PerioperativeAntibiotikaprophylaxe im ambulanten Bereich

Marianne Abele-Horn

München

Kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines Antibiotikum vor oder in Ausnahmefällen spätestens während des operativen Eingriffs

Ziel:Reduktion der postoperativen Wundinfektionen unabhängig von der Art des Eingriffs

Reduktion des Wachstums von Erregern, die das OP-Feld kontaminieren

2012

Postoperative Wundinfektionsraten (Klinik)

Colon-Op 6,3%

Prostektomie 4,1%

Bypass (Cor) 2,9%

Gefäße 2,6%

Hysterektomie (abdominell) 2,5%

Oberschenkelhalsfraktur 2,4%

Appendektomie 2,3%

Sectio 1,8%

Cholezystektomie 1,5%

Herniotomie 1,4%

Hüftendoprothesen 1,4%

Arthroskopische Knieeingriffe 0,2%

Infektionsrate

Wundinfektionen trotz Antibiotikaprophylaxe?

In Studien konnte gezeigt werden, dass 30% - 90% dieser Prophylaxe nicht korrekt durchgeführt wird.

Fehler:

- Auswahl des Antibiotikums

- Dosierung des Antibiotikums

- Zeitpunkt der Applikation

- Dauer der Prophylaxe

PEG 2017

PLOS 2012; 7: e44599

Indikation für eine perioperative Prophylaxe

➢ Hohe Erregerexposition im Operationsgebiet

➢ bei Vorliegen der Wundklassifikationen- [sauber-kontaminiert] - kontaminiert- septisch („schmutzig)

➢ bei patienteneigenen Risikofaktoren

PEG 2010

Kontaminationsklassen

- Eröffnung des Respirations-, Gastrointestinal-und Urogenitaltrakts

ohne signifikante Kontamination- Eingriffe ohne signifikante Kontamination- Wundverschluss ohne Drainage- kleinere intraoperative technische Mängel

- aseptisches (keimfreies) Operationsgebiet- Eingriffe im nicht entzündlichen OP-Gebiet- keine Eröffnung eines kontaminierten Hohlraumsystems

(Respirations-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt)- atraumatische Operationstechnik- Verschluss der Wunde durch Primärnaht- Eingriffe am Oropharynx

PEG 2010; Weber et al. Ann Surg 2008; 247: 918

Aseptische saubere Eingriffe: Infektionsrate: 1,9%

Bedingt aseptisch, sauber kontaminierte Eingriffe: 4,9%

Kontaminationsklassen

- Eingriffe mit akuten bakteriellen Infektionen - traumatische Wunden mit devitalisiertem Gewebe- purulente Entzündung im Operationsgebiet- Fremdkörperentfernungen - Eröffnung von Abszessen- Eingriffe nach Darmperforation - Eingriffe nach verspäteter Behandlung (>4 h)- Wundverschluss mit anschließender Drainage

- Eröffnung eines stark kontaminierten oder infizierten Hohlraumsystems (Respirations-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt)

- Darmeröffnung- traumatische Operationstechnik und Wunden

Bakteriell kontaminierte Eingriffe: Infektionsrate: 13,1%

Septisch, manifest infizierte Eingriffe: Infektionsrate: 8,3%

PEG 2010; Weber et al. Ann Surg 2008; 247: 918

Patienteneigene Risikofaktoren

Präoperative Faktoren- Notfalloperationen- offene Frakturen- avitale Fremdkörper- präoperativer Aufenthalt- Vorbestrahlung

Intraoperative Faktoren- lange Operationsdauer- Handschuhperforation- ungenügende Händedesinfektion- infizierter Operationsbereich- schlechtes Team, viele Leute im Op- ungenügende Klimatechnik

Postoperative Risiken- Re-Operation- Drainagen- zentrale Katheter- Blasenkatheter

PEG 2010

Patienteneigene Faktoren- hohes Alter (>70 Jahre)- S. aureus-Besiedlung- Hautinfektionen- Immunsuppression- Grunderkrankungen- Dialysepflicht- hoher ASA-Score

Indikation für eine perioperative Prophylaxe

Hohe Erregerexposition im Operationsgebiet

Geringe Erregerexposition im Operationsgebiet bei operationstechnischen Komplikationen

- Notfall-Op - Op großer Gelenke - offene Frakturen- Einbau von Gefäß- und Gelenkimplantaten- Implantation von Osteosynthesematerial - Implantation von Herzklappen- Ersatz von Fremdkörpern

