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1Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
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Vortragshonorare der Firmen
- NovoNordisc
- CSL Behring
2Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Hämostase
Komplexes Zusammenspiel von Prozessen und
Systemen, die einerseits für die Fließfähigkeit des
Blutes in dem Gefäßsystem sorgen und andererseits
die Gerinnbarkeit und Blutstillung bei Verletzung
garantieren.
3Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
„Dilemma der Antikoagulation“
SicherheitEffektivität
Auftreten/Zunahme einer intrakraniellenBlutung
ThromboembolischeKomplikationen
4Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
• Posttraumatische Koagulopathien
• Perioperative Koagulopathien
• Iatrogene Koagulopathien
• Pharmakologische Prophylaxe
thromboembolischer Komplikationen
5Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Gerinnungsmanagement Neurochirurgie
Notfall Elektive Operation
6Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Posttraumatische Hämostasestörungen
• Hypothermie
• Hypovolämie
• Anämie
• Azidose
• Koagulopathie
• Thrombozytopenie
7Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
�����������
8Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Hypopthesen für eine Coagulopathie nach SHT
Laroche et al., Neurosurgery 2012
9Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Posttraumatische Hyperfibrinolyse nach schwerem SHT
10Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Koagulopathie nach SHT
• Inzidenz der Koagulopathie nach SHT: 15- 100% (Stein et al. 2004)
• Vergesellschaftet mit schlechterem Outcome (Pondaag 1979, Olson et
al. 1989, Hoots et al. Blood 1983)
• DIC bei 8-76% der SHT- Patienten
• Progression der Kontusionsblutung > 50%
• Vergesellschaftet mit schlechterem Outcome (Lobato et al. 1997,
Servadei et al. 2000)
11Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Posttraumatische Hämostastestörungen = DIC???
• Zusammenhang zwischen TF Freisetzung und DIC
• Unklar ob Veränderungen wirklich DIC entsprechen oder
verschieden Formen der Koagulopathie sind
Stein and Smith, Neurocritical Care 2004
12Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Zeitliche Veränderung der Gerinnungsparameter
Stein and Smith, Neurocritical Care 2004
13Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Koagulopathie nach SHT
• Signifikanter, unabhängiger Prediktor für das Outcome nach SHT (Piek et al. J Neurosurg 1992)
• Bei Erwachsenen
- Kearney et al. J Trauma 1992
- Ganado et al. Crit Care Med 1995
- Selladurai et al. Br J Neurosurg 1997
- Stein et al. Neurosurgery 1992
• Bei Kindern
- Becker et al. Eur J Pediatr 1999
- Vavilala et al. J Neurosurg Anesthesiol 2001
14Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Thrombozytopathie nach SHT
• Thrombozytenpenie ist negativer Prediktor für das Outcome
• Blutungskomplikationen können auch bei normaler Thrombozytenzahl auftreten
• Posttraumatische Thrombozytenfunktionsstörungen durch verminderte Antwort auf Arachidonsäure Stimulation (Nekludov M et al., J Neurotrauma 2007)
• Blutungskomplikationen als Folge der Thrombozytopathie
15Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Posttraumatische Hämostasestörungen
Durch „extracranial Abbreviated Injury Severity (AIS) score“
andere Ursachen der Thrombozytopenie und Koagulopathie
ausgeschlossen.
16Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Therapie Traumatischer Blutungen
Waydhas und Görlinger, Der Unfallchirurg 2009
17Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
HK- Erhöhung mit Förderung der Plättchenfunktion
18Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Zielwerte nach (schwerem) SHT
• Thrombozyten: > 100.000/µl
• TPZ: > 60%
• PTT: < 40s
• Fibrinogen: > 1,5g/l
• (Antithrombin: > 70%)
• Hb: >10g/l
• HK: >30%
• Temperatur: 37 C
Management of bleeding following major trauma: a European guideline Spahn et al. 2006
19Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Zusammenfassung
• Mechanismus/~en der Koagulopathie nach SHT ist/ sind noch ungeklärt
• Posttraumatische Defizite sollten entsprechend der Klinik/ des Labors ausgeglichen werden
• Hämostasestörungen können trotz „normaler Werte“ auftreten
• Die Antagonisierung gerinnungsaktiver Medikamente sollte umgehend und konsequent erfolgen
• Intraparenchymatöse Blutungen sind in der Mehrzahl größenprogredient und beeinflussen das Outcome
20Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Perioperative Blutungen
• ~ 8 Mio Operationen in D/a
- 10% manifeste Blutungen
- 1% massive perioperative Blutungen von denen 25% hämostaseologisch und nicht chirurgisch bedingt sind.
