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Asklepios Klinik Barmbek Unfall-, Wiederherstellungs- u. Orthopädische Chirurgie Rübenkamp 220 - 22291 Hamburg

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Operationen am Kniegelenk

Meniskusschäden: Nach Möglichkeit wird der verletzte Meniskus erhalten, um seine druckverteilende und stabilisierende Funktion für das Gelenk zu erhalten. Dabei kommen spezielle Nahtkanülen und Nahtanker zum Einsatz. Bei nicht nahtfähigen Rissformen und bei Rissen aufgrund von Verschleißerscheinungen werden die verletzten Meniskusanteile sparsam entfernt. Hierfür stehen eine Vielzahl mechanischer arthroskopischer Instrumente, motorgetriebene rotierende Messer (Shaver) und bipolare Elektroresektionssonden zur Verfügung. Letztere lassen sich aufgrund ihrer schlanken und gekrümmten Form sehr schonend auch im schlecht zugänglichen Hinterhornbereich des Meniskus einsetzen, ohne den Gelenkknorpel zu beschädigen.

Fallbeispiel:

Korbhenkelriss des Innenmeniskus, vor die Oberschenkelgelenkfläche verlagert (li.), Blick in den ausgedehnten Riss mit schmalem verbliebenem Rand (re.)

Der Meniskus wird wiederangelagert und im schwer zugänglichen hinteren Bereich (li.) mit 2 Fastfix- Nahtankern (Smith und Nephew) befestigt, im mittleren Bereich (Pars intermedia) werden 2 Nähte mit PDS-0 Nahtmaterial gelegt (re.). Die Einheilungszeit beträgt ca. 6 Wochen.

Mediale Femurcondyle

Abgerissener Meniskus

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Knorpelschäden: Coblationsbehandlung

Bipolare Elektrosonden (Coblationssonden / Fa. Arthrocare) sind in verschiedenen Formgebungen vorhanden und ermöglichen gezielte und sparsame (geringe Tiefenwirkung) Knorpelglättung und Randstabilisierung, um ein Fortschreiten des Knorpelabriebes zu vermeiden.

Glättung eines großen, teils unterminierten Knorpelschadens III°mit der Coblationssonde

Die bipolare Coblationssonde der Fa. Arthrocare erzeugt bei geringer Hitze ein sog. Plasma, d.h. das Gewebe wird in Ionen zerlegt und so sparsam abgetragen. Vorteil: Dosiertes Arbeiten mit geringer Tiefenwirkung.

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Mikrofrakturierung, ggf. kombiniert mit AMIC Kleine, tiefgreifende Knorpelschäden können durch sogenannte Mikrofrakturierung behandelt werden. Dabei werden mit speziellen Meißeln punktfömige Knochenperforationen im Abstand von wenigen Millimetern gesetzt. Stammzellen aus dem Knochen erreichen dann die Gelenkoberfläche und bilden ein knorpelähnliches Ersatzgewebe mit belastbarer Oberfläche.

IV °- Knorpeldefekt (freiliegender Knochen) an der inneren Oberschenkelgelenkrolle (Femurcondylus)

Mikrofrakturmeißel mit verschieden abgewinkelten Spitzen (li.) / Einsatz im Kniegelenk (re.)

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Die Ausbildung des Ersatzgewebes kann durch Kombination der Mikrofrakturierung mit einer Kollagenmembranabdeckung (Autologe Matrix-Induzierte Chondrogenese /AMIC) verbessert werden. Eine Kollagenmembran („Chondrogide“) mit einer oberflächlichen dichten Schicht und einer grobporösen tiefen Schicht hält Stammzellen aus dem Knochen im Defekt zurück und ermöglicht eine homogene Defektauffüllung. Anwendungsgebiete: Knorpelschäden an Sprungbein(Talus) und Kniegelenk.

