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Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt
Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten?
Kos Sun & SoundMo 26.05.08, 11.10-12.00
KTM Schneider
Limit der Überlebensfähigkeit ?
1940 1500 g
1960 1250 g
1980 1000 g
2000 500 g
Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW (BAQ Daten 1993-2006)
0
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3
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8
9
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
FG 32 - 37 SSW
FG < 32 SSW
%
Jahr
~ 1% verursacht ~ 45 % der PNM
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25
19811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006
PräventionGebäralter > 35 Jahre *
* Daten der PAG 1981-2007
%
Frühgeburtenrate und Mutteralter*
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25
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47
* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g
%
Jahre
FGtot
Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit*
In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !!
Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM (= premature rupture of the membranes)
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM (= premature rupture of the membranes)
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
Frühgeburtlichkeit und Anamnese !
The Vaginal Infection and Prematurity Study Group
Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren
23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp.
Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus)
FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%)Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4
Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2
Rauchen 1.4 1.1 - 1.7
Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0
Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM (= premature rupture of the membranes)
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
Prädiktion der Frühgeburtlichkeit
Jahr Autor n SSW Ergebnis
1986 Bouyer et al. 7.937 < 37 Dilat. - 1cmZervixlänge < 1 cm: 25%
FG
1996 Smith et al. 43.523 20-34 < 30 mm: 25% FG in low risk 33% FG in high risk
1996 Iams et al. 2.915 24-28 < 30 mm (25. P.) RR: 3.8< 26 mm (10. P.) RR: 6.2< 22 mm ( 5. P.) RR: 9.5
1998 Danti et al. 134 24-32 < 25 mm mehr FG
2002 Fujita et al. 144 13-32 29-13 mm (twins)
2005 Alfirevic et.al. 47.000 20 < 15 mm sign. mehr FG
101.815 15-37 < 30 mm: RR FG: 3 - 9 x
- transvag. Zervixlängenmessung -
Cervical Length ? oder Bishop - Score ? Nach Studienlage gleichwertig
Prolabierte Fruchtblase
20 21 25 30 35 4022 23 24 26 27 28 29 31 32 33 34 36 37 38 39 41
Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19)
SSW
ø 9.5 Wochen
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)• Soziale / körperl. Belastung
• PROM
• Vorzeitige Wehen
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
IVF / ICSI Mehrlings - SS
Zwillinge 37. SSW
Drillinge 33. SSW
Vierlinge 30. SSW
Fünflinge 27. SSW
Drainage Laser
SSW bei Geburt 29 33,3
Überlebensrate (beide) 51% 76%
Fetofetales Transfusions - Syndrom
Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
Wehenhemmung - womit?
Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR
2.8)
Betamimetika 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem)
Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) +
Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)
Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side< 48 h 7 Tage effects
Wehenhemmung - womit?
Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR
2.8)
(Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem)
Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) +
Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)
Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side< 48 h 7 Tage effects
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSWManagement an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland
Antibiotikaprophylaxe 36.7%
Prophylaktische Tokolyse 41.7%
Lungenreifung 93.5%
Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42 Wachter 2004
Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT)
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Chorioamnionitis
Neonatale Infektion
Geburt < 48 h nach Rand.
RDS
Frühgeburt < 37 SSW
.1 .2 1 5 10Cochrane Database 2007
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung -
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum
* Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000
7,10
8,49
10,4
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Nic
htra
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%
7,1%
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Geburtsgewicht < 2500 g
Totgeburten
Neonatale Mortalität
Frühgeburt < 37 SSW
.1 .2 1 5 10
Cochrane Database 2007
Prävention bei Frühgeburtlichkeit
- Nikotinverzicht bei Raucherinnen -
Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT)
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Fortbestehende Bakteriurie
Entwicklung einer Pyelonephritis
Frühgeburt / IUGR
.1 .2 1 5 10
Cochrane Database 2007
Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie -
Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT)
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Mütterliche Infektion
Neonatale Infektion
Geburt < 7 Tage nach Rand.
RDS
Frühgeburt < 37 SSW
.1 .2 1 5 10Cochrane Database 2007
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit -
Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT)
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Inzidenz PROM
Frühgeburt < 37 SSW
Frühgeburt < 32 SSW
.1 .2 1 5 10
Cochrane Database 2007
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
• 4 Studien:– Perinatale Mortalität
Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007
Antepartuales CTG
Stör und Einflussfaktoren
Hohe Falschpositivrate 50-60%
Physiologische Grundlagen
• Fetale Verhaltenszustände (20-30`):
Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982
>30% 60% 10%
Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG
• Dopplersonographie senkt Mortalität und
Morbidität um ca. 30% (EL Ia)• Weitere Reduktion der Falschpositivrate
durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler
Verhaltenszustände (EL IIa)• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung
der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)
Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften
IUGR Z. n. IUGR / totes KindSIH/Präeklampsie Z. n. SIH; PräeklAuff. FHF V. auf FehlbldgMehrlings-SS V. auf Herzfehler
BAQ Daten 2007
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
droh. fet. Azidose schwerste Bei Fehlen von(CTG, Doppler, therapie- A oder B drohende Eklampsie, refraktäreEklampsie, DIG) Präeklampsie
A B C Betamethason 2x 12 mg/d
- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) -
Sofortige Entbindung Grav.-Entbindung anstreben verlängerung(i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW
i.d.R Sectio) möglich
HELLP< 34 +0 SSW
modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790
Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten
Cave !
Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR
medikamentös
Blutdrucksenkung zu stark
Spinalanästhesie
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• Vorzeitige Wehen
• PROM
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
path. art. Doppler
red. Kindsbewegungsdauer
Gnirs, Schneider 1996
red. Fruchtwassermenge
Brain sparing Effekt
n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile
red. KBW-Zahl
red. Tonus
- 21 Tage
- 14 Tage
- 7 Tage
- 3 Tage
path. CTG, zero flow
Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR
Neonatale Mortalität %
SSW
24+0 - 24+6
25+0 - 25+6
26+0 - 26+6
27+0 - 27+6
28+0 - 28+6
29+0 - 29+6
30+0 - 31+6
57
33
17
5,5
4
0
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
24+0 - 24+6
25+0 - 25+6
26+0 - 26+6
27+0 - 27+6
28+0 - 28+6
29+0 - 29+6
30+0 - 31+6
Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar
< 32. SSW ohne Dopplerpathologie
11% neonatale Mortalität11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap
Prevention iatrogener Frühgeburtlichkeit- eine partiell lösbare Aufgabe !!