Praktische Aspekte für die Einleitung einer Diabetes ...img.medscape.com/article/766/278/766278_german.pdf · Labortests abzuholen, bei dem ein glykolysierter Hämoglobinspiegel

Praktische Aspekte für die Einleitung einer Diabetes-Therapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten in der hausärztlichen VersorgungTina Vilsbøll, MD, DMScMikkel Christensen, MD

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Praktische Aspekte für die Einleitung einer Diabetes-Therapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten in der hausärztlichen Versorgung

Zielgruppe Diese Maßnahme ist für eine internationale Zielgruppe von medizinischem Fachpersonal mit Ausnahme von US-amerikanischem Fachpersonal bestimmt.

Diese Maßnahme ist für Allgemeinmediziner und anderes medizinisches Fachpersonal bestimmt, die Patienten mit Typ-2-Diabetes behandeln oder pflegen.

ZielDas Ziel dieser Maßnahme ist, die klinischen und evidenzbasierten Unterschiede zwischen GLP-1-Rezeptoragonisten und anderen antihyperglykämischen Wirkstoffen bei der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes zu prüfen, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf den nichtglykämischen Effekten der Diabetes-Therapien liegt.

LernzieleNach Abschluss dieser Bildungsmaßnahme sollen die Teilnehmer zu Folgendem in der Lage sein:

1. Die Bedeutung einer ausreichenden glykämischen Kontrolle zu beurteilen, um mikro- und makrovaskuläre Komplikationen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zu minimieren.

2. Die Wirksamkeit und Sicherheit von GLP-1-Rezeptoragonisten mit anderen antihyperglykämischen Wirkstoffen, ein schließlich DPP-4-Inhibitoren, bei der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes zu vergleichen und gegenüberzustellen.

3. Die Auswirkungen von GLP-1-Rezeptoragonisten auf kardiovaskuläre Risikomarker, einschließlich Körpergewicht, Blutdruck und Lipidprofil zu erörtern.

4. Zu beschreiben, wie GLP-1-Rezeptoragonisten in einen Behandlungsplan für Patienten mit Typ-2-Diabetes integriert werden können.

Wenn Sie Fragen zum Inhalt dieser Fortbildungsmaßnahme haben, nehmen Sie bitte Kontakt zum akkreditierten Anbieter dieser CME/CE-Maßnahme auf unter [email protected].

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• InternetExplorer6.xoderhöher,Firefox2.xoderhöher,Safari2.xoderhöherodereinenanderenW3C-konformenBrowser.

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• GelegentlichistzusätzlicheSoftwareerforderlich,wiezumBeispielPowerPointoderAdobeAcrobatReader.

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Autoren und finanzielle Offenlegung

AUTOR Tina Vilsbøll, MD, DMSc,AssociateProfessorandHeadofDiabetesResearch,GentofteHospital,UniversityofCopenhagen,Ko-penhagen, Dänemark

Tina Vilsbøll, MD, DMSc, hat die folgenden relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:

War als Beraterin oder Consultant für folgende Firmen tätig: Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk

War als Rednerin oder Mitglied einer Redneragentur tätig für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk

Erhielt Forschungsbeihilfen für klinische Forschung von: Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk

DrVilsbøllhatnichtdieAbsicht,überOff-Label-UsesvonArzneimitteln,mechanischenVorrichtungen,BiologikaoderDiagnostikazu sprechen, die von der Europäischen Arzneimittelagentur genehmigt wurden.

und

Dr.VilsbøllhatdieAbsicht,überPrüfpräparate,mechanischeVorrichtungen,BiologikaoderDiagnostikazusprechen,dievonderEuropäischen Arzneimittelagentur nicht genehmigt wurden.

AUTOR Mikkel Christensen, MD, SpecialistRegistrar,DiabetesResearchDivision,GentofteHospital,UniversityofCopenhagen,Kopenha-gen, Dänemark

Mikkel Christensen, MD, hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:

Dr. Christensen hat nicht die Absicht, über Off-Label-Uses vonArzneimitteln,mechanischenVorrichtungen,BiologikaoderDiag-nostika zu sprechen, die von der Europäischen Arzneimittelagentur genehmigt wurden.

und

Dr. Christensen hat nicht die Absicht, über Prüfpräparate,mechanischeVorrichtungen,BiologikaoderDiagnostikazusprechen,die von der Europäischen Arzneimittelagentur nicht genehmigt wurden.

REDAKTEURAnne M. Sendaydiego, PharmD, Scientific Director, WebMD Global, LLC

Anne M. Sendaydiego, PharmD, hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

MEDIZINISCHER TEXTERGillian Griffith, BS (Mod), MA, Medical Writer, WebMD Global, LLC

Gillian Griffith, BS (Mod), MA, Medical Writer, hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

INHALTSPRÜFERNafeez Zawahir, MDCME Clinical Director

Nafeez Zawahir, MD, hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

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FALL 1 Anna,eine50-jährigeFrau,istvorkurzemindasEinzugsgebietIhrerPraxisumgesiedeltundmöchteihrMedikamentnachbestellen.VorzweiJahrenwurdebeiihrTyp-2-Diabetesmellitus(T2DM)diagnostiziert,undsieleidetseitca.fünfJahrenunterBluthochdruckundseitvierJahrenunterDyslipidämie.IhreantihyperglykämischeMedikationbestehtderzeitaus1000mgMetforminzweimaltäglich.AußerdemnimmtsieeineKombinationspilleausLosartan100mg/Hydrochlorothiazid(HCZT)12,5mgzurBehandlungdesBluthochdrucksund40mgSimvastatinzurBehandlungderDyslipidämie.SiehatkeineVorgeschichteschwererHypoglykämie,undesliegtkeineFamilienanamnesefürkardiovaskuläreErkrankungen(KVE)vor.

SiehabenvordreiTageneineärztlicheUntersuchungdurchgeführtundfestgestellt,dasssieadipösist(BodyMassIndex[BMI]31kg/m2),einenBlutdruckvon135/80mmHgundeineHerzfrequenz(HR)von70Schläge/Minutehat,unddassihrEKG-WertimnormalenRahmenliegt.HeuteistsieerneutinIhrerSprechstunde,umsichdieErgebnisseeinesvonIhneninAuftraggegebenenLabortestsabzuholen,beidemeinglykolysierterHämoglobinspiegel(HbA1c)von7,6%festgestelltwurde.SieteilenAnnadiesenHbA1c-Spiegelmitundsagenihr,7,6%seietwaszuhoch.SieempfehleneinenniedrigerenZielwert.Annamöchtewissen,welcheRisikenmiteinemerhöhtenHbA1c-Wertverbundensind.

Frage: Was ist laut den jüngsten Empfehlungen der European Association for the Study of Diabetes (EASD), der American Diabetes Association (ADA), und den neuesten Richtlinien der International Diabetes Federation (IDF) zur Behandlung von T2DM das angemessenste HbA1c-Ziel für Anna?

ADA/EASD6,0%-6,5%;IDF<6,5%

ADA/EASD6,5%-7,0%;IDF<6,5%

ADA/EASD7,0%-7,5%;IDF<7,0%

ADA/EASD7,5%-8,0%;IDF<7,5%

Erklärung der Antwort: AnnahaterstseitzweiJahrenT2DM,keineVorgeschichteschwererHypoglykämieundkeinesignifikantenkardiovaskulärenErkrankungen,deshalbkannfürsieeinstrengeresHbA1c-Zielzwischen6,0%und6,5%gesetztwerden.FürPatientenwieAnnaempfiehltdieEASD/ASAStellungnahmeausdemJahr2012dieErwägungstrengererHbA1c-ZielwertealsinvorangehendenRichtlinien. Der Zielwert sollte mit Anna besprochen werden.

HbA1c-ZielwerteDieglykämischeKontrolleistausschlaggebendfürdieBehandlungdesT2DM.DasHauptbehandlungszielistdieKontrollederHbA1c-SpiegelsunterMeidungvonHypoglykämie.EswurdenmehrereevidenzbasierteBehandlungsrichtlinienherausgegeben,diedieErgebnissevonLandmark-Studieneinbeziehen,unddiehinsichtlichderempfohlenenHbA1c-SpiegelinhohemMaßeübereinstimmen.

Die European Association for the Study of Diabetes (EASD) und die American Diabetes Association (ADA) empfehlen für die meistenPatienteneinenHbA1c-Wertvon<7%,ummikro-undmakrovaskuläreKomplikationenzuvermeiden.[1-3] In einer vor kurzemherausgegebenenStellungnahmeempfiehltdieEASA/ADAdasindividuelleAbstimmenvonHbA1c-Zielwerten.FürPatienten mit kurzer Krankheitsdauer, hoher Lebenserwartung und ohne schwere kardiovaskuläre Erkrankung wird empfohlen, strengereHbA1c-Zielezusetzen(z.B.6,0%-6,5%),soferndiesohneschwereHypoglykämieodersonstigenachteiligeAuswirkungen erreicht werden kann.[1]

DieInternationalDiabetesFederation(IDF)empfiehltfürPatientenmitT2DMeinenHbA1c-Spiegelvon<6,5%,umdasRisikomikro- und makrovaskulärer Komplikationen zu mindern.[4]Dieses Ziel wird auch von der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) empfohlen.[5-6]


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Risiko kardiovaskulärer ErkrankungenT2DM verursacht eine Reihe mikro- und makrovaskulärer Komplikationen. Zu den mikrovaskulären Komplikationen gehören Neuropathie, Retinopathie und Nephropathie, die zu Amputationen, Erblindung bzw. Nierenversagen führen können.[7] MakrovaskuläreKomplikationenumfassenkoronareHerzkrankheit(KHK),SchlaganfallundperipherearterielleVerschlussk-rankheit(PAVK).ObwohlT2DMalleineinunabhängigerRisikofaktorfürkardiovaskuläreErkrankungenist,liegenbeidenmeistenPatienten zusätzliche Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen vor, wie Bluthochdruck, Adipositas und Dyslipidämie.