„Chondrogide“ – Membran (Fa.Geistlich) (li.) mit glatter Deckschicht (Mitte) und grobporöser tiefer Schicht (re.) Transplantation von Knorpel-Knochen-Zylindern (OATS/Fa. Arthrex) Mittelgroße Knorpeldefekte in der Belastungszone des Kniegelenkes können mit gesundem Knorpel aus einer anderen Region des Kniegelenkes geschlossen werden. Zur Entnahme eignen sich Gelenkabschnitte am Oberschenkel, die zwar einen Knorpelüberzug tragen, aber nicht nicht an der Lastübertragung teilnehmen. Die Transplantate werden mit speziellen Stanzen in Form von Zylindern gewonnen. Der Knorpeldefekt wird dazu passend ebenfalls ausgestanzt und das Transplantat, ähnlich einem Wanddübel bündig zur Oberfläche eingebracht. Größere Defekte können dann in Form eines Mosaiks (Mosaikplastik) mit mehreren Knorpel-Knochen-Transplantaten geschlossen werden.

Mosaikplastik Defekt und mögliche Entnahmeregionen (li.) Spezialstanzen zur Transplantatentnahme (OATS/Fa. Arthrex) (re.)

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Fallbeispiel: 30 Jähriger Marathonläufer mit ca. 2 x 0,8 cm großem ausgestanzten Knorpeldefekt an der inneren Gelenkrolle des rechten Kniegelenkes. Wiederherstellung der Knorpeloberfläche durch osteochondrale Transplantation .

Traumatischer Knorpeldefekt an der inneren Gelenkrolle des Kniegelenkes (li.), der ausgesprengte Knorpel liegt als freier Gelenkkörper in der Kniekehle (re.).

Transplantation zweier 8 mm Zylinder(li.) Arthroskopiebefund nach 3 Monaten

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Knorpelzelltransplantation (Autologe Chondrozytentransplantation) Diese Methode eignet sich im Gegensatz zur OATS auch für große Knorpeldefekte. Wir entnehmen Knorpelchips von Reiskorngröße aus den unbelasteten Randbereichen des Gelenkes. Diese werden 3-4 Wochen in einem Speziallabor angezüchtet. Die Knorpelzellen werden in einem vom Körper abbaubaren Fleece-ähnlichen Gewebe, der sogenannten Matrix kultiviert. Diese Matrix erleichtert die Einbringung und Befestigung der Knorpelzellen in dem Defekt. Wir verwenden die Methode nach Erggelet, die Herstellung der Transplantate erfolgt durch Fa. Bio Tissue (Bioseed C). Fallbeispiel: 45 jähriger Mann mit ausgestanztem Knorpeldefekt von 3x1cm Größe in der Belastungszone der inneren Kniegelenksrolle.

Begradigter großer Knorpeldefekt an der inneren Gelenkrolle(li.) Fadenbefestigung des Transplantates nach Erggelet (re.)

Im Defekt fixiertes Transplantat (li.) Die Kontrollarthroskopie nach 6

Monaten zeigt eine glatte Gelenkfläche (re.)

