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Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica (Vol 29): 37-44,1994.
Patrón de sensibilidad de las cepas de Staphylococcus sp.aisladas en el Hospital Nacional de Niños en un
período de 9 meses
Dr. Marco L. Herrera*, Dra. Tatiana Moya*, Dra. Anita Beckles*,Dr. Jaime Guevara*, Dr. Alvaro Vargas *y Lic. Isabel Yock* *
Introducción
Los cocos Gram positivo de importancia médica se dividen en dos grandes grupos:Staphylococcus sp. y Streptococcus sp. (1O, 11).
A su vez, el género Staphylococcus sp. se divide en dos grupos. Esta división se hacecon base en la presencia o no de la enzima coagulasa. Las bacterias de este grupo, capacesde sintetizar la coagulasa y por lo tanto capaces de coagular el plasma humano diluido 1en 4 en solución salina, se clasifican como Staphylococcus aureus y los que no producenesa enzima se deben clasificar como Staphylococcus sp. coagulasa negativo{lO, 11).
De este último grupo, hay una gran variedad de especies y su importancia clínica escontroversial(IO.I1).
Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus son muy variadas, siendo lasmás importantes las infecciones de piel y heridas, la septicemia, la osteomielitis, la artritisséptica, el síndrome del shock tóxico y las infecciones pulmonares(lo. 11, 14>.
Los Staphylococcus sp. coagulasa negativo tienen en el Staphylococcus epidemzidisal representante más importante(3, 12). Como se dijo antes su importancia es controversial,ya que forma parte importante de la flora normal de la piel y mucosas de los seres humanos(9.12. 13.14).
Las infecciones ventriculares asociadas a la contaminación de las derivacionesventrículo peritoneales, así como la septicemia en el paciente inmunosupreso, y en especial en el niño recién nacido, pueden ser las infecciones más importantes causadas por losStaphylococcus sp. coagulasa negativd l.2.3.1 I. 12. 13.15.16).
Es importante destacar la presencia del Staphylococcus saprophyticus en las infecciones urinarias de la mujer, así como en la uretritis inespecífica de transmisión sexual(4).
En general, el grupo de los Staphylococcus sp., son organismos frecuentemente aislados en cualquier parte del mundd 10
), e igual ocurre en el Laboratorio del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera" en San José, Costa Rica, donde los aislamientos del grupo de los Staphylococcus sp. supera al del resto de los organismos aislados (M. Herrera, comunicación personal).
División de Microbiología, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños.** Informática, Hospital Nacional de Niños. Caja Costarricense de Seguro Social, San José,
Costa Rica.37
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Unido a su ubicuidad, está la alta resistencia de estos microorganismos a las condiciones adversas del medio como la temperatura, la desecación, la presión osmótica y suresistencia a las sustancias usadas para la limpieza, tanto en el hogar como en la industria.
Esta especial capacidad de los Staphylococcus sp., está dada principalmente, por sufuerte pared celular lo cual se evidencia en la resistencia antimicrobiana(2.3.'2.'5. 16).
Actualmente la gran mayoría de las cepas de Staphylococcus aureus son productorasde B-lactamasa y son cada vez más resistentes a los antibióticos considerados de primeraelección en el tratamiento de las infecciones provocadas por estos agentes(Il).
El presente estudio, trata de poner sobre aviso al personal médico del grave problemaal que nos enfrentamos, así mismo, cooperar de una manera más eficiente en la escogencia "a priori" de un antibiótico a utilizar en una infección por Staphylococcus sp.,antes de recibir el resultado de una prueba de sensibilidad.
Material y Métodos
Durante un período comprendido entre el primero de julio de 1993 yel 14 de abril de1994, se recolectaron 348 cepas de Staphylococcus aureus y 62 cepas de Staphylococcussp., coagulasa negativo, para un total de 410 cepas. La procedencia de las cepas deStaphylococcus aureus es variada y en el total de los aislamientos se comprobó, tanto porestudios clínicos como de laboratorio, que realmente el germen estaba causando el problema. Los orígenes más importantes fueron los siguientes: abscesos (47%), sangre(28%), osteomielitis (12%) y un número variado de muestras que hacían el 13% restante.Alguna cantidad de cepas aisladas no fueron tomadas en cuenta, ya que se consideró quelos organismos podrían ser contaminantes.
