Der Gynäkologe 10•2000 | 711

Zum Thema

Im Falle einer fortschreitenden Krebserkran-kung haben Patienten und deren Angehöri-ge eine Reihe von Krisen zu bestehen, diesich über die verschiedenen Krankheitsetap-pen bis zur palliativen Behandlungssituationin ihrer existentiellen Bedrohlichkeit stei-gern, bis die Auseinandersetzung mit demLebensende schließlich real und unabweis-bar wird. Dadurch kommt es zu einer Aus-nahmesituation von hoher emotionaler In-tensität, die sich in vielfältiger und sehr indi-vidueller Weise, offen oder verborgen, direktoder indirekt ausdrückt.

In dieser Lage stehen die behandelndenÄrzte und die Pflegenden vor dem Problem,sich nicht von der Todesnähe lähmen, aberauch nicht zu Überaktivität verleiten zu las-sen und den Patienten als kompetente undwahrhaftige Gesprächspartner zur Verfügungzu stehen.Die Notwendigkeit zugleich einenhohen onkologisch-medizinischen Standardaufrecht zu erhalten und den komplexen psy-chosozialen Erfordernissen gerecht zu wer-den, macht die Arbeit im palliativen Bereichzu einer persönlichen Herausforderung, diees zurecht verdient, „Ganzheitsmedizin“ [34]genannt zu werden.

Schlüsselwörter

Lebensqualität · Integrative Medizin · Psychosoziale Komorbidität · Psychoonkologie

Haltung der Ärzte bzw. der Mitgliederdes Behandlungsteams immer wiederdaran erinnert werden und schließlichauch aktiv an der Neudefinition undVerwirklichung der Behandlungszielemitwirken. Die Gefühlslage, die Erle-bens- und Verhaltensweisen aller sindprimär geprägt von der konflikthaftenAuseinandersetzung mit Grenzen derBehandelbarkeit des Grundleidens, vonder Verarbeitung von Verlusten und derNotwendigkeit von Verzichtleistungenmit der begleitenden Trauer – was er-hebliche Anforderungen an die intra-und interpersonelle emotionale Integra-tionsfähigkeit der Behandler stellt. Dassderen Integration persönlicher Wünscheund Erwartungen mit den Gegebenhei-ten des Krankheitsfalls nicht immer ge-lingt, zeigt die geringe Treffsicherheitder Vorhersage von Ärzten auf die Über-lebenszeit Schwerkranker. Die Überle-benszeit wird vor allem dann zu optimi-stisch eingeschätzt, wenn eine intensiveArzt-Patienten-Beziehung besteht [11].Es ist zu vermuten, dass diese Nähe miteiner starken Identifikation des Arztesmit dem Patientenschicksal verbundenist, die dazu führen kann, dass er denGedanken an eine unmittelbare Todes-bedrohung des Patienten abwehrt unddie Gefahr besteht, die angemessenen

Zum ThemaGynäkologe2000 · 33:711–717 © Springer-Verlag 2000

R. Schwarz · O. KraußInstitut für Arbeits- und Sozialmedizin, Abteilung Sozialmedizin, Universität Leipzig

Palliativmedizin – psychologische Therapie

Prof. Dr. R. SchwarzInstitut für Arbeits- und Sozialmedizin,Abteilung Sozialmedizin,Riemannstr. 32, 04107 Leipzig,E-Mail: schwarzr@medizin.uni-leipzig.de

Psychosoziale Charakteristikader Palliativsituation

Der Zeitpunkt, zu dem eine Behandlung„palliativ“ zu nennen ist, bestimmt sichvon den somatischen Gegebenheitenher. Im Erleben der Patienten findet sichdazu kein unmittelbares Korrelat, auchwenn sich im Falle eines voranschreiten-den Leidens das Befinden aufgrund derkörperlichen Situation langfristig ver-schlechtern wird und sich Gedanken andas Sterben und den Tod aufdrängen.Den Zustand der Unheilbarkeit erlebtder Patient weniger aus sich selbst her-aus, als dass er von außen davon erfährt.Ein seelisch vollzogener qualitativerWandel,vergleichbar mit dem Übergangkurativ-palliativ im somatischen Be-reich, tritt erst mit dem Bewusstseinoder der Kenntnis der (neuen) progno-stischen Lage ein.Allerdings kann nichtdavon ausgegangen werden, dass einverstandesmäßiges Anerkenntnis auchunmittelbar emotional nachvollzogenwird und quasi die Einwilligung in denSterbeprozess bedeutet.