• Koagulopathie ist ein unabhängiger Prediktor für die perioperative Mortalität (Lier et al., Anaesthesist 2007)
• Ausgedehnte Blutungen sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert (Neurochirurgie Zetterling et al. 2004).
21Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Ursachen perioperativer Hämostasestörungen
Resektionsgrad?
Histologie?
Perioperative
Blutungen bei präoperativ unauffälligem
Gerinnungsstatus
chirurgische Technik? Gerinnungsstörung?
Medikamente?
Leberfunktionsstörung?
Perioperativer
Blutverlust?Dilution?
Temperatur?
22Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Risikofaktoren - Präoperative Identifizierung !
Basiswissen Gerinnungslabor: Luxembourg et al. DÄB 2007
23Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Präoperative Identifizierung von Risiken in der Neurochirurgie
Conclusions: … Patient history was as predictive as laboratory testing for all outcomes, with higher sensitivity. Routine laboratory screening appears to have limited utility. Testing limited to neurosurgical patients with a positive history would save an estimated $81,942,000 annually.
24Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Antizipieren von potentiellen Blutungen bei vaskulären Operationen
Aneurysmen Angiome
25Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Antizipieren von potentiellen Blutungen bei Tumoroperationen
26Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Hyperfibrinolyse bei Z.n. OP eines lateralen KBF-Meningeoms
27Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Op Zeit 13:15 - 17:25 Uhr klinische Blutungsneigung ab 20 Uhr durch vermehrtes Drainagevolumen
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
17 22 1 2 4 5
TPZFXIIIThrombozytenHb
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
17 22 1 2 4 5
FibHK
21 Uhr
2000 IE PPSB
1250 FXIII
2g Fibrinogen
1:30 Uhr
3000 IE PPSB
1250 FXIII
3g Fibrinogen
1g Tranexamsäure
1Tk
2:30 Uhr
4g Fibrinogen
1TkSumme der Substitution
9g Fibrinogen
5000 PPSB
2500 FXIII
2Tk
1g Tranexamsäure
Uhr
28Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Hyperfibrinolyse bei Z.n. OP eines lateralen KBF-Meningeoms
uPA
Dr. M. Brodhun, Neuropathologie Erfurt
29Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
intraoperative Hämostasetherapie
Adaptiert von Waydhas und Görlinger, Der Unfallchirurg 2009
Chirurgische Blutstillung
Rahmenbedingungen (T, pH, Hb, Ca)
PPSB
Fibrinogen
DDAVP
Thrombozyten
Tran-examsäure
rFVIIa
30Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Therapiealgorithmus bei schwerer intraoperativer Koagulopathie
nach Heindl und Biberthaler, Der Unfallchirurg 2008
Optimierung der GerinnselbildungFibrinogenkonzentrat (2) – 4 – (6)g oder
FFP 20-30ml/kgKG als Bolus
Thrombozytenkonzentrate
Optimierung der plasmatischen GerinnungFFP 20-30ml/kgKG als Bolus
Ggf. PPSB 20-40 IE/kgKG
Gerinnselstabilisierung/ Einsatz AntifibrinolytikaTranexamsäure 10-20mg/kg KG als Bolus
Erweiterte TherapiemaßnahmenrFVIIa 90µg/kgKG
Ggf FXIII 10-20IE/kgKG
1
4
3
2
Laborkontrollen
wiederholt
Zielgrößen:
Fibrinogen
>100-150mg/dl
Thrombozyten
>50 – 80G/l
Quick
>40%
PTT
< 1,5- fach der mittleren Norm
Basistherapie und Kofaktoren
Blutstillung
Zielgrößen:
Hb 9-10g/dl
Normothermie
ph > 7,2
Ca++ normwertig
Zurückhaltung mit Kolloiden
31Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Einsatz rFVIIa als ultima ratio
• 39 EK s
• 29 Thrombozyten-konzentrate
• 29 FFP
• 2400 IU PPSB
• 5000 IU Antithrombin
• and 2 x 480 kIE Novoseven®
Gerlach et al., JNS 2002
Cave !!!thromboembolische Komplikationen
32Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Massive Gerinnungsstörung bei extrem vaskularisiertem Hämangioperizytom
Kommunikation mit dem Anästhesisten !!!
33Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Postoperatives Management
• Klinische Kontrolle
• Laborkontrolle
• Wesentliche Übergabeinformationen- Intraoperative Hämostase
- Substitutionstherapie
- Bekannte Gerinnungstörung
• Thrombozyten: > 150.000/μl
• TPZ: > 60%
• Fibrinogen: > 1,5g/l
34Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Risikofaktoren für postoperative Blutungskomplikationen
• 71 postoperative Hämatome nach 6668 Operationen in 5 Jahren (1,1%)
• Nur 33% keine Risikofaktoren
• „Avoidable risk factors“: ???
- 43% Thrombozytenaggregationshemmer
- 16% orale Antikoagulantien
- 14% Thrombozytopenie
- 7% Gerinnungsstörung
- 6% Malignome
- 4% Alkoholabusus
Postoperative Hematoma: A 5-Year Survey and Identification of Avoidable Risk Factors. (Palmer et al. Neurosurgery 1994)
35Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Thrombozytopenie
58,5% 30,7%
P<0.0004
The significans of thrombocytopenia in the development of postoperative intracranial hematoma. (Chan et al. J Neurosurg
71: 38-41, 1989)
36Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
verzögerte postoperative Nachblutung
37Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
• �2-Antiplasmin• FibronectinFibrinpolymer
Fibrinmonomer
Intrinsisches System Extrinsisches System
XII XI IX
VIII
VIIXV
Fibrinogen
Prothrombin (II)
PTT TPZ
XIII
38Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Fibrinstabilisierung in Abhängigkeit von der Faktor XIII-Konzentration
39Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Konzentrationsabhängige Faktor XIII-Funktionen
40Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Prä- und postoperative F XIII- Spiegel bei Patienten +/-postoperativem Hämatom
FAKT
OR X
III-A
KTIV
ITÄT
in %
kein postoperatives Hämatom postoperatives Hämatom
präoperativ postoperativ
p<0.05
113,7 93,5 97,98 71,4
0
50
100
150 **
Gerlach et al: Stroke 2002
41Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Prä- und postoperative Gerinnungsparameter bei Patienten +/- postoperativem Hämatom
Gerlach et al: Stroke 2002
präoperativ postoperativ 95% CI
kein Hämatom Hämatom kein Hämatom Hämatom präoperativ postoperativ
F XIII 113,7 27,3 97,89 25,0* 93,5 24,4 71,4 20,6† 7,03 / 24,5 14,2 / 29,8
Fibrinogen 3,43 1,17 2,92 1,22* 2,53 0,99 2,07 0,93
† 0,12 / 0,91 0,14 / 0,78
PLTS 241,9 76,2 222,4 79,8 185,6 68,3 150,5 53,7† -6,0 / 44,98 12,7 / 57,5
TPZ 95,3 45,1 91,2 19,5 76,4 12,6 71,7 11,6†† -10,3 / 18,56 0,59 / 8,8
PTT 33,2 6,6 33,1 7,6 37,5 15,4 37,1 9,1 2,26 / 2,26 - 4,45 / 5,30
42Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Rolle von Fibrinogen bei intraoperativen Blutungen
• Hypofibrinogemämie als Folge der Dilution (Bolliger, Br. J. Anaesth 2009)
• Fibrinogen Polymerisierungsstörung durch Dilution (Fries, Br. J. Anaesth 2005 )
• Fibrinogen Substitution ist effektiv zur Therapie der Koagulopathie als Folge der Dilution bei
- Zystektomie (Fenger Erikson et al., Thromb Hemostasis 2009)
- Orthopädischen Operationen (Mittermayr, Anesth Analg 2007)
