Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

Priv.-Doz. Dr. med. J. Zielasek

Wintersemester 2010

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

- LVR-Klinikum Düsseldorf -

Bergische Landstr. 2

D-40629 Düsseldorf

Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

1. Geschichte der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

(CL-Psychiatrie)

2. Aufgaben und Praxis der CL-Psychiatrie heute

3. Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen

Erkrankungen

4. Beispiele für häufige Fragestellungen in der CL-Psychiatrie:

4.1. Depression bei KHK

4.2. Organische psychische Störungen

4.3. Delir

Geschichte der CL-Psychiatrie

1930

Einführung von CL-Dienstenin den USAAufbau psychiatrischerAbteilungen an Allgemein-Krankenhäusern

1932

Erstes LiaisondepartmentBillings, Colorado GeneralHospital

1975

Psychiatrie-EnqueteAufbau psychiatrischerAbteilungen an Allgemein-Krankenhäusern in Deutschland

ab 1990

Zunahme vonVeröffentlichungenzur CL-Psychiatrie

Abgrenzung Psychosomatik - Psychiatrie

USA Deutschland

Psychiatrie Psychiatrie Psychosomatikund Psychotherapie und Psychotherapie

Teilgebiet CL-Dienste CL-Dienste„Psychosomatic Medicine“

organische psychische Depressionen Störungen psychosomatische undDelir somatoforme StörungenSucht Onkologieschwere DepressionenSchizophrenieSuizidalität

BelastungsstörungenAngst und ZwangKriseninterventionTransplantation

Aufgaben der CL-Psychiatrie

Versorgung von Patienten1. bei denen neben einer körperlichen Erkrankung auch eine psychische Erkrankung besteht,2. die an körperlich nicht begründbaren Beschwerden leiden,3. nach Suizidversuchen,4. bei denen die Einwilligungs- oder Geschäftsfähigkeit überprüft werden soll.

Psychische Störung somatische Erkrankung

Praxis der CL-PsychiatrieKonsiliarpsychiatrie Liaisonpsychiatrie

Verantwortung für Somatiker LiaisonpsychiaterErkennung

Erstkontakt Anforderung durch Mitgehen bei VisiteSomatiker

Hauptaufgaben Diagnosestellungsupportive PTEinleitung einerPharmakotherapieu/o weiterführenderpsychiatrischer Behandlung

Schwerpunkt Behandlung des Mitbetreuung desPatienten Behandlerteams

z.B. Intensivstation,Onkologie, Dialyse-Abteilung

Fachliche Anforderungen an CL-Psychiater

Kenntnisse über

1. Körperliche Ursachen psychischer Symptome

2. Beeinflussung organischer Erkrankungen durch psychische Störungen

3. Pharmakologische Interaktionen und Pharmakologie bei beeinträchtigtem Stoffwechsel

Probleme der CL-Psychiatrie

Ca. 30% der Patienten in Allgemeinkrankenhäusern (in Kliniken der Maximalversorgung wie Universitätskliniken sogar ca. 40% der Patienten) haben behandlungsbedürftige psychische Störungen

aber nur bei 1-2% der Patienten wird ein psychiatrisches Konsil angefordert

Gründe für Nicht-Anforderung psychiatrischer Konsile

Nichterkennen des psychischen Problems

(37% der Ärzte und 55% des Pflegepersonals erkennen kognitive Störungen bei ihren Patienten nicht! Knights und Folstein, 1977)

organisatorisch-praktische Probleme

Ablehnung durch Patient

Ablehnung durch Arzt

negative Vorurteile gegen psychisch Kranke

falsche Vorstellungen über die Behandelbarkeit psychischer Störungen

Unwissen über psychosomatische Zusammenhänge

Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen

Drei psychische Krankheitsgruppen sind in somatischen Abteilungen von Krankenhäusern deutlich überrepräsentiert:

1. Depressive Störungen

2. Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit

3. Psychoorganische Störungen wie Delir, Demenz und

andere organische psychische Störungen

Prävalenzen psychischer Störungen ohne organische Psychosyndrome im Vergleich Krankenhaus - Hausarzt

Erkrankung Hausarzt Krankenhaus

Depressive Episode 8,6% 7,5%Generalisierte Angsterkr. 8,5% 0,3%Neurasthenie 7,5% 0,0%Alkoholabhängigkeit 5,3% 2,5%Agoraphobie 1,6% 0,0%Panikstörung 1,3% 0,0%