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Versorgung von Bandverletzungen des Kniegelenkes Bandverletzungen am Kniegelenk sind häufig Folge von Sportunfällen (z.B. Fußballspiel, Skifahren). Sehr häufig kommt es zu Verletzungen des vorderen, seltener des hinteren Kreuzbandes. Kreuzbandrisse sind nicht selten vergesellschaftet mit Seitenband- und Meniskusverletzungen. Die Untersuchung der Kniestabilität lässt meist schon die Diagnose einer Kniebandverletzung zu. Die Kernspintomographie erlaubt weitere Rückschlüsse auf Begleitverletzungen an Gelenkoberflächen und Menisken. Beim Riss des vorderen Kreuzbandes wird die Kniestabilität durch ein Sehnentransplantat wiederhergestellt. Wir verwenden die Semitendinosus-Sehne als 4 fach-Transplantat. Die Entnahme der Sehne verursacht keine nennenswerten Beschwerden und bleibt ohne merkliches funktionelles Defizit. Die stabile Befestigung des Sehnentransplantates im Knochenkanal ist entscheidend für den Erfolg der Operation. Wir verwenden für die Befestigung des Transplantates am Oberschenkelknochen einen länglichen Knopf, der bereits mit einer sehr stabilen Kunststoffschlinge für die Aufnahme des Transplantates versehen ist (Endobutton CL /Fa. Smith & Nephew). Der Fixationsbutton wird durch den Bohrkanal zur Außenseite des Knochen gezogen und dort gekippt. Die Gegenseite des Transplantates wird im Bohrkanal des Schienbeinkopfes mit einer sog. Interferenzschraube verklemmt. Die Schraube ist aus einem vom Körper langfristig abbaubaren Material . Nach Einheilung des Transplantates wird die Schraube (Megafix P/ Fa. Storz) vollständig aufgelöst. Zusätzlich wird das Transplantat auch am Schienbein mit einem Fixationsbutton (Endotack /Fa. Storz) gesichert. Fallbeispiel: 35-jährige Frau, Skisturz

Riss des vorderen Kreuzbandes (li.), nahtfähiger Riss im Außenmeniskushinterhorn links.(re ). Zunächst erfolgt die Naht des Außenmeniskus mit einer speziellen Nahtkanüle (unten).

(Fastfix, Fa. Smith und Nephew)

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Links ist die Meniskusnaht schematisch, rechts in der arthroskopischen Sicht dargestellt. Danach wird das vordere Kreuzband mit der Semitendinosussehne als 4 fach-Strang ersetzt.. Das Verfahren ist schematisch unten links dargestellt, die Befestigung der Sehne erfolgt im Oberschenkelknochen (femoral) mit einem Endobutton CL (Smith und Nephew), und im Schienbeinknochen (tibial) mit einer vom Körper abbaubaren Interferenzschraube (Megafix P, Fa.Storz, re. unten).

Der Endobutton CL (Länge ca. 16 mm)

Megafix P- Interferenzschraube (Fa. Karl Storz)

Der Endobutton CL liegt dem Oberschenkelknochen an

Das Sehnentransplantat aus 4 fach-Semitendinosussehne, aufgehängt am Endobutton, im Bohrkanal des Schienbeins verklemmt mit einer vom Körper abbaubaren Interferenzschraube

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Unter arthroskopischer Sicht ist bei OP - Ende die 4 fache Semitendinosus-Sehne als kräftiger Kreuzbandersatz in anatomischer Verlaufsrichtung zu erkennen.

Nachbehandlung nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit der Semitendinosussehne Zum Schutz des Sehnentransplantates und der häufig mitverletzten Seitenbänder werden unsere Patienten mit einer Softec-Genu-Orthese (Fa. Bauerfeindt) versorgt. Diese liegt der Haut mit einem elastischen Gewebe großflächig an (Verbesserung der Körperwahrneh-mung/“Propriozeption“) und ist seitlich mit Aluminiumstreben mit integriertem Gelenk verstärkt.

Das Bewegungsausmaß wird nach der Operation für 6 Wochen beschränkt auf 90° Beugung bis hin zur vollen Kniestreckung. In dieser Zeit sollte das operierte Bein nur mit 20 kg teilbelastet werden, um die Einheilung des Transplantates nicht zu gefährden. Nach 6 Wochen wird das Bewegungsausmaß bei Belastung mit vollem Körpergewicht freigegeben, die Softec-Genu-Orthese wird bis zum Ende der 12.postoperativen Woche getragen. Nach 8 Wochen beginnt ein intensiviertes Rehabilitationsprogramm mit Muskelaufbau-und

Koordinationstraining. Sportfähigkeit wird 4 bis 6 Monate nach dem Eingriff erreicht. Die Softec Genu-Orthese (Bauerfeindt)