Vormals war das Faktum „Unheil-bar“ gekennzeichnet durch eine allge-meine Sprachlosigkeit und die Isolie-rung der Patienten – psychischer undsozialer Tod gingen dem physischenvoraus. Die Integration der Kranken indie Gemeinschaft der Lebenden [24] giltheute als wichtiges Prinzip der moder-nen Palliativbehandlung, was u. a. be-deutet, dass die Patienten von ihrer Si-tuation Mitteilung erhalten und durchdie Beobachtung eines Wandels in der

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Behandlungsmaßnahmen nicht zeitge-recht einzuleiten.

Die Ziele einer palliativen Tumor-therapie sind vorrangig auf lebensquali-tative Erwägungen ausgerichtet und aufdas Ende des Lebens des Patienten hinorientiert, wozu ganz wesentlich dieKontrolle physischer, somatopsychi-scher (psychosomatischer) und psychi-scher Symptome gehört,bei Berücksich-tigung individueller Bedürfnisse undspiritueller Anliegen, unter Einbezie-hung der Angehörigen der Patienten,so-weit dies möglich ist. Die Arbeit in derpflegerischen und medizinischen Kran-kenbehandlung wird überlagert von ei-ner notwendigen und oft sehr belasten-den „Gefühls- und Interaktionsarbeit“[7, 8]. Der Umgang mit intensiven Emo-tionen und die Regelung von Beziehun-gen in Grenzsituationen stellt ein Cha-rakteristikum der palliativen Behand-lungssituation dar und gibt besondersauch der psychosozialen Kompetenz al-ler Beteiligten ein besonderes Gewicht –was die Bezeichnung von Palliativein-heiten als „Psychosoziale Intensivstatio-nen“ rechtfertigt. Damit ist gemeint,dass die Beachtung der eigenen und derpsychischen Prozesse von Patienten undAngehörigen conditio sine qua non ei-ner angemessenen palliativen Kranken-behandlung darstellt, ohne dass bereitsan psychopathologische Entwicklungengedacht werden muss.

Palliativmedizin als „Integrierte Medizin“

Behandlungsentscheidungen im Zusam-menhang mit einer unheilbaren Krank-heit hängen von vielen Erwägungen undEinstellungen ab, die sich nicht nur auseinem naturwissenschaftlichen Ver-ständnis von Krankheit, sondern auchaus dem Beziehungsgeschehen zwischenallen Beteiligten ergeben, die Angehöri-gen eingeschlossen. Nicht zuletzt nimmtdarauf auch die Konfliktlage der Behan-delnden hinsichtlich „Heilen vs. Helfen“Einfluss [9], auch auf die Festlegung desZeitpunktes, zu dem eine Erkrankungs-situation als palliativ oder gar terminalzu bezeichnen ist. Der medizinisch-ku-rative Ehrgeiz muss sich wandeln inRichtung auf eine erfolgreiche Sym-ptomkontrolle mit Erlangen der jeweilsbestmöglichen Lebensqualität. DiesesZiel verdient ebenfalls eine hohe persön-liche Wertschätzung – eingedenk der

Worte D. Doyles, der (sinngemäß) fest-stellte: Ein Recht auf Heilung gibt esnicht, aber jeder hat ein Recht auf Lin-derung [12]. Die Behandlungsprinzipienbei Patienten mit einem fortschreiten-den Krebsleiden folgen somit nichtmehr den Prioritäten einer technisch-instrumentellen Medizin im Sinne eines„technologischen bzw.Forschungsimpe-rativs“ [9], sondern dem subjektiv wahr-genommenen und am Einzelfall orien-tierten Nutzen.Diesen in optimaler Wei-se zu erzielen, fordert die Integrationund Verfügbarkeit medizinischer, pfle-gerischer, psychosozialer und seelsor-gerlicher Kompetenz, mit deren Grund-lagen die jeweiligen Mitarbeiter vertrautund die darüber hinaus durch entspre-chende Fachkräfte repräsentiert seinsollten.