Los aislamientos de Staphylococcus sp. coagulasa negativo fueron más severamenteestudiados y el bajo número de muestras (62) lo comprueba. Un 58% de los aislamientosfueron hechos en Líquido Cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con derivación ventrículo peritoneal, con criterios de ventriculitis. El 42% restante corresponden a hemocultivos, de los cuales un 75% procedían de recién nacidos con dos hemocultivos positivos, realizados simultáneamente y con una proteína C reactiva mayor de 10 ug/m}{l6). El25% restante de esos hemocultivos, correspondió a niños con algún tipo de inmunosupresión (transplante de médula ósea, leucemías y varías tipos de inmunodeficiencias).
La prueba de susceptibilidad se realizó utilizando un método de dilución en caldo dela casa Biomerieux Vitek lnc (535Agium Orive, Missouri, USA) y tiene el nombre comercial de Unisept pudiéndose obtener en dos presentaciones, una para cocos Grampositivo y otra para bacilos Gram negativo.
Este método consiste de una placa plástica de 40 pozos, 38 para antibióticos, unopara el control positivo y otro para el control negativo de crecimiento.
Cada uno de los 19 antibióticos utilizables se encuentran en dos presentaciones unaL (low) y otra H (high) referidas al punto de quiebra para cada antibiótico (Cuadro 1).
Herrera, M.; Moya, T.; Beckles,A.; Guevara, 1.; Vargas, A.; Yock, 1.: PATRON DE SENSlBIUDAD 39
Cuadro 1
UNISEPT para Gram positivo: antibiótico y concentración (uglmI)
Pozo Abreviat. Antibiótico Concentración Concetraciónalta baja
lL Pe penic/enteracoco 8lH Ps penic/staph 0,12L Ame ampic/enterococo 82H Ams ampic/stpah 0,253 Am/Ce amox/clventeraco 8/4 16/8
4L Am/Cs amox/clav staph 4124H F/M nitrofurantoina 255 SAM ampic/sulbactam 8/4 16/86 OX oxacilina 2 47 E eritromicina 0,5 48 Cc clindamicina 0,5 29 Ra rifampicina 1 210 Va vancomicina 4 1611 SXT septran 2/38 4/7612 Cip ciprofloxacina 1 213 Nor norfloxacina 4 814 G gentamicina 4 815 Ak amikacina 16 3216 Ce cefalotina 8 1617 Cl c1oranfenicol 8 1618 TET tetraciclina 4 819 Imip lmlpenem 4 820 GC contr. crecimiento positivo negativo
Esta técnica fue diseñada para organismos aeróbicos, no fastidiosos y de crecimientorápido. Los resultados obtenidos por este método se reportan como resistente (R), si haycrecimiento en ambos pozos; como sensible (S), si no hay crecimiento en ninguno deellos y como intermedio (1) si se observa crecimiento en el pozo L, pero no crecimientoen el pozo H.
Para efectos de este estudio todas las cepas l, fueron reportadas como R. La lecturase realizó utilizando un visor y la decisión de crecimiento o no se tomó con base en elpozo contral positivo.
Cuando se obtuvo un crecimiento en el pozo H pero no crecimiento en el pozo L, seinvalidaron los resultados y se repitió la prueba.
La lista total de los antibióticos de este panel se encuentra en el Cuadro l.
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Para efectos del estudio se escogieron 15 de los antibióticos y no se utilizó la capacidad total del panel. Los antibióticos no utilizados fueron la penicilina, ampicilina,amoxicilina-ácido c1avulánico y ampicilina-sulbactam para Staphylococcus sp. así comopenicilina, ampicilina y amoxicilina-ácido clavulánico para Enterococcus sp.