Hyperglykämieträgterheblichzumikro-undmakrovaskulärenKomplikationenbei,unddieglykämischeKontrollespielteinezentrale Rolle beim Reduzieren des Risikos dieser Komplikationen und beim Erzielen von Behandlungserfolgen bei T2DM-Patienten.[8-10]

Adipositas als Risikofaktor AdipositasisteinbedeutenderRisikofaktorfürdieEntwicklungvonT2DM–schätzungsweise60%-90%allerT2DM-Erkrankungen sind mit Adipositas verbunden.[11]DasDiabetesrisikounteradipösenErwachsenenkannüber90Malgrößerseinals das Risiko von nicht übergewichtigen Erwachsenen.[11] Wie bereits erwähnt ist Adipositas auch ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit T2DM.[11]DieGesamtprävalenzvonAdipositas(BMI≥30kg/m2)inEuropaschwanktzwischen5%und30%,mitzunehmenderTendenz.[12] Es gibt erhebliche Unterschiede zwischen Ländern und Regionen,mitProzentsätzenvon4%bis28%fürMännerund6%bis37%inFrauen(höherePrävalenzinMittel-,Ost-undSüdeuropa).[13-14]InanderenRegioneninderWeltliegtdieAdipositasprävalenzsogarbeibiszu50%.[15]

FALL 1 (Fortsetzung)AnnaerzähltIhnen,ihrderzeitigerHbA1c-Spiegelvon7,6%seiimGrundegarnichtsohoch.Dannsagtsie:„IchbindocheigentlichziemlichnaheaneinemZielvon6,5%,warumkannichmeinenHbA1c-WertnichteinfachaufdemjetzigenStandhalten?“

Frage: Welche der folgenden Aussagen ist die angemessenste Antwort auf Annas Frage?

SieempfehleneineIntensivierungderantihyperglykämischenTherapie,erklärensichaufgrundAnnasBedenkenjedoch miteinemanfänglichenHbA1c-Zielwertvon7,0%einverstandenundtreffenVorkehrungenfüreineerneuteÜberprüfung ihresHbA1c-SpiegelsindreiMonaten.

SiesagenAnna,dasssieihrenHbA1c-Wertsoschnellwiemöglichaufunter7,0%senkenmuss,umdasRisikodermitT2DM verbundenen Komplikationen zu reduzieren.

Sie erklären sich einverstanden, sich vorerst auf das Senken von Annas Blutdruck und Körpergewicht zu konzentrieren und die Intensivierung der antihyperglykämischen Therapie für drei Monate aufzuschieben.

Sieerklärensicheinverstanden,AnnasgegenwärtigesBehandlungsregimevorerstbeizubehaltenundihrenHbA1c-Wert, ihren Blutdruck und ihr Gewicht in drei Monaten einer erneuten Prüfung zu unterziehen.

Erklärung der Antwort: T2DM wird durch einen progressiven Rückgang der Betazellfunktion charakterisiert, wodurch sich die glykämische Kontrolle bei längererKrankheitsdauerzunehmenderschwert.Sobaldfeststeht,dassHbA1C-Zielenichterreichtwerden,darfnichtgewartetwerden, bis die Krankheit weiter fortschreitet, sondern muss die antihyperglykämische Therapie unbedingt sofort intensiviert werden, um so das Risiko makro- und mikrovaskulärer Komplikationen einzuschränken. Eine gleichzeitige Behandlung zur Senkung von Blutdruck und Lipiden ist ebenfalls von größter Wichtigkeit.

Bedeutung der glykämischen Kontrolle DieErgebnissemehrerergroßerStudienhabengezeigt,dassdiemeistenT2DM-PatientenihreHbA1c-Zielenichterreichen.SowurdezumBeispielineinerbeobachtenden,multizentrischenQuerschnittsstudieinsiebeneuropäischenLändernmitüber2000T2DM-Patienten, die mit einer antihyperglykämischen Kombinationsmitteltherapie behandelt wurden, festgestellt, dass knapp übereinVierteldieserPatientennach2,6JahrenHbA1c-Spiegelvon>7,6%hatten,unddassdermittlereHbA1c-Spiegelbei7,2%lag.[16]InderCoronaryRiskManagement(CoRiMa)Studie,einergroßen,vondeutschenHausärztendurchgeführteStudieüberdieBehandlungvonPatientenmitkardiovaskulärenErkrankungenund/oderDiabetes,hatten40%der700.000PatientenHbA1c-Spiegel≥7,0%.[17]DiePhenomenon-Studiemit16.358Bluthochdruckpatientenin8177HausarztpraxeninFrankreichstelltefest,dassüberdieHälfteder2000PatientenHbA1c-Spiegelvon6,6%bis8,0%hatte,undeinFünftelHbA1c-Spiegelvon>8%.[18] Die CoRiMa- und Phenomenon-Studien sind besonders deshalb so wichtig, weil sie die Tatsache reflektieren, dass in den

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meistenLändernderHausarztderHauptprovider–inmanchenFällensogardereinzigeProvider–vonGesundheitsdienstleis-tungen für T2DM-Patienten ist. Alle Studien verdeutlichen den progressiven Charakter des T2DM und die Notwendigkeit eines effektiveren Krankheitsmanagements.

Aufgrund des progressiven Charakters des T2DM wird die glykämische Kontrolle mit zunehmender Krankheitsdauer immer schwieriger. Progressiver Rückgang der Betazellfunktion im Pankreas und fortdauernde Insulinresistenz in Muskeln und Leber führen zu erhöhten Glukosespiegeln (Abbildung 1)[19].[20-22] Ein weiterer wichtiger Faktor: Auch gesteigerte Glukagonsekretion im Nüchtern-undpostprandialenZustandträgtzurHyperglykämiedesDiabetesbei.

Abbildung 1. Progressiver Rückgang der Betazellfunktion bei Patienten mit T2DM. Basierend auf Daten aus der United Kingdom ProspectiveDiabetesStudy16(UKPDS16).Diabetes1995;44:1249-1258.[19]

Wie bereits beschrieben konzentrieren sich die Behandlungsrichtlinien für T2DM auf Wirkstoffe, die primär auf ihrer Fähigkeit zurSenkungdesHbA1c-Spiegelsberuhen.Dievielschichtigen,mitderEntwicklungdesT2DMverbundenenmetabolischenAnomalitätenjedochdeutendaraufhin,dasseinbreitergefassterBehandlungsansatznotwendigist,derdaraufabzielt,allemitderKrankheitverbundenen,modifizierbarenRisikofaktorenzureduzieren.HierzusindvermutlicheinefrühereDiagnoseundderEinsatz aggressiverer Kombinationstherapien notwendig.[8,21,23]


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FALL 1 (Fortsetzung)Nachdem Sie die Bedeutung der glykämischen Kontrolle beim Mindern der Komplikationsrisiken erläutert haben, stimmt Anna einemHbA1c-Zielvon6,5%undderIntensivierungderantihyperglykämischenTherapiezu.

Frage: Was ist die beste Beschreibung des Begriffs „klinische Trägheit“ in Verbindung mit T2DM?

Wenn ein Arzt die Symptome des T2DM nicht erkennt und die Krankheit deshalb nicht diagnostiziert.

Wenn ein Arzt nicht weiß, dass die Behandlungsziele eines Patienten nicht erreicht worden sind.

Wenn ein Arzt nicht bereit ist, Kollegen bezüglich der besten Behandlung des T2DM um Rat zu fragen.

Wenn ein Arzt weiß, dass Behandlungsziele nicht erreicht werden, aber keine Abhilfemaßnahmen ergreift.

Erklärung der Antwort: KlinischeTrägheitliegtvor,wenneinArztweiß,dassgewisseBehandlungsziele,z.B.BlutdruckundHbA1c,nichterreichtwerden,aber keine diesbezüglichen Abhilfemaßnahmen ergreift. Die könnte zur Folge haben, dass Patienten in einem Zustand chronischerHyperglykämiebelassenwerden,wasdieKomplikationsrisikensteigertunddenRückgangderBetazellfunktionbeschleunigt.

T2DM und klinische TrägheitVielePatientenerreichenihreglykämischenZielenicht–einerderGründehierfürist,dassGesundheitsdienstleisterdieantihyperglykämische Therapie häufig nicht rechtzeitig einleiten oder intensivieren. Das Erkennen eines Problems, ohne diesbezüglich Maßnahmen zu ergreifen, wird als klinische Trägheit bezeichnet.[24] Klinische Trägheit hat mehrere Gründe: der Arzt überschätztdiezurVerfügunggestellteBehandlung(z.B.WahrnehmungeinervermeintlichenVerbesserungderglykämischenKontrolle);Vorschiebenvon„weichen“Gründen,umeineIntensivierungderTherapiezuvermeiden(z.B.Bedenken,dieTherapiekönne die Wirkung der anderen Arzneimittel des Patienten beeinträchtigten); mangelnde Aus- und Fortbildung und organisato-rischeUnterstützungbeimErzielentherapeutischerZiele(z.B.wurdekeine„zielwert-orientiertesBehandeln“erlernt);keineeffektive Kommunikation zwischen Patient und Arzt.[24-25] Patienten selber könnten Angst vor Gewichtszunahme oder Hypoglykämiehaben,zweimitdenhäufigangewendetenBehandlungsformenverbundeneNebenwirkungen.Diedarausresultierende Abneigung der Patienten gegen eine Behandlungsintensivierung könnte die Entscheidung des Arztes beeinflussen. MöglicherweisemeinenÄrztenachVersagenderMetformin-TherapieindertoleriertenHöchstdosis,dassallealsAdd-On-TherapieverfügbarenMitteleinHypoglykämie-und/oderGewichtszunahmerisikomitsichbringen.[26]ZudemkannsichderÜbergangaufinjizierbareArzneimittelauchdeshalbverzögern,weilderPatientAngstvorNadelnhat[27], weil Arzt und Patient das Regime als unangenehmempfinden,weilesalsBestrafungfüreinegescheiterteBehandlungoderalsVerschlimmerungderKrankheitwahrgenommen wird.[24]

