Optimales Glukosemanagement unter Berücksichtigung der ... · Doola R et al. Clinical Nutrition 2018. Retrospektive, monozentrische (Australien) Observationsstudie, 759 Patienten,

Optimales Glukosemanagement unterBerücksichtigung der Ernährung

Alexander Koch

Medizinische Klinik III - Gastroenterologie, Stoffwechselerkrankungen und Internistische Intensivmedizin

Potentielle Interessenskonflikte

Forschungsunterstützung: Baxter

Vortragstätigkeit: Baxter, Fresenius, Falk

Beratertätigkeit: Baxter, Fresenius

Agenda

• klinische Bedeutung der Hypo- und Hyperglykämie• große klinische Studien zur BZ-Kontrolle • Phasen einer kritischen Erkrankung• Substratzufuhr und metabolische Toleranz• Einfluss der glykämischen Varianz• Einfluss der Zeit innerhalb des BZ-Ziels (Time in Target)• Diabetiker auf der Intensivstation• aktuelle Empfehlungen zur glykämischen Kontrolle

Dysglykämie bei kritischer Erkrankung

DysglykämieHypoglykämie

Tickoo M. Semin Respir Crit Care Med 2019

Hyperglykämie

Klinische Bedeutung der Hypoglykämie

Bagshaw SM et al. Crit Care 2009

retrospektive, multizentrische (24 ICU, Australien), 66.184 Patienten, internistisch & chirurgisch

adjustierte ICU und KH Sterblichkeit in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hypoglykämie (Sepsis-Patienten)

<36

37-43

44-52

53-61

62-70

71-79

>80

(mg/dl)

Prädisponierende Faktoren fürHypoglykämie auf ICU

Vriesendorp TM et al. CCM 2006

DMSOFA Schock/Leber

Sepsis

CVVH

CVVH mit HCO3

Glukose ↓ Ernährung ↓

Katecholamine ↓ Kortikosteroide ↓

Hypo-Risiko ↑

retrospektive, monozentrische (NL) Kohortenstudie2272 internistische & chirurgische Patienten

Auftreten von Hypoglykämien (BZ <45 mg/dl)► insgesamt 6,9% (156/2272)

Hyperglykämie bei kritischer Erkrankung

Stresshyperglykämietransienter BZ > 180 mg/dl bei kritischer Erkrankung ohne vorbekannten DMInzidenz von 50-80% innerhalb der ersten 48h bei kritischer Erkrankung

Dungan KM et al. Lancet 2009

Pathophysiologie Hyperglykämie

Dun

gan

KM e

t al.

Lanc

et 2

009

Assoziation von Hyperglykämie und Sterblichkeit auf ICU

Retrospektive, multizentrische (173 ICU, USA) Kohortenstudie 259.040 Patienten, konservativ & chirurgisch (durchschnittliche Sterblichkeit 11,2%)

1,31 (10,2%)

1,82 (14,8%)

2,13 (17,3%)

2,85 (21,9%)

Falciglia M et al. Crit Care Med 2009

mittlere Glukose (mg/dl)

mitt

lere

Glu

kose

(mg/

dl)

Assoziation von Hyperglykämie und Sterblichkeitgilt für Diabetiker, alle ICU Arten und Krankheitsschwere

Falciglia M et al. Crit Care Med 2009

Die ICU-Aufnahmediagnose ist mit Hyperglykämie-bedingter Sterblichkeit assoziiert

Falc

iglia

M e

t al.

Crit

Car

e M

ed20

09

Assoziation

Instabile AnginaMyokardinfarktHerzinsuffizienz

ArrhythmienSchlaganfallGI-Blutung

Akutes NierenversagenPneumonie

LungenembolieSepsis

Keine Assosziation

COPDLeberversagen

GI TumoreKoronare Bypass-OP

Gefäßchirurgie-OPHüftfraktur-OP

… aber „Korrelation ist keine Kausalität“

höhere Krankheitsschwere / Insulinresistenz / Hypoglykämierate / Mangelernährung / Leberinsuffizienz etc. … ?