En cuanto al método utilizado para la inoculación de las placas, en todo momento sesiguieron las recomendaciones del fabricante. Las cepas crecieron en agar sangre por unperíodo de 18 a 24 horas corno máximo, siendo en todos los casos cepas frescas, las cuales fueron resuspendidas en solución salina estéril al 0,85% (SSE) y el inoculo se ajustóal standard 0,5 de McFarlane. A partir de este inóculo standarizado, se pasaron 50 ul a untubo con 5 mi de SSE para obtener un inóculo final de 1 x 106 ufe/ml y a partir de esadilución final, se inocularon todos los pozos con 100 ul. Una vez inoculada la placa, secolocó una tapa de papel adhesivo, se incubó a 35°C por 18 a 24 horas y para garantizarla pureza del inóculo, se cultivó en agar sangre.
Una vez por semana, y siempre que hubo un cambio de lote, se realizó un control decalidad utilizando la cepa control Staphylococcus aureus ATCC 29213.
Todos los datos fueron introducidos en un sistema de cómputo global del Hospital ylos resultados se analizaron utilizando el programa EPIINFO.
Resultados
Durante el período de estudio, se aislaron 348 cepas de Staphylococcus aureus y 62cepas de Staphylococcus sp. coagulasa negativo, todas ellas de casos de infección activacomprobada.
En el Cuadro 2, se observan los resultados para Staphylococcus aureus, obtenidospara los 15 antibióticos estudiados yen el Cuadro 3 los datos de Staphylococcus sp.coagulasa negativo, para los mismos antibióticos.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en esta recopilación sobre sensibilidad de las cepas deStaphylococcus sp., aisladas en el Hospital de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera", nosmuestran un incremento, principalmente, en la resistencia a la oxacilina. Para el primersemestre del año 90, nos encontramos un porcentaje de sensibilidad de Staphylococcusaureus aislados de sangre y LCR del 85%(S), para el segundo semestre del mismo año, suporcentaje de sensibilidad, en las mismas muestras, se mantuvo estable (87%)<6). Lo mismo ocurrió durante el año de 1991 (7) Yasí permaneció por el año 1992(8). Pero para la serieobtenida en este período de estudio, el porcentaje de sensibilidad bajó hasta un 72,7%alcanzando el nivel más bajo de los últimos cinco años(5.6, 7, 8).
De los antibióticos considerados de primera elección contra Staphylococcus aureus,como la cefalotina, la eritromicina y la vancomicina, sólo la vancomicina presenta unaexcelente sensibilidad (93,5%).
Herrera, M.; Moya, T.; Beckles, A.; Guevara, J.; Vargas, A.; Yock, J.: PATRON DE SENSIBILIDAD
Cuadro 2
Porcentaje de sensibilidad de 348 cepas de Staphylococcus aureusa 15 antimicrobianos
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Antibiótico Cepas Total de %de %deSen Res cepas sensibilidad resistencia
Amikacina 268 29 297 90,2 9,8Cefalotina 299 44 343 87,0 13,0Ciprofloxacina 326 9 335 97,2 2,8Cloranfenicol 297 25 322 91,6 8,4Clindamicina 269 52 321 83,8 16,2Eritromicina 162 183 345 53,2 46,8Gentamicina 281 45 326 86,2 13,8Imipenem 314 36 314 88,S 11,5Nitrofurantoina 287 11 298 88,S 11,5Norfloxacina 289 9 298 97,2 2,8Oxacilina 253 9S 348 72,7 27,3Rifampicina 297 31 322 89,6 10,4Septran 327 40 327 87,8 12,2Tetraciclina 222 78 298 73,9 26,1Vancomicina 329 16 345 95,4 4,6
Este porcentaje para la cefalotina es adecuado (87%), pero es un antibiótico que gradualmente ha ido perdiendo su acción contra Staphylococcus aureus(5, 6. 7. 8).
Antibióticos con adecuada sensibilidad, pero no de elección, que pueden ser usadosen casos especiales están: amikacina, ciprofloxacina, imipenem, norfloxacina, rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazole.