• Fibrinogen Substitution kann Thrombozytopenie kompensieren (Lang, Anesth Analg 2009, Velik- Salncher, J Thromb Haemost 2007)
• Fibrinogen Substitution führt zu vermindertem Blutverslust nach koronarer Bypasschirurgie (Karlsson, Thromb Haemost 2009)
• Fibrinogen Substitution reduziert die Transfusionsnotwendigkeit nach Aortenchirurgie (Rahe- Meyer, Anesthesiology 2013)
43Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Zusammenfassung
• Ursachen von intra- und postoperativen Hämostasestörungen
bei neurochirurgischen Patienten sind vielfältig
• Hämostasestörungen können auch bei “kleinen Operationen“
auftreten
• Rechtzeitige Diagnose und spezifische Behandlung
bestimmen das Outcome der Patienten !
• Bei klinischen Verdacht frühzeitige erweiterte Diagnostik
• Hämostaseologische Mitbetreuung
44Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Iatrogene Gerinnungsstörung ?
Assoziierte Probleme
• Steigende Lebenserwartung
• Zunahme der Aktivität und Mobilität im Alter
• Zunahme der Co- Morbidität
• Zunahme der Verordnungen
• Individuelles Benefit – Risiko Profil ???
= Antikoagulationstherapie !
45Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Probleme iatrogener Gerinnungsstörungen beir steigender Lebenserwartung
Angaben des Statistischen Bundesamtes
1950 2001 2050
46Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Zunahme der Co- Morbidität - VHF
Jahre
Go et al., ATRIA Study, JAMA 2001
47Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
��� ���������������� �����Management bei Gerinnungshemmern !
Notfall?
Gerinnungs-
hemmer
NMWH
Elektive Operationen?
OAK
TAH
UFH
Neue Antikoagulantien
Kombinationstherapie
48Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Notfalloperationen bei Patienten mit OAK
• Anhebung TPZ – PPSB!
• Vitamin K
• Bridging mit LMWH nach
Rücksprache mit
Kardiologen u/o Neurologen
• Engmaschige Kontrolle
Patienten mit aSDH und OAKMortalität 40% aber 60% mit gutem und sehr gutem Outcome
Senft et al. Neurolog. Research 2009
49Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Vigué et al: Intensive Care Med 2007
Conclusions: A bolus infusion ofPCC completely reverses anticoagulationwithin 3 min. Neurosurgerycan be performed immediatelyin OAC-related intracranial hemorrhage.This study shows thatOAC–treated patients can be managedas rapidly as non–anticoagulatedpatients.
50Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Powner et al: Neurosurgery 57:823-831, 2005
51Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
52Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Beshay et al., JNS 112 307-318, 2010
53Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Probleme durch Thrombozytenaggregationshemmung
nach neuroradiologischen Interventionen
Plättchenhemmung mit ASS sowie LMWH
54Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Probleme durch Thrombozytenaggregationshemmung
nach neuroradiologischen Interventionen
Plättchenhemmung mit ASS sowie LMWH
55Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
(Notfall)Operationen bei Patienten mit TAH
• Bei Primärprophylaxe – Pause!