KlinischeTrägheitunddiedamitverbundenenBedenkenundVorbehaltedesPatientensindeinernsthaftesProblembeiderhausärztlichenVersorgung.[24,26]Angst vor Spritzen zum Beispiel ist bei Diabetespatienten mit schlechter glykämischer Kontrolle, vaskulären Komplikationen und einem höheren Mortalitätsrisiko verbunden.[28]Hausärztemüssenlernen,klinischeTrägheitzubekämpfen und die Behandlung zu intensivieren, sobald klar wird, dass die glykämischen Zielwerte nicht erreicht werden. AnsätzezurVerbesserungdiesesAspektsderDiabetesbehandlungumfassenverbesserteklinischeManagementsystemesowieAusbildungsprogramme, die die Wichtigkeit der glykämischen Kontrolle und von Behandlungsrichtlinien betonen.[24]Die aktuellen Richtlinien reflektieren einen zunehmenden Trend zur frühen Intensivierung der Behandlung. EASD/ADA empfehlen Metformin undÄnderungenderLebensgewohnheitenbeiDiagnoseoderkurzdanach,gefolgtvoneinemÜbergangaufDualtherapie,wenndieHbA1c-ZielenachdreiMonatennichterreichtwordensind.[1] Auch die IDF-Richtlinien empfehlen eine Dualtherapie bei NichterreichenderHbA1c-Ziele.[4]

Ärzte müssen sich ebenfalls mit neuen Behandlungen vertraut machen, die gegenüber den traditionellen antidiabetischen ArzneimittelnVorteilewieGewichtsverlustundeingeringesHypoglykämierisikobieten,undzuGewichtsverlustführen.FernermüssensiesichdieZeitnehmen,PatientendiepotenziellenVorteilezuerklären.[29]

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FALL 1 (Fortsetzung)Sie besprechen mit Anna die Notwendigkeit, eine Diät zu beginnen, aber sie ist nicht überzeugt, dass dies wirklich notwendig ist. Sie erklären ihr die Rolle von Gewichtsverlust beim allgemeinen Management ihres T2DM:

Frage: Welche der folgenden Aussagen ist korrekt?

EinGewichtverlustvoncirca10%desAnfangsgewichtsführtzueinerdrastischenVerbesserungderglykämischenKontrolle und mindert andere Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen.

Bei20%allerT2DM-PatientenbestehtoffenbareineVerbindungmitAdipositasoderGewichtszunahme.

Adipositas oder Gewichtszunahme kann das Risiko verdoppeln, an T2DM zu erkranken.

FürPatientenmitT2DMwirdeinGewichtszielvonBMI≤30kg/m2empfohlen.

Erklärung der Antwort: Einewichtige,2003veröffentlicheAuswertungkamzudemSchluss,dassein7-10%igerVerlustdesanfänglichenKörpergewichtszueinerdrastischenVerbesserungderglykämischenKontrolleundzurSenkungandererRisikofaktorenfürkardiovaskuläre Erkrankungen führte.[11]In60%bis70%vonT2DM-FällenscheinteineVerbindungmitAdipositasoderGewichtszunahmezubestehen.AdipositasoderGewichtszunahmekönnendasRisiko,anT2DMzuerkranken,umdas90-Fachesteigern,undfürT2DM-PatientenwirdeinBMI-Zielwertvon≤25kg/m2empfohlen.

Management des kardiovaskulären Risikos WiebereitserwähntistAdipositaseinHauptrisikofaktorfürdieEntwicklungvonT2DMundkardiovaskulärerErkrankungen.DakardiovaskuläreErkrankungenfür70%-80%derTodesfälleunterDiabetespatientenverantwortlichsind,müssenÄrzteunbedingtdieVerbindungzwischenAdipositasundDiabetesansprechen.EineumfassendeAuswertungvonStudienmitadipösen Diabetespatienten kam zu dem Schluss, dass mehr körperliche Bewegung und nachhaltiger Gewichtsverlust das Risiko einer T2DM-Erkrankung erheblich mindern können, und bei bereits erkrankten Patienten zu einer erheblichen Senkung aller Risikofaktoren führen können.[11]Selbst kleine Steigerungen der körperlichen Bewegung und nachhaltige Gewichtsverluste von 5%desAnfangskörpergewichtskönnendasRisikoeinerT2DM-Erkrankungum58%mindern.BeiPatientenmitT2DMführtenGewichtsverlustevon7%-10%durchintensiveDiätenzueinerReduzierungderNüchternplasmaglukose(FPG)von25%undzuerheblichenVerbesserungenbeiSerumlipoproteinenundBlutdruck(Tabelle1).[11]Für T2DM-Patienten könnte die wichtigste therapeutische Aufgabe daher darin bestehen, die Notwendigkeit des Gewichtsverlusts zu betonen.[11]


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Tabelle 1. Auswirkungen von Gewichtsverlust bei Patienten mit T2DM auf die kardiovaskulären Risikofaktoren

DBP = diastolischer Blutdruck; HDL-C = HDL-Cholesterin; LDL-C = LDL-Cholesterin; SBP = systolischer Blutdruck; SEM = Standardfehler des MittelwertesNachAndersonJW,etal.J Am Coll Nutr.2003;22:331-339.[11]

Die Phenomenon-Studie hat gezeigt, dass für die meisten Patienten mit T2DM das allgemeine Management der Risikofaktoren trotzhäufigerKontrolledurchHausärzteunzulänglichwar.[18] Ein erfolgreiches Management des T2DM erfordert einen umfassenden Behandlungsansatz, um die vielen Faktoren in den Griff zu bekommen, die zum Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen beitragen. Neben der glykämischen Kontrolle müssen Ärzte also auch den Blutdruck des Patienten unter Kontrolle behalten, aggressive Lipidsenkungsziele erreichen und Gewichtsverlust und sonstige Änderungen der Lebensgewohnheiten (körperliche Bewegung, Aufgabe des Rauchens) empfehlen.

Patienten mit T2DM fällt das Abnehmen oft schwer. Einer der Gründe hierfür ist, das Metformin (die geläufigste First-Line-OralbehandlungfürT2DM)zwargewichtsneutralist,InsulinundbestimmteKlassenoralerantihyperglykämischerWirkstoffe,diebeieinerBehandlungsintensivierungeingesetztwerden,jedochmitGewichtszunahmenverbundensind.[8,31-34]Ärzte müssen sichüberdieNotwendigkeitdesGewichtsverlustsbeiPatientenmitT2DMimKlarensein,undsolltenbeimVerschreibenantihyperglykämischerMittel(AHA),diebeibereitsübergewichtigenoderadipösenPatientenzuGewichtszunahmeführen,Vorsichtwaltenlassen.

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FALL 1 (Fortsetzung)Sie sagen Anna, dass Ihrem Behandlungsregime ein neues antihyperglykämisches Arzneimittel hinzugefügt werden muss, so dass sieihrHbA1c-Zielvon6,5%beigleichzeitigerGewichtsabnahmeerreichenkann.Inkretin-basierteTherapiensindvoreinigenJahrenaufdenMarktgekommen,undSiehaltenAnnafüreineguteKandidatinfürdieseTherapie.Siesagt,dassesihrmitihremderzeitigen Behandlungsregime gut geht, und will wissen, warum die Inkretin-basierte Therapie vorteilhaft für sie wäre.


Alle Inkretin-basierten Therapien fördern Gewichtsverlust.

Inkretin-basierte Wirkstoffe können nicht im Rahmen einer Dreifachkombinationstherapie angewendet werden.

EineInkretin-basierteTherapieistmiteinemniedrigenHypoglykämierisikoassoziiert.

Alle Inkretin-basierten Therapien werden oral verabreicht.

Erklärung der Antwort: AlleInkretin-basiertenTherapienhabeneinniedrigesHypoglykämierisiko.GLP-1-Rezeptoragonistenwerdensubkutaninjiziertund fördern den Gewichtsverlust. DPP-4-Inhibitoren werden oral verabreicht und sind gewichtsneutral. Es gibt mehrere Inkretin-basierte Wirkstoffe, die im Rahmen einer Dreifachkombinationstherapie angewendet werden können.

Krankheitsfortschritt – Einschränkungen von MetforminDaessichbeimT2DMumeineprogressiveKrankheithandelt,mussdieBehandlungaufjedenPatientenpersönlichabgestimmtwerden, um eine glykämische Kontrolle zu erzielen und aufrechtzuerhalten, und um die anderen, voranstehend beschriebenen Risikofaktoren unter Kontrolle zu bringen.[1] Metformin wird als First-Line-Behandlung nach der T2DM-Diagnose betrachtet und ist weitläufig im Einsatz.[1,4]EssenktHbA1c-Spiegelumcirca1bis2%,istnormalerweisegutverträglichundgiltalsgewichtsneutral.AllerdingsgeltenfürMetformingewisseEinschränkungen,besondersbeiPatientenmithohemHbA1c-Ausgangsspiegel(≥9%),dienureinegeringeChancehaben,dieHbA1c-ZielwertemitMonotherapiezuerreichen.[35] Bei den meisten Patienten scheint Metformin nur eine geringe Wirkung auf die Betazellfunktion und die Nachhaltigkeit der glykämischen Kontrolle zu haben.[8]

Metformin mit einem zweiten antihyperglykämischen Mittel ergänzen IndenBehandlungsrichtlinienwirdderÜbergangaufeineDualkombinationstherapieempfohlen,wenndieHbA1c-Zielenachdrei Monaten nicht erreicht wurden.[1,4]DiejüngsteEASD/ASAKonsenserklärungempfiehltindieserPhasedasHinzufügeneineszweiten oralen antihyperglykämischen Wirkstoffs, eines GLP-1-Rezeptoragonisten oder eines Basalinsulins (Abbildung 2).[1] Da nichtfürjedesMittelvergleichendeLangzeitstudienvorliegen,wirdebenfallsempfohlen,dieVor-undNachteilebestimmterArzneimittelfürjedenPatientenabzuwägen.UnnötigeGewichtszunahmensolltendurchOptimierungderArzneimittelwahlund Titrieren der Dosierung vermieden werden. Weitere einzubeziehende Faktoren sind die Gesamtverträglichkeit, das HypoglykämierisikoundNebenwirkungenwiegastrointestinaleSymptomeundFlüssigkeitsretention.AuchdieKostenderArzneimittel können eine große Rolle spielen.[1]