Para las cepas de Staphylococcus sp. coagulasa negativo, el panorama es aún máspreocupante.
En el primer semestre del 90, los Staphylococcus sp. coagulasa negativo aislados desangre y LCR, presentaron un porcentaje de sensibilidad para oxacilina del 81 %(5), parael segundo semestre del mismo año, el porcentaje fue de 64%(6) pero presentó una mejorsensibilidad durante todo el año de 1991 (7) para volver a bajar en 1992 (77% )<8). En elpresente estudio, los datos arrojan un porcentaje de sensibilidad de apenas el 48,4% parala oxacilina.
En cuanto a cefalotina, vancomicina y eritromicina, vemos como las dos primeras semantienen con un porcentaje de sensibilidad dentro de los rangos de seguridad, no así la
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Cuadro 3
Porcentaje de sensibilidad de 62 cepas de Staphylococcus sp.coagulada negativo a 15 antimicrobianos
Antibiótico Cepas Total de %de %deSen Res cepas sensibilidad resistencia
Amikacina 41 14 55 74,5 25,5Cefa10tina 51 9 60 85,0 15,0Ciprofloxacina 54 4 58 93,1 6,9Cloranfenicol 49 6 SS 89,1 10,9Clindamicina 21 36 57 63,2 36,8Eritrornicina 23 39 60 37,1 62,9Gentamicina 33 25 58 56,9 43,1Imipenem 38 18 56 68 32Nitrofurantoina 53 2 55 96,4 3,6Norfloxacina 51 4 55 92,7 7,3Oxacilina 32 30 62 48,4 51,6Rifampicina 48 7 55 87,3 12,7Septran 42 16 58 72,4 27,6Tetraciclina 27 28 55 69,1 30,9Vancomicina 4 58 62 93,5 6,5
eritromicina, siendo la vancomicina el antibiótico de elección puesto que presenta un93,5% de sensibilidad.
Las otras alternativas terapéuticas son ciprofloxacina, cloranfenicol, norfloxacina yrifampicina.
Para cepas de Staphy/ococcus sp. aisladas de infecciones urinarias, un antibiótico deexcelente actividad puede ser la nitrofurantoína.
Como se desprende de este estudio, nos estamos quedando sin antibiótico con loscuales luchar contra las bacterias componentes del género Staphy/ococcus. Es ahoracuando nos toca proteger lo que tenemos y es ahora cuando debemos mejorar nuestrasprácticas médicas, tendientes a hacer un mejor uso de los antibióticos. Debemos ser másestrictos a la hora de administrar un antibiótico al paciente y asegurarnos de que éste realmente va a tener utilidad clínica.
Es indispensable utilizar mejor los recursos del laboratorio, recolectando muestrasadecuadas y haciendo un mejor aprovechamiento de los datos que arrojan las pruebas desensíbilídad.
Herrera, M.; Moya, T.; Beckles,A.; Guevara, J.; Vargas, A.; Yock, l.: PATRON DE SENSIBILIDAD 43
Es responsabilidad del laboratorio brindar un mejor servicio, más rápido y certero. Porúltimo, debemos ser vigilantes de las normas tendientes a mejorar la atención de nuestrospacientes, razón primordial del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera".
Resumen
En el presente estudio, se revisa el patrón de sensibilidad de las cepas del géneroStaphylococcus aisladas en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera" enun período comprendido entre julio de 1993 y abril de 1994.
Son 348 cepas de Staphylococcus aureus y 62 cepas de Staphylococcus sp.coagulasa negativo, todas ellas aisladas de diferentes cuadros clínicos donde se trató dedemostrar que estas bacterias eran la causa de la infección y no agentes contaminantes.
Se utilizó el método UNISEPT Gram positivo de la casa Biomerieux.
El porcentaje de sensibilidad de Las cepas de StaphyLococcus aureus para oxacilinase encontró en 72,7%; con valores para eritromicina, cefalotina y vancomicina de 53,2;87,0 Y95,4% respectivamente. Otros antibióticos con buena sensibilidad son ciprofloxacina, cloranfenicol, rifampicina, imipenem y septran.