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Kniegelenksverrenkungen (Luxationen) Dabei handelt es sich um die schwersten Formen von Kniebandverletzungen. Häufig sind sie kombiniert mit Gefäß-Nervenschäden, oder auch mit knöchernen Verletzungen. Im Gegensatz zu isolierten Verletzungen des vorderen Kreuzbandes, bei der die früher durchgeführte Bandnaht zugunsten der arthroskopischen Bandersatzoperation verlassen wurde, sind bei Kniegelenksluxationen mit ansatznahen Kreuzband-Ausrissen auch Refixationen, z.B. mit Nahtankern, erfolgversprechend. Die Nähte sind allerdings bis zur Heilung der Bänder nicht belastungsstabil und müssen durch Verstärkung (Augmentation) mit speziellen vom Körper abbaubaren Kordeln (PDS II) oder aber mit einem an Ober- und Unterschenkelknochen montiertem sogenannten Gelenkfixateur geschützt werden. Ein einheitliches Schema ist aufgrund der vielfältigen Verletzungsmuster bei Kniegelenksluxationen nicht anwendbar. Grundsätzlich gilt, dass alle verletzten Strukturen möglichst in einem Eingriff versorgt werden sollten. Fallbeispiel: 32 jährige Frau, Motorradunfall, Verrenkung des Oberschenkelknochens im Kniegelenk nach innen, Ausriß beider Kreuzbänder am Oberschenkelknochen, Zerreißung des inneren Seitenbandes und der inneren Gelenkkapsel.

Das Röntgenbild zeigt die grobe Fehlstellung der Knochen im Gelenk.(Bild re.)

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De

In der Kernspintomographie (MRT/Bilder unten) sieht man den Abriss beider Kreuzbänder am Oberschenkelknochen (li.), sowie die komplexe innere Kapsel-Bandverletzung (re.) Die Kreuzbänder wurden mit Nahtankern am knöchernen Ursprung refixiert, der innere Kapselbandapparat genäht und es wurde für 8 Wochen ein Bewegungsfixateur zur Entlastung der Bänder angelegt.

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Nach Entfernung des Bewegungsfixateurs wurde ein gutes funktionelles Ergebnis mit stabilen Bandverhältnissen erzielt

4 Monate nach der Verletzung war die Gelenkbeweglichkeit frei.

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Behandlung der Verrenkung der Kniescheibe (Patellaluxation) / MPFL-Plastik Bei der Entstehung einer Patellaluxation liegt neben dem Unfallereignis meist eine Anlage-bedingten Fehlform und eine vermehrte Verschieblichkeit (Hypermobilität) der Kniescheibe vor. Das innere Halteband der Kniescheibe (retinaculum patellae-mediales patellofemorales ligament) ist schwach ausgebildet , überdehnt, gelegentlich auch abgerissen. Eine sehr effektive Methode zur Stabilisierung der Kniescheibe und Verhinderung erneuter Verrenkungen ist die Verstärkung des inneren Haltebandes mit der vom Oberschenkel entnommenen M.gracilis-Sehne(MPFL-Plastik). Der Verlust dieses Muskels führt zu keinem merklichen Funktionsdefizit. Die Sehne kann über einen kleinen Schnitt am Schienbeinkopf minimalinvasiv entnommen werden. Wiederum über kleine Hautschnitte wird die Sehne am inneren Kniescheibenrand mit resorbierbaren Schraubankern (Swivelock, Fa. Arthrex) stabil befestigt. Unter Röntgenkontrolle wird am natürlichen Ansatz des Haltebandes am Oberschenkel-knochen (femur) ein Bohrkanal gelegt. In diesen Bohrkanal wird die Sehne eingezogen und mit einer biologisch abbaubaren Schraube verklemmt.

Präparation und Vorspannen der entnommenen M.gracilis-Sehne (oben) Befestigung der Sehne am inneren Kniescheibenrand (re.)

Aufsuchen der korrekten Bohrkanallage am Femur unter Röntgenkontrolle (oben) Die in korrekter Position in das Femur eingezogene Sehne wird mit einer absorbierbaren Schraube verklemmt (re.)