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Abbildung 2. Allgemeine Empfehlungen für eine antihyperglykämische Therapie bei Patienten mit T2DM. A1c = HbA1c, glycolisiertes Hämoglobin; DPP-4i = Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitor; GI = gastrointestinal; GLP-1RA = Glucagon-like-Peptide-1 Rezeptoragonist; SU = Sulfonylharnstoff; TZD = Thiazolidinedion. Nach Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012;55:1577-1596.[1]

DieempfohlenenZusatztherapiensindSulfonylharnstoffe(SH),Thiazolidinedione(TZDs),Dipeptidylpeptidase-4(DPP-4)Inhibitoren,GLP-1-RezeptoragonistenundInsulin.SulfonylharnstoffesenkenHbA1c-SpiegelwirksamdurchSteigernderInsulinsekretion.Zudemsindsiekostengünstig,führenaberhäufigzuHypoglykämieundGewichtszunahme.[35] TZDs steigern die InsulinsensitivitätvonMuskeln,FettundLeberundsenkenHbA1c-SpiegelwirksamohneHypoglykämie.AllerdingssindsiemitGewichtszunahmeundFlüssigkeitsretentionsowieeinemgesteigertenRisikofürdekompensierteHerzinsuffizienzverbunden.[35-36] Rosiglitazon, ein TZD, wurde aufgrund des gesteigerten Risikos kardiovaskulärer Ereignisse in mehreren Ländern vomMarktgenommen,undSicherheitshinweisegegendieVerwendungdiesesWirkstoffswurdenherausgegeben.[35,37] Insulin ist diewirksamsteBehandlungzumSenkendesHbA1c-Spiegels,istjedochmitHypoglykämieundGewichtszunahmeverbunden,undvielePatientengehennurungernaufdiesesalskomplexerwahrgenommeneBehandlungsregimeüber.[38-40]

Inkretin-basierte Therapien, einschließlich Glucagon-like-Peptid-1 (GLP-1) Rezeptoragonisten und DPP-4-Inhibitoren, sind ebenfallswichtigeOptionen-fürdieAdd-On-Therapie.DieseindenletztenzehnJahreneingeführtenantihyperglykämischenMittel wurden entwickelt, um die mit traditionellen Therapien verbundenen Probleme anzusprechen. Sie senken den Blutglukosespiegelwirksamaufglukose-abhängigeWeise,waseingeringesHypoglykämierisikozurFolgehat.[21,41-43] GLP-1-RezeptoragonistenwerdensubkutaninjiziertundbewirkenGewichtsverlust,wogegenDPP-4-Inhibitorenoralgegebenwerdenund gewichtsneutral sind. Sie könnten das Potenzial haben, mehrere der modifizierbaren Faktoren positiv zu beeinflussen und möglicherweise die Betazellmasse durch ihren neuartigen Wirkmechanismus zu steigern.[8]

ÄltereantihyperglykämischeMittelsindu.a.Alpha-Glucosidase-HemmerundPramlintid(Tabelle2).[44]GlinidesenkendenHbA1c-Spiegel zwar wirksam, müssen aber häufig verabreicht werden. Zudem sind sie mit Gewichtszunahmen verbunden.[35]Pramlintid mindertpostprandialeExkursionendurchVerzögerungderMagenentleerung.SiesindmitGewichtsabnahmenverbunden,könnenaberauchÜbelkeitauslösen.[35]Alpha-Glucosidase-HemmersindmitgeringenSenkungenderHbA1c-Spiegelassoziiert,gehen aber mit erheblichen gastrointestinalen Nebenwirkungen einher.[35,45]

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Tabelle 2. Eigenschaften von antihyperglykämischen Wirkstoffen bei der Behandlung von Patienten mit T2DM

CVD = kardiovaskuläre Erkrankung; DPP-4 = Dipeptidylpeptidase-4; GLP-1 = Glucagon-like-Peptid-1; HbA1c = glycolysiertes Hämoglobin; PO = oral; SC = subkutan; Wt = GewichtNachDruckerDJ,etal.Diabetes Care. 2010;33:428-433.[44]

FALL 1 (Fortsetzung)Anna möchte Näheres über eine Inkretin-basierte Therapie wissen. Sie sagen ihr, dass es zwei Therapieklassen gibt – GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Inhibitoren – und sie fragt Sie nach dem Unterschied zwischen GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Inhibitoren.

Question : laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

GLP-1-Rezeptoragonisten sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um den Abbau von GLP-1 zu hemmen.

DPP-4-Inhibitoren sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um die natürliche GLP-1-Funktion wieder herzustellen.

DPP-4-Inhibitoren sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um den Abbau von GLP-1 zu hemmen.

GLP-1-Rezeptoragonisten sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um die natürliche GLP-1-Funktion wieder herzustellen.

Erklärung der Antwort: GLP-1-Rezeptoragonisten sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um die natürliche GLP-1-Funktion wiederherzustellen.DPP-4-InhibitorensindauchalsInkretin-Verstärkerbekanntundwurdenentwickelt,umdenAbbauvonGLP-1 zu hemmen und demzufolge die natürliche GLP-1-Funktion wieder herzustellen.

Les incrétines et l’effet incrétineDer„Inkretin-Effekt“istdieSteigerungderInsulinsekretionpankreatischerBetazellen(Abbildung3[21]).[43,47] Der Inkretin-Effekt ist aufzweiHormonezurückzuführen–gastroinhibitorischesPeptid(GIP)undGLP-1–dieeinewichtigeRollebeiderRegulierung


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der postprandialen Glukosewerte (PPG) spielen. GLP-1 regt die Insulinproduktion und -sekretion in den Betazellen an. Diese Effekte treten nur ein, wenn die Glukosewerten erhöht sind. Zudem senkt GLP-1 die Glukagonsekretion in den pankreatischen Alphazellen und vermindert so die Glukoseabgabe. GLP-1 senkt die Sekretion von Nüchternglukagon und postprandialem Glukagon aus den Alphazellen und verlangsamt die Magenentleerung.[46,48] Es gibt auch Anzeichen dafür, dass GLP-1 durch Fördern der Betazellproliferation und Senken der Apoptose die Betazellmasse wahrt oder steigert.[49-51]

Abbildung 3. Der Inkretin-Effekt und die Rolle von DPP-4-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten. DPP-4 = Dipeptidylpeptidase-4; GI = gastrointestinal; GIP = gastroinhibitorisches Peptid (Glukoseabhängiges insulinotropes Polypeptid); GLP-1 = Glucagon-like-Peptid-1.NachDavidsonJA.Mayo Clin Proc.2010;85:S27-S37.[21]

In Patienten mit T2DM ist der Inkretin-Effekt abgeschwächt, und die Entwicklung neuartiger Inkretin-basierter Therapien zielt darauf ab, die physiologische Funktion von GLP-1 in T2DM-Patienten wieder herzustellen.[52]Weil GIP und GLP-1 nach der FreisetzungaufgrundihresAbbausdurchDPP-4schnellabnehmen,sindsienichtzurklinischenVerwendunggeeignet.[21] GLP-1-Rezeptoragonisten, auch als Inkretin-Mimetika bekannt, wurden entwickelt, um die GLP-1-Funktion wieder herzustellen. Sie lieferneineStimulationderGLP-1-Rezeptoren,dieimpharmakologischenBereichliegtunddiedesnatürlichenHormonsübertrifft.EinezweiteStrategiebestandausderEntwicklungoralerDPP-4-Inhibitoren,auchalsInkretin-Verstärkerbekannt,dieden Abbau von GLP-1 und GIP hemmen und demzufolge die natürliche GLP-1-Funktion wieder herstellen.[21,48]

DieGesamtwirkungjederdieserWirkstoffebestehtdarin,dieWirkdauervonGLP-1zuverlängernunddieFPG(Nuechtern-Plasma-Glukose)- und PPG (Postprandiale-Plasma-Glukose)-Spiegel zu senken.[52] Zudem beeinflussen sie möglicherweise auch die Betazellfunktion und -masse sowie die Nachhaltigkeit der glykämischen Effekte.[8]

ObwohlbeideWirkstoffklassenaufGLP-1basieren,sindbeiklinischenVergleichsstudienerheblicheUnterschiedezwischenGLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Inhibitoren nachgewiesen worden (Tabelle 3).[53-55]Zwargiltfürbeide,dasssiedenHbA1c-SpiegelsenkenundeinniedrigesHypoglykämierisikoaufweisen,GLP-1-RezeptoragonistenjedochscheinenmithöherenSenkungenvonHbA1cundFPGverbundenzusein.[56] GLP-1-Rezeptoragonisten fördern Sättigungsgefühl und Gewichtsverlust (1-4 kg), wogegen DPP-4-Inhibitoren gewichtsneutral sind.[50,57-58]Außerdem haben GLP-1-Rezeptoragonisten kleine, aber positive Auswirkungen auf Blutdruck und Lipidprofil.[50,52,59] Potenzielle kardioprotektive Wirkungen von GLP-1-Rezeptoragonisten werden in Fall 2 besprochen. Bei vielen Patienten kommt es in den Anfangsphasen der Behandlung mit GLP-1-Rezeptoragonisten zu gastrointestinalenStörungenwieÜbelkeit,ErbrechenundDurchfall.[50]

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Tabelle 3. Vergleich von GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Inhibitoren

DPP-4 = Dipeptidylpeptidas-4; GLP-1 = Glucagon-like-Peptid-1Nach Stolar M. Mayo Clin Proc. 2010;85:S50-S59.[8]

ObwohlsowohlGLP-1-RezeptoragonistenalsauchDPP-4-InhibitorenAnnasHbA1c-SpiegelinKombinationstherapiemitMetforminwahrscheinlichwirksamaufdenZielwertvon6,5%senkenwürden,machtderzusätzlicheVorteildesGewichtsverlustsdie GLP-1-Rezeptoragonisten in dieser Phase zur besseren Wahl.