Gesamt 20,9% 34,2%

Hausarzt-Trias Depression-generalisierte Angsterkrankung-Neurasthenie

Allgemein- psychoorganische Störung-Depression-AlkoholKrankenhaus-Trias

Häufigkeit depressiver Störungen bei stationär behandelten somatisch

kranken Patienten

Stationär behandelte internistische Patienten: 15%

Stationär behandelte neurologischen Patienten: 30-50 %

Stationäre chirurgische Patienten: ca. 15%- Alkoholentzugsproblematik- postoperatives Delir

internistische u.a. Erkrankungen, die häufig zu psychischer Begleitsymptomatik führen

Anämie

Hypothyreose

Diabetes mellitus

Myokardinfarkt

Carzinomerkrankungen

Lupus erythematodes

Lues, HIV

Exsikkose, Vitaminmangel (CAVE Thiamin-Mangel!!!)

Hyper- und Hypoparathyreoidismus

Hyper- und Hypocortisolismus

chronische Niereninsuffizienz, Langzeit-Dialyse

Fallbeispiel „Schizophrenie“ (I)

• 45-jährige Patientin in seit Jahren verwahrlostem Zustand, Verfolgungswahn

• Scheidungsprozess, Amtsarzt, Gutachten• Dg.: „hebephrene Schizophrenie“• Art. Hypertonie, „blaue Flecken“, Adipositas, • Denkverlangsamung, Denkzerfahrenheit,

Verfolgungsideen, Antriebsmangel, Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen

Fallbeispiel „Schizophrenie“ (II)

• Massive Erhöhung des Serum-Cortisols• MNR: NNR-Adenom• Rasche Befundbesserung nach Ketoconazol-Gabe

und Adenom-Resektion• Dg.: Organische wahnhafte Störung• Follow-Up: noch Antriebsmangel, lebt alleine in

Sozialwohnung, Betreuung wird demnächst aufgehoben, Ehemann will zurückkehren

Neurologische Erkrankungen, die häufig zu psychischer Begleitsymptomatik führen

Ischämischer oder hämorrhagischer Hirninfarkt

M. Parkinson

Multiple Sklerose

Epilepsien (Sonderfall „forcierte Normalisierung“)

Hirntumor

Chorea Huntington

Myotone Dystrophie

NPH = normal pressure hydrocephalus

Fallbeispiel

• 16 Jahre alter Junge• Geburt, frühkindliche Entwicklung unauffällig• „sozial auffallend“, Schulprobleme• impulsive Aggressionen, Raptus-artig• Sekunden-weise „Aussetzer“• „Wesensänderung“• Eigenanamnese: immer wieder kurzzeitig

„komisches Gefühl im Kopf“, „Kälte“, „Grummeln im Bauch“

• nie Bewußtlosigkeit, keine epileptischen Anfälle

Häufigkeit von Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit bei stationär

behandelten somatisch kranken Patienten

Notfallaufnahmen 12-32%

stationäre internistische Patienten 5-48%„Lübecker Studie“ (Allg.-KH) Innere 20,9%

Chirurgie 16,0%Universitätsklinik 20%

Erhöhung gegenüber der Allgemeinbevölkerung auf das 2-4 fache

Prävalenz bei Männern 2-4x höher als bei Frauen („normal“ 10:1)in chirurgischen und internistischen Kliniken liegt bei jedem 3. stationär aufgenommenen Mann eine Alkoholproblematik vor, bei jedem 4.-5. Mann eine Alkoholabhängigkeit

Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung

anamnestisch Depression 29 %Rezidivierend depressive Störung, 31 %aktuell depressive Episodeaktuelle Dysthymie 15 %Posttraumatische Belastungsstörung 29%Generalisierte Angst-Störung 24%aktueller Alkoholabusus 19 %Esstörungen 10%Primäre Insomnie 13%

Mittlere Anzahl der Diagnosen pro Patient = 1,7

Bankier et al., Psychosom. Med. 2004; 66: 645-650

Psychosozialer Stress Genetische Veranlagung

Anstieg von KatecholaminenAnstieg von Cortisol

Akute Wirkung Chronische Wirkung

Vermehrte Arrhythmie-Neigung

Metabolische EffekteNeuroimmunologischeEffekte

Herzrhythmusstörungen

AtheroskleroseArt. HypertonieDiabetes mellitusGefässentzündung

Die Frage an den Praktiker:

Ein 45-jähriger Patient ohne kardialeRisikofaktoren erleidet erstmals eineDepression. Um wieviel % steigt dadurchsein Risiko, zukünftig eine KHK zu bekommen?

