PrPrää-- und postoperative und postoperative ErnErnäährungstherapiehrungstherapie

bei Rektumkarzinom und Zbei Rektumkarzinom und Zööliakieliakie

Anna Maria EisenbergerLtd. Diätologin

Univ. Klinikum Graz

• 1600 systemisierte Betten• 20 Univ. Kliniken/44 Klinische Abteilungen• 58 Pflegestationen/10 Intensivstationen• 7000 Mitarbeiter• 75.000 stationäre Aufnahmen pro Jahr• 450.000 ambulante Behandlungen

Vorstellung Univ. Klinikum Vorstellung Univ. Klinikum

Patientin: weiblich, 39 Jahre• Blasenextrophie; mit 6a Coffey OP• Anämie • Zöliakie (diagnostiziert vor 3 Monaten) • Coloskopie 10/2009: nicht stenosierendes

Adeno-Ca des Rektums• Stat. Aufnahme 18.11.2009 (Allgemein-Chirurgie)

Allgemeine AnamneseAllgemeine Anamnese

Rektumkarzinom

Histo: Dickdarmschleimhautadenom, geringgradige intraepitheliale NeoplasieTU-Klassifikation: G3,T2,N0,M0

Geplante (8h) OP: Sigma-Rektumresektion und neue Harnableitung (Brickerblase)

DiagnoseDiagnose

Ernährungsscreening:

Mangelernährung Score 4(≥ 3 – 9 = Mangelernährung)

ErnErnäährungsvisitehrungsvisite

Risikopatient Risikopatient

Kein RisikoKein Risiko

Pflege

Arzt

Screening für Mangelernährungsrisikio LKH-Univ.Klinikum Graz Gescreente Patienten: 7149

Patienten mit Risiko für Mangelernährung: 1160

31,3

21,6

14,7 12,78,7

41,5

9,215,8

2,9

0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,045,0

Thorax

Intern

e

Allgem

einch

riurgi

e

HNONeu

rolog

ieStra

hlenth

erapie

GYN1Kief

erchir

urgie

Orthop

ädie

Stationen

Ang

abe

in %

Abb.4 Auswertung

2009

Altersaufteilung pro Score (Anzahl der Risikopatienten)

n=11604%

1%

6%

14%

31%23%

21%0-30 Jahre31-40 Jahre41-50 Jahre51-60 Jahre61-70 Jahre71-80 Jahre> 80 Jahre

Abb.5 Auswertung

2009

• Patientin ist einfache Frau, lebt am Land• lebt bei Mutter (81a´) im Haushalt, kocht für Tochter

• Neudiagnostizierte Zöliakie - Unsicherheit bei Lebensmittelauswahl

• zu geringe Kalorienaufnahme zuhause - Appetit ist aber vorhanden

• Labor: Albumin leicht erniedrigt

ErnErnäährungsanamnesehrungsanamnese

Diätologische Befundung:• Mangelernährung• Gewichtsverlust (- 7kg) aufgrund Unsicherheit bei

Ernährungsumsetzung mit Zöliakie zuhause • nur einmalige Ernährungsberatung bei Zöliakie erhalten!!

Behandlungsziel:• Präoperative Konditionierung

- Gewichtszunahme (ca. 6-7kg bis OP)

ErnErnäährungsanamnesehrungsanamnese

Stationär 18.11.2009:- indiv. ETH: glutenfreie Kost + 1P. Zusatznahrung(ZN) 400kcal

- Evaluierung: Gewichtszunahme von 4,5 kg bei Entlassung

Bei Entlassung 30.11.2009:- Ernährungsberatung Zöliakie mit Mutter- 1 Tag Zusatznahrung 1P. (400kcal) - 7 Tage präop. 2x1P. Immunonutrition

ErnErnäährungstherapiehrungstherapieIntervention/EvaluierungIntervention/Evaluierung

8.12.2009 – Gewicht: 54kg (7kg)• Präop: Immunonutrition bis Vorabend

9.12.2009 - OP-Tag:• 6h Früh: Carboloading 1P. (200ml/250kcal, KH:54g, EW:8g)• OP: Rektosigmoidresektion, Brickerblase (aus Ileumconduit)

WiederaufnahmeWiederaufnahme

Nahrungsaufbau oral: Beginn ab 2. postop.Tag T/S, OP1, OP2, OP3 – immer weniger Appetit, Fieber, Verschlechterung des AZ

19.12. – 15.1. auf Intensivstation/IÜ• OP-Dg: Verwachsungsbauch, Schlingenabszess, generalisierte

Peritonitis • OP: Relaparotomie, Adhäsiolyse, massive Abszessausräumung

(Urostoma), offene Bauchbehandlung wegen sept. Zustandsbilds, Pat. beatmet, Tracheostomie