Unter Palliativmedizin ist also nichtnur eine bestimmte medizinische Be-handlungsstrategie zu verstehen, son-dern ein Gesamtkonzept [22], das imModell einer „Integrierte Medizin“ ver-wirklicht ist, wie es Th. v. Uexküll ent-wickelt hat [46].Das Prinzip der Integra-tion und Kooperation nach dem Musterder therapeutischen Gemeinschaft lässtsich, mit Modifikationen, in allen Set-tings verwirklichen, in welchen sich einepalliative Behandlung vollzieht: derhäuslichen Betreuung, teilstationär, aufonkologischen Stationen der verschie-denen Fachdisziplinen, in spezialisier-ten Palliativstationen, Hospizen undPflegeheimen. Prinzipiell ist in allen die-sen Fällen ein interdisziplinäres, bedürf-nis- und bedarfsgerechtes Behandlungs-konzept realisierbar, wie entsprechendeModellvorhaben gezeigt haben [3, 38, 48,18, 28]. Dabei erwies sich der speziali-sierte, multidisziplinäre Ansatz einemtraditionellen, vorwiegend arbeitsteili-gen Versorgungskonzept hinsichtlichPatientenzufriedenheit, Symptomkon-trolle und psychischem Befinden alsüberlegen [19].Allerdings steht diese Be-treuungsform immer noch nur relativwenigen Palliativpatienten zur Verfü-gung (in den USA sind es ca. 15–20%;[9]).

Lebensqualität in der Palliativmedizin

Während „Lebensqualität“ bei kurativerTherapieintention als sekundäres Be-handlungsziel gilt, kommt ihr im Pallia-tivkontext der Rang eines primären

R. Schwarz • O. Krauß

Palliative Medicine – Psychological Therapy

Abstract

Patients with progressive cancer and theirfamilies face a series of existential criseswith each stage of disease up to terminalstages in which palliative treatment isbegun, and patients come to accept theinevitability of death.This can lead to aunique, highly emotional situation withdirect or indirect, open or hidden, varied andvery personal manifestations.

In these situations, physicians and otherhealth professionals must not let themselvesbe paralyzed by the nearness of death or beseduced into overactivity, but rather must becompetent and honest partners for theaffected patients.The necessity of maintai-ning a high medical and oncological stan-dard on the one hand, and of fulfilling com-plex psychosocial requirements on the other,makes working in palliative medicine a per-sonal challenge that well deserves the nameof "holistic medicine.”

Keywords

Quality of life · integrative medicine ·psychosocial comorbidity · psycho-oncology

Gynäkologe2000 · 33:711–717 © Springer-Verlag 2000

psychosozialen Interventionen beein-flussbar sind. Als Risiko- oder Vulnera-bilitätsfaktoren für einen psychologischungünstigen Verlauf, die anamnestischund diagnostisch zu beachten sind, gel-ten psychische Leiden in der Vorge-schichte sowie Abhängigkeitserkran-kungen, Vereinsamung oder verstrickteBeziehungssituationen, aktuelle Verlust-erlebnisse, negativistische Lebensein-stellung und mangelhafte Symptomkon-trolle sowie ungenügender Informati-onsstand. Die psychodiagnostische Be-wertung stützt sich weiterhin auf ver-gangene Erfahrungen der Patienten mitLebenskrisen und vor allem mit Krank-heiten. Die Schwerpunkte einer psycho-sozialen Diagnostik und die Ziele psy-chotherapeutischer Interventionen ste-hen mit den somatischen Behandlungs-intentionen in einem Ergänzungsver-hältnis.

Entsprechend der Vielfalt der seeli-schen, mitmenschlichen und auch kör-perlichen Notlagen können sich Be-handlungsindikationen nicht auf diePrinzipien einzelner therapeutischerSchulen beschränken, der individuum-zentrierte Zugang ist durch eine sozio-therapeutische Perspektive zu ergänzen.Vor allem in Krisenmomenten habenkonkrete Unterstützungsangebote undStrukturierungshilfen Vorrang vor derArbeit am intrapsychischen Konfliktge-schehen, das im späteren Verlauf an Be-deutung gewinnt.

Im Folgenden sind eine Reihe vonübergeordneten Zielen genannt, derenVerwirklichung nicht allein einer Psy-chotherapie im speziellen Sinne obliegt,sondern auch einem psychotherapeu-tisch zu nennenden Klima der Palliativ-einheit. Somit erfordern das onkolo-gisch-medizinische Team und das Be-handlungsumfeld, d. h. der therapeuti-sche Raum, dieselbe Aufmerksamkeitwie die Patienten selber und deren An-gehörige:

● Schaffen einer verlässliche Struktu-rierung durch überschaubare Routi-nen in Behandlung und Pflege, durchpersonelle Konstanz und emotionaleAusgeglichenheit im Behandlungs-team einerseits und durch ausrei-chende, sachlich richtige Informati-on über Krankheitsbild, Symptoma-tik und Therapie, deren Implikatio-nen und Konsequenzen andererseits,

Der Gynäkologe 10•2000 | 713

Ziels zu. Lebensqualitätserwägungenwerden in der Onkologie und auch inder Palliativmedizin unter 2 Perspekti-ven angestellt:

● als Bewertungskriterium einer Be-handlungsform über die tumorspezi-fischen Parameter hinaus, unter Be-achtung der zu erwartenden Neben-wirkungen im somatischen, psychi-schen und sozialen Bereich, ein-schränkend spricht man auch von„gesundheitsbezogener Lebensquali-tät“,

● als Kennzeichnung des Prinzips ei-ner umfassenden, an dem Krank-heitsgeschehen und der Lebenssitua-tion des einzelnen Menschen orien-tierten Behandlungs- und Betreu-ungsplanung.