Glykämische Kontrolle auf der ICUchirurgische Patienten

Übe

rlebe

n IC

U (%

)

Übe

rlebe

n KH

(%)

Tage nach AufnahmeTage nach Aufnahme

p=0,01p=0,005

(Start IT bei 215 mg/dl)

Glykämische Kontrolle auf der ICUinternistische Patienten

Van

den

Berg

he G

. et a

l. N

EJM

200

6

Prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (BE), 1200 internistische Patienten

n.s. p=0,03

Übe

rlebe

n K

H (%

)

Übe

rlebe

n K

H (%

)

alle Patienten Patienten ICU ≥ 3 Tage

Glykämische Kontrolle auf der ICUinternistische Patienten

Van den Berghe G. et al. NEJM 2006

alle Patienten (n=1200)

Patienten ICU ≥ 3 Tage (n=767)

Entwöhnung von Beatmung Entlassung von ICU

Entlassung von ICU Entlassung aus KH

Entlassung aus KH

Entwöhnung von Beatmung

VISEP: Volume Substitution andInsulin Therapy in Severe Sepsis

konventionell: BZ 180-200 mg/dl

intensiviert: BZ 80-110 mg/dl

Schwere Hypoglykämien(BZ < 40 mg/dl)

intensiviert

17% (vs. 4,1%)

Abbruch des Armes IIT

Kein Effekt auf

Mortalität oder Morbidität

Brunkhorst et al., N Engl J Med 2008

n.s.

Prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (18 Zentren in D), n=537 internistisch & chirurgisch

Übe

rlebe

nsw

ahrs

chei

nlic

hkei

t (%

)

Tage

NICE-SUGAR

konventionell: BZ < 180 mg/dl

intensiviert: BZ 81-108 mg/dl

Randomisierte, multizentrische (42 Zentren in Australien) Studie, n = 6.104, chirurgische & internistische Patienten

schwere Hypoglykämien(BZ <40 mg/dl)

konventionell

0,5% (13/3.014)

intensiviert

6,8% (206/3.016)

Hazard ratio Sterblichkeitmilde Hypo: HR 1,41

schwere Hypo: HR 2,10

konventionelleBZ-Einstellung

intensivierteBZ-Einstellung

Übe

rlebe

nsw

ahrs

chei

nlic

hkei

t

Tage nach Randomisierung

p = 0,03

Finfer S et al. NEJM 2009

Hypoglykämieraten der „Big Five“

Honiden S et al. Semin Respir Crit Care Med 2015

Warum diese unterschiedlichen Ergebnisse?

Unterschiede im BZ-Ziel?- 180 mg/dl vs. 215 mg/dl?

Unterschiede im BZ-Messerverfahren?- arteriell/venös/kapillär?

Unterschiede in der Insulintherapie?- kontinuierlich/Bolus/protokolliert?

Unterschiede im Ernährungsmangement?- enteral/parenteral/Energiezufuhr?

Glykämische Kontrolle ICU

Yamada T. et al. Intensive Care Med 2017

Metanalyse, 36 randomisierteStudien, 17.996 Patienten

tight80 bis < 110 mg/dl4.4 bis < 6.1 mmol/lmoderate110 bis < 140 mg/dl6.1 bis < 7.8 mmol/lmild140 bis < 180 mg/dl7.8 bis < 10.0 mmol/lvery mild180 bis < 220 mg/dl10.0 to < 12.2 mmol/l

Kein Sterblichkeitsvorteil der „tight“-Einstellung, aber 5-fach erhöhte Hyo-Rate zu (very)mild

Glykämische Kontrolle iCU

Yamada T. et al. Intensive Care Med 2017

180 bis < 220 mg/dl

140 bis < 180 mg/dl

80 bis < 110 mg/dl

BZ-Ziel: ≤ 180 mg/dl(besser als ≤ 110 mg/dl)

BZ-Messung alle 1-2h bis Werte stabil, dann alle 4h

cave kapilläre Messung

arterielle Messung

Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign 2016. Int Care Med 2017

One size fits all?

