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BBV+ Generalversammlung 3.12.2009Beat Meister

Belegarzthonorar 2010

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Was ist das Problem

� Der bisherige Bern OKP Tarif wird ab 1.1.2010 nicht mehr gültig sein, da der Bundesrat die Beschwerde einiger Krankenkassen gutgeheissen hat.

� Die Tarifverhandlungen zwischen den Berner Privatspitälern und den Krankenkassen sind gescheitert.

� Der Kanton muss einen Tarif festlegen

� Der Kanton muss für die Festsetzung eines Tarifs zwingend den Preisüberwacher anhören.

� Der Kanton kann den OKP in seiner Form wie er seit 2005 gültig nicht weiter als Tarif verordnen.

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Tarif für allgemeine Abteilung ab 2010

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Forderung VPSB : Durchschnitskosten für Fallgewicht 1.0 (Baserate) soll 10‘905 sein

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Krankenkassen fordern Tagespauschalen inklusive Alles von ca. 900.- bis 1583.-

(umgerechnet ca 7497.- als Baserate)

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Arzthonorare: Für alle Ärzte zusammen 235.-/Tag

ca. Minus 25 % gegenüber OKP 2005

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Preisüberwacher :„Forderungen des VPSB : Viel zu hoch ! „

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GEF und Preisüberwacher wollen AP-DRG

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GEF muss Abweichen vom PW begründen

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Aktuelle Beurteilung

� APDRG kommt

� Der Preis der Baserate wird noch verhandelt

� Gegen den festgesetzten Tarif wird es Einsprachen geben

� Alle Abrechnungen ab 2010 haben das Risiko einer Tarifunsicherheit

� Substanziell betrifft die Tariffestsetzung nur grundversicherte Patienten

� Wo keine Verträge bestehen, dürfte dieser Tarif auch alle Patienten mit dem Zusatz „allgemein ganze Schweiz“ betreffen

� Bei zusatzversicherten Patienten muss der Anteil, den die Grundversicherung bezahlen muss, ausgeschieden werden. Eine Abrechnung mit APDRG ist somit auch für diese Patienten nötig

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Was ist zu tun ?

1) Erstellen der DRG – Rechnung

2) Honorierung des Belegarztes in diesem System

3) Umdenken

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Erstellen der DRG – Rechnung

� Für die DRG Rechnung ist eine vollständige Codierung der Krankheiten und Eingriffe nötig

� Codes alleine genügen nicht

� Für die Codierrevisionen müssen sämtliche medizinischen Akten vorhanden sein :

- Austrittsbericht- OP-Bericht- Bakteriologien, Labor, RX etc.

� Der Belegarzt muss dem Codierteam des Spitals diese Akten zur Verfügung stellen

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Honorierung des Belegarztes

� Kassen zahlen pro Fall eine einzige Pauschale ans Spital

� Der Arztanteil an dieser Pauschale beträgt im Durchschnitt ca. 20%

� Der Anteil ist unterschiedlich je nachdem was gemacht wird

� Der Anteil für die Aerzte ist dementsprechend unterschiedlich von Spital zu Spital (Streubreite ca. 17 – 27% )

� Für die Honorierung der Aerzte steht dem Spital die Geldmenge von ca. 20% des DRG Ertrages zur Verfügung

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DRG Pauschale für einen Fall =

Baserate * Fallgewicht

Baserate wird politisch festgesetzt

Fallgewicht kann durch korrekte Codierung beeinflusst werden

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DRG Pauschale für einen Fall =

Kosten + (Gewinn oder Verlust )

Kosten können von uns beeinflusst- Fallauswahl- Liegedauer- Material- und Personalaufwand

werden

Um überleben zu können müssen die Kosten reduziert werden

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Modell Honorierung des Belegarztes : Ziel

Phase 1 (ab 1.1.2010)

Das Belegarzt-Entgelt wird wie bisher absolut mittels OKP 2008 berechnet, jedoch proportional dem DRG-Fallpauschalensystem-bedingten Ertrag angepasst

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Modell Honorierung des Belegarztes : Meccano

� Die Base Rate wird spitalspezifisch aufgrund der Kosten festgelegt

� Eine BR(OKP) wird individuell für jedes Spital berechnet aus durchschnittlichem OKP-Ertrag (Arzt und Spital) dividiert durch Case Mix Index (CMI).

� Der Prozentsatz, um welchen die vertraglich festgelegte oder festgesetzte BR von der BR(OKP) abweicht, wird berechnet.

� Das Arztentgelt wird für jede Behandlung um diesen Prozentsatz (im Vergleich zum OKP-Tarif 2008) angepasst.

� Die Ärzte deklarieren weiterhin die OKP-Positionen.

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Modell Honorierung des Belegarztes : Beispiel

� Der durchschnittliche OKP-Ertrag (OKP 2008) beträgt im Spital X total pro Fall CHF 10’000 (Arzt und Spital), und der Anteil der Arztentschädigungen beträgt CHF 2'000 (20%) und der Spitalertrag CHF 8'000 (80%).

� Der CMI des Spitals X war im Jahr 2008 bei 0.85

� Die auf ein CMI von 1.0 hochgerechnete BR(OKP) beträgt somit CHF 11'764.

� Die effektive, vertraglich festgelegte oder festgesetzte BR für Spital X beträgt aber nur CHF 9’800 (83.3% von CHF 11'764).

� Der Arztteil wird somit im OKP-Tarif linear um 16.7% gekürzt.

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Modell Honorierung des BelegarztesProbleme

� Wenn die Base Rate pro Spital festgelegt wird, können sich unterschiedliche Arztabgeltungen von Spital zu Spital für dieselbe Diagnose ergeben

� Die unterschiedliche Codierung hat ebenfalls Unterschiede zur Folge

� Arzt und Spital sind an einer optimalen Codierung interessiert.

� Arzt und Spital sitzen in einem Boot

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Modell Honorierung des BelegarztesProbleme

� Es besteht das Risiko, dass der Pool die OKP-Vergütungen nicht abzudecken vermag.

� Ein wesentliches Problem stellen die Mehrfacheingriffe dar. Mehrfachbehandlungen sollten nur wo medizinisch notwendig gemacht werden.

� Eine Rehospitalisation innert einer gewissen Zeitspanne werden gem. AP-DRG nicht vergütet, so dass diese Vergütung auch nach OKP wegfällt.

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Modell Honorierung des BelegarztesProblem Zusatzversicherte

� Bei Zusatzversicherten Patienten muss der Anteil zu Lasten der Grundversicherung am Gesamthonorar abgezogen werden.

� Durch rückwirkende Korrekturen am Tarif ( wie sie unvermeidlich sind) müssen auch die Zusatzrechnungen rückwirkend korrigiert werden.

� Dadurch entsteht ein gigantischer Aufwand

� Der BBV+ such daher den Dialog mit den Versicherungen.

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Zusammenfassung

� DRG kommt

� Arzthonorar sinkt proportional zum Honorar des Spit als

� OKP als Verteilmechanismus ist wahrscheinlich einzi g vernünftige und praktikable Lösung

� Bei 20 % nur Grundversicherten und einem Verlust vo n 20% gegenüber bisheriger Honorierung ergibt sich ein Um satzverlust für den Arzt von 4%

� Spareffekt der Ärzte sollen vom Spital durch Bonibelohnt werden

� Ohne Sparen geht es nicht !!