Im ersten Fall werden verschiedene the-rapeutische Verfahren im randomisier-ten Studiendesign hinsichtlich relevan-ter Lebensqualitätsdimensionen mitein-ander verglichen, um evidenzbasierteAussagen über die Effektivität und Effi-zienz der jeweiligen Behandlungsalter-native machen zu können [32]. Die prak-tischen, methodischen und inhaltlichenSchwierigkeiten [35] bei der Quantifizie-rung und Operationalisierung solcherMerkmale, wie subjektive Zufriedenheitmit Behandlung und Pflege, Qualität despersönlichen Bezuges sowie der mit-menschlichen Eingebundenheit, der spi-rituellen Verankerung und schließlichder Sterbesituation und des Trauerpro-zesses sind noch nicht gelöst. Auch istdie Konstruktion von geeigneten stan-dardisierten Messinstrumenten bei wei-tem noch nicht abgeschlossen [19, 31].

Eine wichtige Rolle spielt der quantifi-zierende Zugang im Zusammenhangmit einer effektiven Symptomkontrolle,dem auch hinsichtlich der psychischenSituation eine Schlüsselrolle zukommt.

Im zweiten Fall wird „Lebensquali-tät“ als Resultierende einer Reihe vonDimensionen der allgemeinen und spe-ziellen Lebenswelt verstanden („Da-seinsthemen“ nach [45]), wobei eine im-mer wieder neu vorzunehmende Ge-wichtung der Bedeutung der Lebensum-stände und der aktuellen Wunschweltbestimmend ist. Letztlich kommt es dar-auf an, inwieweit den Patienten und ih-ren Angehörigen eine Anpassung an diesich wandelnde Situation möglich ist.Handlungsleitend auch hinsichtlich me-dizinischer Maßnahmen sind Bedürf-nis- und Bedarfslage des individuellenPatienten und dessen persönliche Ein-schätzung von Gewinn und Verlust. Le-bensqualität ist jedoch nicht identischmit Ausprägungen auf einem wie auchimmer ausführlichen Symptomprofil.Über die aktuellen leib-seelischen Bela-stungsfaktoren hinaus bildet sich Le-bensqualität durch die persönliche Le-bensauffassung, Lebensziele und Le-benssinn. Die Abstimmung der medizi-nischen Möglichkeiten mit dem Lebens-ganzen bedarf eines kontinuierlichenGesprächs zwischen Arzt und Patient,das in seinen Grundlagen psychothera-peutischen Gesetzmäßigkeiten folgt.

Psychotherapeutische Zugänge

Psychologische Behandlung ist da indi-ziert, wo seelische Probleme zu lösenoder Gegebenheiten anzutreffen sind,die mittels psychotherapeutischen oder

Tabelle 1 Das psychotherapeutische Spektrum

Situations- bzw. settingbezogene Spezielle psychotherapeutische Interventionen („Kontexthilfen“) Ansätze und Ziele

● Psychoökologische Interventionen zur ● Krisenintervention, Hilfe bei der Gestaltung einer haltenden und tragenden KrankheitsverarbeitungUmgebung ● Psychotherapeutische Unterstützung

● Für die Krankheitsverarbeitung günstige der Symptomkontrollemitmenschliche Bedingungen schaffen: ● Behandlung der psychischen Komorbidität:z. B. soziales Netz aktivieren Angst, Depression, etc.

● Kooperative, kommunikative und betreuerische ● Konfliktbezogene InterventionenKompetenz im onkologischen Team fördern ● Unterstützung in der existentiellen

Neuorientierung

Zum Thema

schwer verständlich und spiegeln sichim seelischen Befinden, im sozialenKontakt und im körperlichen Be-schwerdenbild. Solche psychogen zunennende Störungskomponenten tre-ten in Interaktion mit der unvermeidli-chen somatischen Verschlechterungund einem aus Patientensicht oft un-kontrollierbar erscheinenden Auftretenimmer neuer Symptome und Beein-trächtigungen mit ihren somatopsy-chisch-psychosomatischen Wechsel-wirkungen und weiteren psychischenReaktionen [49]. Die meist latent beste-henden Sterbe- und Todesgedankensteigern sich dann oft in bedrohlicherWeise, wie Cherny in einer entspre-chenden Befragung bei 50–80% allerPatienten nachgewiesen hat [10].