50 %

Depression

risikoreiche Verhaltensweisen physiologische Risikofaktoren

kardiale Erkrankung

Biobehaviorales Modell

Assoziationen zwischen Depressionen und vaskulären Erkrankungen

Vaskuläre Risikofaktoren

Kardiovaskuläre ErkrankungZerebrovaskuläre Erkrankung

Gemeinsame FaktorenPlättchenaggregationGenetische Faktoren

Immunologische Faktoren(CRP, Zytokine, NO)Psychische Faktoren

Soziale Belastungsfaktoren

Depression

Risikofaktoren Odds ratio

Apo-B / Apo-A1 3.2

Rauchen 2.9

Psychosozialer Stress 2.7

Diabetes 2.4

Hypertonie 1.9

Übergewicht 1.6

Risiko- und Schutzfaktoren der KHK

Schutzfaktoren Odds ratio

Obst und Gemüse 0.70

körperliche Aktivität 0.85

mäßiger Alkoholkonsum 0.91

INTERHEART Study (Yusuf et al., Lancet 2004;304: 937)

Prävalenz von Depressionenbei kardiologischen Patienten

Nach Myokardinfarkt 20-35%Nach aortokoronarem 25%Venen-BypassBei Herzinsuffizienz 11-70%

Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 5-10%

Depressionen als negativer Prädiktor bei MI: Ergebnisse von Metaanalysen

(OR)

Gesamtmortalität Studien vor 1992 Studien nach 1992

Kardiale Mortalität

Kardiovask. Ereignisse

Van Melle et al., Psychosom. Med. 2004; 66: 814-822

1 2 3 4 5-5 -4 -3 -2 -1

Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei Myokardinfarkt

Studienname Zielerkrankung Intervention Hauptergebnis

SADHART Myokardinfarkt, Sertralin gute antidepressive unstabile Wirkung, Angina kein präventiver

Effektauf kardiale Mortalität

ENRICHD Myokardinfarkt CBT moderater antidepressiver

Effekt, Verminderung kardialer Todesfälle und erneuter Myokardinfarkte nur bei Sertralin-behandelten schwerdepressiven

Männern

Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei Myokardinfarkt

Studienname Zielerkrankung Intervention Hauptergebnis

MIND IT Myokardinfarkt Mirtazapin guter antidepressiver 8 Wochen Effekt

kardiale Mortalitätnicht untersuchtHonig et al.,Psychosom. Med.2007; epub Sept 1

MIND-IT Myokardinfarkt div. Kein antidepressiver 24 Wochen Effekt irgendeiner

Interventionüber 18 Monatekeine Verminderung derRe-Infarktratevan Melle et al.,Br. J . Psychiatr 2007;190:460-466

Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei KHK

Studienname Zielerkrankung Intervention Hauptergebnis

CREATE stabile KHK Citalopram guter antidepressiver IPT Effekt von Citalopram

kein Effekt der IPTLesperance et al.,JAMA 2007; 297:367

Citalopram erhöhte dieendotheliale NO ProduktionVan Zyl et al., J Thromb Thrombolysis

2009;27: 48-56

Non-response gegen Antidepressiva korreliert mit erhöhter „cardiac event“ Rate nach Myokardinfarkt

Subgruppenanalyse der MIND-IT-Studie

• Responder 7,4% (n= 43)

• Kontrolle 11,2% (n= 98)

• Non-Responder 25,6% (n= 27)

24 Wochen Beobachtungszeit, bis zu 18 Monate nach Index-MI

cardiac event=stat. Wiederaufnahme oder kardiale Mortalitätde Jonge et al., Am J Psychiatr 2007; 164:1371-1378

69% aller Patienten mit Depressionen bringen lediglichkörperliche Beschwerden vor

50% aller Patienten mit Depressionen beklagen sich über multiple körperliche Beschwerden

11% aller Patienten mit Depressionen verleugneten dasVorhandensein von psychischen Symptomen

Simon et al., N Engl J Med 1999;341:1329-1335

Organische psychische Störungen(ICD-10 F 0)

Demenzen F00-F03Amnestisches Syndrom F04Delir F05Andere organisch F 06bedingte StörungenPersönlichkeits- und F 07Verhaltensstörungenaufgrund einer Krankheit

Durch Alkohol bedingte Störungen werden nicht hier dokumentiert!

