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Paper of the Month #26 - patientensicherheitschweiz
Westbrook JI, Rob MI, Woods A, et al.:Errors in the administration of intravenous me-dications in hospital and the role of correctprocedures and nurse experienceBMJ Quality and Safety in HealthCare 2011; epub ahead of print,doi:10.1136/bmjqs-2011-000089
Thema: Fehler bei der intravenösen Verabrei-chung von Medikamenten im Spital
Fehler bei der intravenösen Gabe von Medika-menten sind häufig und haben im Vergleichzu anderen Medikationsfehlern ein hohes Ri-siko schwere Schädigungen auszulösen. Bis-lang existieren wenige Daten darüber, welcheArten von Fehlern bei der Anwendung intra-venöser Arzneimittel besonders häufig undgefährlich sind und in welchem Kontext sieauftreten. Westbrook et al. analysierten dieHäufigkeit von Fehlern, deren Outcome, so-wie mögliche Determinanten für Fehler beiintravenösen Medikamenten. Die Daten wur-den durch Beobachtung erhoben. 568 intra-venöse Medikamentengaben durch 107 Pfle-gefachpersonen in zwei australischen Kran-kenhäusern wurden beobachtet. Die Forscherbegleiteten die Pflegefachpersonen bei derArbeit (,,shadowing‘‘) und bearbeiteten einstrukturiertes Beobachtungsprotokoll auf ei-nem handheld Computer (PDA) für jede in-travenöse Medikamentengabe. Dabei wurdendie Details der abgegeben Medikamente so-wie die Einhaltung von verbindlichen Prozess-schritten dokumentiert, z.B. ob die Patienteni-dentität geprüft wurde. Für Bolus-Injektionenwurde die Zeitdauer der Injektion gemes-sen, bei Infusionspumpen die Durchlauf-rate. Die Übereinstimmung der verschiedenen
Beobachter wurde anhand einer Stich-probe analysiert und war sehr hoch (Kappa0.94-0.96). Für die vollständige Beobachtungwar eine sehr enge Begleitung der Pflegefach-leute notwendig (körperlicher Abstand < 1m).Damit sich alle Beteiligten an diesen Zustandgewöhnen konnten, wurden die Pflegefach-leute zunächst über längere Zeiträume (etwa30 Stunden) bei der Arbeit begleitet ohneDaten zu erheben. Die beobachteten Feh-ler wurden als ,,prozeduraler Fehler‘‘ (Abwei-chung von den Prozessvorgaben) oder als,,klinischer Fehler‘‘ klassifiziert. Klinische Fehlerwaren Abweichungen der tatsächlichen Me-dikamentengabe von der Verordnung sowieFehler bei der Vorbereitung oder Durchfüh-rung der intravenösen Gabe. Der Schweregradder Schädigung, den die klinischen Fehler beiNicht-Eingeifen hätten, wurde anhand einerSkala (Geringer/kein Schaden – Tod) bewer-tet. Bei 74% aller intravenösen Medikamen-tengaben wurde mindestens ein prozeduralerFehler beobachtet. Besonders gering war dieCompliance mit der Vorgabe, die Patienteni-dentität zu prüfen (48% aller Abgaben) undbeim 2-Personen Visum bei high-risk Arznei-mitteln (50% compliance). Insgesamt wurden511 klinische Fehler beobachtet. Mindestensein klinischer Fehler trat bei knapp 70% allerintravenösen Medikamentengaben auf. 25%wurden als ,,ernst‘‘ bewertet (Stufen 3-5). Beider Gabe von Antibiotika waren Fehler be-sonders häufig. Die häufigsten Fehler waren,,falsche Mischung‘‘, ,,falsches Lösungsmittel‘‘,,,falsche Infusionsrate‘‘ und ,,Inkompatibilität‘‘.Bolus-Injektionen hatten höhere Fehlerratenals Infusionen (77% vs. 48%). Eine Regres-sionsanalyse zeigt, dass innerhalb der ersten6 Jahre der Berufserfahrung das Risiko füreinen Fehler mit jedem zusätzlichen Jahr Be-rufserfahrung um 11% abnimmt. Nach dem6. Jahr wurden keine positiven Effekte der Er-fahrung mehr verzeichnet. Das Prüfen der Pa-tientenidentität reduzierte das Risiko für einen
klinischen Fehler um 56%, während die Ab-gabe als Bolus-Injektion das Risiko um über300% erhöht. Die Studie zeigt, dass Fehlerbei der intravenösen Gabe von Medikamen-ten sehr häufig sind und ein erhebliches Risi-kopotential haben. Die fehlende Überprüfungder Patientenidentität stellt einen prozedura-len Fehler dar, der das Risiko erheblich erhöht,dass es in der Folge zu einem klinischen Feh-ler kommt. Pflegefachleute machen in denersten 6 Jahren der Berufstätigkeit deutlichhäufiger Fehler als mit einer längeren Be-rufserfahrung. Dies legt nahe, dass durchverstärktes Training und Supervision von Be-rufseinsteigern bei der Gabe intravenöser Me-dikamente positive Effekte für die Patientensi-cherheit erzielt werden können.
PD Dr. D. Schwappach, MPH,Wissenschaftlicher Leiter der Stiftung fürPatientensicherheit.
Dozent am Institut für Sozial- und Präventiv-medizin (ISPM), Universität Bern
Link zum Abstract: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21690248(Den Volltext können wir aus Copyright Grün-den leider nicht mit versenden).
Korrespondenzadresse:PD Dr. David Schwappach, MPHWissenschaftlicher Leiter / Scientific HeadStiftung für Patientensicherheit / Patient SafetyFoundationAsylstrasse 77CH - 8032 ZürichT +41 (0)43 243 76 21F +41 (0)43 243 76 [email protected]
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32Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)
doi:10.1016/j.zefq.2011.09.017
Kristine Reis-Steinert