Die Datenlage zu konkreten psychi-schen Belastungen und zur psychischenKomorbidität der Patienten in derpalliativen Behandlungssituation istlückenhaft. Tabelle 2 fasst den derzeiti-gen Kenntnisstand zusammen.

Die Prävalenz von Schmerz,Depres-sion und Delirium nimmt mit fort-schreitender Krankheit zu. Zusätzlichentwickeln Krebspatienten mit Schmer-zen doppelt so häufig psychische Sym-ptome (39%) wie Tumorpatienten ohneSchmerzen (19%; [6]). Die individuelleSchmerzschwelle hängt dabei eng mitder psychischen Gesamtlage zusammen.Eine mangelnde Symptomkontrolleführt zudem zu erhöhter Suizidalität.

Die Belastung der Angehörigenbleibt in ihrer Intensität kaum hinter derder Patienten zurück, insbesondere,wenn die Behandlung – dem Wunschvieler Kranken entsprechend – in häus-licher Umgebung erfolgt. Sind die Ange-hörigen, wie oft der Fall, nicht hinrei-chend auf diese Aufgabe vorbereitet undunzulänglich unterstützt, leidet die Le-bensqualität der Patienten beträchtlichmit der Folge einer Verschlimmerungauch der Lage der Angehörigen [33].

Die Arbeit mit Schwerkranken birgtauch für die dort Tätigen ein Gesund-heitsrisiko, das mehrfach nachgewiesenwurde [47]. Eine Fortbildung in Ge-sprächsführung, Sterbebegleitung undanderen psychosozialen Fächern trug,wie Schröder et al. [39] zeigen konnten,zu einer Abnahme der Belastung bei.Ebenso kommt es zu einem Zuwachs anSicherheit und Kompetenz, die sichdurch kontinuierliche psychotherapeu-tische Supervision festigen ließ. Team-

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● Vorbeugung einer sozialen Isolationdurch Erleichterung und Verbesse-rung der sozialen Kontakte und Un-terstützung,

● Reduktion von Hilflosigkeit undKontrollverlust, Förderung von Auto-nomie, Gewinnen der Mitarbeit vonPatienten und Angehörigen an denZielen der Palliativbehandlung,

● Aufrechterhaltung oder Wiederher-stellung eines ausreichend guten undstabilen Selbstgefühls angesichts derGefahr einer traumatischen Über-wältigung bzw. Lähmung psychischerFunktionen,

● Förderung des Ausdrucks von Be-dürfnissen und Emotionen und Auf-nehmen des Bedürfnisses nach Sinn-findung und spirituellen Anliegen[29, 50]

● Hilfe zur Erarbeitung eines neuenKrankheits- und Lebensverständnis-ses, Unterstützung von Selbstakzep-tanz und emotionalem Wachstumauch in Todesnähe [27],

● Erleben eines „angemessenen To-des“, um den Tod, das Sterben zu„entgiften“ („detoxifying dying“; [23,13]), Gewährleistung von Trauerbe-

gleitung der Angehörigen (und derTeammitglieder).

Der psychotherapeutischen Arbeit eröff-net sich mit diesen Aufgaben ein weitesSpektrum, das im Sinne einer supporti-ven Psychotherapie edukative, übendeund reflektierende Elemente vereinigt,sich an den einzelnen Patienten genausowendet wie an das onkologisch-thera-peutische Team und die Angehörigen.Tabelle 1 fasst das Spektrum der Aufga-ben zusammen. Auf die oft notwendigeergänzende psychopharmakologischeBehandlung kann an dieser Stelle nichteingegangen werden (vgl. dazu [42]). ImFolgenden wird hauptsächlich auf diePatienten Bezug genommen. Das per-sönliche und institutionelle Behand-lungsumfeld ist jedoch mitbedacht.