• Bei Sekundärprophylaxe je nach Indikation (Rücksprache mit Kardiologen/ Neurologen)
• Engmaschige Kontrolle (klinisch und bildgebend)
• Je nach geplanter Operation DDAVP oder/ und Thrombozytensubstitution
• (Ggf. an Fibrinogen denken)
56Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Neue orale Antikoagulatien (NOAK)
aus Steffel und Lüscher kardiovaskuläre Medizin 2008
57Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
…. „confused at a higher level“ (Steffel und Lüscher, 2008)
„Xa-tra-xa“opportunities and open questions about…(Beer, 2010)
( )
58Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Neue Antikoagulatien – Neue Indikationen!Dabigatran /
Pradaxa®
Rivaroxaban /
Xarelto®
Apixaban /
Eliquis®
Prophylaxe venöser Thromboembolien
(VTE) nach Hüft- oder
Kniegelenkersatzoperation� � �
Prophylaxe von Schlaganfällen bei
Patienten mit nicht-valvulärem
Vorhofflimmern � � �
Zulassung vom
21.11.12
Behandlung von tiefen
Venenthrombosen (TVT) sowie
Prophylaxe von rezidivierenden TVT
und Lungenembolien nach akuten TVT
�soll 1. Quartal 2013
beantragt werden
� �
Behandlung von Lungenembolien und
zur Prävention erneut auftretender tiefer
Venenthrombosen und Lungenembolien �soll 1. Quartal 2013
beantragt werden
�Zulassung vom
20.11.12
�
Sekundärprävention nach ACS
�Dosisfindungsstudie
negativ
�Zulassung beantragt
Dez. 2011
�Zulassungsstudie
negativ
D. Fenske, Apotheke Helios Klinikum EF
59Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Pharmakokinetik Dabigatran – Apixaban – Rivaroxaban
Dabigatran /
Pradaxa®
Apixaban /
Eliquis®
Rivaroxaban /
Xarelto®
Hersteller Boehringer-Ingelheim Pfizer Bayer Schering GmbH
Dosierung
bei Knie- und Hüft-TEP
initial 110 mg 1x/ Tag
Erhaltg. 220 mg 1x/ Tag
2,5 mg 2x/ Tag 10 mg 1x/ Tag
(getestete) Dosierung
bei Schlaganfall
110 oder 150 mg 2x/ Tag 5 mg 2x/ Tag 1x 20 mg / Tag
1x 15 mg / Tag
bei CrCl 15-49ml/min
Halbwertszeit 12 – 14 h rd. 12 h 11 – 13hBei älteren Personen
abs. Bioverfügbarkeit 6,5 % 50 % 80 – 100v %15 + 20 mg zum Essen einnehmen
Elimination renal 85 % (unverändert) 27 % 66 % Dualer Eliminationsmodus
Elimination hepatisch 6 % 55 %* 33 %
Cmax 2 h
6 h am OP-Tag
3 – 4 h 2 – 4 h
Plasmaproteinbindung 35 % 87 % 92 – 95 %
Quelle: Fachinfo (1) Dabigatran Stand 05/2012, (2) Apixaban Stand 05/2011, (3) Rivaroxaban Stand 05/2015, *PharmZG 157; 15: 12.04.2012
85 % (unverändert)
D. Fenske, Apotheke Helios Klinikum EF
60Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
61Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Fatale ICB nach leichtem SHT bei Dabigatran
62Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Fatale ICB nach leichtem SHT bei Dabigatran (2x150mg bei VHF)
82 Jahre, Sturz zu Hause, initialer CGS 15
63Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Sponatane intraspinale Blutung bei Therapie mit Rivaroxaban
64Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Neue Antikoagulatien
Jaeger et al: Europ. Spine Journal 2011
65Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Spontane ICB unter Rivaroxaban - Operation nach Gabe von PPSB
initial 2 Stunden nach Aufnahme Po Tag 1
66Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Neue Antikoagulatien - Zusammenfassung
• Spontane ZNS Blutungen seltener als bei Warfarin aber wenn sie auftreten gibt es kein „Antidot“
• Therapieoptionen in lebensbedrohlichen Situationen
- bei Rivaroxaban - PPSB?, rFVIIa?
- bei Dabigatran - Dialyse?, PPSB?, Thrombozyten?, Tranexamsäure?