FALL 2IhrKollege,ebenfallseinHausarzt,bittetSieineinemkomplexenFallumRat.Peterist72Jahrealtundhatseit18JahrenT2DM.Außerdemleideterseit25JahrenunterBluthochdruckundseit18JahrenunterDyslipidämie.VorzweiJahrenhatteereinenMyokardinfarkt (MI).

IneinervorkurzemdurchgeführtenärztlichenUntersuchungwurdeneinBMIvon34kg/m2(adipös),Blutdruckvon145/88mmHgundHerzfrequenzvon78Schlägen/Minutefestgestellt.SeineVorgeschichteinpunctoantihyperglykämischeMedikationundseineHbA1c-Wertelautenwiefolgt:

•Vor12Monaten:HbA1c9,0%aufMetformin500mgzweimaltäglichplusGlimepirid1mgeinmaltäglich

•Vor6Monaten:HbA1c8,8%aufMetformin1000mgzweimaltäglichplusGlimepirid2mgeinmaltäglich

•Derzeit:HbA1c8,4%aufMetformin1000mgzweimaltäglichplusGlimepirid4mgeinmaltäglich ZuseinensonstigenderzeitigenArzneimittelngehöreneinStatin,ACE-Hemmer(AngiotensinConvertingEnzyme),Kalziumkanalblocker (CCB) und nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAID) für leichtere Beschwerden und Schmerzen.

Die Lipidwerte des Patienten liegen derzeit im normen Rahmen.


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Frage: Welches HbA1c-Ziel würden Sie Ihrem Kollegen für Peter unter Einbeziehung der neuen EASD/ADA-Empfehlungen empfehlen?

6,5%-7,0%

7,0%-7,5%

7,5%-8,0%

8,0%-8,5%

Erklärung: DaPeter72ist,einenMIhatte,wegenkardiovaskulärerErkrankungundBluthochdruckinBehandlungistundschonlangeunterT2DMleidet,solltedasHbA1c-Zielbeiihmwenigerstrenggefasstwerden,wobeijedocheinnochhöhererWertvon8,0%-8,5%vermutlichnichtnotwendigist.DieEASD/ADAStellungnahmeausdemJahr2012empfiehlt,fürPatientenmiteinerVorgeschichteschwererHypoglykämie,längererKrankheitsdauerundKomorbiditätenwiekardiovaskulärenErkrankungenwenigerstrengeHbA1c-Zielwertezusetzen.DerZielwertsolltemitPeterbesprochenundvereinbartwerden.

Glykämische Zielwerte Die Kontrolle anderer Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen könnte bei T2DM ebenso wichtig sein wie die Glukosekontrolle.WieinFall1beschrieben,empfiehltdiejüngsteEASA/ADA-StellungnahmedasindividuelleAbstimmenvonHbA1c-Zielwerten.BeiFestlegeneinerHbA1c-ZielwertspannefüreinenT2DM-PatientenmussderHausarzteineReihevonFaktoreneinbeziehen,u.a.dieKrankheitsdauer,KomorbiditätensowieeineetwaigeVorgeschichtevonHypoglykämie.

Dies reflektiert die Tatsache, dass T2DM eine heterogene Krankheit ist. Zudem reflektiert dies die aktuelle Debatte über die Auswirkungen einer intensiven glykämischen Kontrolle auf T2DM-Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, und über die Frage, ob alle Patienten davon profitieren. Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine intensive glykämische Kontrolle mit kardiovaskulärenVorteilenverbundenist,[31,33] allerdings wurde auch ein Anstieg der Gesamtmortalität berichtet.[32]Vorkurzemdurchgeführte klinische Studien mit älteren T2DM-Patienten konnten keinen positiven Einfluss intensiver glykämischer Therapie aufdenVerlaufkardiovaskulärerKrankheitennachweisen.[1,33,60]So kam zum Beispiel eine große, retrospektive Kohortenstudie in Großbritannien zu dem Schluss, dass bei Patienten, die einer intensiven Insulintherapie unterzogen wurden, niedrige und hohe HbA1c-WertemiteinerSteigerungderGesamtmortalitätundkardialenEreignissenverbundenwaren.[61]

Abbildung 4 zeigt die Elemente des Entscheidungsprozesse, die der Arzt bei der Bestimmung des entsprechenden glykämischen Zielwerts heranziehen sollte.[1]HöhereZielwerte(z.B.7,5%-8,0%)werdenfürPatientenmiteinerVorgeschichteschwererHypoglykämie,kurzerLebenserwartung,Komorbiditäten(wiekardiovaskuläreErkrankungen)undfortgeschrittenenKomplikationen empfohlen.[1]GlykämischeZielwertesolltenalsflexibelbetrachtetwerdenundsindanVeränderungendergesundheitlichenVerfassungdesPatientenanzupassen.[60]

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Abbildung 4. Elemente der Entscheidungsfindungsprozesse zum Festlegen geeigneter glykämischer Zielwerte. Nach Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012;55:1577-1596.[1]

FALL 2 (Fortsetzung)IhrKollegemöchtePeterdieAnwendungeinesInkretinpräparatesempfehlen,umseinenHbA1c-SpiegelaufeinenZielwertvon7,5%zusenken.Erweißnicht,obereinenGLP-1-RezeptoragonistenodereinenDPP-4-Inhibitoreinsetzensoll.

Frage: Welches Behandlungsregime würden Sie Ihrem Kollegen angesichts Peters Fallgeschichte empfehlen?

Behandlung mit Metformin und Glimepirid fortsetzen und einen GLP-1-Rezeptoragonisten hinzufügen.

Behandlung mit Metformin fortsetzen, Glimepirid absetzen, und einen GLP-1-Rezeptoragonisten hinzufügen.

Behandlung mit Metformin und Glimepirid fortsetzen und einen DPP-4-Inhibitor hinzufügen.

Behandlung mit Metformin fortsetzen, Glimepirid absetzen und einen DPP-4-Inhibitor hinzufügen.

Erklärung der Antwort: PeterhatÜbergewichtundleidetunterkardiovaskulärenErkrankungen,DyslipidämieundBluthochdruck.DaeinGLP-1-Rezeptoragonist zu Gewichtsverlust führen würde und zunehmend Beweise für die positiven Auswirkungen dieser Mittel auf kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen, wäre ein GLP-1-Rezeptoragonist einem DPP-4-Inhibitor vorzuziehen. Glimepirid sollte abgesetztwerden,daesinKombinationmiteinemGLP-1-RezeptoragonistendasHypoglykämierisikosteigernkönnte.

Inkretine und kardiovaskuläre ErkrankungenEinpotenziellerHauptvorteilInkretin-basierterTherapienistderenEinflussaufkardiovaskuläreErkrankungen.FrühepräklinischeStudien und klinische Kurzzeitstudien deuten darauf hin, dass GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Inhibitoren bei T2DM-PatientendenVerlaufkardiovaskulärerKrankheitenpositivbeeinflussenkönnten.[62]DiepotenziellenkardiovaskulärenVorteilevonmehrerenDPP-4-Inhibitoren(Alogliptin,Linagliptin,SaxagliptinundSitagliptin)undGLP-1-Rezeptoragonisten(Exenatid,LiraglutidundLixisenatid)werdenderzeitineinerReihegroßangelegterklinischerLangzeitstudienuntersucht(Tabelle4).[62]


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Tabelle 4. Kardiovaskuläre Endpunktstudien mit Inkretin-basierten Wirkstoffen

A = laufend aber nicht rekrutierend; ACS = akutes Koronarsyndrom; CAROLINA = Kardiovaskuläre Endpunktstudie mit Linagliptin versus Glimepirid bei Patienten mit Typ-2-Diabetes; CV = kardiovaskulär; ELIXA = Beurteilung der kardiovaskulären Endpunktergebnisse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nach akutem Koronarsyndrom während der Behandlung mit AVE0010 (Lixisenatid); EXAMINE = Kardiovaskuläre Endpunktstudie mit Alogliptin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und akutem Koronarsyndrom; EXSCEL = „Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial“ (Exenatid-Studie zur Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse); LEADER = „Liraglutide Effect and Action in Diabetes“ (Effekt und Wirkung von Liraglutid bei Diabetes): Beurteilung der kardiovaskulären Endpunktergebnisse - Eine Langzeitbeurteilung; MI = Myokardinfarkt; R = rekrutierend; SAVOR TIMI-53 = Beurteilung der vaskulären Endpunktergebnisse unter Saxagliptin bei Patienten mit Diabetes mellitus; T2DM = Typ-2-Diabetes mellitus; TECOS = Studie zur Beurteilung der kardiovaskulären Endpunktergebnisse unter Sitagliptin[a]Informationenvonhttp://clinicaltrials.gov.NachPlutzkyJ.Circulation.2011;124:2285-2289.[63]

DiegegenwärtigeBeweislagedeutetdaraufhin,dassdiepotenziellenkardiovaskulärenVorteileInkretin-basierterTherapienfürGLP-1-RezeptoragonistengrößersindalsfürDPP-4-Inhibitoren(Tabelle5).[57] Zudem wurde in präklinischen und anderen Studien festgestellt, dass Liraglutid sich positiv auf Biomarker für kardiovaskuläre Risiken und auf Lipidprofile auswirkt (Senkungen der Triglyceridspiegelvonbiszu36mg/dl).[63]Ebenfallswurdenachgewiesen,dassesdensystolischenBlutdrucksenkt(1-7mmHg)[63-66] und klinisch signifikanten Gewichtsverlust auslöst.[50]DieLangzeitbehandlungmitExenatidhatnachweislichzuSenkungendesGesamt-Cholesterins und zu verbesserten Lipidprofilen geführt[63],miteinerüberdreiJahrelanganhaltendenWirkung.[59] Ferner reduzierte es das Körpergewicht und senkte den systolischen Blutdruck.[42,59,67-68]JüngsteStudienzeigen,dassExenatiddieendothelialeFunktionverbessertundbeiPatientenmitakutemMIoderdekompensierterHerzinsuffizienzeineverbesserteHerzfunktionzurFolgehat.[69] Andere vor kurzem ausgeführte Studien haben auf eine mögliche Rolle für GLP-1 Therapie bei MI undHerzversagenschließenlassen.[70]