Symptomkontrolle

Das Bewusstsein der Tatsache, an ei-nem unheilbaren und fortschreitendenTumorleiden erkrankt zu sein, ist fürPatienten und Angehörige in gleicherWeise eine schwer erträgliche Vorstel-lung. Deren Ausdruck und Folgen sindindividuell verschieden, für Dritte oft

Tabelle 2Prävalenz psychischer Symptome in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium nach angegebener Literatur

Behandlungsphase Kurative Situation Palliativsituation Finalstadium

Schmerz 39% [5] 68,2% [14], 70,3% [1], 13,4% [14]85% [6]

Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) 5–22% [37]Fatigue 84% nach Chemo- 60–80% [15]

oder Radiotherapie [41]

Emotionale BeeinträchtigungenDepressive Symptome 25% [5] bis 50% [21] 77% [5]Anpassungsstörungen 7,5% [5]Major Depression 3,2% [5] 9,2% [5]Angststörungen 1–44% [30] 9–33% [30]Generalisierte Angststörung 1,1% [5]Kognitive BeeinträchtigungenDelirium 25%–44% [4, 43] 25–40% [5] 62,1% [4] bis 85% [5]Demenz 10,7% [5]Amnesie 3,2% [5]Neuropsychologische Symptome 19,8% [1] bis 44%[5] 61% [5]Suizidalität 0,2% [36] 0,027% [36]

geht. Dazu gehört z. B. die „adjuvantepsychologische Therapie“ nach Greer[16]. In einer festgelegten Zahl von Sit-zungen soll u. a. eine Symptomredukti-on, die Induktion einer offensiven Hal-tung der Krankheit gegenüber und wei-tere effektive Bewältigungsstrategien so-wie eine Verbesserung der Kommunika-tions- und Ausdrucksfähigkeit vonEmotionen eingeübt werden.

Konfliktorientierte psychotherapeutische Hilfen

Wenn ungelöste Konflikte und unausge-sprochene Sorgen mit einem vorwie-gend persönlichkeitsgebundenen undlebensweltlichen Bezug zu einer Akzen-tuierung der körperlichen und psychi-schen Beschwerden beitragen und wennder gesamte Lebensentwurf zur Diskus-sion steht, greifen symptombezogenePsychotherapieangebote zu kurz. Aller-dings bildet eine befriedigende Sym-ptomkontrolle die Basis für eine weiter-führende psychotherapeutische Unter-stützung.Vor allem sterbende Patientensetzen sich nahezu regelmäßig mit einerReihe von Problemen auseinander, wassich vielfach auch unbewusst vollziehtund für die Betreuer dann nachvollzieh-bar wird, wenn an die Wirkungsweiseintrapsychischer Anpassungs- und Ab-wehrformen gedacht wird. Diese dienensowohl zur Angstregulierung wie auchzur Depressionsabwehr und nehmenaufgrund einer krankheitsbedingtenpsychischen Regression entwicklungs-geschichtlich frühere („kindliche“) Ge-stalt an, wie Verleugnung der Realität,Spaltung – z. B. des Teams – in nur guteund nur böse Personen, verbunden mitderen Idealisierung oder Entwertung.Diepsychischen Ausdrucksformen werdenradikaler, unvermittelter und instabiler,das Affektgeschehen erscheint labil.

Meerwein [27] betont in dieser Si-tuation das Bedürfnis nach Sinnstiftung,nach Versöhnung und Harmonie, vondem das Seelenleben in der letzten Le-bensphase des Menschen erfüllt wird.Im Einzelnen geht es um:

● die Bewältigung der Verletzung desSelbstwertgefühls, des (vermeintli-chen) Verlustes der persönlichen„Würde“ in Folge von körperlichenVeränderungen, von Abhängigkeitund Hilfsbedürftigkeit,

● die Überwindung und Auflösung ne-gativer Gefühle gegenüber der Ver-gangenheit und der Gegenwart undVerwirklichung des Wunsches bzw.des Glaubens, ein sinnvolles Lebengelebt zu haben, eine positive Le-bensbilanz ziehen zu können und beiden Hinterbliebenen in guter Erin-nerung zu bleiben. Ein Zeichen dafürist die Erfüllung des Wunsches nachVersöhnung und der liebevollen Auf-nahme,

● die Trauer um den Verlust der äuße-ren Welt und Wiederbelebung guterund tragender Erinnerungen undVorstellungen, die eine Einordnungdes Selbst in ein Sinn-Ganzes erlau-ben,

● die Erledigung begonnener Aufga-ben, denen sich der Kranke ver-pflichtet fühlt, verbunden mit der(Für-)sorge um und für die „Hinter-bleibenden“.

Die sich in diesen Themen ausdrücken-den Harmoniewünsche dürfen nichtüber das aggressive und destruktive Po-tential hinweg täuschen, das in der Aus-einandersetzung mit einer unheilbarenKrankheit angelegt ist und das oft inschwer einfühlbaren seelischen Phäno-menen zum Ausdruck kommt und fürkonflikthafte Entwicklungen im Be-handlungsteam, mit den Angehörigenund auch den Patienten verantwortlichist – und das zusammen mit dem Pati-enten bestanden werden muss, wenn ei-ne tragfähige Versöhnung gelingen soll.