AWMF 2009

Minimale Infektionsdosis zum Auslösen eines Infekts

Implantat Kein Implantat

S. aureusElek 1957

102 CFU/ml 106 CFU/ml

S. aureusZimmerli 1982

102 CFU/ml 106 CFU/ml

S. epidermidisWidmer 1989

103 CFU/ml 106 CFU/ml

Indikation für eine perioperative Prophylaxe

Hohe Erregerexposition im Operationsgebiet

Geringe Erregerexposition im Operationsgebiet bei operationstechnischen Komplikationen

Geringe Erregerexposition im Operationsgebietbei patienteneigenen Risiken

- Immunsupprimierte Patienten- Patienten mit Grunderkrankungen

AWMF 2009

OP-Bereich Indikation Keine Indikation

Kopf-, Halsbereich

Lumbalchirurgie ---

Augen Katarakt, Glaukom, Verletzungen in Deutschland keine Indikation

HNO Neck Dissection (kontaminiert) Ohr-Chirurgie, Nase,Tonsillektomie, Adenotomie

Mamma bei Ca. empfohlen, Implantate, Schrittmacher

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Gastro-intestinaltrakt

Ösophagus, Magen, Gallengang, Gallenblase

Gallenblase lapraroskopisch,ERCP

Abdomen Appendektomie, Kolon,therapeutische Endoskopie

Hernien, diagn. Endoskopie, Bachwandchirurgie

Gynäkologie vag. Hysterektomie, Sectio, Abort (induziert), Sterilitätseingriffe

Spiraleninsertion

Urologie Prostatabiopsie, Lithotripsie, Pouchpekutane Nephrolithotripsie, ESWL bei Risiken, Steinzertrümmerung

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Orthopädie Arthroplastik, vaskuläre Ops,Handchirurgie, Prothesen

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SIGN 2014

Antibiotikaauswahl

Anforderungen an das ideale Antibiotikum:

- Schmalspektrum-Antibiotikum (z. B. Cefazolin, Cefuroxim)

- lange Halbwertszeit

- bakterizide Wirkung

- Erfassung des potentiellen Keimspektrums, kein all round killer, wo wird operiert (lokale Flora)???

- gute Gewebespiegel im Operationsgebiet

- nebenwirkungsarm

- kostengünstig

- cave: resistente Erreger nach vorheriger Antibiotikatherapie

- Beachten der lokalen Resistenzsituationz. B. MRGN, MRSA

PEG 2010

Erreger Visceral Gefäße Urologie Gynae-

kologie

Herz-

Chir.

Ortho-pädie

S. aureus

MRSA

4%

28%

39%

29%

23%

27%

23%

12%

30%

18%

36%

19%

S. epidermidis 1% 7% 8% 8% 20% 13%

Enterokokken 25% 18% 12% 10% 8% 13%

E. coli 30% 12% 15% 10% 5% 5%

P. aeruginosa 6% 7% 2% 2% 4% 2%

NRZ KISS 2006-2010

Erregerspektrum von Wundinfektionen

PEG:sensibel: 71,8%Resistent: 28,2%

EARS 2014

Resistenz von E. coli gegen Ciprofloxacin

Unfallchirurgie Cephalosporin 1, 2 + Metronidazol

Orthopädie Cephalosporin 1, 2 oder Ampicillin-Sulbactam,

ggf. Vancomycin

Neurochirurgie Cephalosporin 1 oder Ampicillin-Sulbactam,

ggf. Vancomycin

HNO Cephalosporin 1, 2 oder Ampicillin-Sulbactam

Abdomen, Colon-Rectum

- ohne Risiko

- mit Risiko

Cephalosporin 2 + Metronidazol

Ceftriaxon + Metronidazol oder Ertapenem

Gynäkologie

- Hysterektomie Cephalosporin 2 + Metronidazol

Endoskopie

ESWL bei Risiken

Cephalosporin 2

Prostatabiopsie Cephalosporin 2 oder Fluorchinolon oder Aminoglykosid

PEG 2010Empfehlungen

Die Vancomycin-Resistenz entwickelt sich zu einem Problem

(Vancomycin-resistente Enterokokken, VRE)

Vancomycin ist nicht das Mittel der Wahl für eine guteantimikrobielle Prophylaxe

– Problem der schlechten Gewebegängigkeit

– Risiko für höhere Infektionsraten

Warnung vor routinemäßiger Vancomycin-Prophylaxe

MRSA

Bode et al. N Engl J Med 2010;362:9.