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Tabelle 5. Ausgewählte Studien, in denen Endpunkte bezogen auf das kardiovaskuläre Risiko unter Behandlung mit GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Inhibitoren beurteilt werden

BID = zweimal täglich; DPP-4 = Dipeptidylpeptidase-4; GLP-1 = Glucagon-like-Peptid-1; HDL-C = HDL-Cholesterin; LDL-C = LDL-Cholesterin; MET = Met-formin; NC = kein Unterschied zwischen Studienbeginn und Studienende; NR = nicht dokumentiert; OD = einmal täglich; SBP = systolischer Blutdruck; SU = Sulfonylharnstoff; TG = Triglyceride; TZD = Thiazolidinedion [a]MorettoTJetal,Clin Ther.2008;30:1448-1460,[b]BlondeL,etal.Diabetes Obes Metab.2006;8:436-447,[c]NauckMA,etal.Diabetologia. 2007;50:259-267,[d]ZinmanB,etal.Ann Intern Med. 2007;146:477-485,[e]GarberA,etal.Lancet. 2009;373:473-481,[f ]Russel-JonesD,etal.Diabetalogia. 2009;52:2046-2055,[g]ZinmanB,etal.Diabetes Care.2009;32:1224-1230,[h]BuseJB,etal.Lancet. 2009;374:39-47,[i]ScottR,etal.Int J Clin Pract.2007;61:171-180,[j]HollanderP,etal.J Clin Endocrinol Metab.2009;94:4810-4819.Aus Campbell RK, et al. J Fam Pract. 2010;59(9suppl1):S5-S9.[58]

Änderung gegenüber dem Ausgangswert Wirkstoff / Klinische Prüfung

Begleitbehandlung; Dauer (Woche) SBP (mm Hg) LDL-C (mg/dl) HDL-C (mg/dl) TG (mg/dl)

Exenatid (E)

E, 5 μg BID -‐4 NR NR NR

E, 10 μg BID -‐4 NR NR NR Moretto, 2008[a]

Placebo

Diät/ Bewegung; 24 Wochen

0 NR NR NR

E, 5 μg BID -‐1 -‐2 +5 -‐39 Blonde, 2006[b]

E, 10 μg BID

MET + SU; 82 Wochen

-‐1 -‐2 +5 -‐39

E, 10 μg BID -‐5 NC NR NC Nauck, 2007[c] Vormischung

Aspart 70/30 BID

MET + SU; 52 Wochen +1 NC NR NC

E, 10 μg BID NC NC NC NC Zinman, 2007[d] Placebo

TZD ± MET; 16 Wochen NC NC NC NC

Sitagliptin (Si)

Si, 25 mg BID NR 0 +1 -‐3

Si, 50 mg BID NR +1 +1 0

Glipizid, 5 mg OD NR 0 0 +3

Scott, 2007[e]

Placebo

Diät/ Bewegung; 12 Wochen

NR 0 0 +16

Liraglutid (L)

L, 1.2 mg OD -‐2 NR NR NR

L, 1,8 mg OD -‐4 NR NR NR Garber, 2009[f] Glimepirid, 8 mg OD

keine; 52 Wochen

-‐1 NR NR NR

L, 1,8 mg OD -‐4 NR NR NR

Insulin glargin +1 NR NR NR Russell-‐Jones, 2009[g]

Placebo

MET + Glimepirid; 26 Wochen

-‐1 NR NR NR

L, 1,2 mg OD -‐7 -‐11 -‐1 -‐34

L, 1,8 mg OD -‐6 -‐9 -‐1 -‐29 Zinman, 2009[d]

Placebo

MET + Rosiglitazon; 26 Wochen

-‐1 -‐4 -‐1 -‐5

L, 1,8 mg OD -‐3 -‐17 -‐2 -‐36 Buse, 2009[i]

E, 10 μg BID

MET, SU, MET + SU; 26 Wochen -‐2 -‐15 -‐2 -‐20

Saxagliptin (Sa)

Sa, 2,5 mg OD NR +4 -‐1 -‐1

Sa, 5 mg OD NR +9 +2 -‐4 Hollander, 2009[j]

Placebo

TZD; 24 Wochen

NR +3 0 -‐1


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FALL 2 (Fortsetzung)Ihr Kollege kommt zu dem Schluss, dass ein GLP-1-Rezeptoragonisten für die Behandlung seines Patienten am angemessensten wäre. Er fragt Sie, ob alle GLP-1-Rezeptoragonisten gleich sind.


Exenatidwirdeinmaltäglichsubkutaninjiziert.

Liraglutidwirdeinmaltäglichsubkutaninjiziert.

ExenatidhateinelängereHalbwertszeitalsLiraglutid

ExenatidDepot(einmalwöchentlich)wirdjedeWocheeinmalsubkutaninjiziert,kannjedochaucheinmaltäglichinjiziert werden,umeinestärkereHbA1c-Reduzierungzuerzielen.

Erklärung: LiraglutidhateinelängereHalbwertszeitalsExenatid,hatwenigerSpitzenundbrauchtnureinmalamTagverabreichtzuwerden.Exenatidweistnach2,5StundenSpitzenkonzentrationenaufundmusszweimaltäglichgespritztwerden.ExenatidDepot(einmalwöchentlich)hateinelängereHalbwertszeitalsLiraglutidoderExenatid,solltejedochnichteinmaltäglichinjiziertwerden.

Exenatid ExenatidisteinesynthetischeVersiondesGila-MonsterSpeichelpeptids,dessenSequenzzu53%mithumanemGLP-1identischist.[71]EshateinekürzereHalbwertszeitalsandereGLP-1-Rezeptoragonisten(Wirkdauer<24Stunden),[72] und wirkt sowohl in MonotherapiealsauchinKombinationstherapie.EskannMetforminoderSulphonylharnstoffen(SH)alsDualtherapiezugefügtwerden,undMetforminundSHoderMetforminundTZDalsDreifachtherapie.EswirdzweimaltäglichinDosenvon5µgbis10µginjiziert.MitExenatiderzielteSenkungendesHbA1c-Spiegelsreichenvon0,5%bis0,9%.InVergleichsstudiensenkteExenatiddieHbA1c-undFPG-SpiegelingeringeremMaßalsLiraglutid,diepostprandialenGlukosewertejedochgingenstärkerzurück.[63] DurchschnittlicheGewichtsabnahmeninKombinationmitMetforminliegenbei2,9kg.[57]WiebereitsbeschriebenführtExenatidnachweislichzueinerVerminderungderRisikofaktorenfürkardiovaskuläreErkrankungen,einschließlichKörpergewicht,sys-tolischer Blutdruck und Cholesterin.[57-58,68]

Exenatid Depot einmal wöchentlich ExenatidDepoteinmalwöchentlichisteinelangwirksameFormulierung,diespeziellzurwöchentlichenAnwendungentwickeltwurde.Eswirdsubkutanin2mgDosierunginjiziert.DasDURATION-ProgrammklinischerStudienhatgezeigt,dassExenatidein-malwöchentlichzuhöherenHbA1c-SenkungenführtalsExenatidzweimaltäglich(Durchschnitt1,9%),undmitLiraglutidvergleichbar ist.[72]GewichtsverlustundHypoglykämierisikowarenähnlichwiebeiExenatidzweimaltäglich,unddasÜbelkeitsrisikowargeringer.[25,73]EineStudieausdemJahr2011,inderdieBehandlungmitExenatideinmalwöchentlichübereinenZeitraumvonzweiJahrenhinwegmitExenatidzweimaltäglichverglichenwurde,kamzudemSchluss,dassExenatideinmalwöchentlichzugrößerenVerbesserungenderglykämischenKontrolleundähnlichenodergrößerenVerbesserungenbeiKörpergewicht,systolischemBlutdruckundLipidprofilenführte.NachzweiJahrenhatten60%derPatienteneinenHbA1cvon<7%,und39%hatteneinenHbA1cvon≤6,5%.[74]

Liraglutid LiraglutidisteinGLP-1-Rezeptoragonist,dessenSequenzzu97%mithumanemGLP-1identischist.[71] Es hat eine längere Wirkdauer(>24Stunden)[72] und wirkt sowohl in Mono- als auch in Kombinationstherapie. Wirksamkeit und Sicherheit des GLP-1-RezeptoragonistenLiraglutidwurdenim„LiraglutidEffectandActioninDiabetes“(LEAD)Programmnachgewiesen.[42,63-66,75] DasProgrammumfasstesechsrandomisierte,kontrolliertePhase-3-Studienmitüber4000T2DM-Patientenin40Ländern.Indiesen Studien wurde festgestellt, dass Liraglutid sicher und wirksam als Monotherapie nach Scheitern der Änderung der Lebensgewohnheiten eingesetzt werden kann, oder als Dualtherapie mit Metformin oder TZD, oder als Dreifachtherapie entweder mitMetforminundTZDodermitMetforminundSH.

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Eswirdsubkutaninjiziert,miteinereinmaltäglichenDosisvon0,6mg,1,2mgoder1,8mg,undinKombinationstherapiehatLirglutidzurSenkungderHbA1c-Spiegelum1,1%bis1,4%geführt.EineMeta-AnalyseausdemJahr2011zeigte,dasseinhöhererHbA1c-AusgangswertmitgrößerenGesamtreduzierungendesHbA1cverbundenwar,wodurchdieserWirkstofffürPetergeeignetwäre.AllerdingswarendieHbA1c-SenkungenungeachtetderAusgangswerteerheblich.[76] FPG-Spiegel können um 47mg/dLreduziertwerden,Körpergewichtum3,4kg.[52,57] Wie bereits beschrieben hat Liraglutid nachweislich positive Auswirkungen auf Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, einschließlich Körpergewicht, systolischer Blutdruck und Cholesterin.[57,66,77-78]

Investigative GLP-1-Rezeptoragonisten DerzeitwerdeneinigeandereGLP-1-Rezeptoragonistenentwickelt.HierzugehörtLixisenatid,daseinmaltäglichdosiertwerdensoll. Ein Zulassungsantrag für die EU wurde gestellt.