Historische Entwicklung des Begriffes der „organischen psychischen Störung“

Akute exogene Reaktionstypen Bonhoeffer, 1908 immer wiederkehrende, ätiologisch unspezifische Symptom- und

Verlaufsmuster (Delir, Halluzinose, Erregungszustand, Dämmerzustand und Amentia)

organischer Symptomenkomplex Bleuler, 1916 kognitive Störung, emotionale Veränderung, Persönlichkeitswandel

Durchgangssyndrom Wieck, 1956

organische einschliesslich ICD-10, 1993 symptomatische psychische Störungen

Was versteht der Psychiater unter dem Begriff „kognitive Störung“?

keine operationale Definition nach ICD-10

Alltags-praktische klinische Definition unter Zuhilfenahme neuropsychologischer Testbefunde

Kategorien kognitiver Störungen

Störungen der Aufmerksamkeit Störungen von Lernen und Gedächtnis Störungen der Sprache Zerebrale Sehstörungen Störungen räumlicher Leistungen Apraxien Denkstörungen

A. Kurz, Organische psychische Störungen. In: Möller, Laux und Kapfhammer (Hrsg.), Psychiatrie und Psychotherapie, 2. Auflage, Springer Verlag, Heidelberg 2003, S. 873-881

Einschub: Wie äussert sich eine „kognitive Störung“ klinisch?

Kategorie Alltagsproblem

Aufmerksamkeit Ablenkbarkeit, Verlangsamung

Lernen und Gedächtnis Gedächtnisstörung

Sprache SprachverständnisstörungLesen, Schreiben gestört

Sehen Objektagnosie, Prosopagnosie

Räumliche Leistung Orientierungsstörungen

Apraxien Gangstörung, Probleme beim Ankleiden

Denkstörungen Planung, Umstellungsfähigkeit

Andere organische psychische Störungen(ICD-10 F 06)

F06.0 organische HalluzinoseF06.1 organische katatone StörungenF06.2 organische wahnhafte StörungF06.3 organische affektive StörungenF06.4 organische AngststörungF06.5 organische dissoziative StörungenF06.6 organische emotional labile StörungF06.7 leichte kognitive StörungF06.8 sonstige StörungenF06.9 nicht näher bezeichnete Störungen

organische psychische Störungen:

wichtige Differentialdiagnosen

Depressive Pseudodemenz

Psychogener Dämmerzustand

Belastungsstörungen (PTSD, Anpassungsstörung, akute Belastungsreaktion)

Akute organische Psychosyndrome

Akute exogene Psychosen

Delir

mit Bewusstseinsstörung ohne Bewusstseinsstörung

Delir organische HalluzinosenAmnesienaffektive Störungen

Gemeinsame Charakteristika:Plötzlicher BeginnFluktuierende SymptomatikStörung der Kognition, Psychomotorik, Affektivität

Akute organische Psychosyndrome

Akute exogene Psychosen

DelirEpidemiologie

zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr 0,1%> 65. Lebensjahr 1-16%bei älteren Patienten (Krankenhausaufnahme) 10-25%auf Intensivstationen bis zu 30%

Ätiopathogenese

multifaktoriell (individuelle Disposition + exogene Faktoren)vorbestehende Hirnschädigung, AlterAlkohol- oder DrogenkonsumpostoperativPsychopharmaka u.a. MedikamenteGABA-Mangel, Azetylcholin-Mangel, noradrenerge

ÜberaktivitätHypoxie, Hypoglykämie

Delir: Auslösefaktoren

Operationen

Narkosen

Intoxikationen

Hirnblutungen, Schädel-Hirn-Trauma

Infektionen (Lues, HIV, Pneumonien, HWI)

Metabolische Störungen

Hirnabbauprozesse (Demenz!)

Entzug von Medikamenten oder Suchtmitteln

Pharmaka

Delir: Medikamentöse Auslösefaktoren

Anticholinerg Trizyklische AntidepressivaAnti-Parkinson-Mittelviele Schlafmittel (Intoxikation!)