Mupirocin +

Chlorhexidin

Placebo

Anzahl der Patienten mit S. aureus 504 413

Anzahl der S. aureus-Infektionen 17 32

Infektionsrate 3,4% 7,7%

Randomisierte, Placebo-kontrollierte, multizentrische Doppelblindstudie:917 S. aureus-Träger (PCR) vor einem operativen Eingriff

Perl et al. N Engl J Med 2002;346:1871

Mupirocin Placebo

S. aureus total S. aureus total

Anzahl der Patienten 444 1933 447 1931

Nosokomiale Infektion 12,8% 11,3% 16,1% 11,4%

Nosokomiale S. aureus-Infektion 4% 2,4% 7,7% 2,9%

Wundinfektion 9,9% 7.9% 11,6% 8,5%

Wundinfektion durch S. aureus 3,7% 2,3% 5,9% 2,4%

Zeitpunkt der Prophylaxe

Die erste Dosis muss (15-) 30 Min bis 60 Min

vor dem Eingriff gegeben werden.

Der späteste Zeitpunkt ist intraoperativ (bei Komplikationen).

Bei Eingriffen in Blutleere 10 min vor Anlage der Blutsperre und Folgedosis nach Eröffnung der Blutsperre.

Eine einmalige Dosierung ist bei einer Op-Dauer ≤ 2 h ausreichend.

2. Schuss bei Blutverlust > 1 Liter und langer Operationsdauer.

2. Schuss nach doppelter Halbwertszeit des Antibiotikums.

PEG 2010

Antibiotikum Halbwertszeit Doppelte HWZ

Ampicillin-Sulbactam 60 min 2 h

Cefazolin 94 min 3 h

Cefuroxim 70 min 2,5 h

Ceftriaxon 7 - 8 h 14 - 16 h

Cefotaxim 60 min 2 h

Ciprofloxacin 3 - 5 h 6 - 10 h

Levofloxacin 7 - 8 h 14 - 16 h

Vacncomycin 6 h 12 h

Clindamycin 2,5 h 5 h

Metronidazol 7 h 14 h

Halbwertszeiten von Antibiotika

nach Stille 2005, AWMF 2012

Timing of Antimicrobial Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections: Results From the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis ErrorsSteinberg J, Braun B, Hellinger W, Kusek L, Bozikis M, Bush A, Dellinger E, Burke J, Simmons B, Kritchevsky S; Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors (TRAPE) Study Group

Antibiotikum Infektionsrate

2. Dosis 1,8%

ohne 2. Dosis 5,5%

Annals Chir 2009; 250: 10-16

Einfluss der 2. Dosen bei Operationen >4 h

Dauer der Prophylaxe

Kurzzeit- vs. Langzeitprophylaxe

– Gleiche Infektionsraten unabhängig von der Dauer der Prophylaxe

– Eine verlängerte Prophylaxe führt zu einer höheren

Infektionsrate mit resistenten Mikroorganismen

– Eine verlängerte Prophylaxe verändert nur die Flora, senkt aber nicht die Infektionsraten.

Implementierung

Implementierung

KATERreduziert chirurgischeWundinfektionen!

Modifiziert nach HSAG: Health Services Advisory Group

Kontrolle Blutzucker

Antibiotika

Temperatur

Embolieprophylaxe

Rasur – bloß nicht!

Katerprojekt

Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie

Indikation bei:

- hoher Erregerexposition im Operationsgebiet

- sauber-kontaminiertem, kontaminiertem, septischem Op-Gebiet- geringer Erregerexposition bei operationstechnischen

Komplikationen oder bei patienteneigenen Risiken

Neu: Zeitpunkt der Prophylaxe: 15 bis 60 min vor dem Schnitt

Antibiotikum: nach Richtlinien

- bei Hochrisikopatienten, antibiotisch vorbehandelten Patienten

muss an eine Selektion von resistenten Bakterien gedacht werden

- Patienten mit erhöhtem MRSA-Risiko sollten vor dem Eingriff auf MRSA gescreent und nach Möglichkeit präoperativ saniert werden;

ist das nicht möglich Dekolonisationsbehandlung postoperativ

- bei hoher MRSA-Prävalenz Prophylaxe mit Vancomycin erwägen

Dauer:

2. Schuss bei langer Operationsdauer i. d. R. ≤ 24 h

Prophylaxe > 24 h hat mehr Nebenwirkungen als Wirkung

das Risiko für eine Infektion durch C. difficile steigt