FALL 2 (Fortsetzung)Ihr Kollege hat einen Termin mit Peter und empfiehlt ihm, sein Behandlungsregime durch einen GLP-1-Rezeptoragonisten zu ergänzenunddenSHabzusetzen.PetersiehtdieVorteileein,diemitdemErgänzenseinesBehandlungsregimesdurchGLP-1-Therapie verbunden wären, aber als Ihr Kollege erklärt, dass das Mittel gespritzt wird, wird Peter ängstlich und unsicher und sagt,erwolleliebernichtaufeininjizierbaresPräparatumsteigen.


Das Behandlungsregime für GLP-1-Rezeptoragonisten ist ähnlich wie ein Insulinregimen

BeiVerwendungeinesGLP-1-RezeptoragonistenmussderBlutzuckergemessenwerden

DiemeistenPatienten,dieGLP-1-Rezeptoragonistenverwenden,leidenunterÜbelkeit

DasBehandlungsregimefürGLP-1-Rezeptoragonistenistnichtkomplex

Erklärung: ObwohlGLP-1-RezeptoragonistenwieInsulininjiziertwerdenmüssen,istdasBehandlungsregimeansichnichtkomplex,undderBlutzuckerbrauchtnichtgemessenzuwerden.EineMinderheitderPatientenleidetunterÜbelkeit,diejedochmeistnurvorübergehend ist.

GLP-1-Rezeptoragonisten und Injektionstherapie VermutlichglaubtPeter,dasderÜbergangaufGLP-1-RezeptoragonistenähnlichistwieeinÜbergangaufInsulin,dabeidesubkutaninjiziertwerden.ImGegensatzzurInsulintherapiejedochbringenGLP-1-RezeptoragonistenkeinkomplexesRegimemitsich.Injektionenerfolgenentwedereinmaltäglich,zweimaltäglichodereinmalwöchentlich,jenachgewähltemGLP-1-Rezeptoragonisten.EinHauptvorteilist,dasderBlutzuckerwertnichtgemessenzuwerdenbraucht.[47] Dennoch kann die Akzep-tanzvonInjektionenseitensPatientenindenAnfangsphasenderBehandlungeinProblemdarstellen.[46]

Wie bereits beschrieben bieten GLP-1-Rezeptoragonisten eine sichere und effektive Möglichkeit, eine glykämische Kontrolle zu erreichen–mitdemzusätzlichenVorteil,dasssiezuGewichtsverlustführenundandereFaktorenfürkardiovaskuläreErkrankungenreduzieren.SofernsienichtinKombinationmiteinemSHverwendetwerden,bestehtkeinerhöhtesHypoglykämierisiko.[57,79]


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FALL 2 (Fortsetzung)Peter ist nun hinsichtlich der Einfachheit des Behandlungsregimes beruhigt und erklärt sich einverstanden, zusätzlich zu Metformin mit der Behandlung mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten zu beginnen. Er fragt Ihren Kollegen, was er zu erwarten hat, wennernachHausegehtundanfängt,dasneueMittelanzuwenden.

Frage: Welche der folgenden Anleitungen ist korrekt?

BehaltenSieIhrederzeitigeMetformin-Dosisbei;esbestehteinRisikoleichterbismittlererÜbelkeitbeiBeginnder Behandlung

ReduzierenSieIhrederzeitigeMetformin-Dosis;esbestehteinRisikoleichterbismittlererÜbelkeitwährenddergesamten Behandlung

ReduzierenSieIhrederzeitigeMetformin-Dosis;esbestehteinRisikoleichterbismittlererÜbelkeitbeiBeginnder Behandlung

BehaltenSieIhrederzeitigeMetformin-Dosisbei;esbestehteinRisikoleichterbismittlererÜbelkeitwährenddergesamten Behandlung

Erklärung der Antwort: DiederzeitigeMetformin-Dosissolltebeibehaltenwerden.EsbestehteinÜbelkeitsrisikobeiBeginnderGLP-1-Rezeptoragonist-Therapie,aberdieÜbelkeitistleichtodermäßigundnurvorübergehend.DasÜbelkeitsrisikoistgrößermitkurzwirksamenGLP-1-Rezeptoragonisten. JederderGLP-1-RezeptoragonistenkannmitHilfeeineranwenderfreundlichenFertigspritzeinjiziertwerden,dieaussiehtwieeinKugelschreiber.DieDosiswirdsubkutaninBauch,SchenkeloderOberarmgespritzt.DasTimingderSpritzenunddieTitrierungderDosisistbeiLiraglutidundExenatidjeweilsunterschiedlich,aberinbeidenFällensolltenPatientendiegegenwärtigeMetformin-Dosierungbeibehalten.EinTeilderPatientenkönntebeiTherapiebeginnunterÜbelkeitleiden;beikurzwirksamen GLP-1-Rezeptoragonisten tritt diese Nebenwirkung häufiger auf.[79]

Exenatidistsicherundgutverträglich.DasHypoglykämierisikoistgering,obwohldasRisikoleichterbismäßigerHypoglykämieinDualtherapie mit einem Sulphonylharnstoff steigt.[57,80] Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinaler Art, einschließlich vorübergehenderÜbelkeit,ErbrechenundDurchfall.[58]EtwaigeÜbelkeitsgefühledürftenleichtodermäßigundvorüberge-hend sein.[79]AkutePankreatitiswurdemitExenatidverzeichnet,istjedochselten.Ärztenwirdgeraten,beiPatientenauffrüheAnzeichen von Pankreatitis zu achten. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ist bei Einleitung einer Behandlung mit ExenatidVorsichtgeboten,undfürPatientenmitterminalerNiereninsuffizienzistdieseBehandlungnichtgeeignet.[82]

Exenatideinmalwöchentlichistsicherundgutverträglich,miteinemniedrigenHypoglykämierisiko.DiehäufigsteNebenwirkungistÜbelkeit,diejedochleichtundvorübergehendist.ZusonstigengemeldetenNebenwirkungengehörenErbrechen,Durchfall,VerstopfungundKopfweh,jedochsindallgemeinnurwenigeernsthafteNebenwirkungenaufgetreten.[75]

Liraglutidistsicherundgutverträglich,miteinemniedrigenHypoglykämierisiko.[58,65] Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinalerArt,einschließlichvorübergehenderleichterbismäßigerÜbelkeit,allerdingsingeringerenMaßealsbeiExenatid.[64]MitLiraglutidkommtesbeieinemkleinerenTeilderPatientenzuErbrechenalsmitExenatidzweimaltäglich(6%versus10%[64,73]) Durchfall ist eine weitere Nebenwirkung.[58] In seltenen Fällen wurde tödliche Pankreatitis in Zusammenhang mit Liraglutid gemeldet.[44,80]In Tierversuchen wurde nachgewiesen, dass Liraglutid Schilddrüsenkrebs auslösen kann, und für Patienten mit einer Familienanamnese von medullärem Schilddrüsenkrebs oder multipler endokriner Neoplasie Typ 2 (MEN 2) ist das Mittel kontraindiziert.[83]JedochistdasSchilddrüsenkrebsrisikolautUSFoodandDrugAdministrationniedrig.[58]

Alle erhältlichen GLP-1-Rezeptoragonisten stellen wertvolle Behandlungsoptionen für Patienten dar, bei denen Gewichtsverlust undHypoglykämierisikowichtigeGesichtspunktesind.Tabelle6enthältdieDosierungs-undVerabreichungsdatenfürdieerhältlichen GLP-1-Rezeptoragonisten.[80,84]

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Tabelle 6. Dosierungs- und Verabreichungsinformationen für verfügbare GLP-1-Rezeptoragonisten

GLP-1 = Glucagon-like-Peptid-1NachGavinJR3rd.J Am Osteopath Assoc.2012;112(1Suppl1):S16-S21.[80]


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Fragen und Antworten

Frage: Was ist laut den jüngsten Empfehlungen der European Association for the Study of Diabetes (EASD), der American Diabetes Association (ADA), und den neuesten Richtlinien der International Diabetes Federation (IDF) zur Behandlung von T2DM das angemessenste HbA1c-Ziel für Anna?

ADA/EASD6,0%-6,5%;IDF<6,5%

ADA/EASD6,5%-7,0%;IDF<6,5%

ADA/EASD7,0%-7,5%;IDF<7,0%

ADA/EASD7,5%-8,0%;IDF<7,5%

Erklärung der Antwort: AnnahaterstseitzweiJahrenT2DM,keineVorgeschichteschwererHypoglykämieundkeinesignifikantenkardiovaskulärenErkrankungen,deshalbkannfürsieeinstrengeresHbA1c-Zielzwischen6,0%und6,5%gesetztwerden.FürPatientenwieAnnaempfiehltdieEASD/ASAStellungnahmeausdemJahr2012dieErwägungstrengererHbA1c-ZielwertealsinvorangehendenRichtlinien. Der Zielwert sollte mit Anna besprochen werden.

Frage: Welche der folgenden Aussagen ist die angemessenste Antwort auf Annas Frage?

SieempfehleneineIntensivierungderantihyperglykämischenTherapie,erklärensichaufgrundAnnasBedenkenjedoch miteinemanfänglichenHbA1c-Zielwertvon7,0%einverstandenundtreffenVorkehrungenfüreineerneuteÜberprüfung ihresHbA1c-SpiegelsindreiMonaten.

SiesagenAnna,dasssieihrenHbA1c-Wertsoschnellwiemöglichaufunter7,0%senkenmuss,umdasRisikodermitT2DM verbundenen Komplikationen zu reduzieren.

Sie erklären sich einverstanden, sich vorerst auf das Senken von Annas Blutdruck und Körpergewicht zu konzentrieren und die Intensivierung der antihyperglykämischen Therapie für drei Monate aufzuschieben.