Tranquilizer und BenzodiazepineHypnotika Barbiturate

Herz-Kreislauf-Mittel Digitalis, Diuretika, ß-Blocker

Dopamin-Agonisten Levodopa, Bromocriptin

Antikonvulsiva CBZ, PHE, VAL

Antibiotika Penizillin, Cephalosporine, Sulfonamide, INH

Andere Antidiabetika, Ranitidin, Kortikosteroide,Analgetika, Lithium

Fallbeispiel: Intoxikation (1)

• 23jähriger Bankkaufmann, schwere Depression nach Trennung von Freundin

• Ingestion einer unbekannten Menge Sormodren Tabletten (Bornaprin-HCl)

(anticholinerges Antiparkinson-Medikament des Vaters)

• nach 24 Std Erwachen, fluktuierende Verwirrtheit• Psychiatrisches Konsil: psychogene Ursache der

fluktuierenden Bewußtseinstrübung?

Fallbeispiel: Intoxikation (2)

• Haut und Schleimhäute trocken und warm,

Tachykardie, Mydriasis

• Dg: anticholinerges Delir

• Therapie: Anticholium (Physostigmin) i.v.

prompte deutliche psychopathologische Befundbesserung

Delir

Früher Alkoholentzugsdelir („Delirium tremens“)

Heute: Alle organischen Psychosyndrome mit dem Leitsymptom einer Bewusstseinstrübung bei akuten körperlichen Krankheiten

Prognose: unbehandelt hohe Mortalität bis zu 20%behandelt 3%

daher - daran denken- erkennen- stationäre Überwachung, ggf. Intensivstation- rasche Ursachenklärung- Behandlung der Grunderkrankung- supportive Massnahmen- Clomethiazol/Anticholinergika/Neuroleptika/ Benzodiazepine je nach Ätiologie und Verlauf

Delir: klinisches Bild nach ICD-10

Bewusstsein Aufmerksamkeit

Kognition WahrnehmungGedächtnisOrientierung

Schlaf- Wach-Rhythmus

emotionale Störungen

Psychomotorik

DELIR

Delir: klinisches Bild nach ICD-10- Bewusstseinstrübung (Somnolenz, Sopor, Koma)- Aufmerksamkeitsstörung

- kognitive Störungen oder Wahrnehmungsstörungen mit Illusionen und vorwiegend optischen Halluzinationen („weisse Mäuse“) und szenischen Halluzinationen, flüchtigen Wahnideen- Behinderungen des abstrakten Denkens- Verwirrtheit des Gedankengangs- Gedächtnisstörungen (Immediat- und Kurzzeitgedächtnis)- Orientierungsstörungen

- psychomotorische Störungen häufig mit raschem Wechsel von Lethargie und Unruhe, Nesteln, verlängerten Reaktionszeiten oder Hyperreaktivität, verstärkte Schreckreaktion

- Störungen des Schlaf- Wach-Rhythmus, häufig nächtliche Verschlechterung, Alpträume

- Emotionale Störungen

- jede der fünf Störungsgruppen muss betroffen sein- akuter Beginn, fluktuierender Verlauf, Dauer <6 Monate - retrograde Amnesie für die Delir-Phase

Delir: Zusatzuntersuchungen

- Blutbild, Diff-BB- BSG, CRP, Temperatur- Elektrolyte, BZ, Leber- und Nierenwerte- T3/T4/TSH- Vitamin B12, Folsäure- ggf. Lues-Serologie, HIV-Status- Drogenscreening, Med.-Spiegel- Liquor-Untersuchung- cCT, kran. MRT- EEG (diffuse Verlangsamung) DD nicht-konvulsiver Status

Delir: Therapie

Voraussetzung ist das Erkennen des Delirs und die möglichst rasche Eruierung der auslösenden Ursachen!

Ausschaltung der auslösenden Ursache

RehydratationAntibiotika-GabeEntfernung einerICB

Allgemein-supportiveMassnahmen

PneumonieprophylaxeThromboseprophylaxeÜberwachung I-StationElektrolytausgleichruhige UmgebungPat. mit Namenansprechen, Vorgängeerklären

SymptomatischeTherapie

ClomethiazolNeuroleptikaBenzodiazepineClonidin

Medikamentöse Delir-Therapie

• Clomethiazol (CAVE Atemwege)

• Benzodiazepin + Neuroleptikum (CAVE Atemdepression)

• Catapressan (CAVE fehlender Anfallsschutz, keine Sedation, keine Neurolepsie)