Phasen einer kritischen Erkrankung

PostakutphaseAkutphase

Frühe Akutphase (1-3d)Späte Akutphase (2-4d)

Organversagen ↑Inflammation ↑Metabolismus katabol

Postakutphase (>7d)

Organversagen ↓Inflammation ↓Metabolismus anabol

eige

ne A

bbild

unge

n

Intensivmedizinische Ernährungstherapie

Ernährungsstatus, Risiko Mangelernährung, (Vor)ErkrankungUnterschiedliche Phasen der Ernährungstherapie

AkutphaseEnergie-Bedarf: 24 kcal/kgKG/d (BMI<30kg/m²)Protein-Bedarf: 1 g/kgKG/d (entspricht 1,2 g/kgKG/d AS)

• Vermeidung einer Hyperalimentation in der frühen Akutphase• Beginn mit 75% des Ernährungsziels• Steigerung auf 100% Energie/Protein-Ziel nach 4-7 Tagen

PostakutphaseEnergie-Bedarf: bis 35 kcal/kgKG/dProtein-Bedarf: bis 1,6 g/kgKG/d

DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung in der Intensivmedizin 2018

Insulinresistenz und Substratzufuhr


Ziel BZ < 180 mg/dlMetabolische Intoleranz: BZ >180 mg/dl, Insulinzufuhr >4 IE/h, Phosphat <0,65 mmol/l

Insulinresistenz und Substratzufuhr


… und klinische Daten?

Doola R et al. Clinical Nutrition 2018

Retrospektive, monozentrische (Australien) Observationsstudie, 759 Patienten, internistisch & chirurgisch, Beatmung >24h, ausschließlich künstliche Ernährung

Einflussfaktoren auf Sterblichkeit

erhöhte glykämische Variabilität (GV) OR 1.02 (1,0-1,04), p=0,03APACHE-III-Score OR 1,02 (1,01-1,03), p<0,001Alter OR 1,02 (1,0-1,04), p=0,01

Einflussfaktoren auf GV

hohe Insulindosishoher APACHE-III-Score

erhöhte Kohlenhydratzufuhr ist mit erhöhten Insulinbedarf, längerer Beatmungsdauer und längerem ICU-Aufenthalt assoziiert. Kein Assoziation mit Energie-/Protein-Zufuhr

Glykämische Kontrolle auf ICU

• Unterschiedliche Krankheitsphasen• Physiologische Stress Antwort• Inflammatorische Zytokine• Organversagen• Ernährung• Körperliche Aktivität• Glukose Monitoring• Insulinapplikation• präexistenter Diabetes mellitus• Glykämische Kontrolle vor ICU

Ziel: personalisierte Blutzuckerkontrolle auf der ICU

Dysglykämie bei kritischer Erkrankung

Hyperglykämie

Zeit innerhalb des BZ-Ziels

glykämischeVariabilität

DysglykämieHypoglykämie

Tickoo M. Semin Respir Crit Care Med 2019

Glykämische Variabilität

“Eigenschaft eines Patientens innerhalb kurzer Zeit wiederholteBZ-Schwankungen zu entwickeln, die das erwartete physio-logische Ausmaß überschreiten.”

