.

• Veränderungen an der Zellmembran und Ionenkanälen beeinflussen Neuronale Aktivität

• Aktivierung von C-Fos in den Schichten 1 und 2 des Hinterhorns, ein Protein, das die Schmerzweiterleitung beeinflußt.

Dadurch können gemischte sensible und motorische Nerven behandelt werden (DRG, periphere Nerven).

Wirkungsweise

Kontinuierlich: Pulsed:

RF-Ablation der Nn. occipitales

• Zervikogene Kopfschmerzen

• Cluster Kopfschmerzen

• Migräne mit Triggerpunkt

(mit occipital nerve (ON) „tenderness to palpation“ (TTP) oder „reproduction of headache pain with ON pressure“ (RHPONP)

Voraussetzung: Ansprechen auf wiederholte LA Injektionen (3 ONB, erster als "diagnostischer" ONB mit

Lidocain und 2 weitere mit Bupivicain, Schmerzlinderung ⌀ 2-3 Monate

Indikationen:

• Okzipitalis – Neuralgie

• Recurring in paroxysmal attacks lasting from a few seconds to minutes 2. Severe intensity 3. Shooting, stabbing or sharp in quality

• Dysesthesia and/or allodynia apparent during innocuous stimulation of the scalp and/or hair

• tenderness over the affected nerve branches

• trigger points at the emergence of the greater occipital nerve or in the area of distribution of C2

• Pain is eased temporarily by local anesthetic block of the affected nerve

• The pain of occipital neuralgia may reach the fronto-orbital area through trigeminocervical inter-neuronal connections in the trigeminal spinal nuclei.

RF-Ablation bei Trigeminusneuralgie

• Patient > 65 oder relevante Begleiterkrankungen, die gegen eine OP (Mikrovaskuläre Dekompression) sprechen

• Persistierender oder wiederkehrender Schmerz nach MVD

• Multiple Sklerose

• Ast I (N ophthalmicus) nicht betroffen

(> perkutane Ballon-Kompression oder Glycerol-Injektion)

• Antineuropathische und Antikonvulsive Medikamente wirkungslos / schwere NW

• Anfallsartig einschießende scharfe stärkste Schmerzen im Ausbreitungsgebiet des N V, für 1 – 2 Minuten, Exazerbation und Remission

• Kutane Trigger

• Normaler Neurologischer Befund

• MRI: Kein Tumor / Gefäßmißbildung

Patientenauswahl

RF-Ablation bei Rückenschmerzen

Chronische Pseudoradikuläre Schmerzen der Hals- und Lendenwirbelsäule

Ursache: Degenerative Veränderungen der Facettengelenke, Spondylarthrose

Spondylarthritis: Injektion von LA und Corticoid in das Gelenk

Neuromodulation, take home message • Wirkungsvoll mit 50-80% Besserung chronischer Schmerzen

• Kosteneffektiv

• Vor dem Hintergrund hoher Inzidenz / Prävalenz chron. Schmerzen: Unterrepräsentierte Verfahren / Unterversorgung

• Steigende Zahlen altersspezifischer Schmerzerkrankungen

• Zunehmende Komplexität und Effektivität der verfügbaren Verfahren

• Notwendigkeit von (evidenzbasierten) Leitlinien

• Notwendigkeit patientenzentrierter Schmerzmedizin mit enger Verbindung konservativer, interventioneller und operativer Verfahren