• Etappenlavagen, hohe nicht lokalisierbare Dünndarmfistel, mehrfache Fistelübernähung, VAC Anlage

Postoperativer VerlaufPostoperativer Verlauf

• Parenterale Ernährung: 1600kcal + Omegaven, Dipeptiven, Elotrace, Selenase, Vitamine, Insulin n. Bedarf

• EE nicht effizient, da sehr hohe Dünndarmfistel mit hohem Output, massiver gastraler Reflux

• Ab 6.1. Spontanatmung, 11.1. Sprechkanüle• Schluckweise Tee

• Laufende Wundbehandlung mit Abdominal-VAC

Intensivstation Intensivstation -- ErnErnäährunghrung

Ab 12.1. 2010:- (Vorsichtiger) oraler Nahrungsaufbau- Appetit vorhanden - PE: 1600kcal/75g Eiweiß- Gewicht: 45kg- Laborparameter: Albumin niedrig

- Verlust über Fistel 800ml/d

Bedarf: ca. 1600kcal (ca. 32kcal/kgKG/Sollgewicht) ca. 70-75g Eiweiß (1,5g/Sollgewicht)

ErnErnäährungsvisitehrungsvisite

Orale Ernährung:• Anlegen eines Ernährungsprotokolls (O, EE,PE)• Indiv. Ernährungstherapie OP1, OP2, OP3 • weiche, leichtverdauliche Speisen, glutenfrei• Getränke isoton (Flüssigkeitsausgleich parenteral)• 6-7 Mahlzeiten• Zusatznahrung proteinreich 1P.• 2x1P. Arginin (10g)

ErnErnäährungstherapiehrungstherapieIntervention/AdaptierungIntervention/Adaptierung

ErnErnäährungstherapiehrungstherapieIntervention/AdaptierungIntervention/Adaptierung

Kalorienzufuhr

0200400600800

100012001400160018002000

12.01

.2010

E 10.2.201

0

OralSupplementParenteral

ErnErnäährungstherapiehrungstherapieIntervention/AdaptierungIntervention/Adaptierung

Eiweißzufuhr in g

0102030405060708090

100

12.01

.2010

E 10.2.201

0

OralSupplementArgininParenteral

ErnErnäährungstherapiehrungstherapieIntervention/AdaptierungIntervention/Adaptierung

47

51

54

45

4950

40

42

44

46

48

50

52

54

1. Aufn

ahme

1. Entl

assu

ng

Wiedera

ufnah

me

Inten

siv

Stationä

r

Entlas

sung

Gewichtsverlauf in kg

1. Aufnahme1. EntlassungWiederaufnahmeIntensivStationärEntlassung

LaborLabor

Laborparameter

0

10

20

30

40

50

60

18.11

.2009

25.11

.2009

02.12

.2009

09.12

.2009

16.12

.2009

23.12

.2009

30.12

.2009

06.01

.2010

13.01

.2010

20.01

.2010

27.01

.2010

03.02

.2010

10.02

.2010

17.02

.2010

24.02

.2010

Harnstoff

Laborparameter

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

18.11

.2009

25.11

.2009

02.12

.2009

09.12

.2009

16.12

.2009

23.12

.2009

30.12

.2009

06.01

.2010

13.01

.2010

20.01

.2010

27.01

.2010

03.02

.2010

10.02

.2010

17.02

.2010

24.02

.2010

Ges.EWAlbumin

Laborparameter

0

50

100

150

200

250

300

350

18.11

.2009

25.11

.2009

02.12

.2009

09.12

.2009

16.12

.2009

23.12

.2009

30.12

.2009

06.01

.2010

13.01

.2010

20.01

.2010

27.01

.2010

03.02

.2010

10.02

.2010

17.02

.2010

24.02

.2010

CRP

Entlassung 10.02.2010 Gewicht: 49,5kg

• Nährstoffzufuhr: oral: ca.1300kcal+ Supplement 1P. 300kcal = ca. 1600kcal/70g Eiweiß

• Fistelsekretion: abnehmend zuletzt < 20ml (April 2010)

• Ernährungsberatung: mit Mutter

• Kontrolle nach 14 Tagen: Gewichtszunahme: 50,7kg

Evaluierung/DokumentationEvaluierung/Dokumentation

• Ernährungsscreening • Präoperative Konditionierung • Einmalige Ernährungsberatung?• Interdisziplinäre Ernährungstherapie• Ernährungsprotokoll führen (Motivation f. Patient)• Adaptierung/Evaluierung/Dokumentation• Reflexion

ConclusioConclusio

Danke fDanke füür Ihr Interesser Ihr Interesse