Anmeldeformular für PatientenEintrittsart (wird von der KLINIK ausgefüllt)

AMBULANT STATIONÄR PRIVATSPRECHSTUNDE (Name Arzt)

Aufgebot durch welche Klinik/Institut: Eintrittsdatum/Behandlungszeit: Fallnummer:

Grund der Spitaleinweisung

{Krankheit{Unfall{Unfalldatum

{Mutterschaft{Nicht kassenpflichtige Behandlungbitte sofort den Unfall anmelden (Arbeitgeber/Versicherung)

{Geburtsgebrechen{Berufskrankheit{Krankheit/Unfall im Militärdienst

Personalien

Name (amtlicher Name) Vorname Geburtsname

Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr) Zivilstand Geschlecht: weiblich männlich

Strasse/Nummer PLZ/Wohnort Heimatort/Nationalität

Konfession/Religion (Angabe für Spitalseelsorge) Steuerort (falls abweichend vom Wohnort) Beruf

E-Mail-Adresse

Ja Nein Besuch Seelsorger unerwünscht

Telefon Privat Mobile

Besitzen Sie eine Patientenverfügung?

Haben Sie ein Elektronisches Patientendossier (EPD)? Ja NeinBitte berechtigen Sie das KSB für einen Zugriff auf Ihr EPD noch vor Behandlungsbeginn am KSB.

Wünschen Sie für die anstehende Behandlung einen Fallausschluss? Ja NeinBei einem Fallausschluss werden zu diesem Krankheitsfall keine Dokumente Ihrer Behandlung am KSB in Ihr EPD hochgeladen.

Arbeitgeber

Name Ort Telefon

Kontaktperson {Ehepartner {Lebenspartner {eingetrag. Partnerschaft {Eltern/Elternteil {Tochter/Sohn {andere:

Name Vorname Telefon/Mobile

Adresse

Einweisung / Arztadresse

Eingewiesen durch (Name und Adresse des Arztes oder des Spitals)

Hausarzt (Name/Ort) Frauenarzt (Name/Ort)

Sind Sie in einem Hausarzt-Modell versichert? Ja Nein

Wird von der Patientenadministration ausgefüllt:

Klinik: Station/Zimmer: Sachbearbeiterin/Visum:

Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und senden Sie es vor Ihrem Spitaleintritt an die Patienten administration des KSB. Bei Wiedereintritt innerhalb von 6 Monaten nur Name, Vorname, Geburts datum, Einweisung/Arztadresse und Rückseite ausfüllen.

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Versicherungsangaben

Krankenversicherung

Name der Versicherung

Ort

807Versichertenkartennummer (20-stellig)

Wie sind Sie versichert?

Allgemein Halbprivat Wahlversicherung

Allgemein ganze Schweiz Privat Primeo Selbstzahler/-in

Name der Zusatzversicherung

Ort

Versicherungsnummer

Unfall-/Invaliden-/Militärversicherung

Unfallversicherung Militärversicherung

Invalidenversicherung

Name der Versicherung/Ort

UVG-Schadennummer

IV-Verfügungs-Nummer

Militär-Versichertennummer

Für stationäre Patienten

Allgemein / Unterschrift:

Halbprivat / Unterschrift:

Privat / Unterschrift:

Bitte das Anmeldeformular einsenden an: Kantonsspital Baden AG, Patientenadministration, 5404 Baden Telefon 056 486 22 14, Fax 056 486 22 49, E-Mail pa@ksb.ch

120634 6:C.2111

Datum:

Unterschrift des Patienten oder des gesetzlichen Vertreters

SpitaleintrittFür die Eintrittsformalitäten benötigen wir:�  Das vollständig ausgefüllte und unterschriebene Anmeldefor-

mular (bitte vorgängig zustellen).�  Das Aufgebotsschreiben des Spitals.�  Die Versichertenkarte der Kranken- und / oder Unfallversiche-

rung.

Auskunft an DritteMit Ihrer Unterschrift ermächtigen Sie das Spital, die Kranken-kasse oder die Versicherung die für die Beurteilung der Leis-tungspflicht notwendigen medizinischen Angaben bekannt zu geben. Darüber hinaus erklären Sie sich einverstanden, dass Ihr zuweisender Arzt, Ihr Hausarzt und gegebenenfalls weitere in Ihre Behandlung einbezogene Ärzte und Pflegefachpersonen die für die Nachbehandlung erforderlichen Dokumente erhalten. Sie sind verpflichtet, Ihre richtige Adresse anzugeben und einen allfälligen Adresswechsel dem Spital bekannt zu geben. Nötigenfalls ist das Spital ermächtigt, Auskünfte bei Behörden einzuholen.

Qualitätskontrollen und wissenschaftliche FragestellungenEs ist denkbar, dass Ihre Behandlungsdokumentation oder biologisches Material (Blut, Gewebe) für Qualitätskontrollen oder wissenschaftliche Zwecke verwendet werden. Dies erfolgt in ano-nymisierter oder verschlüsselter Form und unter Berücksichtigung des Datenschutzes. Bitte informieren Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, falls Sie keinen Einbezug Ihrer Behandlungsdokumentation wünschen. Bei Forschungsprojekten gelten besondere gesetzliche Bestimmungen und Sie haben entweder ein Einwilligungs-, Wider-spruchs- oder Informationsrecht.

RechnungsstellungDas Spital übermittelt Ihrer Krankenkasse oder Unfall-/IV-Versiche-rung die vom Gesetz geforderten Daten zum Zweck der Rechnungs-prüfung. Sie haben die Möglichkeit, die Übermittlung der Daten an den Vertrauensarzt Ihres Versicherers zu verlangen. Bitte am Eintrittstag der Patientenadministration bekannt geben.

RechnungskopieAuf Anfrage stellen wir Ihnen gerne eine Rechnungskopie zu.

KostenübernahmeSie nehmen zur Kenntnis, dass Sie gegenüber dem Spital Schuld-ner/in der von Ihnen gewünschten Behandlung sind. Massgebend sind die Preise der Taxordnung KSB nach Behandlungsjahr. Sie bestätigen den Umfang Ihres Versicherungsschutzes zu kennen; das Spital hat keine Abklärungspflicht. Erfolgen Abklärungen entgegenkommenderweise durch das Spital  und sollte keine vollumfängliche Kostengutsprache und/oder Kostenübernahme eines Leistungsträgers vorliegen, werden Ihnen die Kosten in Rechnung gestellt. Sie erklären mit Ihrer Unterschrift die Richtigkeit der Angaben auf dem Anmeldeformular. Sie können nachträglich nicht geltend machen, dass Sie sich geirrt haben oder den Versicherungsschutz falsch eingeschätzt hätten. 

Versicherung HausarztmodellLassen Sie sich, ausser im Notfall, immer durch den Hausarzt in das Spital einweisen. 

VerpflichtungMit Ihrer Unterschrift verpflichten Sie sich, die Kosten der Kantonsspital Baden AG zu bezahlen. Die in der Rechnung der Kantonsspital Baden AG genannte Zahlungsfrist ist gleichzeitig die Beschwerdefrist. Mit der Unterzeichnung dieses Formulars nehmen Sie davon Kenntnis, dass mit Ablauf der Beschwerdefrist die Rechnung rechtskräftig ist. Gerichtsstand ist Baden. Es gilt schweizerisches Recht.