Sieerklärensicheinverstanden,AnnasgegenwärtigesBehandlungsregimevorerstbeizubehaltenundihrenHbA1c-Wert, ihren Blutdruck und ihr Gewicht in drei Monaten einer erneuten Prüfung zu unterziehen.

Erklärung der Antwort: T2DM wird durch einen progressiven Rückgang der Betazellfunktion charakterisiert, wodurch sich die glykämische Kontrolle bei längererKrankheitsdauerzunehmenderschwert.Sobaldfeststeht,dassHbA1C-Zielenichterreichtwerden,darfnichtgewartetwerden, bis die Krankheit weiter fortschreitet, sondern muss die antihyperglykämische Therapie unbedingt sofort intensiviert werden, um so das Risiko makro- und mikrovaskulärer Komplikationen einzuschränken. Eine gleichzeitige Behandlung zur Senkung von Blutdruck und Lipiden ist ebenfalls von größter Wichtigkeit.

Frage: Was ist die beste Beschreibung des Begriffs „klinische Trägheit“ in Verbindung mit T2DM?

Wenn ein Arzt die Symptome des T2DM nicht erkennt und die Krankheit deshalb nicht diagnostiziert.

Wenn ein Arzt nicht weiß, dass die Behandlungsziele eines Patienten nicht erreicht worden sind.

Wenn ein Arzt nicht bereit ist, Kollegen bezüglich der besten Behandlung des T2DM um Rat zu fragen.

Wenn ein Arzt weiß, dass Behandlungsziele nicht erreicht werden, aber keine Abhilfemaßnahmen ergreift.

Erklärung der Antwort: KlinischeTrägheitliegtvor,wenneinArztweiß,dassgewisseBehandlungsziele,z.B.BlutdruckundHbA1c,nichterreichtwerden, aber keine diesbezüglichen Abhilfemaßnahmen ergreift. Die könnte zur Folge haben, dass Patienten in einem Zustand chronischerHyperglykämiebelassenwerden,wasdieKomplikationsrisikensteigertunddenRückgangderBetazellfunktionbeschleunigt.

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EinGewichtverlustvoncirca10%desAnfangsgewichtsführtzueinerdrastischenVerbesserungderglykämischenKontrolle und mindert andere Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen.

Bei20%allerT2DM-PatientenbestehtoffenbareineVerbindungmitAdipositasoderGewichtszunahme.

Adipositas oder Gewichtszunahme kann das Risiko verdoppeln, an T2DM zu erkranken.

FürPatientenmitT2DMwirdeinGewichtszielvonBMI≤30kg/m2empfohlen.

Erklärung der Antwort: Einewichtige,2003veröffentlicheAuswertungkamzudemSchluss,dassein7-10%igerVerlustdesanfänglichenKörpergewichtszueinerdrastischenVerbesserungderglykämischenKontrolleundzurSenkungandererRisikofaktorenfürkardiovaskuläre Erkrankungen führte.[11]In60%bis70%vonT2DM-FällenscheinteineVerbindungmitAdipositasoderGewichtszunahmezubestehen.AdipositasoderGewichtszunahmekönnendasRisiko,anT2DMzuerkranken,umdas90-Fachesteigern,undfürT2DM-PatientenwirdeinBMI-Zielwertvon≤25kg/m2empfohlen.


Alle Inkretin-basierten Therapien fördern Gewichtsverlust.

Inkretin-basierte Wirkstoffe können nicht im Rahmen einer Dreifachkombinationstherapie angewendet werden.

EineInkretin-basierteTherapieistmiteinemniedrigenHypoglykämierisikoassoziiert.

Alle Inkretin-basierten Therapien werden oral verabreicht.

Erklärung der Antwort: AlleInkretin-basiertenTherapienhabeneinniedrigesHypoglykämierisiko.GLP-1-Rezeptoragonistenwerdensubkutaninjiziertund fördern den Gewichtsverlust. DPP-4-Inhibitoren werden oral verabreicht und sind gewichtsneutral. Es gibt mehrere Inkretin-basierte Wirkstoffe, die im Rahmen einer Dreifachkombinationstherapie angewendet werden können.


GLP-1-Rezeptoragonisten sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um den Abbau von GLP-1 zu hemmen.

DPP-4-Inhibitoren sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um die natürliche GLP-1-Funktion wieder herzustellen.

DPP-4-Inhibitoren sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um den Abbau von GLP-1 zu hemmen.

GLP-1-Rezeptoragonisten sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um die natürliche GLP-1-Funktion wieder herzustellen.

Erklärung der Antwort: GLP-1-Rezeptoragonisten sind auch als Inkretin-Mimetika bekannt und wurden entwickelt, um die natürliche GLP-1-Funktion wiederherzustellen.DPP-4-InhibitorensindauchalsInkretin-Verstärkerbekanntundwurdenentwickelt,umdenAbbauvonGLP-1 zu hemmen und demzufolge die natürliche GLP-1-Funktion wieder herzustellen.


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Frage: Welches HbA1c-Ziel würden Sie Ihrem Kollegen für Peter unter Einbeziehung der neuen EASD/ADA-Empfehlungen emp-fehlen?

6,5%-7,0%

7,0%-7,5%

7,5%-8,0%

8,0%-8,5%

Erklärung: DaPeter72ist,einenMIhatte,wegenkardiovaskulärerErkrankungundBluthochdruckinBehandlungistundschonlangeunterT2DMleidet,solltedasHbA1c-Zielbeiihmwenigerstrenggefasstwerden,wobeijedocheinnochhöhererWertvon8,0%-8,5%vermutlichnichtnotwendigist.DieEASD/ADAStellungnahmeausdemJahr2012empfiehlt,fürPatientenmiteinerVorgeschichteschwererHypoglykämie,längererKrankheitsdauerundKomorbiditätenwiekardiovaskulärenErkrankungenwenigerstrengeHbA1c-Zielwertezusetzen.DerZielwertsolltemitPeterbesprochenundvereinbartwerden.

Frage: Welches Behandlungsregime würden Sie Ihrem Kollegen angesichts Peters Fallgeschichte empfehlen?

Behandlung mit Metformin und Glimepirid fortsetzen und einen GLP-1-Rezeptoragonisten hinzufügen.

Behandlung mit Metformin fortsetzen, Glimepirid absetzen, und einen GLP-1-Rezeptoragonisten hinzufügen.

Behandlung mit Metformin und Glimepirid fortsetzen und einen DPP-4-Inhibitor hinzufügen.

Behandlung mit Metformin fortsetzen, Glimepirid absetzen und einen DPP-4-Inhibitor hinzufügen.

Erklärung der Antwort: PeterhatÜbergewichtundleidetunterkardiovaskulärenErkrankungen,DyslipidämieundBluthochdruck.DaeinGLP-1-Rezeptoragonist zu Gewichtsverlust führen würde und zunehmend Beweise für die positiven Auswirkungen dieser Mittel auf kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen, wäre ein GLP-1-Rezeptoragonist einem DPP-4-Inhibitor vorzuziehen. Glimepirid sollte abgesetztwerden,daesinKombinationmiteinemGLP-1-RezeptoragonistendasHypoglykämierisikosteigernkönnte.


Exenatidwirdeinmaltäglichsubkutaninjiziert.

Liraglutidwirdeinmaltäglichsubkutaninjiziert.

ExenatidhateinelängereHalbwertszeitalsLiraglutid

ExenatidDepot(einmalwöchentlich)wirdjedeWocheeinmalsubkutaninjiziert,kannjedochaucheinmaltäglichinjiziert werden,umeinestärkereHbA1c-Reduzierungzuerzielen.

Erklärung: LiraglutidhateinelängereHalbwertszeitalsExenatid,hatwenigerSpitzenundbrauchtnureinmalamTagverabreichtzuwerden.Exenatidweistnach2,5StundenSpitzenkonzentrationenaufundmusszweimaltäglichgespritztwerden.ExenatidDepot(einmalwöchentlich)hateinelängereHalbwertszeitalsLiraglutidoderExenatid,solltejedochnichteinmaltäglichinjiziertwerden.

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Question : Laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

Das Behandlungsregime für GLP-1-Rezeptoragonisten ist ähnlich wie ein Insulinregimen

BeiVerwendungeinesGLP-1-RezeptoragonistenmussderBlutzuckergemessenwerden

DiemeistenPatienten,dieGLP-1-Rezeptoragonistenverwenden,leidenunterÜbelkeit

DasBehandlungsregimefürGLP-1-Rezeptoragonistenistnichtkomplex

Erklärung: ObwohlGLP-1-RezeptoragonistenwieInsulininjiziertwerdenmüssen,istdasBehandlungsregimeansichnichtkomplex,undderBlutzuckerbrauchtnichtgemessenzuwerden.EineMinderheitderPatientenleidetunterÜbelkeit,diejedochmeistnurvorübergehend ist.

Frage: Welche der folgenden Anleitungen ist korrekt?

BehaltenSieIhrederzeitigeMetformin-Dosisbei;esbestehteinRisikoleichterbismittlererÜbelkeitbeiBeginnder Behandlung

ReduzierenSieIhrederzeitigeMetformin-Dosis;esbestehteinRisikoleichterbismittlererÜbelkeitwährenddergesamten Behandlung

ReduzierenSieIhrederzeitigeMetformin-Dosis;esbestehteinRisikoleichterbismittlererÜbelkeitbeiBeginnder Behandlung

BehaltenSieIhrederzeitigeMetformin-Dosisbei;esbestehteinRisikoleichterbismittlererÜbelkeitwährenddergesamten Behandlung

Erklärung der Antwort: DiederzeitigeMetformin-Dosissolltebeibehaltenwerden.EsbestehteinÜbelkeitsrisikobeiBeginnderGLP-1-Rezeptoragonist-Therapie,aberdieÜbelkeitistleichtodermäßigundnurvorübergehend.DasÜbelkeitsrisikoistgrößermitkurzwirksamenGLP-1-Rezeptoragonisten.


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Praktische Aspekte für die Einleitung einer Diabetes ...img.medscape.com/article/766/278/766278_german.pdf · Labortests abzuholen, bei dem ein glykolysierter Hämoglobinspiegel