Las cepas de Staphylococcus sp. coagulasa negativo, presentan un porcentaje desensibilidad para la oxacilina de 48,4%, con valores para eritromicina, cefalotina yvancomicina de 37,1; 85 Y93,5% respectivamente. Otros antibióticos con buena sensibilidad son ciprofloxacina, c1oranfenicoL y rifampicina.
BibJiografía
l. Baumgart S., Hall SE., Campos JM & Polin RA.: Sepsis with coag (-) Staphylococciin critically ill newborns. Amer. 1. Dis. Chil. 137:461, 1983.
2. George RL., Leibrock L. & Epstein M.: Long term analysis of crebrospinal fluidshunt infections: a 25 years experience. 1. Neurosurg. 51 :804, 1979.
3. Oi11 VJ., Selepack STo & William EC.: Species identification and antibioticsusceptibility of coag (-) staphylococci isoleted from clinical specimens. J. Clin.Microbio!. 18:1314, 1983.
4. Hovelius BL., Thelin Y. & Mardh PA.: Staphylococcus saprophyticus in the
aetiology of nongonococcal urethritis. Brit. 1. Venero Dis. 55:369, 1979.
5. Guevara J,. Herrera M. & Lizano c.: Comité de Control de las Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Nacional de Niños, Costa Rica. Porcentaje de Sensibilidada los Antibióticos. Enero a Junio de 1990.
6. Guevara J,. Herrera M. & Lizano C.: Comité de Control de las InfeccionesIntrahospitalarias. Hospital Nacional de Niños, Costa Rica. Porcentaje de Sensibilidad a los Antibióticos. Julio a Diciembre de 1990.
44 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
7. Guevara J,. Herrera M. & Lizano c.: Comité de Control de las Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Nacional de Niños, Costa Rica. Porcentaje de Sensibilidada los Antibióticos. Enero a Junio de 1991.
8. Guevara J,. Herrera M. & Lizano c.: Comité de Control de las Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Nacional de Niños, Costa Rica. Porcentaje de Sensibilidada los Antibióticos. Julio a Diciembre de 1992.
9. Kloos WE.: Natural populations ofthe genus Staphylococcus. Ann. Rev. MicrobioL34:559, 1980.
10. Kloos WE & W Lambe Jr.: Staphylococcus. In: Balows A., Hausler W.J. Jr.Herrmann K.L., Isenberg H.D. & Shadomy H.J. Manual of Clínical Microbiology.American Society for Microbiology. Washington D.e. 1991. Pago 222-237.
11. Kloos WE & Bannerrnann TM.: Staphylococcus and Micrococcus. In: Murray P.,Baron E.l., Pfallen M.A., Tenover F.C. Yolken R.H. Editors. Manual ofClinicalMicrobiology. Sixth Edition. American Society for Mícrobíology. AMS Press, 1995.Pag.282.
12. Lowy FD & Hammer SM.: Staphylococcus epiderrnidis infectionsAnn. lnter. Med.99:834, 1993.
13. Martín MA., Pfallen MA. & Wensel RP.: Coagulase-negative staphylococcalbacteremia. Ann. Intern. Med. 118:8, 1990.
14. Murray PR.: Staphylococcus. In: Murray P.R. Kobayashi, G.l., Pfaller M.A. andRosenthal K.S. Editors. Medical Microbiology. Second edition. Mosby Edil., 1994.
15. pfallen MA. & HerwaldtYA.: Laboratory, clinical and epidemiological aspects ofcoagulase-negative staphylococci. Clin. Microbiol. Rev. 1:281, 1988.
16. Parisi JT. & Hecht W.: Plasmid profile in epidemiologic studies of infections ofStaphylococcus epiderrnidis. J. Infect. Dis. 141 :637, 1980.
17. Roine l., Faingezicht l., ArguedasA., Herrera J., & Rodríguez F: Serial serun Creactive protein to monitor recovery from acute hematogenous osteornyelitis inchildren. Pediatr. Infect. Dis. J. 14:40, 1995.