Braithwaite SS. Curr Diab Rep 2013Levetan C et al. Diabetes Care 2003

Glykämische Variabilität (GV)

Krinsley JS et al. Critical Care Med 2008

Retrospektive, monozentrische (USA) Studie, 3252 Patienten, internistisch & chirurgisch, GV=SD der individuellen mittleren BZ-Werte, Einteilung der GV in Quartile nach zunehmender GV

Glykämische Variabilität (GV)

Retrospektive, monozentrische (USA) Studie, 3252 Patienten, internistisch & chirurgisch, GV=SD der individuellen mittleren BZ-Werte, Einteilung der GV in Quartile nach zunehmender GV

Kra

nken

haus

-Ste

rblic

hkei

t (%

)

mittlerer Blutzucker während ICU-Aufenthalt (mg/dl)Krinsley JS et al. Critical Care Med 2008

Time in Range (TIR) und Outcome

Krinsley J et al. Crit Care 2015

Retrospektive, monozentrische (USA) Studie, 3297 Patienten, 124.936 BZ-Messungen, kein DM (77,1%, BZ 119 [104-138 mg/dl]), DM (22,9%, BZ 132 [110-159 mg/dl]), Outcome: TIR 70-140 mg/dl

Proz

ents

atz

an B

Z-W

erte

n (%

)

Time in Range 70-140 mg/dl (%)

kein DiabetesDiabetes

Krinsley J et al. Crit Care 2015

Time in Range (TIR) und Outcome

Ster

blic

hkei

t (%

)

ICU-Aufenthalt < 3 Tage ICU-Aufenthalt ≥ 3 Tage

TIR (70-140 mg/dl) <80% TIR (70-140 mg/dl) >80%

Patienten ohne Diabetes

Erstdiagnose Diabetes auf ICU

Carpenter DL et al. Crit Care Med 2015

Prospektive, monozentrische Observationsstudie (USA), 15.737 Patienten, konservativ & chirurgisch

5636 Patienten mit Diabetes1460 Patienten mit unbekanntem Diabetes (HbA1c >6,5%)- 26% aller Patienten mit Diabetes, 9,3% aller ICU Patienten

unbekannter DM kein DM pInsulin-Infusion 44,3% 29,3% <0,001BZ Ø 172 mg/dl 126 mg/dl <0,001BZ >180 mg/dl 19,7% 7,0% <0,001BZ <70 mg/dl 8,9% 2,5% <0,001GV 55,6 (SD) 28,8 (SD) <0,001Sterblichkeit 13,8% 11,4% 0,01

Präexistenter Diabetes

retrospektive, multizentrische (23 ICU, 9 Länder) Studie, 44.964 Patienten

Krinsley JS et al. Crit Care 2013

mittlerer Blutzucker (mg/dl)

Ster

blic

hkei

t(%

)

kein Diabetes Diabetes

mittlerer Blutzucker (mg/dl)St

erbl

ichk

eit(

%)

Domäne Hyperglykämie

kein Diabetes: BZ zwischen 80-140 mg/dl, reduziertes SterblichkeitsrisikoBZ ≥ 140 mg/dl, erhöhtes Sterblichkeitsrisiko

Diabetes: BZ 80-110 mg/dl, erhöhtes SterblichkeitsrisikoBZ 110-180 mg/dl, reduziertes Sterblichkeitsrisiko




Domäne Hypoglykämie

mittlerer Blutzucker (mg/dl)

Ster

blic

hkei

t(%

)

mittlerer Blutzucker (mg/dl)St

erbl

ichk

eit(

%)


Hypoglykämie ist bei Patienten mit und ohne Diabetes mit Sterblichkeit assoziiert.Korrelation ist enger bei Patienten ohne Diabetes,




Domäne Glykämische Variabilität

Glykämische Variabilität (CV%)

Ster

blic

hkei

t(%

)

Glykämische Variabilität (CV%)St

erbl

ichk

eit(

%)


kein Diabetes: sehr enge Korrelation zwischen Anstieg der GV und Sterblichekeit3-fach höhere Mortalität CV 20% zu CV40%

Diabetes: ähnliche, jedoch abgeschwächte Relation

Metabolische Kontrolle vor ICU & Outcome

Plummer MP et al. Intensive Care Med 2014

Prospektive, monozentrische (Australien) Observationsstudie, 1000 Patienten, konservativ & chirurgischHbA1c bei Aufnahme und BZ innerhalb der ersten 48h