• Pausieren vor elektiven Eingriffen 12-36h präop (Cave Niereninsuffizienz!).
• Bridging mit NMH wenn längere Pause
67Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Für die Neurochirurgie gibt es wenig spezifische evidenzbasierte Therapiealgorithmen –Empfehlungen aus anderen Fächern übernommen !
• Fibrinogen• PPSB• Thrombozyten• EK s
• Tranexamsäure• Ca++
• FXIII (Fibrogammin®)
• rFVIIa (Novoseven ®)
Therapie:- fühzeitig
- zielgerichtet
- In ausreichender Dosierung
68Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013
Pharmakologische Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen
• UFH und NMH keine „Zulassung“ in der Neurochirurgie
Was müssen Sie vor der Anwendung von Clexane beachten ?
Clexane darf nicht angewendet werden, wenn Sie über empfindlich gegen Enoxaparin,
Heparin oder heparinverwandte Wirkstoffe sind, wenn Sie kürzlich – z.B. innerhalb der
letzten 6 Wochen – eine Verletzung oder Operation am Gehirn oder Rückenmark oder
am Auge oder Ohr hatten, …
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Pharmakologische Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen
• Es existieren kaum kontrollierten Studien zur Benefit / Risiko
Analyse der pharmakologischen VTE Prophylaxe
• Reduktion der VTE durch mechanische Maßnahmen
- Kompressionsstrümpfe
- Intermittierende pneumatische Kompression
• Offene Fragen zur pharmakologischen Prophylaxe
- Welches Medikament? (UFH, NMH, OAK)
- Wann beginnen?
• Bedenken wegen hämorrhagischen Komplikationen
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9th ACCP Consensus conference 2012
• For craniotomy patients, we suggest that
- mechanical prophylaxis, preferably with IPC,
- be used over no prophylaxis (Grade 2C) or pharmacologic
prophylaxis (Grade 2C)“
• For craniotomy patients at very high risk for VTE (eg, those
undergoing craniotomy for malignant disease), we suggest
- adding pharmacologic prophylaxis to mechanical prophylaxis once
adequate hemostasis is established and the risk of bleeding
decreases (Grade 2C)
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9th ACCP Consensus conference 2012
• For patients undergoing spinal surgery, we suggest
- mechanical prophylaxis, preferably with IPC, over no prophylaxis (Grade 2C)
- unfractionated heparin (Grade 2C) , or LMWH (Grade 2C)
• For patients undergoing spinal surgery at high risk for VTE
(including those with malignant disease or those undergoing
surgery with a combined anterior-posterior approach), we
suggest
- adding pharmacologic prophylaxis to mechanical prophylaxis once adequate
hemostasis is established and the risk of bleeding decreases (Grade 2C) .
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9th ACCP Consensus conference 2012
• For major trauma patients at high risk for VTE (including
those with acute spinal cord injury, traumatic brain injury,
and spinal surgery for trauma), we suggest
- adding mechanical prophylaxis to pharmacologic prophylaxis
(Grade 2C) when not contraindicated by lower extremity injury.
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Pharmakologische Prophylaxe - Zusammenfassung
• Postoperativer Beginn ca 24 nach OP ist sicher.
• Prophylaxe mit NMH.
• Nach traumatischer/ spontaner ICB ist die Prophylaxe
bei Größenkonstanz der Blutung im (cCT) sicher.
• Cave NMH bei Niereninsuffizienz - Dosisanpassung!
• Bei Patienten mit OAK Bridging perioperativ mit NMH/
UFH bei Hochrisikopatienten.
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
76Gerinnungsstörungen und Thromboembolieprophylaxe Rüdiger Gerlach HELIOS Klinikum Erfurt 16.11.2013www.helios-kliniken.de
Vielen Dank!
Prof. Dr. Rüdiger GerlachChefarzt im Kollegialsystem
Klinik für Neurochirurgie
HELIOS Klinikum Erfurt