Vielfach wurde versucht, die Aus-einandersetzung mit der Endlichkeit desLebens und dem herannahenden Todein eine spezifische Sequenz verschiede-ner Erlebensweisen und Reaktionsfor-men zu untergliedern. So beschriebKübler-Ross [26) die Folge von Schockund Verleugnung,Zorn,Verhandeln,De-pression und Annahme, die seitdem inVariationen vielfach aufgegriffen undergänzt wurde [40]. Die große Populari-tät dieser Phasenlehre bei Betreuernund Behandlern ist durch die Tatsachezu erklären,dass Begriffe gefunden wur-den, die es erlauben, beunruhigende Be-obachtungen zu benennen, dadurch Di-stanz von emotional verwirrenden Ver-haltensweisen Schwerkranker zu gewin-nen und diesen zudem einen verstehba-ren Sinn zuzuschreiben. Kritik entzün-dete sich an der geringen empirischenEvidenz,an der postulierten inneren Ge-

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Supervision und/oder psychotherapeu-tisch begleitete Fallbesprechungen stel-len obligatorische Bestandteile der Ar-beit von Palliativeinheiten dar, sie tragensowohl zur Entlastung des Personals alsauch zu einer größeren Gelassenheitund Kompetenz in der Patientenbetreu-ung bei.

Psychotherapeutische Interventio-nen auf den Einzelfall bezogen lassensich in übungs- bzw.verhaltensbezogeneund psychodynamisch-verstehensorien-tierte Verfahren unterscheiden. In derpsychotherapeutischen Unterstützungvon schwer körperlich Kranken habenbeide Zugänge ihre Berechtigung undkönnen auch ergänzend angewandt wer-den.

Psychotherapeutische Interventionen zur Unterstützung der Symptomkontrolle

Eine Reihe von verhaltenspsychologischbegründeten Interventionen haben sichin der Reduktion von psychophysiolo-gisch determinierten Symptomen wieSchmerz, Übelkeit, Erbrechen, aber auchAngst und Depressivität als wirksam er-wiesen, z. T. lassen sich davon abgeleite-te Entspannungsübungen auch in diePflege und in die krankengymnastischeBehandlung integrieren.

Mit Erfolg wird die progressiveMuskelrelaxation oft verbunden mitimaginativen Verfahren oder einer sy-stematischen Desensibilisierung einge-setzt [44]. Das autogene Training kannfür Geübte ebenfalls hilfreich sein, ist infortgeschrittenen Krankheitsphasen je-doch schwer zu erlernen. Vor allemwenn eine Fixierung an ängstigende, be-drohliche Gedanken oder Erwartungenin negativistische, sich selbstverstärken-de Kreisläufe mündet, haben sich auchAblenkungstechniken bewährt, wo-durch sich die Aufmerksamkeit auf an-genehme Empfindungen lenken lässt.Dies ist beispielsweise mit Hilfe äußererStimuli (Musik, Video, Kunst- und Bi-bliotherapie) oder mit dem Einführenvon Gedankenstops oder Konzentrationauf andere Inhalte möglich.

Strukturierte, längerfristig ausge-legte Programme werden dann angebo-ten, wenn weniger einzelne Symptomeim Vordergrund stehen, sondern wennes um umfassende generelle Anpas-sungsschwierigkeiten an die Erkran-kung und die Behandlungssituation

Zum Thema

jektiven Lebensqualität im Einzelfall for-dert die Integration und Verfügbarkeitmedizinischer, pflegerischer, psychoso-zialer und seelsorgerlicher Kompetenz,mit deren Grundlagen die jeweiligenMitarbeiter vertraut und die darüberhinaus durch entsprechende Fachkräfterepräsentiert sein sollten. Nur so kannin der Palliativmedizin das Modell der„Integrierten Medizin“ verwirklichtwerden.