BZ-Kontrolle vor ICU und Einflussauf akute Hypoglykämie

Egi M. et al. Intensive Care Med 2016

Multizentrische retrospektive Studie (Japan, USA, Australien), 3084 Patienten bei den HbA1c innerhalb von 3 Monaten vor ICU-Aufnahme gemessen wurde

Inzi

denz

der

Hyp

ogly

käm

ie (%

)

HbA1c vor ICU-Aufnahme (%)

schwere Hypoglykämie (<40mg/dl)moderate Hypoglykämie (40-69mg/dl)

p<0,001

BZ-Kontrolle vor ICU und Einflussauf Krankenhaussterblichkeit

Egi M. et al. Intensive Care Med 2016

Odds Ratio

Leitlinienempfehlungen

Ziele der glykämischen Kontrolle in der IntensivmedizinBZ 140 - 200 mg/dl für internistische und chirurgische ICU1

BZ 140 - 180 mg/dl für internistische und chirurgische ICU2

- (BZ 110 -140 mg/dl, wenn Hypos vermieden werden können)2

BZ 140 - 180 mg mg/dl3BZ < 180 mg/dl (weniger als 3 Tage ICU) chirurgische Patienten4

BZ < 150 mg/dl (> 3 Tage ICU, Beatmung, Vasopressoren, RRT)4

BZ < 180 mg/dl bzw. < 200 mg/dl bei akutem Myokardinfarkt5,6

strikte Vermeidung von Hypoglykämien (< 70 mg/dl)5,6

Standardisierte Messungen und Therapieprotokollestandardisiertes Insulin-Therapie Protokoll2Beginn Insulin-Therapie bei 2x BZ > 180 mg/dl3BZ-Messung (arteriell) alle 1-2h bis BZ stabil, dann alle 4h3

1 American College Of Physicians: Inpatient glycemic control Am J Med Qual 20142 American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 20193 Surviving Sepsis Campain: Internation Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock Crit Care Med 20174 The Society of Thoracic Surgeons: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg 20095 American Heart Association. Statement of Diabetes Commitee Circulation 20086 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction 2012.

BZ Kontrolle auf ICU: Pragmatisches Vorgehen

Blutzucker > 180 mg/dl

Bestimmung des HbA1c

HbA1c > 7% HbA1c < 7%

chirurgischZiel: 140-180 mg/dl

konservativZiel: 180-220 mg/dl Ziel: 140-180 mg/dl

Aufnahme auf die Intensivstation

Aramendi I et al. Rev Bras Ter Intensiva 2017

Zukunft: Personalisierte glykämische Kontrolle

Chase J et al. Crit Care 2018Krinsley JS et al. Crit Care 2017

Zusammenfassung

• 4 Domänen der glykämischen Kontrolle

- Hypoglykämie, Hyperglykämie, glykämische Varianz, Time in Target

- alle Domänen sind eng mit Sterblichkeit und Morbidität assoziiert

• uneinheitliche Ergebnisse zur BZ-Kontrolle in großen klinischen Studien

• Einsatz von Insulin-Therapie-Protokollen!

• unterschiedliche Phasen einer kritischen Erkrankung (Akut/Postakut)

• keine Hyperalimentation in der frühen Akutphase!

• Anpassung der Ernährungstherapie bei metabolischer Intoleranz!

• Diabetiker scheinen von höheren BZ-Zielen zu profitieren

• die Bestimmung des HbA1c bei ICU-Aufnahme kann bei der Festlegung des

BZ-Ziels hilfreich sein

Transparenzinformation

Diese Fortbildung wird Ihnen auf cme.medlearning.de mit freundlicher

Unterstützung von Baxter Deutschland GmbH (9.900 €) angeboten.

Documents

Optimales Glukosemanagement unter Berücksichtigung der ... · Doola R et al. Clinical Nutrition 2018. Retrospektive, monozentrische (Australien) Observationsstudie, 759 Patienten,