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Ernst Klar
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Hauptvorlesung Chirurgie
Operative Therapie CED
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Indikation zur operativen Therapie des Morbus Crohn 2
53%
28%
Stenose
Perforation
Fistel
Abszess
Konglomerat-
tumor
Gesamt n=133
2004 - 2008
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Chirurgische Therapie des M. Crohn
Möglichst: Darmerhaltung !!
3
Stenosen: kurzstreckig Strikturoplastik Stenosen: langstreckig Resektion
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
M.Crohn Indikation: Strikturoplastik
4
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
M.Crohn Strikturoplastik Heinicke-Miculicz
5
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Strikturoplastik
Darmerhalt bei Mehrfachstenosen
6
Pat. K.J.,
geb. 6.1.1967
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Strikturoplastik
Darmerhalt bei Mehrfachstenosen
7
Pat. K.J.,
geb. 6.1.1967
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Rezidiv-Stenose nach Strikturoplastik
Re-OP korreliert zur Anzahl
8
Greenstein AJ et al.,
J Am Coll Surg 2009
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Strikturoplastik
Länge der Stenose max. 5 cm
9
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
OP-Indikation: entzündlicher Konglomerattumor
10
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
M.Crohn Entzündliches Konglomerat + Fistel
11
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
M.Crohn: Resektion?
12
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Morbus Crohn Rezidive nach Operation
13
p=0,31
Kein Unterschied !
Rand normal
Rand befallen
Fazio VW et al., Ann Surg 1996
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Morbus Crohn: OP-Zahl pro Patient 87 Operationen an 45 Patienten
14
0
5
10
15
20
25
1 Operation 2 Operationen 3 Operationen 4 Operationen
40,0 %
33,3 %
20,0 %
6,7 %
Anzahl der
Patiente
n
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Morbus Crohn OP-pflichtige Rezidive: Langzeitverlauf
15
Landsend E et al., Scand J Gastroent 2006
mittlere
OP-Anzahl n=2,7
Thirty-four of the 53 patients (64.2%) had repeat resections during
Follow-up because of clinical and histological recurrence of Crohn´s disease.
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Fisteln bei Morbus Crohn n=707, 10/1981 - 6/1996
16
Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg
retroperitoneal
9%
entero-vesikal
5%
interenterisch
29%
perianal
30%
enterocutan
15%
enterovaginal
12%
* *
* absolute OP-Indikation
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
M. Crohn Stoma-Anlage bei perianalen Fisteln
17
Ausgedehntes
Fistelsystem
Schwere Proktitis
Supraanale Stenose
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
M. Crohn: Stoma-Anlage …und dann?
18
Post S et al., Br J Surg 1995
40%
Indikation:
schwere Fisteln und Proctitis
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Colitis / Proktitis Crohn Pat. 36 J.,
Z.n. Hemicolektomie re + Sigma-Stoma (vor 2J.)
19
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Fisteln bei Morbus Crohn 20
64 jähriger Patient mit ausgedehntem perinealen
Fistelsystem (einschl. skrotal)
Z.n. abdominoperinealer Rektumexstirpation bei
ausgedehnten perinealen Fisteln (einschl. skrotal)
Post OP sehr protrahierte Wundheilung mit 7 cm
sondierbarer, tiefer Fistel
Schlußendlich Abheilung
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
21
Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
22
Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
24
Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Stoma-Rückverlagerung bei perianalem M. Crohn 25
60%
21% permanentes Stoma
Mueller MH et al., J Gastrointest Surg 2007
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapie des perianalen Morbus Crohn 26
ohne Beschwerden
mit Beschwerden
Abszeß "tiefe"
Fisteln
"hohe"
Fisteln
Sphinkter
zerstört
Inzision Exzision Stoma Rektum-
Exstirpation
konservativ
Sphinkter-Erhaltung
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Colitis ulcerosa: Proctocolektomie 27
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Indikation zur operativen Therapie der Colitis Ulcerosa
28
toxisches Megakolon 2,3 % therapiefraktär 47,7 %
Dysplasie 29,5 %
Karzinom 6,8 %
Perforation 13,6 %
n = 46
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Colitis ulcerosa Proctocolektomie + Ileoanaler Pouch
Patienten n=46 (2004 - 5/2009)
29
Zweizeitig 65%
Dreizeitig 27%
Einzeitig 8%
- Notfall
- Red. AZ
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ileoanaler Pouch
Mucosektomie
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Operative Technik J-Pouch
Darm-Verlängerung
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Mesenteriale Verlängerung
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
J-Pouch - Konstruktion
33
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Pouchformation 34
Pouchapex
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35
Pouch-Volumen
100 – 125 ml
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Pouch-Anale Anastomose 36
komplette
Mukosektomie Rectum-cuff
2-3 cm
Pouch Länge
15 cm
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ileoanaler Pouch (IAP) 37
- Langzeit Follow-up -
Mittlere Stuhlfrequenz (CU, n=288)
3,4 2,1 1,8 2 1,4
11,4
6,1 6,2 5,3 4,8 4,8 5 4,9 4,9
1,2 1,1 1 0,9 0
4
8
12
16
prae Op
3 Mon. 6 Mon. 1 J. 2 J. 3 J. 4 J. 5 J. 10 J. nach Ileostomarückverlagerung
Stu
hlg
änge
tags
nachts
Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Lebensqualität nach IAP 38
CU (n=424), prospektive Studie
n.s.
120,8
Gesunde
*
KOMPLIKATIONEN
NACHSORGE *
*p<0,05 (Sgn rank)
Gastrointest.
LQ-Score
nach
Eypasch
0
30
60
90
120
150
vor OP mit
Stoma
nach
Stoma-
Rückverl.
nein ja
Heuschen UA et al., Chirurg 1998
*
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Pouch-Diagnostik: Pouchographie Engstellung bei Durchblutungsstörung
39
Chirurg.
Univ.-Klinik Heidelberg
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Pouchfistel proximales Drittel 3 Mo nach IAP mit Ileostoma bei CU; Junge, 8 J
40
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Pouch-Versagen
41
Rostock Heidelberg Literatur
n=46 n=539 n=1437
Aufhebung 2,2% 3,1% 8,9%
Ileostoma >2J 0% 3,8% 8,5%
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Kumulative Pouchitis-Rate nach Kaplan-Meier
42
Chirurg.
Univ.-Klinik Heidelberg
Po
uch
itis
-Rate
CU (n=597)
FAP (n=255)
Grunderkrankung p<0.001
chronisch-primär: 20%
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Nachsorgeschema
„Ileoanaler Pouch“
Rostock
43
chronische Pouchitis
3 Mo 6 Mo 12 Mo jährlich 2.-5. Jahr
Standard
Zweijährlich ab 6.Jahr
jährlich auf Dauer
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa
Zusammenfassung
44
Indikation
therapierefraktär / Cortison-abhängig
Dysplasie
Karzinom
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa
Zusammenfassung
45
Therapie der Wahl:
Proktocolektomie + ileoanaler Pouch
ausgeprägte Lernkurve (Zentrum)
ohne Komplikationen:
normale Lebensqualität
regelmäßige Pouchnachsorge !!
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
46