Fazit für die Praxis

Die Integration der Kranken in die Gemein-schaft der Lebenden gilt heute als wichti-ges Prinzip der modernen Palliativbehand-lung, was erhebliche Anforderungen andie intra- und interpersonelle emotionaleIntegrationsfähigkeit der Behandler stellt.Die fachpsychotherapeutische Arbeit kannhier unterstützend eingreifen. IhreSchwerpunkte liegen in der supportivenBehandlung von psychophysischen Sym-ptomen und der psychosozialen Komorbi-dität, in der Hilfe für Patienten und Ange-hörige bei der Bewältigung der aktuellenLebenskrise und bei der oft konflikthaftenRevision von Lebenszielen. Im und für dasonkologische Team fördern externeund/oder teamintern arbeitende Psycho-therapeuten die Aufrechterhaltung einespsychotherapeutischen Klimas und stehenals Ansprechpartner in konflikthaftenArzt-Patienten-Begegnungen zur Verfü-gung.Dabei folgen die Entwicklungen im Bezie-hungsgeschehen und der persönlichenKrankheitsverarbeitung keiner generali-sierbaren Phasenabfolge.Vielmehr lassensie sich nur aus einer individuellen, dieGegebenheiten des einzelnen Patientenberücksichtigenden Regelhaftigkeit nach-vollziehen. Die Beachtung dieser psychi-schen Prozesse von Patienten, Angehöri-gen und Behandelnden bildet somit dieGrundlage einer angemessenen palliati-ven Krankenbehandlung.

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setzmäßigkeit der Phasenfolge, die un-abhängig von medizinischen Umstän-den und mitmenschlichen Beziehungs-geschehen sei [25], was die Gefahr einernormativen Verwendung im Sinne einergeneralisierbaren, therapeutischen Leit-linie heraufbeschwört.

Kruse [25] beschreibt auf der Basiseiner Längsschnittuntersuchung anprogredient erkrankten Tumorpatien-ten eine Reihe von Verlaufsformen desErlebens und Verhaltens Sterbender.Menschen im Terminalstadium unter-scheiden sich ab dem Zeitpunkt des Be-wusstseins ihrer Erkrankung erheblichdarin, wie sie die eigene Endlichkeit er-leben und sich mit dieser auseinander-setzen; sie durchlaufen keine einheit-liche Abfolge verschiedener Erlebens-und Auseinandersetzungsformen. In-teressanterweise zeigte sich eine hoheÜbereinstimmung zwischen den Reak-tionen der Patienten und ihrer Angehö-rigen, was erneut deutlich macht, dassPatienten und Angehörige als eine Be-treuungseinheit aufzufassen sind.

Zusammenfassung

Krebserkrankungen in der palliativenBehandlungsphase stürzen Patientenund ihre Angehörige in eine schwereKrise. Das Bestehen dieser Krise hängtdavon ab, inwieweit es gelingt, über Er-schütterungen des Selbstwertgefühls ei-ne neue Balance zwischen den Erwar-tungen an das Leben und der Lebensrea-lität zu finden. Von entscheidender Be-deutung, ein solches inneres Gleichge-wicht wiedererlangen zu können und eskontinuierlich an die sich wandelndenUmstände anzupassen, sind Sicherheitgebende Umweltbedingungen, verlässli-che und wertschätzende mitmenschli-che Beziehungen sowie eine erträglicheSymptombelastung. Um dem PatientenLebensqualität in diesem umfassendenSinne zu erhalten, sind spezialisiertemedizinisch-onkologische und psycho-soziale Kompetenzen erforderlich, diezur Entfaltung ihrer vollen Wirksamkeitallerdings ein kooperatives Behand-lungskonzept verlangen. Auf diese Wei-se kann zusammengeführt werden, wasdurch Arbeitsteilung einerseits undKomplikationen der Krankheitsverar-beitung andererseits fragmentiert zuwerden droht. Die Optimierung der sub-

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Fachnachrichten

Kai J. Bühling, C. Wäscher, R. Bergmann,J.W. DudenhausenGestationsdiabetes – Ernährung in der SchwangerschaftPatientinnenratgeber

1. Auf.; Hamburg, Berlin: akademos Wissen-schaftsverlag, 2000. 36 Seiten, vierfarbig,ISBN 3-934410-06-5, Broschur, DM 14,90

Der Gestationsdiabetes (Schwangerschaftsdiabe-tes) ist durch erhöhte Blutzuckerwerte gekenn-zeichnet und gehört zu den häufigsten Erkran-kungen in der Schwangerschaft. Dennoch wirddiese Erkrankung, die unbehandelt zu Komplika-tionen für Mutter und Kind führen kann, inDeutschland viel zu selten erkannt.

Bei den meisten Patientinnen genügt alsTherapie eine Ernährungsumstellung. Nur beitrotz Ernährungsumstellung erhöhten Blut-zuckerwerten muss zusätzlich Insulin gespritztwerden.

Dieser Patientinnenratgeber soll das aufklä-rende ärztliche Gespräch ergänzen. Die Erkran-kung Gestationsdiabetes wird mit ihren Ursachenund Folgen verständlich dargestellt. Die Patientin-nen erhalten gleichzeitig wertvolle Informationenzum Grundpfeiler der Therapie des Gestationsdia-betes: der Ernährung.